Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

Hari :...................
Tgl / Bln / Th :...................
Jam Makan :Pagi/siang/Malam
Umur Jenis Makanan
No Nama Pasien PX DX Biasa Khusus Lunak Ruangan
Bl/Th ( Porsi) ( Porsi ) ( Porsi )
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Jumlah

Mengetahui Yg Menerima Yang Meminta


dr.Rawat Inap Perawat jaga Rawat Inap

.................................. ................................ ...................................