FORMULIR SURVEI INFEKSI NOSOKOMIAL

Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Jl. Raya Kaligawe Kotak Ps 1235 Telp. (024) 6580019 (hunting)
Fax. (024) 6581928 Email : rsisula@indosat.net.id

Nama Pasien :……………………………... No. Kopin :…………...

Jenis Kelamin :……………………….. …… No. Med.Rec :…………...
Tanggal lahir :…………….. Umur :…….th Cara dirawat :…………...
Alamat :………………………………

TEMPAT DIRAWAT :
1. Ruang………………………..tgl…………. s/d tgl………….lama………….hari
2. Ruang………………………..tgl…………. s/d tgl………….lama………….hari
3. Ruang………………………..tgl…………. s/d tgl………….lama………….hari
4. Ruang………………………..tgl…………. s/d tgl………….lama………….hari

Tanggal Keluar terakhir / Meninggal :……………………………………………….

Sebab keluar :……………………………………………….
Diagnosa akhir :………………………………………………..

FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT :

Tindakan : Mulai tanggal s/d tanggal

Infus Vena Perifer :

Lokasi :………………………………… ……………… s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..

Kateterisasi Urine :
Lokasi :………………………………… ……………… s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..

Ventilasi Mekanik / Ventilator :

Lokasi :………………………………… ……………… s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..

Drain / Pleura / Perikardial Punksi :

Lokasi :………………………………… ……………… s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..

CVVH / CAVH / HD / PD :
Lokasi :………………………………… ……………… s/d …………………..
:………….................................... ......................... s/d …………………..
ASA Score : 1 2 3 4 5
Lama operasi: ……………… jam
Jenis Luka : Bersih Kontaminasi Kotor

Pemakaian Antibiotika : Ada/Tidak ada alasan : Profilaksis/ pengobatan

Nama / Jenis : 1 …………………………… Mulai tgl ……………. s/d ………………
2 …………………………... Mulai tgl …………….. s/d ………………
Pemasukan Data : 30 hari 1 tahun

Komplikasi dan Infeksi Nosokomial

1. Infeksi Luka Operasi : Ada / Tidak ada Hari ke …………

Tanggal / Hasil Kultur :………………………………………………………………...
2. Infeksi Saluran Kemih : Ada / Tidak ada Hari ke …………
Tanggal / Hasil Kultur :………………………………………………………………...
3. Infeksi Saluran Pernapasan / pneumonia: Ada / Tidak ada Hari ke ………..
Tanggal / Hasil Kultur :………………………………………………………………...
4. Bacterimia / Sepsis : Ada / Tidak ada Hari ke ………..
Tanggal / Hasil Kultur :………………………………………………………………...
5. Infeksi Kulit :
Phlebitis : Ada / Tidak ada
Decubitus : Ada / Tidak ada

Infeksi Lain
Hep A / Hep B / Hep C / HIV : Ada / Tidak ada
Thypus Abdominalis : Ada / Tidak ada

Tanggal & yang mengisi waktu pasien keluar

Tanggal : Ka. Ruangan

(Ns. …………………….. ) (Ns. …………………… )

Catata :
1. Dimasukkan pada setiap dokumen medik pasien (oleh Bagian Med. Rec.)
2. Diisi oleh setiap perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut.
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari.
4. Setelah pasien pulang formulir dikirim ke secretariat KOPIN.