Harris Health System F.A.

P (Gold card) (Tarjeta Dorada) 
 
        Tel. 713‐270‐0369 
01/2016 

1.Identification for applicant and spouse  1.Identificacion del solicitante y esposa 

 Texas Driver’s License or ID   Licencia de manejo o ID 
 Passport with picture   Pasaporte con foto 
 ID issued by consulate (Mexico & Central America)   Matricula Consular (México y Centro América) 
 Social Security Cards   Tarjeta de Seguro Social 
 Visa    Visa 
 Marriage License   Acta de matrimonio 
 Declaration of Informal Marriage Form H1057  Carta de matrimonio informal/unión libre Forma H1057 
2.One Proof of Address: Last 30 Days  2.Comprobante de Domicilio: últimos 30 Días 
 Utility Bills   Bil 
 Mortgage   Hipoteca 
 Credit card Statement   Declaración de Tarjeta de Crédito 
 Check stubs    Talones de cheques 
 Bank Account Statement   Estado de Cuenta Bancária 
 Residence Verification Form 283130   Formulario de Verificación de Domicilio 283130 
 US citizen Registration Card    Tarjeta de Ciudadanía 
 Eligibility Letter (Medicaid or CHIP)   Carta de Eligibilidad de beneficios de Medicaid o CHIP 
3. Proof of income: Last 30 days  3. Comprobante de Ingreso: últimos 30 días 
 Last 4 check stubs, if weekly   Últimos 4 talones de cheques, si es semanal 
 Last 2 check stubs, if bi‐weekly   Últimos 2 talones de cheques, si es quincenal 
 If self‐employed‐ all pages of current income tax   Verificación de Empleo Independiente y Declaración de 
 Wage Verification Form 283129  Impuestos/Taxes más recientes 
 Texas Workforce Commission Unemployment letter   Verficación de Salario formulario 283129 
 Social security income (SSI),Social Security Disability   Carta de compensación de trabajadores, Carta de desempleo(SSI), 
(SSD), or Social Security Retirement award letter  Carta de incapacidad de Seguro Social (RSDI), o  Carta de retiro 
 Court Order for Child Support or divorce decree   Manutención de niños 
 Statement of Support Letter   Declaración de Ayuda Financiera 
 Termination Letter, if you stopped working   Carta de terminación, si ha dejado de trabajar 
4. Proof of Household Children  4.Prueba de los niños en casa
 Birth Certificate   Certificado de nacimiento 
 Social Security Cards   Tarjeta de seguro social 
 Medicaid or CHIP Card   Tarjeta de Medicaid o CHIP 
 Shot Record (if non‐citizen)   Cartilla de vacunas (si no nacieron en USA)  
 Eligibility Letter (Medicaid or CHIP)   Carta de Eligibilidad de beneficios de medicaid o CHIP 
5.Proof Of Immigration Status, If applicable  5.Prueba de Inmigración, si aplicable 
 Naturalization Certificate   Certificado de Ciudadania 
 Work Permit   Permiso de trabajo 
 Legal Resident   Tarjeta de residencia  
 Visa   Visa 
 Passport   Pasaporte Americano 
 I‐94(Refugee only)   I‐94(refugiados solamente) 
 All Immigration Documents (expired or not)   Todos los documentos  de inmigración (aunque estén 
expirados) 
6.Proof of other Healthcare coverage, if applicable  6.Prueba de otra Aseguranza, si aplicable 
 Insurance Card (front & back)   Tarjeta de Seguro(frente y atrás) 
 Current month Medicaid Card (for the last 30 days)   Tarjeta de Medicaid(de los 30 últimos días) 
 Chip Perinatal (pregnant woman only)   Chip Prenatal (embarazada Solamente) 
 Eligibility Letter  From Medicaid or CHIP   Carta de Eligibilidad de Medicaid o CHIP 
7. Medicare Patients  7. Pacientes de Medicare, si aplicable 
 Medicare Card   Tarjeta de Medicare 
 Bank Statement (for the last 30 days)   Cuenta de Banco (últimos 30 días) 
 Credit Card Statement (for the last 30 days)   Cuenta de Tarjeta de Crédito( últimos 30 días) 
 Car Titles   Títulos de Carros 
 Proof of properties   Prueba de propiedades