LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Indra Fahri, Sp. U

Disusun oleh

Muhammad Taufiq Reza

30101307012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
KUDUS
2017

1
Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Usia : 77 thn
No RM : 419585
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tergo Dawe, Kudus
Masuk RS : 29 Agustus 2017
Dirawat di ruang : Cempaka 2
Keluar RS :-

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri saat BAK

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi – Kudus pada tanggal 31 Agustus
2017 dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak sore hari. Pasien perlu mengejan
dan terasa nyeri saat BAK . Pancaran kencing melemah. Setelah selesai BAK, dirasakan
BAK masih tersisa dan menetes. Pasien juga sering tidak dapat menahan BAK, sering
BAK saat malam hari (dalam 2 jam lebih dari 5x). BAK terasa panas disangkal, demam
disangkal, BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batu saluran kemih disangkal, Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

2
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Skor Nyeri :3
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
TD : 217/101 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22 x/menit, reguler, abdominotorakal
Suhu : 36,5 0C
SpO2 : 96 %
Kesan : Tanda vital dalam batas normal

Pemeriksaan Sistem
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak teraba benjolan.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+
Hidung : Sekret +/+, mukosa tidak hiperemis
Mulut : Perioral sianosis (-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Telinga : normotia
Leher : Trakea di tengah dan tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Jantung : I: Tidak tampak pulsasi iktus kordis
P: Teraba pulsasi iktus kordis pada sela iga ke V MCL
P: Redup, batas jantung tidak melebar
A: BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Paru : I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Stem fremitus kiri kanan atas bawah sama kuat
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : I: Tampak datar

3
 P: Supel, turgor baik, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
P: Nyeri ketok CVA (-/-), Timpani
A: Bising usus (+) normal
Genital : Fimosis (-), Parafimosis (-), hipospadia (-), epispadia (-), skrotum dbn
Ekstremitas & tulang belakang : Normal, CRT < 2 detik, akral teraba hangat
Kulit : Normal, turgor kulit baik
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB
Rectal Toucher :
• Tonus m. sfingter ani lemah, BCR (+) lemah
• Ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak ada nodul, tidak ada nyeri
tekan
• Prostat teraba pembesaran, permukaan licin, sulcus medianus datar, pool
atas tidak teraba, tidak nyeri tekan, konsistensi kenyal.
• Handscoon: lendir (-), darah (-), feses (-)

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMOGLOBIN 16 g/dL 12.0-15.0

ERITROSIT H 5,92 Jt/ul 4.0-5.1

HEMATOKRIT 44,6 % 36-47

TROMBOSIT 275 103//ul 150-400

LEUKOSIT 9.0 103//ul 4.0-12.0

NETROFIL 52 % 50-70

LIMFOSIT 37 % 25-40

MONOSIT 7,1 % 2-4

5
EOSINOFIL 2,9 % 2=4

BASOFIL 0.7 % 0-1

MCH 27.1 Pg 27.0-31.0

MCHC 35.6 g/dL 33.0-37.0

MCV L 75.5 fl 79.0-99.0

RDW 13.1 % 10.0-15.0

MPV 10.0 fl 6.5-11.0

PDW 12.7 fl 10.0-18.0

6
USG

Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta, vena
hepatica tidak melebar, vena cava inferior tidak melebar
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul(-), vena lientidak
melebar
KE : dinding tidak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, sistem pielocalyces tak
melebar, batu (-)

7
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, sistem pielocalyces tak
melebar, batu(-)
VU : dinding menebal, batu (-), massa (-)
Prostat : membesar vol 30,62 cc
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
KESAN : Hipertrofi prostat vol 30,62 cc, Cystitis kronis, DD : massa buli

Diagnosis Kerja
BPH
Diagnosis Banding
Ca Prostate
Batu buli

PENATALAKSANAAN
Konservatif :
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefotaxim 2 x 1g
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
• Inj. Ketorolac 2 x 1 amp
• Amlodipin 1 x 5 mg
• Pemasangan kateter urin
Operatif :
- TURP