FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/DEPARTEMEN :

PENCUKURAN DX JENIS OPERASI ASA SCORE

TGL NAMA/RM S U JK

YA (V) TIDAK (V) B BT K 1 2 3

KETERANGAN :
Dx : Suhu RM : Rekam Medik IDO : Infeksi Daerah Operasi
U : Usia OB : operasi bersih ILD : infeksi luka dalam
JK : Jenis Kelamin OBT : operasi bersih tercemar ILO : infeksi luka organ
profil : profilaksis OK : operasi kotor ILS : infeksi luka superficial
 LUKA DAERAH OPERASI (IDO) RSJD Dr. Amino Gondho Hutomo

ASA SCORE KLASIFIKASI LUKA OPERASI OPERASI ANTIBIOTIK

IDO HASIL KULTUR

4 5 ILS ILD ILO ELEKTIF CITO TERAPI PROPIL

feksi Daerah Operasi

feksi luka dalam
feksi luka organ
feksi luka superficial