ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK DENGAN APPENDIKSITIS PADA SDR.

DI RUANG BOUGENVILE

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2013

Sumber : Pasien, Keluarga, Perawat Dan Rekam Medik

A. DATA UMUM KLIEN

Nama Klien : Sdr. D

No. RM : 611685

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Kwaron, Ngestiharj, Kasihan, Bantul

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Agama :ISLAM

Tanggal masuk : Agustus 2013

Bangsal : Bougenvile

Diagnosa Medis :Appendiksitis

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk RS :

Pasien masuk dengan mengeluhkan nyeri perut bagian kanan bawah.

2. Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan perut kanan bawahterasa nyeri, mual, muntah.

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

Pasien mengatakan tidak pernah sakit parah. Baru kali ini sakit parah sampai opname.
Biasanya pasien cuma sakit seperti batuk dan pilek saja.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah kesehatan yang
sama dengan pasien dan keluraga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

Penyakit keturunan : tidak ada.

¨ DM

¨ Asma

¨ Hipertensi

¨ Jantung

5. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan dan pembedahan sebelumnya

6. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan minuman dan obat.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan : Pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positive,

Pasien dapat melihat dengan jelas, pasien tidak
menggunakan alat bantu lihat (kaca mata).
Pendengaran : Pasienmampu mendengarkan dengan jelas, telinga
kanan dan kiri tidak menggunkan alat bantu dengar.
Pengecapan/Penciuman : Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis,
pedas atau pahit dan pasien masih mampu mencium
bau-bauan seperti bau minyak kayu putih dll.
Peraba : Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien
masih bisa merasakan rasa panas dan dingin.

2. Sistem Pernafasan

Respirasi : 20x/menit.
Kualitas : Reguler

Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2.

Pemeriksaan Thorax :

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas,

pengembangan dada sama
Palpasi : Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
krepitasi
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler

3. Sistem Kardiovaskular

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 37,0 oC

Nadi : 80x/menit., reguler

CRT : 2 detik.

Pemeriksaan Kardiovaskuler:

Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak terdapat pembesaran jantung
saat dilakukan palpasi jantung.
Perkusi : Terdengar redup
Auskultasi : S1 dan S2 reguler

4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Compos Metis (Sadar Sepenuhnya)

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri

BB : 50 kg TB : 160 cm IMT:19,53LLA : 22 cm

¨ Gizi kurang ( < 18,5)

¨ Gizi cukup (18,5-24,9)

¨ Gizi lebih (25-29,9)

2) Clinical sign :

Pasien tampak lemah, rambut pasien hitam, anggota tubuh pasien lengkap, mukosa
bibir pucat, kunjungtiva pucat, kulit lembab.

3) Diet :

Pola makan a. Sebelum dirawat :Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam)
Nafsu makan a. Sebelum di rawat :Pasien mengatakan nafsu makanbaik
b Selama dirawat :Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang hanya habis ¾ dari porsi yang disediakan.

Alasan: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, karena tidak suka dengan menunya.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post operasi app
Auskultasi : -
Perkusi : Terdengar tympani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan saat ditekan pada abdomen atas, dan tidak
ada pembengkakan.

7. Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak : Tidak terbatas (Normal)

5 5
5 5

Kekuatan otot :

Kemampuan ADL’s:

(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

Kegiatan 1 2 3
Mandi V
Berpakaian V
Makan V
Berdandan V
Toileting V

Keterangan: Hasil ADL adalah 10 èPasien melakukan aktifitas dengan bantuan

8. Sistem Integumen

Turgor kulit : Elastis

Pressure Ulcer : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Personal hygiene : Kurang, karena pasien tampak kusam, kulit berminyak,kuku

panjang, baju bau.

9. Sistem Reproduksi

Keluhan sistem reproduksiTidak ada.

Akseptor KB : Tidak ada

Kegiatan sexual : Tidak

10. Sistem Eliminasi

a. Fecal

a) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 x/hari

¨ Konstipasi

¨ Diare

b) Karakteristik feses

¨ Konsistensi : Keras

¨ Warna :Kuning Kecokelatan

¨ Bau : Khas feses

b. Bladder

a. Frekuensi BAK : -

b. Karakteristik Urin :Warna urien kuning jernih

c. Volume urin : Kurang lebih 1000 ccdan terpasang DC.

d. Nyeri saat buang air kecil: Tidak ada

e. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit :

Pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri :

P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak..

c. Istirahat/ Tidur

Kesulitan tidur di RS : Pasien mengatakan tidak mengalami

kesulitan tidur.
Lama tidur : 6-7 jam/hari mulai jam 21.00-05.00 WIB
Merasa segar setelah : Iya
bangun
Kebiasaan tidur sebelum : Sebelum sakit pasien dapat tidur dengan
sakit tenang dan mudah sekitar 6-7 jam perhari
Selama dirawat : Tidak ada masalah.

d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan

Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan selalu menjalankan kegiatan

ibadah yang dijalaninya sesuai keyakinan yang dianut oleh pasien seperti berdoa
kepada Tuhannya.

Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada

2. Koping / stress

Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan
Keluarga,tetangga maupun tamannya.

Pernah merasa kehilangan : Tidak pernah merasa kehilangan

Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan biasanya dengan beribadah yang

rutin

Status emosional : Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena sudah tidak betah
dan bosen.

3. Hubungan

Orang yang mendukung : Keluarga sangat mendukung pasien

Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak, penyakit pasien tidak
mempengaruhi hubungan keluarga maupun dengan orang lain akan tetapi semakin
mempererat persaudaraan karena pasien lebih mendapatkan banyak perhatian dari
saudara, teman dan keluarga untuk kesembuhan pasien.

Kegiatan di masyarakat : Selalu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah seperti

pemuda pemudi.

Teman serumah : -

4. Persepsi Diri

Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Pasien mengatakan cemas akan sakitnya dan
Pasien mengatakan tidak tahu soal sakitnya dan tidak tahu harus berbuat apa.

Perilaku klien sesuai dengan situasi : Gelisah, lebih mendekatkan diri pada Allah .

5. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Proses penyakit yang dialami oleh
pasien dan bagaimana cara perawatannya.

e. Discharge Planning

a) Menganjurkan pasien dan keluarga untuk mengontrol aktivitas agar tidak berlebihan
untuk menghindari kelelahan

b) Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk selalu memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien sesuai dengan kebutuhan tubuh.

TERAPI:
1. Injeksi

Ø Ranitidin

Ø Ketorolac

Ø Ambacyn

DATA PENUNJANG:

1. HASIL RONGENT THORAK:

Ø Tidak ada pembesaran pulmo.

2. Hasil labpatohematologi

Nama : Sdr. D

Umur : 20tahun

Tanggal Pengambilan : Agustus 2013

Jam :.00 WIB

PARAMETER HASIL NILAI UNIT

NORMAL
Hematology Automatic
Leukosit 14,2 4,6-10,6 10e3/ul
Eritosit 5,07 4,2-5,4 10e3/ul
Hemoglobin 14,4 12,0-18,0 gr/dl
Hematokrit 43,8 37-47 %
MCV 86,4 81-99 N
MCH 28,4 27-31 Pg
MCHC 32.9 33-37 Gr/dl
Trombosit 233 150-450 10e3/ul
ESR/KED 5,0-15,0 mm/Hr
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 0 0 %
Eosinophil 2 0-5 %
Netrofil staf 0 0-3 %
Netrofil segment 90 40-74 %
Limphosit 6 18-48 %
Monosit 2 0-8 %
Penunjang
Golongan darah Slide Aglutinasi
Waktu perdarahan <6 Menit
Waktu penjendalan <12 Menit

Mahasiswa,

(Erlina Yuniawati)

ANALISIS DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Agen injuri Biologi

Pasien mengatakan nyeri dengan

karakteristik :

P: Pasien mengatakan nyeri karena

penyakitnya

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri saat pada

perut kanan tepatnya luka habis operasi.

S: Pasien mengatakan nyeri skala 5

(rentang 1-10)

T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk

bergerak..

DO:Tanda-tanda vital :TD: 110/70 mmHg,

Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu:
37,0oC, Pasien tampak gelisah, tampak
cemas.
2. DS : Pasien mengatakan kebutuhan Gangguan Ketidaknyamanan :
ADL’snya di bantu oleh keluarganya. mobilitas fisik nyeri
DO :Terlihat kebutuhan ADL’snya di bantu
oleh keluarganya, skor ADL’s :10 dengan di
 bantu, TD: 110/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit,
RR: 22 x/menit, Suhu: 36,5 oC

Diagnosa keprawatan yang mungkin muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

2. Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.Dx NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 7 Jam
diharapkan nyeri pasien dapat
terkontrol, berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
ManagemenNyeri:
· Kaji karakteristik nyeri, penyabab nyeri,
lokasi, frekuensi, kualitas,lokasi dab berat
nyeri.

· Pasien melaporkan Nyeri berkurang · Observasi respon verbal dan non verbal

· Nyeri dapat terkontrol dengan · Monitoring perubahan nyeri

terapai non farmakologi
· Monitor ttv
· Pasien dapat istirahat yang cukup
· Ajarkan penggunaan tehnik distraksi dan
· Pasien menunjukkan rasa lebih rilek relaksasi
dan nyaman
· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kolaborasi dokter untuk pemberian

analgesik

· Kelola pemberian analgetik

2. Setelah dilakukan tindakan selama Exercise therapy : ambulation
3x7 jam diharapkan pasien mampu
mobilisasi tanpa abntuan dengan · Monitoring vital sign
kriteria hasil:
· Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
· Klien meningkat dalam aktivitas fisik lain tentang teknik ambulasi (ROM)

· Mengerti tujuan dari peningkatan § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

mobilitas
§ Latih pasien dalam pemenuhan
· Memverbalisasikan perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
kemampuan berpindah
 § Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

§ Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A &
Agustus
2013 · Membina hubungan P: Pasien mengatakan nyeri karena L
saling percaya dengan penyakitnya
14.00 pasien dan keluarga
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
14.30 · Memonitor keadaan ditusuk-tusuk
umum pasien
14.35 R: Pasien mengatakan nyeri saat pada
· Melakukan pengkajian perut kanan tepatnya luka habis operasi.
15.00 karakteristik nyeri dengan
(P,Q,R,S,T) S: Pasien mengatakan nyeri skala 5
15.30 (rentang 1-10)
· Melakukan observasi
15.45 respon verbal dan non T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
verbal pasien bergerak.
16.00
· Menganjurkan pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
17.00 untuk napas dalam dan nyaman , tanda-tanda vital:
relaksasi dalam TD:120/80mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20
mengurangi nyeri x/menit, Suhu: 36,5 oC.

· Melakukan pengukuran A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

vital sign pada pasien
P : Lanjutkan intervensi:
· Mengelola obat pasien
· Monitor tanda vital dalam batas normal

· Monitoring perubahan nyeri

 · Ajarkan penggunaan relaksasi

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kelola pemberian analgetik

Selasa, 20 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A &
Agustus
2013 · Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L
umum pasien penyakitnya
07.30
· Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
08.20 pasien ditusuk-tusuk

09.30 · Mengevaluasi R: Pasien mengatakan nyeri saat pada

karakteristik nyeri perut kanan tepatnya luka habis operasi.
09.40 (P,Q,R,S,T)pasien
S: Pasien mengatakan nyeri skala 4
10.15 · Mengajarkan tehnik (rentang 1-10)
nonfarmakologi dengan
13.00 nafas dalam T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
bergerak.
14.00 · Mengelola obat injeksi
pasien O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
nyaman , tanda-tanda vital:
· Melakukan operan jaga TD:120/80mmHg, Nadi: 78 x/menit, RR: 20
x/menit, Suhu: 36,0oC.

A:Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:

 Monitor tanda vital dalam batas

normal

· Monitoring perubahan nyeri

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

· Kelola pemberian analgetik

Rabu, · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan karakteristik nyeri: A &

21 Agustus · Memonitor keadaan P: Pasien mengatakan nyeri karena L

2013 umum pasien penyakitnya
07.30 · Memonitor vital sign Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
dalam batas normal ditusuk-tusuk
08.20
· Mengkaji ulang R: Pasien mengatakan nyeri saat pada
09.30 karakteristik nyeri perut kanan tepatnya luka habis operasi.
(P,Q,R,S,T)
09.40 S: Pasien mengatakan nyeri skala 4
· Menganjurkan pasien (rentang 1-10)
10.15 untuk istirahat yang
cukup T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk
13.00 bergerak.
· Mengelola obat pasien
14.00 O :Pasien tampak lemah,tampak sedikit
· Melakukan operan jaga nyaman , tanda-tanda vital:
TD:120/80mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR :
20 x/menit, Suhu: 36 oC.

A:Masalah nyeri akut teratasi penuh.

P : Lanjutkan intervensi:

· Tingkatkan istirahat yang adekuat

Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri.

Tanggal /
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 19 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan mobilisasi di A&
Agustus bantu dan kadang-kadang sendiri tapi
2013 · Membina hubungan saling pelan-pelan. L
percaya dengan pasien dan
14.00 keluarga O :Terlihat kebutuhan ADL’snya di bantu
oleh keluarganya, skor ADL’s :10
14.30  Mengkaji kemampuan dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg,
pasien dalam mobilisasi Nadi: 82x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
14.35 36,0oC
· Melakukan pengukuran
16.00 vital sign A:Maslah teratasi sebagian

21.00 · Melakukan operan jaga P : Lanjutkan intervensi:

· Memonitor mobilisasi pasien

· Monitor ttv
Selasa,20 · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan A&
Agustus sedikitmemahami gerakan ROM dan
2013 · Memonitor keadaan umum teknik mobilisasi L
pasien
07.30 O :Terlihat kebutuhan ADL’snya masih di
 Mengkaji kemampuan bantu oleh keluarganya, skor ADL’s :8
08.20 pasien dalam mobilisasi dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg,
Nadi: 78x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
09.30 · Memonitor vital sign pasien 36,0oC

09.40  Mengajarkan pasien A:Maslah teratasi sebagian

atau tenaga kesehatan lain
10.15 tentang teknik ambulasi P : Lanjutkan intervensi:
(ROM)
13.00  Mengelola obat · Memonitor mobilisasi pasien
pasien
14.00 · Melakukan operan jaga · Monitor ttv
Rabu , · Melakukan operan jaga S :Pasien mengatakan sudah A&
21Agustus memahami gerakan ROM dan teknik
2013 · Memonitor keadaan umum mobilisasi L
pasien
07.30 O :Terlihat kebutuhan ADL’snya sedikit
 Mengkaji kemampuan di bantu oleh keluarganya, skor ADL’s :8
08.20 pasien dalam mobilisasi dengan di bantu, TD: 120/80 mmHg,
Nadi: 82x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu:
09.30 · Memonitor vital sign pasien 36,0 oC

09.40  Mengajarkan pasien A:Masalah teratasi penuh

atau tenaga kesehatan lain
10.15 tentang teknik ambulasi P : Lanjutkan intervensi:
(ROM)
13.00  Mengelola obat  Anjurkan untuk selalu bergerak
pasien
14.00 · Melakukan operan jaga