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Acceso al raquis lumbar

y a la charnela lumbosacra
I. Obeid, J.-M. Vital, O. Gille

De entre las diferentes vías de acceso al raquis lumbar, las posteriores y posterolaterales
son las que se utilizan con más frecuencia. La ausencia de médula espinal a nivel lumbar
permite un acceso fácil al cuerpo vertebral, de este modo se pueden realizar múltiples
intervenciones sobre el cuerpo vertebral con una vía posterior. A nivel de la charnela
lumbosacra, las vías de acceso anteriores retroperitoneales se han desarrollado
extraordinariamente en los últimos quince años, en detrimento de las vías
transperitoneales. La elección entre las distintas vías de acceso depende principalmente
de la indicación.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Raquis lumbar; Charnela lumbosacra; Vía de acceso; Acceso retroperitoneal;
Lumbotomía

Plan

¶ Introducción 1
¶ Accesos al raquis lumbar 1
Accesos posteriores 1
Accesos anteriores 3
¶ Acceso anterior a la charnela lumbosacra 6
Anatomía quirúrgica 6
Técnicas quirúrgicas 7 Figura 1. Colocación en ligera flexión de la cadera que per-
mite mantener una buena lordosis lumbar.
¶ Conclusión 9

■ Introducción
Se describirán primero las vías de acceso posteriores,
anterolaterales y anteriores de la columna vertebral
lumbar. Se comenzará con una reseña anatómica antes
de proceder a describir las vías de acceso anteriores a la
charnela lumbosacra.

■ Accesos al raquis lumbar

Accesos posteriores [1-4]
Estas vías de acceso son mucho más antiguas que las
vías anteriores. Hacia la segunda mitad del siglo XIX,
Mac Even empleó la vía posterior aislada para el trata-
miento de los abscesos de Pott, pero el éxito de la
cirugía estaba limitado por su efecto de desestabilización
del raquis para esta indicación. En el raquis lumbar, la
vía posterior se emplea con más frecuencia que la vía
anterior. La ausencia de médula espinal a partir de
L1 hace fácilmente accesible el disco intervertebral y los
cuerpos de las vértebras lumbares. Se distingue la vía
posterior media o clásica y, después, la vía posterior
transmuscular de Wiltse.
Figura 2. Colocación con rodillas y caderas flexionadas, que
permite abrir el espacio interlaminar.
Colocación (Figs. 1 y 2)
El paciente se coloca en decúbito prono sobre un
soporte torácico; el apoyo distal se realiza sobre las
crestas ilíacas con una flexión de las caderas de 20°/30°
o bien sobre las rodillas del paciente, con una flexión de
cadera y rodillas de unos 90°. La posición genupectoral
no debe emplearse ya que aumenta la presión intraab-
dominal. Vital [5] mostró el efecto de los diferentes tipos
de colocación en decúbito prono sobre la lordosis

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-138 ¶ Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra

Figura 3. Corte horizontal del raquis. 1. Aorta abdominal;
2. arteria lumbar segmentaria; 3. rama lateral parietal; 4. ganglio
espinal; 5. rama posterior para los músculos paravertebrales;
6. ramas posteriores del nervio espinal; 7. músculos para-
vertebrales.
Figura 4. Trazado de la incisión de la fascia toracolumbar en el
caso de una vía de Wiltse. El paso entre el multifidus y el
longissimus es más fácil en su parte proximal (2) o en el intersticio
graso (3), que se encuentra entre estos dos músculos. 1. Músculo
dorsal ancho; 4. músculo glúteo mayor.

lumbar. La posición genupectoral es la más cifosante,

con una lordosis media (L1-L5) de 5°. La posición sobre
cuatro almohadillas o sobre un cuadro de Hall permite
tener una lordosis lumbar de unos treinta grados, cifra
intermedia entre la posición de sedestación (18°) y la de
bipedastación (35°).
En caso de acceso intracanal, la posición de caderas
flexionadas en preferible para ampliar el espacio intra-
laminar y, en caso de artrodesis, la posición de caderas
poco flexionadas es más aconsejable, ya que preserva la
lordosis lumbar.

Acceso posterior medio

Incisión
La incisión media, el acceso y la liberación de los
músculos paravertebrales son similares al acceso del
raquis torácico. La longitud de la incisión depende del
número de niveles que se van a exponer.
Exposición del raquis (Fig. 3)
Tras la incisión media, la fascia toracolumbar se abre
en paralelo a la línea de las espinosas; los músculos
paravertebrales se liberan con ayuda de un periostotomo
de Cobb y del bisturí eléctrico. La disección puede
limitarse a los macizos articulares y a los istmos en caso
de liberación del canal simple. En caso de artrodesis
posterolateral, la disección debe sobrepasar las transver-
sas. Tras cada etapa debe realizarse hemostasia. La
introducción de compresas enrolladas permite controlar
la hemostasia. Las arterias que acompañan la rama
posterior de los nervios segmentarios son a menudo
responsables de sangrados en el borde lateral del istmo.
Suele ser necesaria su hemostasia con bisturí eléctrico
bipolar. En caso de cirugía localizada (hernia discal,
revisión lumbar, etc.), la referencia se consigue con
radioscopia en el pre e intraoperatorio. En caso de
cirugía extensa sobre varios tramos, es posible localizar
el sacro o la duodécima costilla. Es necesario el recuento
anterior de las vértebras sobre la radiografía preoperato-
ria con el fin de descartar la presencia de una anomalía
de la charnela. La presencia de espina bífida oculta es
fácilmente detectable sobre estas mismas radiografías. En
ese caso, se deben tomar precauciones particulares para
evitar un desgarro dural.
Figura 5. El paso entre el multifidus (1) y el longissimus (2) da
acceso directo al macizo articular.
El acceso posterior puede ampliarse resecando el arco
posterior con los pedículos y las apófisis transversas que
pueden dar acceso a la cara lateral del cuerpo vertebral.
Esta ampliación del acceso se indica en caso de osteoto-
mía vertebral corporal o vertebrectomía.
Cierre
El cierre se hace tras comprobación de la hemostasia
y resección de los músculos dañados por los separado-
res. Se deja un redón con aspiración en el plano
subaponeurótico.
Acceso de Wiltse (Figs. 4 y 5)
Incisión
El acceso posterolateral de Wiltse se describió para
tratar las espondilolistesis en los niños; se hacían dos
incisiones a cada lado de la línea media. Actualmente,
se prefiere una incisión cutánea media seguida de una
incisión aponeurótica a cada lado, a 2 cm de la línea
media.
Exposición del raquis
La fascia toracolumbar se abre longitudinalmente a
2 cm de la línea media. El espacio entre los músculos
multifidus y longissimus se localiza con más facilidad en
la parte proximal de la incisión. Una vez que se identi-
fica ese intersticio, la disección con tijeras y perios-
totomo de Cobb conduce al macizo articular. La sección

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 6. Diferentes vías de acceso anterior a la columna
lumbar. 1. Acceso lateral transpsoas; 2. acceso anterolateral
clásico por lumbotomía; 3. acceso pararrectal clásico, el paso se
hace por delante del recto anterior; 4. acceso pararrectal preser-
vando la vascularización y la inervación del recto anterior pa-
sando por detrás del cuerpo muscular; 5. acceso transperitoneal.
de las inserciones de esos músculos sobre el macizo
articular permite liberar su cara lateral y dar acceso a las
transversas y al ala sacra a nivel del sacro.
La hemostasia de los vasos segmentarios debe ser
cuidadosa. Esta vía da acceso a los macizos articulares,
los istmos y las transversas. Se indica en caso de hernia
extraforaminal y de injerto in situ en una espondilolis-
tesis. La ventaja de esta vía reside en la preservación de
la musculatura paravertebral.
Este acceso puede emplearse en caso de requerir
tornillos pediculares según técnica mínimamente inva-
siva. En ese caso, la disección muscular se hace con
ayuda de una pinza gubia sin pasar necesariamente por
el intersticio entre longissimus y multifidus. La incisión
cutánea es de 2 cm y se sitúa a 2 cm de la línea media.
Cierre
El cierre de la aponeurosis, para el que se necesitan
dos drenajes subaponeuróticos, se hace a cada lado. El
postoperatorio está considerado más simple, general-
mente, que la vía clásica, ya que no hay sección
muscular.
Accesos anteriores
El acceso anterior del cuerpo vertebral puede hacerse
por vía anterolateral, anterior directa o lateral directa
transpsoas (Fig. 6).
Vías anterolaterales
Lumbotomía clásica [1, 6, 7]
Es una vía retroperitoneal que da acceso a la cara
lateral y anterior del cuerpo vertebral de L2 a L5. Si el
lado del acceso no depende del trastorno inicial (esco-
liosis, tumor, etc.), se aconseja una vía izquierda. Se
describe la técnica clásica que da acceso a toda la
columna lumbar.
Las minilumbotomías que dan acceso limitado a uno
o dos discos intervertebrales se exponen más adelante.
Colocación. En decúbito lateral derecho, el paciente
se mantiene en posición por cuatro apoyos, una almo-
hadilla colocada en la axila libera el hueco axilar para
facilitar la exposición ampliando el espacio entre la
cresta ilíaca y la parrilla costal izquierda. Por último, el
miembro inferior derecho se mantiene en flexión de
cadera y de rodilla para mantener una posición estable.
El miembro inferior izquierdo está en extensión, prote-
gido por geles.
Incisión. Clásicamente, la incisión es larga; empieza
a 2 cm de la línea media sobre la espinosa de T11,
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra ¶ E – 44-138
Figura 7. Plano muscular superficial seccionado, dorsal ancho
hacia atrás y oblicuo externo hacia delante. 1. Incisión del plano
del serrato oblicuo interno; 2. músculo oblicuo interno; 3. mús-
culo oblicuo externo; 4. músculo serrato posterior e inferior;
5. músculo dorsal ancho.
Figura 8. La apertura del retroperitoneo debe realizarse de
una manera atraumática tras la disección del músculo transverso.
El paso en proximal se hace transcostal o subcostal según la línea
de puntos. 1. Cuadrado lumbar; 2. dorsal ancho, 3. iliocostal;
4. serrato posterior e inferior; 5. oblicuo externo; 6. oblicuo
interno; 7. transverso del abdomen; 8. duodécima costilla.
después sigue el relieve de la duodécima costilla y une
el centro de la línea que une la espina ilíaca anterosu-
perior al ombligo. En caso de que el acceso llegue hasta
L5, es necesaria una prolongación distal. Tras la sección
de la piel y el tejido subcutáneo, el primer plano
muscular se corta con bisturí eléctrico: por delante el
músculo oblicuo externo y por detrás el dorsal ancho. A
continuación se seccionan los músculos oblicuo interno
y serrato. Clásicamente, para un acceso hasta L2, debe
resecarse la mitad distal de la duodécima costilla;
también es posible pasar de manera subcostal. El pedí-
culo intercostal debe protegerse por debajo de la duodé-
cima costilla (Figs. 7 y 8).
Acceso retroperitoneal (Fig. 9). La disección con
tijeras romas del músculo transverso dará acceso al
retroperitoneo. La separación entre el músculo oblicuo
menor y transverso del abdomen se identifica con ayuda
del tejido celular avascular relativamente constante que
los separa. La separación de las costillas de la cresta
ilíaca se hace con ayuda de un separador de Finochietto.
La disección del retroperitoneo se hace con ayuda de
una torunda montada. El riñón, el bazo y el receso
peritoneal se separan hacia delante a la derecha.
3
E – 44-138 ¶ Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra
Figura 9. Aspecto del retroperitoneo tras retracción hacia
adentro del receso peritoneal y del aparato urinario. 1. Pilar
izquierdo del diafragma; 2. vasos testiculares; 3. vaso segmenta-
rio lumbar; 4. psoas; 5. nervio femorocutáneo; 6. músculo cua-
drado lumbar; 7. uréter; 8. riñón izquierdo; 9. ganglio simpático
mesentérico inferior; 10. aorta abdominal; 11. tronco simpático;
12. arco del psoas; 13. arco del cuadrado lumbar; 14. músculo
iliocostal.
Figura 10. Exposición de la columna vertebral lumbar tras
hemostasia de los vasos segmentarios y sección del pilar
izquierdo del diafragma. 1. Disco intervertebral; 2. vasos lumba-
res segmentarios seccionados; 3. músculo psoas, 4. cuadrado
lumbar; 5. uréter izquierdo rechazado hacia el receso peritoneal;
6. pilar derecho; 7. pilar izquierdo seccionado para un acceso de
L2 o proximal a L2.
Exposición de los discos y cuerpos vertebrales
(Fig. 10). Los discos intervertebrales se reconocen
fácilmente gracias a su color y su relieve. Tras la disec-
ción de la cara lateral de los discos, los vasos segmenta-
rios se ligan a nivel de cada cuerpo vertebral lo más
lejos posible del agujero. El músculo psoas se reclina
progresivamente hacia atrás y sus inserciones sobre la
columna se cortan con el bisturí eléctrico. Se aconseja
evitar cortar el tronco principal del plexo simpático. No
obstante, los colaterales se sacrifican a menudo durante
la exposición de los cuerpos vertebrales. Una hiperemia
postoperatoria del miembro inferior izquierdo es bas-
tante frecuente, aunque a menudo remite espontá-
neamente.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
En caso de necesitar una instrumentación, el apoyo
bajo la columna lumbar debe retirarse antes de la
fijación definitiva de los implantes.
Cierre. El cierre se realiza de manera habitual,
dejando un drenaje en el espacio retroperitoneal. El
cierre se hace en tres planos:
• el plano profundo, que reagrupa el músculo trans-
verso del abdomen y el músculo oblicuo profundo
por delante y el músculo serrato anterior por detrás;
• el plano intermedio, que incluye el músculo oblicuo
por delante y el dorsal ancho por detrás;
• por último, el plano cutáneo y subcutáneo.
Lumbotomía de acceso limitado
En el caso de un acceso limitado a uno o dos discos
vertebrales, es necesaria una parte del acceso descrito. La
localización con radioscopio puede precisar la localiza-
ción de la incisión cutánea.
En caso de acceso de L1 o del disco T12-L1, es nece-
saria la sección del pilar izquierdo del diafragma. En
ocasiones se asocia a una desinserción prevertebral del
diafragma.
Vía de acceso lateral directa transpsoas [8]
Es una vía mínimamente invasiva de la columna
lumbar, empleada sobre todo para las artrodesis interso-
máticas. Permite exponer los discos L1-L2 a L4-L5.
Colocación. Es idéntica a la de la lumbotomía clásica;
la mesa de operaciones debe permitir un control radios-
cópico intraoperatorio. Es preferible la vía izquierda,
aunque en algunas ocasiones puede estar indicado un
acceso derecho.
Incisión. Es indispensable la localización con radios-
copia en proyección lateral estricta. La incisión, de 3 cm
de media, es oblicua de atrás hacia delante y de proxi-
mal hacia distal de un lado al otro del disco al que se
va a acceder.
Acceso del retroperitoneo. Tras la incisión de la piel
y de la grasa subcutánea, los músculos de la pared
abdominal se disecan con tijeras romas. Se debe realizar
una cuidadosa hemostasia para evitar un hematoma
peritoneal. La disección se realiza en la misma dirección
de las fibras musculares y progresivamente se introduce
un separador ortostático que se avanza junto con la
disección. La incisión del músculo transverso hace
aparecer la grasa retroperitoneal. El riesgo de desgarro
retroperitoneal es mínimo con esta técnica. El pliegue
peritoneal se encuentra por lo general más adelante. Así,
se visualiza el músculo psoas.
Acceso del disco intervertebral. Se puede atravesar el
psoas de dos maneras: por medio de disección simple en
la dirección de sus fibras, en cuyo caso la separación
muscular se mantiene gracias a separadores tipo
Homann deslizados por delante del disco y agujas de
Steinmann clavadas en el tercio posterior de los cuerpos
vertebrales adyacentes, o bien con ayuda de sondas
guiadas por una aguja introducida a través del psoas
bajo control radioscópico.
Cierre. El cierre se realiza de la manera habitual tras
colocar un drenaje retroperitoneal.
Vías anteriores directas
Las vías anteriores directas se describieron en princi-
pio para acceder a la charnela lumbosacra de L4 a S1.
Esto puede realizarse de una manera retro o transperito-
neal; esta última se ha descrito también para L3. Estas
vías de acceso se emplean cada vez más para acceder a
toda la columna lumbar de L1 a S1. La vía retroperito-
neal es actualmente la más utilizada.
Vía retroperitoneal pararrectal de L1 a L5 [7-11]
Esta vía de acceso tiene las ventajas de ser relativa-
mente sencilla, requerir una corta incisión y dar acceso

Figura 11. Acceso anterior pararrectal retroperitoneal y trans-
peritoneal del raquis lumbar. 1, 2, 3, 4. Localizaciones aproxima-
das de la incisión cutánea para un acceso retroperitoneal para-
rrectal de L1 a L4; 5. incisión media para un acceso transperito-
neal del raquis lumbar bajo.
Figura 12. Incisión de la aponeurosis superficial del músculo
recto anterior. El músculo se retrae hacia adentro o mejor hacia
fuera para exponer su aponeurosis profunda. 1. Músculo recto
anterior; 2. cuerpo muscular del recto anterior; 3. línea de
incisión de la aponeurosis superficial.
directo a la cara anterior de la columna vertebral. Es la
vía principal que permite implantar prótesis discales
lumbares.
Colocación. El paciente se coloca en decúbito supino.
Algunos equipos recomiendan una colocación sobre un
soporte bajo la región lumbar para abrir el espacio discal
y aumentar la lordosis lumbar. La posición de las
piernas puede ser clásica, piernas juntas o separadas
(posición Da Vinci). El cirujano se coloca del lado
izquierdo si es diestro o entre las dos piernas en caso de
posición Da Vinci.
El acceso puede realizarse desde el lado derecho o
izquierdo. En caso de artroplastia, es necesario un acceso
izquierdo. Si no hay razones que obliguen a elegir un
lado u otro, el izquierdo es el de elección, pues permite
una movilización más sencilla de los vasos.
Incisión (Figs. 11 y 12). La incisión cutánea se centra
sobre la zona que se va a intervenir tras comprobación
por radioscopia. El tamaño de la incisión depende del
número de niveles vertebrales que se va a exponer. La
incisión es paramedial izquierda a 2 cm de la línea
media. Puede ser vertical u oblicua. La relajación del
paciente es indispensable para disminuir la presión
intraabdominal. Así, se disminuye el riesgo de desgarro
peritoneal y se facilita la exposición de la columna
vertebral.
Acceso del retroperitoneo. La clave del acceso
retroperitoneal es la aponeurosis posterior del dorsal
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra ¶ E – 44-138
Figura 13. Disposición anatómica de la aponeurosis común
de los músculos de la pared abdominal en relación a los músculos
rectos anteriores derechos. 1. Línea blanca; 2. músculo recto
anterior; 3. aponeurosis posterior del recto anterior doblada por
la lámina posterior de la aponeurosis común de los músculos de
la pared abdominal; 4. aponeurosis posterior del recto anterior
bajo la línea arqueada; la aponeurosis común de los músculos de
la pared abdominal pasa por delante del músculo recto anterior
y no refuerza su aponeurosis posterior; 5, 6. fusión de las apo-
neurosis de los músculos oblicuo externo (7), oblicuo interno (8)
y transverso del abdomen (9).
A. Proximal a la línea arqueada.
B. Distal a la línea arqueada.
ancho derecho. Por encima de la línea arqueada, esta
aponeurosis se separa del espacio retroperitoneal a través
de la hoja posterior de la aponeurosis común de los
músculos laterales de la pared abdominal (músculo
oblicuo y transverso del abdomen). La hoja posterior de
esta aponeurosis se plegará sobre la aponeurosis poste-
rior del recto anterior derecho. La línea arqueada se
sitúa a medio camino entre el ombligo y la sínfisis
púbica. Por debajo de esta línea, las aponeurosis de los
músculos laterales pasan por delante del músculo recto
anterior derecho, su aponeurosis posterior queda en
contacto directo con el peritoneo, la disección y es más
difícil. A nivel de esta línea arqueada se encuentra la
arcada de Douglas, que constituye el borde distal de las
aponeurosis que pasan por detrás de los músculos rectos
anteriores (Fig. 13).
Tras la incisión del tejido cutáneo o subcutáneo, la
aponeurosis anterior del dorsal ancho derecho se incide
de manera vertical. El músculo se separa hacia adentro
o preferiblemente en lateral, lo que permite acceder a su
aponeurosis profunda. Esta aponeurosis debe cortarse lo
más lejos posible de la línea media con el fin de evitar
los desgarros peritoneales producidos por adherencias
sobre la línea media. La apertura de esta aponeurosis
dará acceso al espacio retroperitoneal. La disección de
este espacio debe realizarse de una manera cuidadosa
con ayuda de tijeras romas y de una torunda montada.
Debe realizarse una cuidadosa hemostasia tras cada
etapa. Se debe evitar pasar por el lateral del dorsal
ancho derecho debido a la extensión del acceso y los
riesgos importantes de desvascularización y de desner-
vación muscular que podrían ser responsables de una
hernia parietal (Figs. 14 y 15).
El acceso del raquis lumbar medio y proximal es
relativamente sencillo. En ocasiones, el músculo trans-
verso del abdomen se adhiere a la fascia transversal y es
necesaria una disección cuidadosa para acceder al
espacio retroperitoneal.
A nivel de L4-L5, el peritoneo es más frágil, la arcada
de Douglas debe seccionarse y puede realizarse una
disección digital. A menudo se aconseja entrar en el
5
E – 44-138 ¶ Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra
Figura 14. El músculo recto anterior se retrae hacia fuera
exponiendo su aponeurosis profunda; la apertura de esta apo-
neurosis se hace en su parte lateral en la unión con la aponeurosis
superficial pasando detrás del cuerpo muscular del recto ante-
rior. Esto evita cortar los pedículos neurovasculares de ese mús-
culo. 1. Aponeurosis profunda del músculo recto anterior;
2. disección con torunda montada del retroperitoneo por fuera
del recto anterior; 3. aponeurosis superficial; 4. cara profunda del
músculo recto anterior.
Figura 15. Aspecto del retroperitoneo tras separación del
receso peritoneal izquierdo (acceso derecho). El uréter derecho
debe separarse al mismo tiempo que el receso peritoneal. Esto
debe comprobarse antes de comenzar con la exposición del
promontorio. 1. Arteria ilíaca derecha; 2. vena ilíaca derecha;
3. uréter derecho; 4. nervio femorocutáneo; 5. músculo psoas;
6. plexo hipogástrico superior; 7. promontorio.
espacio peritoneal de la fosa ilíaca interna tras palpación
de la cresta en el lateral, lo cual evita un desgarro
peritoneal.
Tras acceder al espacio retroperitoneal, el receso
peritoneal se separa con su contenido del lado opuesto
a la vía de acceso. La fosa renal y los uréteres acompa-
ñan por lo general al receso peritoneal. Es necesaria una
hemostasia por etapas. Se debe separar el receso perito-
neal con ayuda de valvas romas largas y estrechas. Los
músculos cuadrados lumbares e iliopsoas son referencias
fácilmente identificables.
Exposición de los cuerpos vertebrales (Figs. 16 y 17).
El paso hacia dentro del músculo psoas va a dar acceso
a la columna vertebral y los vasos segmentarios se ligan.
En caso de acceso del disco L4-L5, la vena lumbar
ascendente debe ligarse. Esta vía da acceso a la cara
anterior de las vértebras de L2 a L5 con la condición de
separar los grandes vasos hacia la derecha. Esto es
menos arriesgado en caso de acceso izquierdo, ya que la
aorta es menos frágil a la movilización.
Cierre. El cierre se realiza según técnica habitual. Las
aponeurosis profundas y superficiales del dorsal ancho
derecho deben cerrarse. En el espacio retroperitoneal se
deja un drenaje espirativo. En caso de acceso del disco
L1-L2 o de la primera vértebra lumbar, es necesaria una
disección de la cara inferior del diafragma, así como la
sección del o los pilares anteriores del diafragma.
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 16. Exposición del espacio retroperitoneal prevertebral
(acceso derecho). 1. Uréter derecho; 2. vena ilíaca derecha;
3. nervio femorocutáneo; 4.vena lumbar ascendente; 5. plexo
hipogástrico superior; 6. promontorio; 7. arteria ilíaca derecha;
8. pedículo lumbar segmentario de L5; 9. músculo psoas.
Figura 17. Exposición anterior izquierda del raquis lumbar
separando los grandes vasos hacia la derecha (acceso izquierdo).
El acceso a las vértebras lumbares es más sencillo por la izquierda,
la movilización de la aorta abdominal y de la arteria ilíaca
primitiva es menos arriesgada que la movilización de la vena cava
inferior y de la vena ilíaca derecha. Se elige el acceso izquierdo
salvo que la indicación aconseje lo contrario. En caso de acceso
extenso en el cuadro de una vertebrectomía, la movilización
aortocava es más sencilla por la derecha. 1. Psoas; 2. nervio
femorocutáneo; 3. vena iliolumbar; 4. vasos segmentarios lum-
bares de L4; 5. uréter; 6. aorta; 7. plexo hipogástrico superior;
8. vasos lumbares segmentarios de L5; 9. cadena simpática
lumbar; 10. arteria ilíaca izquierda.
■ Acceso anterior a la charnela
lumbosacra
Este acceso puede realizarse por vía retro o transperi-
toneal. Se recomienda la presencia de un cirujano
vascular, ya que podría necesitarse en caso de desgarro
vascular.
Anatomía quirúrgica [12-16] (Fig. 18)
La charnela lumbosacra es una zona anatómica rela-
tivamente compleja a través de la cual se transmiten
fuerzas y compresiones que interactúan sobre el tronco.
Los límites de la zona varían según los autores. En este
artículo, se va a definir la zona entre el disco L4-L5 y el
segundo orificio sacro anterior. Es una zona que asocia
un segmento móvil: la columna vertebral a una estruc-
tura intermedia, la pelvis, que a su vez relaciona esta
columna, a través de las caderas, a los dos miembros
inferiores. Desde ese punto de vista, la pelvis puede
considerarse como una última vértebra, denominada por
Dubousset la vértebra pélvica.
En relación a un segmento móvil raquídeo lumbar, la
unión lumbosacra se caracteriza por la presencia de un
robusto sistema ligamentoso formado por los ligamentos
sacrovertebrales que se extienden entre las transversas

Figura 18. Reseña anatómica de las relaciones de la charnela
lumbosacra. 1. Vena ilíaca derecha; 2. arteria ilíaca derecha;
3. unión del tronco lumbosacro y del nervio S1 tras la salida del
primer orificio sacro anterior; 4. ramas de los nervios sacros S2 a
S4 formando el nervio erector que se unen al plexo hipogástrico
inferior; 5. cadena simpática lumbar; 6. aorta abdominal; 7. vena
cava inferior; 8. músculo psoas; 9. arteria mesentérica inferior;
10. uréter izquierdo; 11. plexo hipogástrico superior; 12. arteria
ilíaca izquierda; 13. disco lumbosacro; 14. bifurcación del plexo
hipogástrico superior en dos ramas que van a recibir aferencias
provenientes del nervio erector y de la cadena simpática sacra
para formar el plexo hipogástrico inferior; 15. vena ilíaca iz-
quierda; 16. cadena simpática sacra que da las ramas anastomó-
ticas al plexo hipogástrico inferior; 17. plexo hipogástrico
inferior.
de L5 y el alerón sacro y los ligamentos iliolumbares
que se extienden desde las últimas transversas lumbares
hasta el hueso ilíaco.
La unión lumbosacra presenta relaciones anatómicas
importantes con el eje vascular aortocavo y la división
ilíaca, con la cadena simpática lumbar y el plexo
hipogástrico superior y el tercio distal del uréter.
El final de la aorta y el origen de la vena cava inferior
forman dos cruces en Y. el cruce arterial se sitúa a la
izquierda y por delante del cruce venoso. La situación
de esta bifurcación es variable en altura según los
individuos. En la mayoría de los casos se sitúa sobre L4,
lo que permite un acceso sencillo al disco L5-S1 a través
de la bifurcación. Deben reconocerse otras tres estructu-
ras:
• la arteria mesentérica inferior, sobre todo visible en el
acceso transperitoneal; nace de la cara anterior de la
aorta a la altura de L3 para pasar al mesocolon
izquierdo;
• los vasos segmentarios de L4 y L5;
• los vasos sacros medios.
El tronco simpático lumbar se sitúa en el ángulo
diedro formado por la inserción del músculo psoas en
lateral y los cuerpos vertebrales y los discos en medial.
Este tronco se continúa en distal con el tronco simpá-
tico sacro.
El plexo hipogástrico superior se forma por fibras
autónomas que se extienden sobre varios niveles del
origen de la arteria mesentérica inferior a proximal
hasta un nivel variable en distal entre L5 y S2. Este
plexo, llamado también nervio presacro, se sitúa por
delante del complejo vascular aortocavo y biilíaco. A
este nivel, el plexo hipogástrico superior se divide en
dos. Cada bifurcación va a recibir aferencias de los
nervios esplácnicos sacros (que vienen del segundo y
tercer ganglio sacro) y de los nervios erectores (que
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra ¶ E – 44-138
Figura 19. 1. Incisión media para acceso transperitoneal a la
charnela lumbosacra; 2, 3. incisiones para acceso pararrectal
retroperitoneal lumbar; 4. incisión transversal para acceder a la
charnela lumbosacra en trans o retroperitoneal.
vienen de segundo, tercer y cuarto nervio sacro) para
formar el plexo hipogástrico inferior. El riesgo de lesión
del plexo hipogástrico superior existe durante las vías de
acceso anteriores de la charnela lumbosacra, en particu-
lar en las vías transperitoneales. Esto producirá en el
varón eyaculaciones retrógradas y en la mujer, sequedad
vaginal. Por lo general las complicaciones son reversi-
bles gracias al gran número de ramas anastomóticas. El
riesgo de lesión de los nervios erectores es menor, ya
que emergen más distalmente.
El uréter cruza los vasos ilíacos tras la bifurcación de
cada lado. En caso de acceso retroperitoneal, el uréter
del lado del acceso debe reclinarse junto con el receso
peritoneal del lado contralateral antes de comenzar la
disección vasculonerviosa a nivel del promontorio. En
caso de acceso transperitoneal, se realiza entre ambos
uréteres. Se deben tomar precauciones especiales en caso
de variación anatómica, relativamente frecuente en este
lugar. Las variaciones pueden afectar a los tres tipos de
estructuras que se han descrito. Para más detalles, véase
los artículos de referencia [12-16].
Técnicas quirúrgicas [1, 7, 17]
Acceso anterior retroperitoneal (Fig. 19)
La vía retroperitoneal es la más empleada actual-
mente. Se prefiere el acceso del lado derecho debido a
la exposición limitada de L5-S1. En caso de acceso más
extenso, es preferible la vía izquierda.
Colocación, incisión y acceso del retroperitoneo
La colocación es idéntica a la del acceso lumbar
pararrectal. La incisión es vertical, oblicua o completa-
mente horizontal de tipo Pfannenstiel. La disección es
idéntica a la de la vía clásica. Una vez que se alcanza el
espacio retroperitoneal, es necesaria la disección de los
vasos ilíacos, separando el receso peritoneal del lado
opuesto a la vía de acceso.
Exposición de los cuerpos vertebrales (Figs. 20 y 21)
En el varón, la disección a la altura de la bifurcación
aortobiilíaca debe ser prudente para evitar lesionar los
nervios presacros. La lesión de estos nervios podría ser
responsable de eyaculación retrógrada. El paciente debe
estar advertido de este riesgo. El riesgo de eyaculación
retrógrada es menos frecuente en caso de acceso retro-
peritoneal que cuando es transperitoneal. Los nervios
presacros deben separarse progresivamente con ayuda de
una torunda montada tras la exposición de la bifurca-
ción aortobiilíaca. La arteria sacra media se liga enton-
ces. Esto da acceso a los discos de L5-S1, a la primera
vértebra sacra y a la cara anterior de la vértebra L5.
7
E – 44-138 ¶ Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra

Figura 22. Sección de la

piel y el tejido celular subcutá-
neo, la línea blanca se incide
con tijeras. 1. Ombligo; 2.
músculo recto anterior.

Figura 20. Aspecto intraoperatorio tras separación de la bifur-

cación ilíaca. 1. Vena ilíaca izquierda; 2. arteria ilíaca derecha;
3. plexo hipogástrico superior; 4. cadena simpática lumbar;
5. arteria ilíaca derecha; 6. vena ilíaca derecha; 7. disco
lumbosacro.

Figura 23. Apertura del pe-

ritoneo parietal. 1. Línea
blanca; 2. peritoneo; 3. epi-
plón mayor.

Figura 21. Exposición del disco L5-S1 y de la primera vértebra

sacra. El plexo hipogástrico debe rechazarse de manera atraumá-
tica con una torunda montada. Debe evitarse la coagulación
monopolar. Se exponen el promontorio y el disco L5-S1 tras la
sección de los vasos sacros medios, pasando entre los vasos
ilíacos derechos e izquierdos. 1. Vasos sacros medios; 2. disco
lumbosacro; 3. plexo hipogástrico superior.

Acceso anterior transperitoneal (Fig. 22)

En caso de acceso extenso más allá de la bifurcación
aórtica, es necesario pasar lateralmente a los vasos
ilíacos izquierdos. La vena iliolumbar debe ligarse y la
aorta, separarse hacia la derecha. En caso de resección
tumoral puede ser necesario movilizar la aorta y la ilíaca
con lazadas de referencia.
El estudio anatómico de la posición de la bifurcación
aórtica respecto al disco L5-S1 se aconseja durante el
preoperatorio. En caso de anomalía de la charnela, las
pruebas de imagen son indispensables.
Cierre
El cierre de realiza según la técnica convencional.
La colocación y la incisión cutánea son idénticas a las
de la vía subperitoneal.
Paso transperitoneal (Fig. 23)
La apertura de peritoneo se realiza siguiendo la línea
media tras la sección de la aponeurosis sobre la línea
blanca. La incisión del peritoneo es siempre vertical,
independientemente de la incisión cutánea. Tras la
incisión del peritoneo, el epiplón mayor se separa hacia
arriba, las asas intestinales hacia la derecha y el colon
sigmoideo hacia la izquierda. Las vísceras se separan con
mayor facilidad colocando la mesa en Trendelenburg.

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 24. Aspecto del peritoneo parietal posterior tras sepa-
ración del intestino y el epiplón. 1. Relieve de los grandes vasos;
2. uréter izquierdo; 3. uréter derecho; 4. línea de incisión del
peritoneo posterior; 5. promontorio.
Figura 25. Aspecto del promontorio tras separación de los
márgenes de sección del peritoneo prevertebral. 1. Peritoneo
parietal posterior; 2. arteria mesentérica inferior y sus ramas;
3. aorta abdominal; 4. plexo hipogástrico superior 5. arteria ilíaca
primitiva derecha; 6. vena ilíaca derecha; 7. arteria ilíaca derecha;
8. arteria sacra media; 9. promontorio; 10. uréter derecho.
Queda entonces expuesto el peritoneo posterior. Se
identifican el promontorio, la aorta y la vena cava, así
como los vasos ilíacos primitivos (Fig. 24).
Exposición del cuerpo vertebral (Figs. 25 y 26)
El peritoneo posterior se incide verticalmente sobre la
línea media y se separa sobre los lados, exponiendo así
los vasos ilíacos y el disco L5-S1. Los vasos sacros
medios se ligan, el plexo presacro se separa con cuidado
de manera atraumática hacia la izquierda. Se debe
prestar especial atención a la vena ilíaca primitiva
izquierda, que debe manipularse con cuidado. Los
desgarros de este vaso son clásicos. En caso de acceso al
disco L5-S1, el paso a través de la bifurcación es gene-
ralmente suficiente. En caso de acceso al disco L4-L5 o
anomalía de la charnela, puede ser necesario un paso
lateroilíaco lateroaórtico. En caso de acceso extenso en
el cuadro de una resección tumoral amplia (vertebrecto-
mía), puede ser necesaria una movilización aortocava y
de las ilíacas primitivas. La ayuda de un cirujano
vascular en este caso es de gran ayuda. La movilización
de los grandes vasos sobre lazadas da acceso a la totali-
dad de la quinta vértebra lumbar y a los discos adyacen-
tes, lo que permite una corporectomía en bloque.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra ¶ E – 44-138
Figura 26. Disección y liberación aorticocava en el contexto
de un acceso ampliado de L5. 1. Aorta abdominal; 2. disco L4-L5;
3. vena ilíaca izquierda; 4. vena cava inferior; 5. peritoneo
parietal posterior; 6. arteria ilíaca izquierda; 7. promontorio y
disco L5-S1; 8. arteria ilíaca derecha; 9. vena ilíaca derecha.
El cierre de realiza sobre un drenaje retroperitoneal; a
continuación se cierra el peritoneo posterior y después,
clásicamente, se cierra la pared abdominal.
■ Conclusión
El raquis lumbar y lumbosacro es accesible a través de
las diferentes vías de acceso expuestas. La elección de
una vía de acceso depende en primer lugar de la indi-
cación y, en segundo lugar, de la costumbre del ciru-
jano. Las vías posteriores se emplean ampliamente y
permiten una buena exposición del arco posterior y de
la parte posterior del disco vertebral, así como de las
estructuras neurológicas. Las vías anteriores permiten un
acceso sencillo a los cuerpos vertebrales y a los discos;
requieren un buen conocimiento de la anatomía quirúr-
gica. En caso de necesidad, un cirujano vascular debe
estar localizable debido al riesgo de desgarro de los
vasos.
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E – 44-138 ¶ Acceso al raquis lumbar y a la charnela lumbosacra

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transperitoneal versus retroperitoneal exposure. Spine
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I. Obeid, Praticien hospitalier.

J.-M. Vital, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
O. Gille, Professeur des Universités, praticien hospitalier (olivier.gille@chu-bordeaux.fr).
Service d’orthopédie du professeur Vital, Groupe hospitalier Pellegrin – CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux
cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Obeid I., Vital J.-M., Gille O. Abord du rachis lombaire et de
la charnière lombosacrée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-138, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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