Anda di halaman 1dari 1

Formulir Keluhan Nasabah

Nama Penerima Laporan :

Nomer Telepon/E-mail Penerima Laporan :

Kepada : Customer Care Zurich

Nomor Fax : (021) 2500 868

Tanggal Pelaporan :

Tempat Pelaporan : Bank Cabang: Kantor Pemasaran:

Customer Care Zurich

Nama Nasabah :

Nomor Polis

Nomer Telephone/HP

Telah menghubungi Customer Care : Tanggal

Jenis Keluhan : Data pada buku Polis Pernyataan Transaksi

Proses klaim Pelayanan WMA/FC

Proses penarikan dana/perubahan Polis

Lain-lain

A. Kronologis Permasalahan
(Harap diinformasikan secara terperinci: materi keluhan, tempat,tanggal, dan waktu kejadian, dll)

B. Bukti-bukti

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pelapor Petugas Penerima Laporan

( _____________________ ) ( _____________________ )

Catatan : 1. Apabila tempat yang disediakan tidak mencukupi, dapat menggunakan lembaran/kertas terpisah.
2. Formulir mohon dikirimkan ke Customer Care Zurich. Zurich Form-CS-rev 02-1215