PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS PERTANIAN
Alamat : Jl. Gondosuli No. 6 Telp. (0274) 588938, 563937 Fax 563937 Email : distan@pemda-
diy.go.id
Y O G Y A K A R T A 55165

Yogyakarta, Desember 2017

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada
Perihal : Permohonan Hibah Aset BMN Yth. Bapak Kepala Badan Penyuluhan dan
Kementerian Pertanian Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pertanian Kementerian Pertanian Di Jakarta

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa di UPTD BPSBP

Dinas Pertanian DIY terdapat aset milik Kementrian Pertanian berupa Kendaraan
roda dua. Barang-barang tersebut sampai saat ini sebagian masih dipergunakan
untuk menunjang kegiatan Balai.

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan aset pemerintah bersama

ini kami mengajukan usulan hibah barang Kendaraan roda 2 {dua) dengan
perincian terlampir.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS

Ir. SASONGKO, M.Si

NIP. 19591216 198603 1 007

Tembusan :
1. Kepala DPPKA Daerah Istimewa Yogyakarta
2. Arsip
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH
Nomor :
Tanggal :

No. Nama Barang Merk/Type/ No Polisi Tahun Nilai Kondisi Ket.

Alamat Perolehan Perolehan
(Rp.)

1 Sepeda Motor Yamaha B 6702 SQC 2007 Baik

2 Sepeda Motor Yamaha B 6486 SQC 2007 Baik

3 Sepeda Motor Yamaha B 6485 SQC 2007 Baik

4 Sepeda Motor Yamaha B 6669 SQC 2007 Baik

5 Sepeda Motor Yamaha B 6664 SQC 2007 Baik

Kepala Dinas Pertanian

Ir. Sasongko, M.Si

NIP. 19591216 198603 1 007
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS PERTANIAN
Alamat : Jl. Gondosuli No. 6 Telp. (0274) 588938, 563937 Fax. 563937 Email :
distan@pemda-diy.go.id
Y O G Y A K A R T A 55165

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Sasongko, M.Si
NIP : 19591216 198603 1 007
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IVc
Jabatan : Kepala Dinas Pertanian Daerah Istimewa Yogyakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara sesuai dengan Peraturan
Mentri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 104/PMK.06/2015 tanggal 28 Mei 2015 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 125/PMK.06/2011 Tentang
Pengelolaan Barang Milik Negara terhadap pemindah tangan Barang Milik Negara, Badan
Penyuluh dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pertanian akan melaksanakan
pengalihan kepemilikan Barang Milik Negara dengan cara Hibah di Pemerintah Daerah Daerah
Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bersedia menerima hibah Barang Milik
Negara (BMN) yang akan dipergunakan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
Pemerintah Daerah pada UPTD Balai Pengawasan Sertifikasi Benih Pertanian Dinas
Pertanian Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan jenis barang sebagai berikut :

No. Jenis Barang Menurut akun Jumlah

1. Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) 5 Unit

Bersama Surat Pernyataan ini kami lampirkan dokumen pendukung yaitu rincian barang,
sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

an. Gubernur/Pemerintah Daerah Daerah

Istimewa Yogyakarta
Kepala Dinas Pertanian D.I. Yogyakarta

Ir. Sasongko, M.Si

NIP. 19591216 198603 1 007
LAMPIRAN SURAT
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Hibah Aset BMN Kementrian Pertanian

No. Nama Barang Merk/Type/ No Polisi Tahun Nilai Kondisi Ket.

Alamat Perolehan Perolehan
(Rp.)
1 Sepeda Motor Yamaha B 6702 SQC 2007 Baik

2 Sepeda Motor Yamaha B 6486 SQC 2007 Baik

3 Sepeda Motor Yamaha B 6485 SQC 2007 Baik

4 Sepeda Motor Yamaha B 6669 SQC 2007 Baik

5 Sepeda Motor Yamaha B 6664 SQC 2007 Baik

Kepala Dinas Pertanian

Daerah Istimewa Yogyakarta

Ir. Sasongko, M.Si

NIP. 19591216 198603 1 007