Formulir Rumah Sakit Untuk Rawat Inap

Mohon di isi dengan huruf CETAK yang mudah di baca dan menggunakan tinta hitam

A. DATA PASIEN
Nama Pasien (sesuai kartu) : Tanggal Lahir :
Nomor KTP / Paspor :
Nomor Kartu Keanggotaan : Nomor HP :

E-mail :
Data berikut dilengkapi oleh Rumah Sakit
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Jam :

Kelas Kamar sesuai Limit ? : □Ya □Tidak

Jika tidak, informasikan plan kamar :
Nama Rumah Sakit :
Nomor Telepon Rumah Sakit : Ext Fax :
Untuk Pasien
Kepada seluruh rumah sakit, para dokter, perawat, perusahaan jasa pelayanan medis, PT.AA International Indonesia dan orang lain siapapun
yang telah/akan berhubungan dengan catatan informasi medis tentang diri Saya, tentang pengobatan yang akan/telah Saya peroleh,
dan dengan ini Saya memberi kuasa untuk mengungkapkan catatan dan informasi medis (termasuk riwayat medis masa lalu) Saya
kepada PT.AA International Indonesia, selama hal tersebut dapat diterapkan untuk tujuan menentukan kelayakan manfaat & klaim
asuransi & proses klaim asuransi. Saya selanjutnya memberi izin untuk mengungkapkan kembali seluruh catatan dan informasi medis
kepada asuransi, re-asuransi, pengacara dan kepada penyedia jasa yang berhubungan dengan klaim asuransi saya.

Apabila terdapat selisih biaya (EKSES) dan atau seluruh biaya perawatan yang tidak dijaminkan oleh pihak asuransi dikarenakan dengan
alasan apapun, dengan ini Saya akan menyelesaikan langsung kepada rumah sakit dan penyedia jasa medis, dan bilamana biaya-biaya
tersebut telah dijaminkan oleh PT.AA International Indonesia secara penuh termasuk biaya berhubungan dengan penagihan (apabila
ada) yang terjadi ke pihak PT.AA International Indonesia atas kegagalan Saya memenuhi kewajiban pembayaran. Dengan ini Saya
menyatakan dan mengetahui bahwa seluruh informasi di form ini telah benar, lengkap, akurat dan bebas dari kesalahan.

Tanda Tangan Pasien : Tanggal :

Untuk Pemegang Polis

Dengan ini Saya memberi kuasa & menunjuk pihak asuransi, yang menanggung pembiayaan atas polis Kesehatan untuk langsung
membayar kembali kepada pihak PT.AA International Indonesia atas seluruh biaya rawat inap yang berhubungan dengan rawat inap
yang telah dibayarkan oleh PT.AA International Indonesia atas nama Saya, pada saat saya telah selesai rawat inap dari rumah sakit. Dengan
ini Saya menguasakan PT.AA International Indonesia melaksanakan atas nama saya, formulir selesai rawat inap dan ganti rugi yang
berhubungan dengan rawat inap dan pada saat selesai rawat inap, akan dianggap sebagai pembayaran penuh dan final untuk seluruh
klaim Saya apapun.
Tanda Tangan pemegang Polis :
Tanggal :

1
Khusus Pemegang Polis Cash Plan, harap diisi detail dibawah ini untuk transfer pembayaran sisa benefit

Nama Bank :
Nomor Rekening :
Nama Penerima :

Disclaimer: PT. AA International Indonesia tidak bertanggung jawab apabila terdapat kesalahan dan atau perbedaan
pada penulisan nomor rekening serta nama penerima rekening.

B.DATA MEDIS ( DI ISI OLEH DOKTER YANG MERAWAT)

1. Gejala Ketika masuk Rawat Inap :

Sejak: Tanggal : bulan : tahun :

2.Tanda Vital : Temperatur : Respirasi :

Tekanan Darah :

Nadi : Skala nyeri :

3.Pemeriksaan Fisik :

4.Diagnosa : □Sementara □Akhir

5. Apakah gejala yang ada atau serupa ada untuk yang pertama kali? □Sementara □Akhir

6. Jika tidak, mohon penjelasan riwayat gejala sebelumnya, serta sudah berapa lama :

7. Nama serta alamat dokter sebelumnya :

8. Penyebab penyakit (ETIOLOGY) dari diagnosis di atas :

9. Kapan pasien pertama kali berkonsultasi untuk keluhan ini : - -

10. Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya untuk gejala ini : □Ya □Tidak

Bila YA, berikan tanggal perawatan serta nama dokter : - -

11. Berapa lama pendapat Anda bahwa kondisi/gejala tersebut sudah ada : hari bulan tahun

12. Apakah perlu rawat inap □Ya □Tidak, berikan alasannya :

Jika konsultasi ini berhubungan dengan kecelakaan,mohon memberi keterangan (point 13 s/d 15):

13. Penyebab Cidera :

14. Jenis Cidera Yang terjadi :

15.Tanggal kecelakaan : - - jam : :

2
16. Gejala/diagnosa ini berhubungan dengan :

Kehamilan/persalinan : □Ya □Tidak Alkohol/penyalahgunaan Obat Terlarang : □Ya □Tidak

Kongenital/Neo-natal : □Ya □Tidak Percobaan bunuh diri/melukai diri : □Ya □Tidak

HIV/AIDS : □Ya □Tidak Gangguan Mental/Gangguan kecemasan (Anxiety) : □Ya □Tidak

17. Apakah pasien sebelumnya pernah MENDERITA / pada saat ini MENDERITA penyakit dibawah ini :

Darah Tinggi : □Ya □Tidak Sejak :

Penyakit Jantung : □Ya □Tidak Sejak :

Penyakit Lambung : □Ya □Tidak Sejak :

Diabetas/Penyakit Gula : □Ya □Tidak Sejak :

Penyakit Berbahaya Lainnya : □Ya □Tidak Sejak :

18.Apakah ada GEJALA MEDIS lainnya (keduanya berhubungan atau tidak berhubungan dengan kondisi
sekarang)?

19.Nama dan alamat dokter sebelumnya (jika ada) :

20.Cantumkan Rencana Pengobatan :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama & Tanda Tangan Dokter Yang Merawat Stempel
keterangan di formulir ini adalah benar dan akurat. Saya telah Rumah Sakit
memberikan semua keterangan/informasi yang berhubungan
dengan pasien ini

Tanggal:

Tanggal:

Tanggal