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Fracturas recientes y antiguas

de ambos huesos del antebrazo
en el adulto
L. Obert, D. Lepage, P. Garbuio

Las fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo del adulto pueden afectar a uno o
dos huesos así como a la membrana interósea, medio de unión entre ambos. La
afectación de esta entidad anatomofuncional, que es el cuadro antebraquial, va a
perturbar la pronosupinación, la cual sólo puede conservarse mediante la restitución
quirúrgica de la anatomía del radio y del cúbito. La osteosíntesis mediante placa de
compresión es la técnica de referencia. Es la intervención quirúrgica utilizada con más
frecuencia. El enclavado con agujas centromedulares de los dos huesos del antebrazo
requiere condiciones particulares: implantes específicos y fracturas especiales. En caso de
fracturas abiertas, puede ser útil el fijador externo. La complicación precoz de este tipo de
fracturas es el síndrome compartimental, sobre todo en caso de traumatismos de alta
energía asociados a lesiones del húmero. Las seudoartrosis son secundarias a fracturas
abiertas, una estabilización inadecuada o un defecto óseo no rellenado. Se tratan
asociando una osteosíntesis estable con un autoinjerto esponjoso que rellena el defecto,
corticoesponjoso encastrado y fijado o injerto vascularizado libre de peroné, en función
de la pérdida de sustancia. Las sinostosis radiocubitales postraumáticas son frecuentes
en los traumatismos que dañan la membrana interósea y los tejidos blandos. El
tratamiento incluye la escisión de la sinostosis; los adyuvantes médicos no han
demostrado eficacia para evitar la recidiva. Los callos viciosos, si no son sintomáticos, no
requieren osteotomía.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Radio; Cúbito; Membrana interósea; Fracturas; Pronosupinación; Sinostosis

Plan ¶ Seudoartrosis 12
Principios del tratamiento 12
¶ Anatomía aplicada a los huesos del antebrazo 1 Aspecto técnico del foco de seudoartrosis 14
Radio 1 ¶ Sinostosis radiocubitales postraumáticas 15
Cúbito 3 Principios de tratamiento 16
¶ Fractura de los dos huesos del antebrazo: ¶ Callos viciosos 18
mecanismos lesionales y principios terapéuticos 4 Generalidades 18
Mecanismos lesionales 4 Principios del tratamiento 19
Principios terapéuticos 4 ¶ Conclusión 20
¶ Fracturas diafisarias recientes de los huesos
del antebrazo 5
Colocación 5 ■ Anatomía aplicada
Técnica de osteosíntesis por placa 5
Otras técnicas 7 a los huesos del antebrazo
¶ Lesión de Galeazzi 7
Diagnóstico 8
Radio
Tratamiento 9 El radio presenta una doble curvatura cóncava por
delante y por dentro. En el plano frontal, la curvatura
¶ Lesión de Essex-Lopresti 9
por dentro forma la curvatura pronadora, indispensable
Diagnóstico 10
para que el radio ruede alrededor del cúbito durante el
Tratamiento 10
movimiento de pronación. La colisión entre los dos
¶ Fractura de Monteggia 10 huesos es el final de la pronación [1]. Cualquier modifi-
Diagnóstico 11 cación anatómica de la curvatura produce una disminu-
Tratamiento 11 ción del arco de supinación (Figs. 1 a 3).

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Figura 1. La curvatura pronadora del radio en el plano frontal
y la membrana interósea (disección del doctor Guyot, laborato-
rio de anatomía de Besançon).
Figura 2. Fractura diafisaria de dos huesos con luxación bipo-
lar que perturba la antomía de las curvaturas.
En el plano sagital, la curvatura cóncava hacia
delante constituye la cara anterior que es aplanada en
los dos tercios distales y permite la aposición sencilla de
una placa (Figs. 4 y 5). El acceso a esta cara anterior del
radio se realiza habitualmente a través de una vía de
Henry, centrada sobre el relieve del flexor radial del
carpo. Esta vía de acceso al radio permite llegar hasta la
tuberosidad bicipital y ofrece referencias sencillas que
permiten controlar la reducción y la rotación. En el
cuarto distal, en el plano subcutáneo, hay que evitar
encontrarse entre el flexor radial del carpo y el palmar
mayor, más medial. Entre estos dos músculos y el plano
subcutáneo se encuentra la rama sensitiva del nervio
mediano, que abandona a éste a unos 7-10 cm del
pliegue palmar de flexión de la muñeca (Fig. 6). Si la
desinserción del pronador cuadrado no es necesaria en
distal, las fracturas del tercio proximal requieren la
desinserción del pronador redondo para exponer la
diáfisis. La reducción y colocación de la placa bajo el
relieve del pronador redondo, posible para realizar una
reducción indirecta, es difícil para una reducción
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Restitución de las curvaturas de dos huesos gracias a
una osteosíntesis anatómica que permite al mismo tiempo la
reducción de las luxaciones.
Figura 4. Imagen por encima de la curvatura en el plano
sagital y de la cara anterior plana del radio.
Figura 5. Imagen medial de la cara anterior cóncava pero
plana del radio.
directa. El acceso del radio por sus dos tercios distales
puede también hacerse a través de una vía posteroex-
terna de Thompson [2] o por una vía externa ampliada
de Vichard [3]. Esta vía de acceso permite llegar a las dos
caras y comprimir la fractura, pero requiere la adapta-
ción de la placa de osteosíntesis a la curvatura prona-
dora del radio. Si en distal las ramas sensitivas del
nervio radial son subcutáneas y evitables (Fig. 7) (no se
debe buscarlas y dejarlas en el tejido celular subcutá-
neo) [3], el riesgo en el tercio proximal de daño del
nervio interóseo posterior es muy alto [4-7]. Es una vía
que se debe evitar.
Canal medular: la forma del canal medular del radio
no presenta porción central mediodiafisaria estrechada
«en reloj de arena», ni la simetría habitual de los canales
medulares de otros huesos largos [1]. El radio presenta una
cavidad medular en forma de tronco de cono, con vértice
proximal y base distal, cuyo eje curvo sigue la curvatura
pronadora del hueso. Así, toda osteosíntesis mediante
clavo intramedular único sin fascículos debe preformarse
para poder adaptarse a la curvatura anatómica del radio
con el fin de evitar la aparición de un callo vicioso. Se
debe prestar atención a los clavos rectilíneos.
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342
Figura 6. Vía anterior de Henry: la rama sensitiva del nervio
mediano es fácil de evitar si el cirujano está por encima o por
fuera del flexor radial del carpo.
Figura 7. Vía externa ampliada: las ramas sensitivas del nervio
radial se dejan en su paquete celuloadiposo.
La epífisis distal del radio presenta en el plano sagital
una concavidad que es muy variable en función de cada
individuo; en consecuencia, la osteosíntesis por placa
debe responder al siguiente imperativo: un diseño que
permita evitar una implantación excesivamente distal
que pueda provocar la rotura de uno o varios flexores [8]
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 9. Los dos puntos de introducción posibles a nivel de la
epífisis radial distal.
Figura 10. El cúbito es convexo por detrás.
(Fig. 8). La epífisis distal autoriza la introducción de
clavos en haz a dos niveles: uno al tubérculo de Lister y
el otro a nivel de la estiloides radial (Fig. 9).
Cúbito
Como recuerda Lefèvre [1], el cúbito no es estricta-
mente rectilíneo ni estrictamente inmóvil durante la
pronosupinación. En el plano frontal, la diáfisis presenta
una doble curvatura invertida respecto al radio, que
toma el aspecto de una S estirada, con una convexidad
por fuera en la mitad proximal y una convexidad por
dentro en la mitad distal. En el plano sagital, el cúbito
es convexo por detrás (Fig. 10). En la mitad proximal de
la cara posterior de la diáfisis se observa una cresta que
separa las dos caras, superficiales, fácilmente palpables y
sintetizables mediante placas (Fig. 11). Siempre se
accede a la diáfisis cubital por vía posterior, pero en su
parte distal la rama posterior del nervio cubital cruza el
borde interno de la muñeca sobre la cabeza cubital y se
Figura 8. La epífisis radial y sus varia-
ciones anatómicas implican la elección de
una placa epifisaria que permita dejar dis-
tancia con la articulación.
3
E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Figura 11. Cortes tomográficos de cúbito proximal que muestran las dos caras que pueden recibir las placas.
evita gracias a un acceso más dorsal que interno. En la
parte proximal, el canal medular presenta una sección
triangular, ancha, que se va haciendo más cilíndrica y
más estrecha, de 4-6 mm de diámetro en su parte distal.
El enclavado de ese hueso queda limitado por las
dimensiones del canal medular en distal y en esa zona
el fresado sólo puede realizarse mediante fresas flexibles
que eviten falsas vías [1]. La epífisis proximal del cúbito
es fácilmente accesible al enclavado en haz o no.
■ Fractura de los dos huesos
del antebrazo: mecanismos
lesionales y principios
terapéuticos
Mecanismos lesionales
Las fracturas de los dos huesos del antebrazo ocurren
esencialmente en varones de unos 30 años [9] por tres
causas principales: caídas desde su propia altura, acci-
dentes de tráfico y choques directos [10]. Existirían dos
mecanismos esenciales que pueden romper el cuadro
antebraquial.
Un mecanismo indirecto: caída sobre la mano con el
codo en extensión [11] con un componente más o
menos marcado de rotación. En ese caso la fractura de
radio se sitúa clásicamente por encima del trazo cubital
y la posible rotura de la membrana interósea se produce
en el sentido de las fibras oblicuas hacia abajo y
adentro [12].
Un mecanismo directo: la fractura se puede producir
por un choque directo sobre el hueso; su acortamiento
conlleva la luxación de una de las articulaciones radio-
cubitales proximal o distal. Es el mecanismo descrito en
las lesiones de Monteggia y con menos frecuencia en las
lesiones de Galeazzi. En realidad, como se trata de dos
huesos solidarios mediante un sistema de unión (articu-
lación radiocubital y membrana interósea [MIO]), toda
lesión de un hueso, con independencia del mecanismo,
tiene alguna consecuencia sobre el otro hueso o sobre
alguno de los medios de unión (articulación radiocubital
y MIO). Es bastante difícil y probablemente algo artifi-
cial buscar un mecanismo unívoco. Parece que una
rotación o una impactación (caída sobre la mano)
pueden asociarse a un choque directo. Las circunstancias
de aparición de fracturas recientemente publicadas
parecen que van en ese sentido [13]: caídas de patinado-
res con fractura por encima de la protección, airbag,
fracturas en quad, fracturas durante el uso de maquinas
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
rotativas con lesión plástica diafisaria. Pero el desplaza-
miento de la fractura dependerá también de las acciones
musculares sobre las diáfisis fracturadas. Tres músculos
favorecen la aproximación de los dos huesos en caso de
fractura diafisaria: el pronador cuadrado y el redondo y
el supinador. Así, el nivel del foco de fractura sobre el
radio determinará el desplazamiento y, en consecuencia,
las maniobras de reducción. Si el trazo sobre el radio se
encuentra entre el supinador y el pronador redondo, el
fragmento proximal quedará en supinación y el distal,
en pronación. Si el trazo pasa por debajo de la inserción
del pronador redondo, el fragmento proximal queda
más bien en posición neutra [14]. A nivel del cúbito, el
fragmento proximal tiene una gran tendencia a aproxi-
marse al radio.
Principios terapéuticos
La fractura diafisaria de ambos huesos requiere una
reducción anatómica (para evitar problemas durante la
pronosupinación) y, al contrario de lo que sucede con
otros huesos largos, una fijación de foco abierto (ya que
ninguno de los dos huesos es rectilíneo). Así, como lo
han recordado Lefèvre y Bégué y para la mayoría de los
autores, la fijación de foco abierto es sinónimo de
osteosíntesis con placa gracias a las diferentes vías de
acceso [1, 7]. Una placa de 3,5 mm de espesor con tres a
cuatro tornillos a uno y otro lado del foco de fractura
son los estándares admitidos. Pero también puede
proponerse la osteosíntesis de foco cerrado. El enclavado
centromedular rígido o en haz se plantea ante fracturas
aisladas y poco desplazadas de uno de los dos huesos.
En algunos casos el fijador externo puede ser una
alternativa. Los sistemas de enclavado y fijación externa
son técnicas que controlan menos la reducción anató-
mica; su uso depende de la experiencia del cirujano.
Pueden presentarse tres situaciones características:
• una fractura de ambos huesos cerrada o abierta
puntiforme, sin lesiones vasculonerviosas asociadas,
sin lesión de los tres medios de unión (luxación o
subluxación de la articulación radiocubital distal,
proximal o de la MIO). La osteosíntesis anatómica y
estable de dos huesos es el objetivo terapéutico único;
se empieza por la fractura más «sencilla»;
• existe una fractura de uno o dos huesos del antebrazo
o de ambos pero con luxación de una de las articula-
ciones radiocubitales. La reducción no es posible
hasta conseguir la fijación mediante placas de las
fracturas diafisarias. En esos casos, la fractura conmi-
nuta o plástica es a menudo difícil de sintetizar
debido a la integridad del otro hueso, que hace difícil
la reducción. La articulación reducida se inmoviliza
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 12. Colocación del paciente, que debe permitir la Figura 13. Acceso posteromedial del foco de fractura cubital,
movilización y el acceso a la muñeca y el codo. codo flexionado.

según la estabilidad. Así, una fractura aislada sólo

existe si se ha comprobado la estabilidad de las dos
articulaciones. Si no, nos encontramos ante un
cuadro de Galeazzi [15] , de Monteggia, de Essex-
Lopresti [16] o una crisscross injury [17];
• existe una fractura de dos huesos con defecto de
tejidos blandos o de hueso. En esos casos, poco
frecuentes, el problema se basa sobre todo en el
efecto de los tejidos blandos, con lesiones vasculone-
rviosas que determinan el pronóstico. La fijación de
ambos huesos no es más que el primer paso en un
complejo plan terapéutico (reconstrucción microqui-
rúrgica, trabajo de varios equipos) donde la supervi-
vencia del miembro está en juego y las lesiones
musculares proporcionan el pronóstico funcional.

■ Fracturas diafisarias
recientes de los huesos
del antebrazo
Colocación (Fig. 12)
Con independencia de la técnica de osteosíntesis
empleada, el paciente se coloca en decúbito dorsal sobre
una mesa corriente, con el miembro superior que se va
a intervenir descansando sobre una mesa de mano. Hay
que verificar el acceso a imágenes de escopia intraope-
ratoria a la altura del codo, especialmente en pacientes
corpulentos. El cirujano diestro debe colocarse hacia la
cabeza del paciente mientras que el zurdo debe colo-
carse a sus pies. Se coloca un manguito de isquemia en
la raíz del miembro, preparado según el protocolo de
cada equipo. Se vacía el miembro y se hincha el man-
guito a menos de 300 mmHg. En caso de pacientes con
tratamientos corticoideos de más de 3 años de duración,
nunca debe emplearse vendaje adhesivo debido a la
fragilidad de la piel. En caso de fractura conminuta o
defecto óseo, se prepara el acceso a la cresta ilíaca. La
comprobación preoperatoria de la disponibilidad de
implantes puede ser útil.
Figura 14. Se puede acceder con facilidad al segmento óseo,
muy superficial.
Acceso y características del foco radial
Se realiza a través de una vía de Henry que permite
exponer el foco de fractura, liberando progresivamente
los músculos de la cara anterior sin alcanzar la mem-
brana interósea (riesgo de sinostosis radiocubital). Esta
vía permite acceder al radio hasta la tuberosidad bicipi-
tal. Puede ser necesario desinsertar el braquiorradial a
nivel de su inserción distal sobre el radio, lo que
permite una movilización más sencilla del foco. Para las
fracturas del tercio superior se desplaza la placa por
fuera de la tuberosidad bicipital sobre la cara externa del
radio, que se prolonga de manera rectilínea con el borde
anterior.
Acceso y características del foco cubital
(Figs. 13 y 14)

Técnica de osteosíntesis por placa
Requiere un doble acceso para cada uno de los dos
focos, su reducción y su fijación. Se empieza por la
fractura más sencilla, que no siempre será el cúbito.
Se realiza a través de una vía posteromedial sobre la
cresta cubital situada sobre la línea de unión del vértice
del olécranon con la estiloides cubital; el antebrazo se
mantiene flexionado con ayuda y la mano, en supina-
ción. En ocasiones, las placas de osteosíntesis parecen

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Figura 15. La fijación con agujas de los fragmentos óseos
permite una reducción óptima (A, B).
algo voluminosas en la parte distal de la diáfisis cubital
de los pacientes de pequeño tamaño. Es indispensable
colocar la placa perfectamente centrada sobre la diáfisis.
La placa de osteosíntesis puede colocarse sobre la cara
posterolateral o posteromedial del hueso sin crear un
conflicto con el radio en pronosupinación.
Reducción y fijación con placa de ambos
focos
La preparación de los extremos fracturarios se realiza
de manera ideal con una legra que referencie los frag-
mentos del puzzle de la fractura que se va a reconstruir.
Los fragmentos periósticos o musculares interpuestos
deben liberarse. Se debe desperiostizar lo menos posible
y limitarlo a algunos milímetros perifracturarios [5], la
conservación del hematoma perifracturario es ilusoria.
La fijación temporal de los fragmentos intermedios a
menudo es indispensable para permitir la reducción de
los fragmentos (Fig. 15). Esta fijación se realiza mediante
agujas de Kirschner de 15-18 mm, que son inmediata-
mente cortadas en sus dos extremos. La fractura una vez
así simplificada, queda reducir los dos fragmentos
diafisarios, lo cual se realiza combinando tracción y
rotación. En ocasiones, esta reducción es estable, lo que
permite elegir la placa adecuada. Con frecuencia la placa
se estabiliza atornillando unos de los lados al hueso
mejor que empleando las pinzas de hueso, ya que la
contención provisional con pinza autoestática, en
cuanto al control de la pronosupinacion, es bastante
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 16. Radiografía de una fractura de los dos huesos del
antebrazo.
Figura 17. Osteosíntesis con placa con 3 o 4 tornillos a cada
lado; obsérvese el tornillo oblicuo largo que comprime el foco de
fractura.
teórica (la pinza molesta la movilización y no mantiene
perfectamente bien el foco para ser movilizado) y en
ocasiones difícil. Es crucial colocar las placas perfecta-
mente centradas en la diáfisis ya que, si quedaran
excéntricas, puede ser imposible atornillar todos los
tornillos necesarios o impedir una correcta pronosupi-
nación. Debe colocarse una placa de al menos seis
orificios (tres tomas bicorticales a cada lado del foco)
evitando moldear la placa (lo que induciría una mala
corrección) (Figs. 16 y 17). El atornillado se realiza de
proximal a distal partiendo del foco de fractura. El
brocado debe ser cuidadoso debido al número de ele-
mentos vasculonerviosos, tendinosos y al riesgo de
dañar la membrana interósea. El brocado se hace sin
contrapresión para evitar lesionar los tejidos blandos o
los órganos principales. La compresión del foco de
fractura es posible si el trazo es transversal; se realiza
mediante brocado excéntrico sobre el orificio del primer
tornillo. Algunas placas AO disponen de un orificio
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

ovalado concebido para obtener este efecto de compre-
sión dinámica. En caso de fractura espiroidea larga, un
tornillo puede cruzar el foco para comprimirlo [7]. La
normalidad de la pronosupinación debe conseguirse al
final de la osteosíntesis sin provocar desplazamiento de
los focos estabilizados. Si existe algún déficit se debe
buscar algún defecto de reducción por rotación de los
fragmentos. Todo desplazamiento del montaje es fre-
cuentemente consecuencia de algún error en el empla-
zamiento del material de síntesis. La comprobación
intraoperatoria mediante radioscopia busca tres elemen-
tos: la perfecta reducción del foco, la buena colocación
de las placas y la longitud de los tornillos, los cuales
pueden provocar un conflicto con los elementos tendi-
nosos o membrana interósea y ser origen de sinostosis,
así como de un brocado intempestivo.
Cierre
Se realiza antes o después de quitar la isquemia y
controlar la hemostasia sobre un drenaje aspirativo para
cada vía de acceso según la costumbre del cirujano. Las
aponeurosis musculares no se cierran para evitar un
posible síndrome compartimental [18]. El plano celular
subcutáneo se cierra con puntos sueltos o continuos. El
cierre cutáneo se realiza según la costumbre del ciru-
jano. No se debe emplear material adhesivo sobre
segmentos con dos huesos afectados por la posible
aparición de flictenas. El antebrazo se inmoviliza con
una férula braquioantebraquial en supinación para
«abrir» el espacio interóseo, con el codo flexionado a
45°.
Incluso en caso de foco abierto, un fijador externo
puede evitarse gracias a la masa muscular que permite
cubrir los focos de fractura. En cuanto al enclavado
desarrollado por Lefèvre [1], presenta riesgo de rotación
de la fractura y mal control de las curvaturas anatómi-
cas; además, expone a una posible seudoartrosis. No
obstante, se puede pensar que en caso de fractura
aislada de la diáfisis cubital, debido al pequeño calibre
del canal medular, el enclavado puede evitar el acceso y
permitir una buena consolidación.
■ Lesión de Galeazzi (Figs. 18 a 22)
La fractura de Galeazzi es una fractura de la diáfisis
radial (de la tuberosidad bicipital a 5 cm de la radiocu-
bital distal [RCD]) asociada a una luxación de la RCD.
Kapandji señala que si la descripción de la lesión de
Galeazzi fue realizada en 1934, ya era conocida por
Cooper en 1922 y fue confirmada por Darrach y Milch
en 1912 y 1926,respectivamente [22]. Failla demostró que
el radio se lesiona a proximal y a continuación la
energía se transmite distalmente al cúbito por las fibras
de la MIO [23]. Es una lesión poco frecuente que plantea
dos problemas: el diagnóstico en ocasiones se ignora
(toda lesión aislada de la diáfisis radial debe ir acompa-
ñada de una exploración de la articulación RCD) y la
pronosupinación, en caso de tratamiento inadecuado,

Postoperatorio
La rehabilitación es inmediata: movilización pasiva y
activa de los dedos, muñeca y codo, retirando la férula
una vez que el dolor disminuye [19]. La movilización
activa del codo se estimula gracias a ejercicios simples
de autorrehabilitación.
La carga de peso y el apoyo sobre el miembro inter-
venido están prohibidos hasta la consolidación
(3 meses). En caso de fractura difícilmente estabilizada
o de paciente que no sigue las recomendaciones, se
puede inmovilizar el miembro con una férula termo-
plástica durante 3 meses, a pesar del riesgo de rigidez.
Los controles radiográficos se efectúan el 8.° día, el 15.°
día, el 1.er mes, el 3.er mes y el 6.° mes. La extracción
del material debe discutirse con el paciente, explicán-
dole los riesgos de la nueva cirugía. Sobre todo, es la
placa del cúbito la que molesta. La extracción de la
placa del radio debe realizarse según el caso; siempre
existe un riesgo de lesión nerviosa, sobre todo en el
tercio proximal del antebrazo. Las fracturas como
consecuencia de los tornillos de gran diámetro son
excepcionales si se respetan los consejos postoperatorios:
inicio de esfuerzos de torsión y carga a partir del 3.er
mes tras la extracción de las placas (baja laboral en
función de la actividad y capacidad de adaptación del
paciente). El simposio de la Société Française de Chirur-
gie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) acerca
de las fracturas de los huesos del antebrazo, no publi-
cado, recomienda no extraer el material.

Otras técnicas
Bégué ha informado de los resultados de las series con
pacientes tratados con placas, así como de las tasas de
consolidación (más del 95%) y las tasas de complicacio-
nes (seudoartrosis e infecciones alrededor del 2%) que
hacen que el uso del fijador externo y el enclavado
deban ser realizados por cirujanos expertos. Basándose
en su experiencia, Schuind encuentra hasta un 9,4% de
Figura 18. Fractura de Galeazzi abierta; el paciente ha sufrido
pérdida de reducción, con tasas de infección variables
una lesión por sierra (A a D).
según las series de fijadores externos del 4 al 16% [20, 21].

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Figura 19. Imagen intraoperatoria: placa epifisaria larga colo-
cada (el hilo de poliglactina permite estabilizar una esquirla no
sintetizable).
Figura 20. Radiografía postoperatoria inmediata; obsérvese
la aguja de estabilización temporal radiocubital distal (A, B).
Figura 21. Aspecto a los 3 meses tras la resección de la aguja
a nivel de la radiocubital distal (RCD) realizada al mes y medio:
la RCD es estable (A, B).
tiene consecuencias sobre la osteosíntesis y la evalua-
ción de la estabilidad de la RCD. En este sentido, para
que la RCD sea inestable tras la estabilización ósea se
debe de asociar una rotura del complejo triangular
(TFCC, por sus siglas en inglés) y de la MIO distal.
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 22. A los 5 meses, recuperación de la pronosupinación
(A, B).
Diagnóstico
Un mecanismo lesional por torsión violenta debido a
una fuerza externa es en ocasiones difícilmente descrip-
tible por el paciente. Un dolor en el borde cubital debe
alertar en caso de fractura de radio. La luxación no
siempre es visible en las imágenes del antebrazo en la
urgencia. Las imágenes centradas sobre el codo y la
muñeca, en proyección anteroposterior y lateral, en caso
de fractura de uno o dos huesos del antebrazo, deberían
ser sistemáticas. Las imágenes en pronación y supina-
ción de urgencia son difícilmente realizables en un
paciente con dolor. Una valoración intraoperatoria tras
la estabilización ósea con ayuda del fluoroscopio aporta
grandes ventajas (Fig. 23) a la hora de buscar una
inestabilidad en pronación para las luxaciones «poste-
riores» y una inestabilidad en supinación para las
luxaciones «anteriores». La artrografía de urgencia ya no
se solicita. Mansat mostró que en un 68% de los casos
la fractura se situaba en la unión del tercio medio con
el tercio distal, con un trazo transversal u oblicuo [24].
Describió la constante lesión del TFCC con tres patrones
característicos: lesión estable y aislada del complejo,
lesión acompañada de inestabilidad y luxación, a
menudo «dorsal», de la cabeza cubital. Rettig y Raskin
han demostrado que cuanto más proximal es el trazo de
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342
Figura 23. Comprobar la radiocubital distal permite descubrir
una inestabilidad existente.
Figura 24. Los dos tipos de lesión de Galeazzi.
A. Traumatismo en hiperextrensión.
B. Traumatimso en pronación.
fractura en el radio más posibilidades tiene de que la
RCD sea estable [25]. Han descrito dos tipos de lesiones
de Galeazzi: el tipo 1, donde el trazo de fractura se sitúa
a más de 7,5 cm de la articulación radiocarpiana
(1/18 de los casos de inestabilidad de la RCD) y el tipo
2, donde el trazo de fractura se sitúa a menos de 7,5 cm
(12/22 de los casos de inestabilidad de la RCD). Según
estos autores, en caso de fractura «distal» (tipo 2) la
propagación longitudinal de las fuerzas se hace como en
las fracturas de radio distal, con una incidencia más
importante de lesiones del TFCC. En caso de lesión de
tipo 1 más proximal, la propagación de las fuerzas de
hace en la MIO proximalmente al TFCC con un meca-
nismo de rotación donde la energía se agota antes de
lesionar las estructuras (Fig. 24). En nuestra experiencia
hemos encontrado este concepto.
Tratamiento
Hughston [26] y Mansat [24] encontraron un 90% de
malos resultados en caso de tratamiento ortopédico, lo
que confirma la dificultad de controlar y mantener la
reducción del foco de fractura. El tratamiento sigue
siendo quirúrgico mediante osteosíntesis del radio con
placa anterior; lo ideal es una placa epifisaria larga en
caso de fractura baja y mediante placa diafisaria en las
localizaciones más proximales. La fijación ósea se sigue
de un estudio de la estabilidad de la RCD en pronación
y en supinación. La mayoría de las fracturas de Galeazzi
se solucionan mediante fijación ósea e inmovilización.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 25. Ejemplo de lesión de Essex-Lopresti: fractura de la
cabeza radial y luxación de la radiocubital distal.
Si la RCD sólo es estable en pronación, la inmoviliza-
ción se mantiene durante 45 días con yeso braquioan-
tebraquial palmar (BABP) en pronación. La actitud es
semejante en lo que respecta a la supinación. Si la RCD
es inestable en pronación y supinación, se puede pasar
una aguja en la RCD en posición neutra con el codo
flexionado durante 45 días, con especial cuidado de
pasar la aguja por encima del cartílago y no exacta-
mente en la RCD. Un acceso dorsocubital permite retirar
las interposiciones y la reparación del TFCC. Como
señala Kapandji, la inestabilidad residual de la RCD es
un elemento de mal pronóstico en estas fracturas [22].
No obstante, Rothe comunicó pérdidas de pronosupina-
ción en alrededor del 50% de los pacientes revisados, en
un estudio retrospectivo de 25 fracturas de Galeazzi en
las que la RCD había sido estabilizada con aguja [27]. No
obstante, es difícil saber quién es el culpable, si la aguja
o la propia lesión (de la MIO y del TFCC). Nosotros
hemos podido observar así mismo pérdidas de prona-
ción. Por otra parte, nunca hemos reparado el TFCC o
la MIO de urgencia ante una fractura de Galeazzi.
■ Lesión de Essex-Lopresti
(Fig. 25)
Esta lesión permitió establecer la importancia de la
MIO y su relación con los déficits funcionales en
pronosupinación. Inicialmente fue descrita por Curr y
Coe en 1946 [28], aunque en 1951 Essex-Lopresti descri-
bió esta lesión en dos pacientes y por eso lleva su
nombre [16]. Por definición, la lesión de Essex-Lopresti se
caracteriza por la migración proximal del radio, asociada
a una fractura de la cabeza radial y una luxación de la
RCD. Para que se produzca esta migración proximal, es
necesario que exista una solicitación longitudinal
aplicada de distal a proximal a lo largo de los dos
huesos del antebrazo. Igual que en la fractura de Galea-
zzi, presenta un problema de diagnóstico, ya que puede
pasar desapercibida (toda lesión conminuta de la cabeza
radial es una lesión de Essex-Lopresti hasta que se
demuestre lo contrario) y tiene consecuencias sobre la
pronosupinación en caso de tratamiento inadecuado
(reparar o emplazar la cabeza radial y evaluar la estabi-
lidad de la RCD).
9
 E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto

Diagnóstico
Para que se produzca un desplazamiento de la frac- 1
tura de cabeza radial o que ésta sea conminuta, se
requiere una lesión del ligamento medial del codo
(secundario a un traumatismo en valgo) o a un daño en 3
el TFCC y la MIO (secundario a un desplazamiento
proximal violento del radio). Así, ante una fractura 2 1
desplazada o conminuta de la cabeza radial, el diagnós- Figura 26. Esquema del crisscross injury donde las dos articu-
tico de lesión de Essex-Lopresti debe realizarse ante: laciones radiocubitales pueden ser inestables con integridad de
• una modificación de la varianza cubital mayor de la membrana interósea. 1. Ligamento interóseo; 2. pivote;
2 mm (comparada con el lado contralateral); 3. fuerza axial.
• dolor, edema y/o inestabilidad de la RCD;
• un aumento doloroso postraumático del volumen del
antebrazo.
Deben solicitarse radiografías del codo y la muñeca y
también del hombro, el codo y la muñeca en el mismo
plano. Más recientemente, varios autores han demos-
trado el interés de la ecografía y la resonancia magnética
(RM) para la valoración de la afectación de la banda
central [29, 30]. Durante la cirugía, como señala Stabile, la
presión axial ejercida sobre el radio (shuck test) permite
desenmascarar la migración proximal dinámica del
radio [31].

Tratamiento
Edwards y Jupiter demostraron que los resultados son
malos cuando el tratamiento se retrasaba (más allá de
las 6 semanas) [32]. El tratamiento en la urgencia con-
siste en devolver la longitud al radio (evitando a toda
costa la resección de la cabeza radial) y estabilizar la
RCD. En caso de resección de la cabeza, la MIO trasla-
dará las presiones entre ambos huesos, pero no podrá
ser así en caso de lesión de Essex-Lopresti. La recons-
trucción de la cabeza radial a menudo es imposible y el
reemplazo protésico es la única solución para garantizar
la estabilidad longitudinal. El implante de Swanson
inicialmente desarrollado para las fracturas irreducibles
ha mostrado sus limitaciones: incapacidad biomecánica
para resistir el colapso y riesgo de sinovitis [33-36]. Las
series de prótesis metálicas, a pesar de su breve desarro-
llo, se han publicado a partir de 1981. Si las especifica-
ciones técnicas se respetan, son fáciles de implantar y
dan buenos resultados, vistas las series de fracturas no
reconstruibles de la cabeza radial [37]. La estabilización
de la RCD se realiza durante 4-6 semanas según los
autores, asociada a una inmovilización para evitar la
rotura de la aguja. La posición de esta inmovilización
no ha sido aún consensuada. Failla propone la repara-
ción de urgencia de la banda central, para evitar inter-
posiciones musculares que puedan impedir la
cicatrización de la MIO [29] . Debido a la potencial
iatrogenia y a la actual ausencia de técnica, Stabile
recomienda prudencia a la hora de reconstruir la MIO
con carácter de urgencia. Recientemente, Leung ha Figura 27. Lesión de Monteggia con luxación posterior de la
publicado un estudio anatómico y clínico que pone en cabeza radial difícilmente visible en la radiografía anteroposterior
entredicho el carácter aislado de las luxaciones de la (A), evidente en la lateral (B), donde la conminución del foco
articulación radiocubital proximal o distal en caso de cubital también es perceptible.
afectación de uno de los dos huesos [17] . Este autor
observó algunas fracturas Mason 2 asociadas a luxación
de la articulación radiocubital proximal y distal que no
podían ser explicadas como lesiones de Essex-Lopresti.
Pudo demostrar en cadáver y confirmar, gracias a una ■ Fractura de Monteggia
serie clínica, que era posible obtener una luxación de (Figs. 27 a 30)
una de las articulaciones radiocubitales seguida de una
luxación en el sentido opuesto de la otra articulación La asociación de una fractura del tercio superior del
radiocubital sin lesión de la MIO, asociada a una cúbito y una luxación anterior de la cabeza radial fue
fractura Mason 2 de la cabeza radial (crisscross injury). El descrita por primera vez por Monteggia en 1814. En
.1
interés de esta publicación era demostrar la posibilidad 1967, Bado [38] extendió el término de fractura de
de tener las dos articulaciones radiocubitales luxadas Monteggia a todas las lesiones que asociaran una frac-
(Fig. 26). tura de cúbito y una luxación de cabeza radial (sin tener

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342
Figura 28. Imagen radiográfica intraoperatoria (A) y postope-
ratoria (B); la colocación de dos placas permite aumentar el
número de tornillos; en consecuencia, mejora la estabilización.
Nunca se han observado necrosis óseas con ese tipo de fijación.
Figura 29. Lesión de Monteggia compleja con fractura de
cabeza radial pero también fractura de la epífisis radial distal que
subrayan la posibilidad de lesión bipolar de las dos articulaciones
radiocubitales «alrededor» de la membrana interósea (MIO)
(A, B).
en cuenta el nivel de la fractura o el sentido de la
luxación de la cabeza radial) y propuso una clasificación
descriptiva de estas asociaciones lesionales (Cuadro I).
La clasificación de Bado se basa en el sentido de la
luxación de la cabeza radial, mientras que la de Tri-
llat [39], retomada por Comtet [40], se basa en el nivel de
la fractura de cúbito con consecuencias diagnósticas y
pronósticas (Cuadro II).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 30. Caso en que el cirujano se ayuda de agujas centro-
medulares para alinear el foco de fractura cubital. Todas las
lesiones se estabilizan: fijación anatómica del foco cubital, artro-
plastia de sustitución de la cabeza radial, fijación con placa de
radio distal. Al final de la intervención, la RCD era estable. Las
curvaturas de los dos huesos son anatómicas (A, B).
Diagnóstico
Toda lesión fracturaria de cúbito debe hacer sospechar
una posible lesión de Monteggia, es decir, una luxación
asociada de la cabeza radial o una inestabilidad de la
articulación radiocubital proximal.
Las radiografías centradas sobre el codo y la muñeca,
en proyección anteroposterior y lateral, deben solicitarse
inmediatamente en caso de fractura de uno o dos
huesos del antebrazo, al igual que en las fracturas de
Galeazzi. La alineación de tres referencias (diáfisis radial,
cabeza radial, cóndilo humeral) debe controlarse en las
radiografías laterales con independencia de la flexión
del codo [41].
Tratamiento
Como en las lesiones de Galeazzi, el tratamiento de la
fractura de Monteggia es quirúrgico en el adulto y
consiste en una reducción anatómica y una síntesis
estable del foco cubital que permite la reducción de la
cabeza radial. La colocación del paciente se realiza en
decúbito supino con el fin de realizar primero la fijación
del cúbito. Las fracturas diafisarias o del tercio proximal
se sintetizan habitualmente mediante una o varias
placas colocadas por vía anteroexterna a lo largo de la
cresta cubital. Así, se puede plantear el enclavado en
caso de fractura a nivel del tercio medio sobre un hueso
de pequeño diámetro, pero sólo en caso de cabeza radial
reducible y estable. La forma ideal de sintetizar las
fracturas de la región olecraniana es mediante cerclaje o
11
E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Cuadro I.
Clasificación de las lesiones de Monteggia según Bado.
Tipo I Luxación anterior de cabeza radial
Fractura de la diáfisis cubital a cualquier nivel,
con angulación anterior
Tipo II Luxación posterior o posteroexterna
de la cabeza radial
Fractura de la diáfisis cubital con angulación
posterior
Tipo III Luxación anterior o anteroexterna de la cabeza
cabeza radial
Fractura de la metáfisis cubital
Tipo IV Luxación anterior de la cabeza radial
Fractura del tercio proximal del radio
Fractura de cúbito al mismo nivel
Equivalentes de la fractura de Monteggia
Tipo I Fracturas de la diafisis cubital asociada
a fractura de cuello radial
Fracturas del cuello de radio
Fracturas de la diáfisis asociada a fractura
de tercio proximal de radio (la fractura radial
es siempre proximal a la de cúbito)
Fracturas de la diáfisis cubital asociada
a una luxación anterior de la cabeza radial
y fractura de olécranon
Tipo II Luxaciones de la cabeza radial en fracturas
de cuello de radio
Tipos III y IV No hay equivalente
Cuadro II.
Clasificación de Trillat.
Grupo I Fractura de cúbito, asiento diafisario + luxación
de la cabeza radial (anterior, posterior o externa)
Grupo II Fractura metafisoepifisaria de cúbito + luxación
de la cabeza radial (anterior, posterior o externa)
Grupo III Conjunto de fracturas de cúbito del grupo I o II en
las cuales se asocia una lesión de húmero, de radio
(cabeza o diáfisis) o de muñeca
por un sistema de placas en caso de conminución que
puede requerir injerto. La reducción de la cabeza radial
dependerá de tres factores:
• perfecta reducción del foco cubital, lo cual sigue
siendo un reto terapéutico en caso de lesión de alta
energía con conminución; un foco cubital acortado
no permite la reducción de la cabeza radial, incluso
cruenta, lo cual obliga al cirujano a resecar la cabeza
radial, algo que debe evitarse a toda costa, para
prevenir las consecuencias a largo plazo sobre la
muñeca (ascensión del radio a causa de las presiones
de MIO);
• la incarceración del conjunto capsuloligamentoso
impide la reducción a foco cerrado de la cabeza a
pesar de la reducción anatómica del foco cubital. En
estos casos, la prolongación de la vía de acceso
posteroexterna hacia el epicóndilo es necesaria. El
acceso de la cabeza radial permite su reducción y el
análisis de las lesiones: incarceración de la cápsula o
desgarro asociado del ligamento anular, cuya repara-
ción puede ser delicada; se debe evitar todo efecto de
serrado. Los procedimientos de reconstrucción del
ligamento por autoinjerto de fascia lata en caso de
imposibilidad para la reparación no están validados y
exponen a una rigidez de codo;
12
• en ocasiones existe una lesión fracturaria de la cabeza
radial que necesita reconstrucción: en caso de fractura
simple, la cabeza radial se sintetiza con minitornillos.
En caso de fractura conminuta, la cabeza radial se
reemplaza por una prótesis. Es indispensable no
realizar una reducción brusca y/o mantenida con
agujas humerocubitales o radiales. El miembro se
inmoviliza con una férula posterior braquioantebra-
quial con el codo en flexión de 90° en supinación.
La rehabilitación puede iniciarse a partir de la
3.a semana.
■ Seudoartrosis
La seudoartrosis varía entre el 2 y el 10%. La defini-
ción es confusa (6 meses, 9 meses): si a los 6 meses de
una fractura de los dos huesos del antebrazo existe
inestabilidad del foco de fractura con ausencia de callo
óseo visible en el foco, se debe plantear la indicación de
revisión quirúrgica. Cualquier cirugía para el trata-
miento de la seudoartrosis tiene consecuencias sobre la
función de la pronosupinación, más todavía a causa de
una retraso quirúrgico superior a 1 año que puede
causar un defecto óseo importante. Los factores de
riesgo de aparición de seudoartrosis están bien defi-
nidos:
• factores locales: fracturas abiertas con efecto óseo no
rellenado, fractura aislada de cúbito, focos conminu-
tos, fracturas con tercer fragmento no estabilizado
(grupo B de la AO), parálisis asociada;
• factores humanos: la elección del tratamiento (trata-
miento ortopédico [42] , enclavado centromedular,
fijador externo) o en caso de placas: placas demasiado
cortas, número insuficiente de corticales, defecto de
compresión, tornillos en el foco [43];
• factores asociados al paciente [44]: tabaquismo, diabe-
tes, hipotiroidismo, trastornos del metabolismo
fosfocálcico, consumo de antiinflamatorios no este-
roideos (AINE), falta de inmovilización.
Principios del tratamiento
Ante una seudoartrosis de un hueso largo, el cirujano
sede responder a las preguntas siguientes, propias a
cualquier seudoartrosis o específicas al cuadro
antebraquial.
Preguntas propias de las seudoartrosis
¿Se puede explicar el desarrollo de una seudoartrosis?
¿Defecto óseo inicial con falta de relleno? ¿Infección
en curso? ¿Estabilidad insuficiente? ¿Traumatismos
repetidos? ¿Factores asociados al paciente difícilmente
controlables?
¿Es una seudoartrosis aséptica?
El conocimiento de los microorganismos y de su
virulencia y la necesidad de resección del tejido óseo
infectado guiarán el proyecto terapéutico, donde el
problema es asociar una antibioticoterapia específica
junto con una estabilización con injerto, ya que el
defecto óseo siempre está presente en caso de seudoar-
trosis séptica. Clásicamente, se debe detener la antibio-
ticoterapia y prever dos etapas quirúrgicas; la primera
etapa consistirá en una escisión de todos los tejidos
infectados con resección de los extremos óseos hasta la
zona sana. Se realizan extracciones óseas profundas para
análisis bacteriológicos (múltiples extracciones profun-
das [8-10], tejidos blandos [médula y canal medular],
tornillos de la síntesis anterior) al mismo tiempo que
hemocultivos intraoperatorios. Estas extracciones de
material permiten la adaptación postoperatoria de la
antibioticoterapia más adecuada durante 3 meses. El
antebrazo se inmoviliza con una férula mejor que con
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

Figura 32. Nueva osteosíntesis con placa con adición de

autoinjerto esponjoso: aspecto postoperatorio inmediato.
Figura 31. Seudoartrosis del radio 9 meses después de una
fractura abierta sin defecto óseo inicial pero con un defecto óseo
relativo inferior a la anchura del hueso (A, B).

un fijador externo. Si es necesario, puede realizarse una

cobertura cutánea. Dos meses después de la primera
etapa, si la infección ha sido erradicada desde los puntos
de vista clínico, radiológico y analítico (normalización
de la proteína C reactiva [CRP]), la reconstrucción ósea
puede iniciarse según las técnicas de seudoartrosis
asépticas. Así, se puede discutir una técnica de mem-
brana ideada por Masquelet [45] con relleno de defecto
óseo mediante cemento. Lo ideal es que a partir de las
6 semanas el cemento se reemplace por un autoinjerto
esponjoso compactado. Durante este tiempo, el cemento
se envuelve con una membrana de cuerpo extraño que
crea factores de crecimiento. El hueso esponjoso se
coloca en esa cámara biológica.
¿Cuál era la fijación inicial y cómo debe ser la nueva
osteosíntesis?
En caso de seudoartrosis, la osteosíntesis por placa se
impone con los mismos principios que en caso de
fractura. Debe conseguirse la compresión, elemento de Figura 33. Aspecto de la consolidación radiológica a los
estabilidad. 7 meses.
¿Existen problemas de cobertura de los tejidos
blandos?
Es indispensable prever una cobertura fiable (colgajo aloinjertos osteoconductores no aportan el valor bioló-
facial, muscular, colgajo local o libre) antes de cualquier gico esperado por un autoinjerto; es prudente reservar el
reconstrucción ósea. aloinjerto para los defectos masivos donde no haya otra
alternativa. Un solo estudio publicado hasta hoy ha
¿Existe un defecto óseo, qué importancia tiene demostrado el interés de emplear proteína morfogenética
y cómo son los extremos óseos? ósea (BMP) en las seudoartrosis del antebrazo [46]. A
Si no existe defecto óseo, el aspecto atrófico o hiper- partir de 5 cm, es necesario un autoinjerto vascularizado
trófico ilustra sobre la necesidad de aporte de injerto o de peroné (Fig. 34) [47]. En estos grandes defectos óseos,
no. En caso de seudoartrosis hipertrófica se debe poder puede plantearse un aloinjerto óseo o una técnica de
aplicar la paca sobre los contornos óseos, que deben membrana inducida de Masquelet; el programa quirúr-
aplanarse con precaución. No siempre es necesario gico siempre es complejo y las soluciones asociadas
injertar. En caso de seudoartrosis atrófica, es preferible deben plantearse a medida. El relleno de defecto óseo,
aportar injerto. Si el defecto óseo es inferior o igual a sea cual sea, presentará dificultades para la restitución
1 cm (de espesor del hueso), el aporte puede consistir en de las curvaturas de los huesos responsables de la
un autoinjerto esponjoso compactado o corticoespon- pronosupinación.
joso (Figs. 31 a 33). Si el defecto óseo es superior a la
¿El paciente comprende el proyecto del que es parte
anchura del hueso pero está comprendido entre 1 y
integrante?
3 cm, el aporte debe consistir en un autoinjerto corti-
coesponjoso con valor estructural (relleno del defecto) y El control de los factores de comorbilidad, los posi-
biológico (posible osteoinducción). Hasta 5 cm, se puede bles tratamientos inmunosupresores y los factores
rellenar el defecto con un autoinjerto corticoesponjoso. perjudiciales sobre la consolidación (tabaco, antiinfla-
En esos límites del defecto, los sustitutos óseos o matorios) son puntos clave del éxito del tratamiento.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
A B
Figura 34. Esquema del peroné vascularizado (A, B). 1. Tibia; 2. vasos peroneos; 3. músculos peroneos laterales; 4. peroné.
Figura 35. Esquema del antebrazo con hueso único.
Preguntas propias de la localización
de los dos huesos
¿La seudoartrosis afecta a ambos huesos?
En caso de afectación de los dos huesos del antebrazo
con un defecto menor de un centímetro, se plantea el
acortamiento a demanda de ambos huesos del ante-
brazo, lo que permite una síntesis por compresión. En
caso de seudoartrosis única y defecto infracentrimétrico,
el acortamiento del hueso sano también es una opción:
es interesante porque permite la compresión, pero
criticable porque afecta al hueso sano. En caso de
grandes defectos que afecten a los dos tercios distales
del radio de manera aislada, se puede proponer una
técnica de antebrazo de hueso único (técnica de
Watson-Jones) que bloqueará definitivamente la prono-
supinación (Fig. 35) [48-50]. Se trata de una técnica de
rescate donde la síntesis se realiza con tornillos según la
técnica «en escalón» o con una placa; el clavo introdu-
cido a través del olécranon corre el riesgo de producir
rigidez de codo.
¿Las articulaciones radiocubitales proximal y distal
están sanas? ¿Son congruentes? Dicho de otra
manera, ¿es recuperable la pronosupinación?
Toda intervención «ambiciosa» sobre el esqueleto
antebraquial no se concibe si las articulaciones supra y
subyacentes son funcionales y si un solo hueso de los
dos requiere alguna intervención. Si la recuperación de
14
3
4
2
Figura 36. Seudoartrosis de radio con luxación de la radiocu-
bital distal 9 años después de una fractura abierta. La resolución
de la seudoartrosis (injerto esponjoso + fijación con placa)
se asocia aquí a la resección de la cabeza cubital (A, B).
una pronosupinación útil no puede esperar, no parece
que deba proponerse la reconstrucción compleja de dos
huesos (Fig. 36).
Aspecto técnico del foco
de seudoartrosis (Figs. 37 a 39)
El acceso, como en caso de fractura, debe respetar los
tejidos blandos, evitar la iatrogenia nerviosa y conservar
una buena vascularización. Los extremos óseos se deben
avivar con resección de los extremos hasta la zona de
hueso sangrante y se deben repermeabilizar los canales
medulares mediante fresado con precaución. La osteo-
síntesis con placa respeta los principios del tratamiento
de fracturas. El autoinjerto libre o vascularizado colo-
cado tras la osteosíntesis debe ser estable (fijación por
tornillo o aguja y cerclajes). En caso de autoinjerto
esponjoso libre, éste debe compactarse antes de su
colocación en el foco de resección de los extremos
óseos [51, 52]. En caso de injerto corticoesponjoso, éste se
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342
Figura 37. Aspecto de seudoartrosis de cúbito tras una fijación
inadecuada con aguja.
Figura 39. Aspecto de la consolidación radiográfica a los
8 meses.
intercala en el defecto y se fija con agujas cortadas. En
caso de duda sobre el carácter séptico, se realizan varias
extracciones como se indica en el caso de seudoartrosis
séptica. Se coloca un drenaje; la duración y el tipo de
inmovilización, que se coloca en el 2.° día postoperato-
rio, dependen de las condiciones intraoperatorias y del
resultado de la fijación.
■ Sinostosis radiocubitales
postraumáticas [53]
La sinostosis radiocubital corresponde a la existencia
de una osificación en el espacio interóseo y conlleva
una anquilosis de la pronosupinación. La aparición de
este puente óseo es una complicación poco frecuente y
difícilmente previsible que agrava el pronóstico funcio-
nal de las fracturas de antebrazo. Su frecuencia se estima
en un 2% (1-9,3%), pero las series son cortas y con
muestras pequeñas. El riesgo de recidiva, tan real como
imprevisible (30-50%), subraya el mal conocimiento de
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 38. Imagen intraoperatoria de la fibrosis interfragmen-
taria antes y después de su exéresis (A, B) después colocación de
una placa (C); un injerto esponjoso tomado de la epífisis radial
distal se colocará a continuación.
esta complicación. El tratamiento consiste en la resec-
ción quirúrgica con una hemostasia cuidadosa (el
hematoma postoperatorio es un factor de recidiva). Se
debe distinguir estas sinostosis de las osificaciones
postraumáticas y de las sinostosis congénitas (a menudo
bilaterales) o de las osificaciones periarticulares del
traumatismo craneal o del quemado (origen extraarticu-
lar) donde existen problemas de tejidos blandos. Estas
sinostosis postraumáticas son la consecuencia de una
estimulación y una diferenciación de las células mesen-
quimales en osteoblastos. Los factores de riesgo de
aparición de una sinostosis son mal conocidos, aunque
pueden señalarse algunos: edad inferior a 40 años,
fractura de radio y cúbito al mismo nivel (rotura de
MIO asociada) y del tercio proximal, fractura de radio
bajo la fractura de cúbito (MIO rota perpendicularmente
a sus fibras, cicatrización más difícil con riesgo de
sinostosis) [54], traumatismo de alta energía, fractura
conminuta de uno o dos huesos, tornillos demasiado
largos o agujas que irritan la MIO, asociación con un
traumatismo craneal, daño medular (en las series de
Garland [55]hasta el 33% asocia estas lesiones) y vía de
15
E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Zona 3
Zona 2
Zona 1
Figura 40. Clasificación de Vince y Miller.
acceso posterolateral con acceso combinado de ambos
huesos a través de una sola vía. En cambio, son excep-
cionales en las fracturas aisladas de cúbito (nightstick de
los anglosajones), en las fracturas de Galeazzi y en los
retrasos de la fijación (en la 2.a semana) (71% de las
sinostosis si la fijación es alrededor del 13.er día) [56].
Principios de tratamiento
Ante una sinostosis, varias preguntas pueden guiar el
tratamiento [53].
¿Qué molestias presenta el paciente?
El tratamiento dependerá de la posición del bloqueo
de la pronosupinación. Si el paciente se presenta en
posición de pronosupinación indiferente, el tratamiento
quirúrgico se discute y dependerá de las posibilidades de
adaptación con la movilidad del hombro y de la mano
que compensan los déficits de pronación y de supina-
ción. En caso de bloqueo en pronación, la conservación
de la prensión puede generar cierta molestia. No obs-
tante, si el bloqueo es en supinación, las consecuencias
sobre la prensión requieren una liberación quirúrgica.
¿Qué localización?
Las radiografías simples de codo, de la muñeca y del
conjunto del cuadro antebraquial deben completarse
con una tomografía computarizada (TC) que permita
localizar la sinostosis y evaluar sus límites. Vince y
Miller (Fig. 40) [56] , Hastings (Fig. 41) [57] y Jupiter
(Fig. 42) [58] establecieron varias clasificaciones (que se
complementan) según la localización de la sinostosis. La
clasificación de Vince y Millar tiene un interés descrip-
tivo, terapéutico y sigue siendo una clasificación simple
que distingue tres tipos de sinostosis según la
localización.
Tipo 1 de Vince: sinostosis distales
Son las menos frecuentes. La sinostosis afecta a la
articulación radiocubital distal así como a la región
metafisaria proximal a la articulación. Aparecen esen-
cialmente en los casos de fractura de radio distal con
basculación dorsal. En esos casos y siempre que la
sinostosis no sobrepase los 4 cm, se debe realizar su
exéresis que asocie una resección de la cabeza cubital
(intervención de Darrach), ya que en esta zona de
estrecho contacto entre los dos huesos, la resección sola
puede ser insuficiente. Si la sinostosis es más proximal,
la resección puede producir un muñón inestable y se
debe valorar el riesgo de lesiones iatrogénicas de los
extensores con la abstención terapéutica. La interven-
ción de Sauvé Kapandji puede también plantearse, con
16
Zona 5
Zona 4
Zona 3
Zona 2
Zona 1
Figura 41. Clasificación de Hastings.
Tipo 3C
TTipo 3B
Tipo 3A
Figura 42. Clasificación de Jupiter.
el mismo riesgo de desestabilización del muñón cubital
en caso de sinostosis extensa proximal.
Tipo 2 de Vince: sinostosis mediodiafisarias
Son cada vez menos frecuentes debido a la mejora de
las técnicas de osteosíntesis y tienen buenos resultados
(70% para Vince). A veces se asocia un callo vicioso que
requiere una corrección específica, sobre todo cuando se
cierra el espacio interóseo.
El tratamiento consiste en una resección quirúrgica de
la sinostosis en la medida de lo posible. La elección de
la vía de acceso depende de la localización y la exten-
sión de la sinostosis, que se aprecia mejor con TC. Se
pueden retomar las vías de acceso anteriores, pero
también debe valorarse la mejor vía para acceder a la
sinostosis directamente. Lo más frecuente es la ablación
de la sinostosis a través de una vía posterior, que se
desliza a lo largo del borde externo del cúbito y queda
en contacto con él, preservando los pedículos interó-
seos. La resección del puente óseo con sierra oscilante se
realiza de manera subperióstica y se lleva la MIO vecina
y los tejidos blandos fibrosadas. La cauterización de los
bordes óseos con el bisturí eléctrico puede completarse
con el uso de cera de hueso. En ocasiones, la vía de
acceso centrada sobre el cúbito no permite la escisión de
todo el puente óseo [7] . La ausencia de una buena
recuperación de la rotación debe hacernos pensar en
lesiones asociadas de las articulaciones radiocubitales
proximal y distal, así como un callo vicioso a nivel de
las curvaturas diafisarias, en particular la del radio. La
rehabilitación es inmediata, siempre por debajo del
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342
Figura 43. Sinostosis proximal tras un traumatismo de codo
sin fractura visible sobre las radiografías a los 7 meses (A, B).
umbral doloroso, estimulando el trabajo activo con
ayuda. En esos casos de sinostosis mediodiafisarias se
han propuesto numerosos procedimientos de interposi-
ción; la resección simple no permite, para algunos [54],
obtener resultados duraderos. En teoría se realizan para
evitar la recidiva [53]: colgajos de grasa libre, músculo
(sutura de músculos anteriores y posteriores) fascia lata,
elastómero de silicona, gelatina reabsorbible, cera de
hueso.
En ausencia de un estudio comparativo, es difícil
aconsejar una técnica precisa y un modo de interposi-
ción particular. En esos casos excepcionales, puede
proponerse una osteotomía de desrotación: sin tratar la
causa de la sinostosis, se corrige la posición de la
muñeca gracias a una osteotomía de desrotación de los
dos huesos del segmento antebraquial, lo que permite
colocar la muñeca y la mano en posición neutra o
favorecer la supinación. Los riesgos iatrogénicos vascu-
lares no se pueden ignorar; estas osteotomías de gran
envergadura se reservan a las formas bilaterales, más
bien congénitas.
Tipo 3 de Vince
Las sinostosis proximales, a nivel de la radiocubital
proximal (Figs. 43 a 45) son más complejas de tratar
debido al acceso quirúrgico y al carácter multifactorial
de su aparición. Se trata siempre de un traumatismo de
codo con afectación de la articulación radiocubital
proximal (fractura de la cabeza radial, fractura luxación
de codo, cirugía percutánea de bíceps). Jupiter [58] ha
dividido en tres subgrupos el tipo 3 en función de la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 44. Imagen tomográfica que permite un análisis en el
plano horizontal y definir los límites de esta sinostosis (A, B).
afectación de la sinostosis: la región bajo la articulación
radiocubital proximal (subtipo 3A), la articulación
(subtipo 3B), la articulación del codo con afectación
sobre la flexión y la extensión del codo (subtipo 3C).
Sinostosis 3A y 3B (que respetan la articulación
humerocubital). Pueden tratarse mediante resección,
empleando una vía de acceso posterolateral que permite
acceder a los dos huesos del antebrazo y al espacio que
los une. Si la vía permite un acceso directo a la sinosto-
sis, expone a riesgo de recidiva [7]. La resección debe ser
amplia.
Sinostosis 3B y 3C. Proximales a la tuberosidad
bicipital, la resección asociada de la cabeza radial está
indicada, sobre todo si existe una incongruencia articu-
lar o una inestabilidad.
Sinostosis 3C. Existe a menudo rigidez de codo y es
necesaria una capsulotomía anterior y posterior; la
intervención se asemeja a lo que sería una artrólisis de
codo.
En ocasiones la resección puede poner de manifiesto
una inestabilidad de codo y puede ser indispensable un
fijador externo articulado. En las sinostosis de tipo 3, en
caso de puente óseo extenso con destrucción articular,
Kamineni propone la resección de 1 cm de diáfisis radial
a distal de la sinostosis con el fin de evitar el bloqueo
proximal [59]. La cera ósea y la rehabilitación proximal
son los elementos importantes según este autor, que
refiere siete casos de sinostosis proximales fijadas y
tratadas de esta manera con una recuperación del arco
de pronosupinación de cerca de 100°.
¿Será necesario añadir un fijador adyuvante
postoperatorio y de qué tipo?
Se pueden asociar al drenaje y a la movilización
inmediata los tratamientos cuyo objetivo teórico sea
reducir las recidivas influyendo sobre las neoformacio-
nes óseas. La eficacia en la prevención de las osificacio-
nes periprotésicas de cadera o de fracturas de cotilo de
los AINE (indometacina) ha sido documentada y se ha
trasladado al codo. La duración de la prescripción varía
de 1 a 6 semanas. La radioterapia antiinflamatoria ha
demostrado su eficacia en la prevención de las osifica-
ciones periprotésicas o en la cirugías de fracturas de
17
E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
Figura 45. Imagen intraoperatoria de la sinostosis que va a ser
resecada subperiosticamente (A) y resultado obtenido intraope-
ratoriamente sobre la pronación y la supinación (B, C).
cotilo [60], donde en ocasiones se emplea sin complica-
ciones ni retraso cicatrizal (si la vía de acceso ha sido
excluida del campo de irrigación) o sarcomas radioindu-
cidos cuando las dosis son inferiores a 30 grays en un
período de 3 semanas [61]. Las dosis propuestas están
comprendidas entre 6 y 10 grays fraccionados en cuatro
o cinco veces o, más recientemente, una dosis única de
6 grays que tendría la misma eficacia biológica [62]. No
obstante Jupiter [58] , en una serie de 18 sinostosis
intervenidas, no encuentra ningún beneficio con ese
tratamiento. En consecuencia y teniendo en cuenta la
baja incidencia de las sinostosis y la diversidad de
formas clínicas, es imposible argumentar a favor de
estos tratamientos.
18
¿Cuál es la madurez de las sinostosis
y cuándo proponer la intervención?
Varios autores [23, 56] aceptan que es lógico resecar
una sinostosis después de su maduración con el fin de
reducir las recidivas. Los mejores resultados se encuen-
tran en la serie donde la sinostosis es intervenida tras
un año de evolución. La madurez de «1 año» parece el
tiempo razonable. Por desgracia, el concepto de madu-
ración es confuso; la osificación se considera madura si
sus bordes están bien definidos y no se extiende al estar
completamente mineralizada. Vince propone el estudio
con TC en ventana ósea para evaluar la madurez
ósea [56] . Algunos sólo intervienen cuando no hay
captación en la gammagrafía, captación que puede
persistir hasta los 18 meses. A la inversa, la exéresis de
la sinostosis tras 3 años no se aconseja si se desea un
adecuado resultado funcional. No parece razonable
esperar más allá de 1 año; las retracciones de la MIO y
la rigidez articular del paciente harán más difícil y
menos aceptables las intervenciones más agresivas.
■ Callos viciosos [63]
Generalidades
El callo vicioso siempre es la consecuencia de una
reducción insuficiente (antes de la colocación del
material) o de un desplazamiento secundario (estabili-
dad insuficiente). Con la osteosíntesis con placa, que
permite una estabilización fiable así como la restitución
de la anatomía de las curvaturas, la frecuencia de los
callos viciosos de fractura de los huesos en el adulto ha
disminuido: Se trata de una cirugía poco frecuente y
difícil, sobre todo si la corrección debe hacerse sobre dos
huesos al mismo tiempo. Por otra parte, un gran
número de callos viciosos se toleran bien. Sea cual sea
el plano de la deformidad (callos viciosos rotatorios o
angulares), la afectación de la pronosupinación guiará la
actitud terapéutica. El papel de los tejidos blandos es
importante en las consecuencias funcionales; una
rehabilitación bien realizada debe preceder a cualquier
cirugía. La consecuencia clínica de los callos viciosos del
antebrazo asocia tres grandes síntomas; la disminución
de la amplitud, sobre todo en pronosupinación, posible
dolor con o sin inestabilidad de una de las articulacio-
nes radiocubitales y un aspecto morfológico del seg-
mento antebraquial antiestético. El estudio previo a la
intervención comprende imágenes de los huesos del
antebrazo incluidas las articulaciones supra y subyacen-
tes en posición lateral y anteroposterior, en pronación y
supinación máxima, con imágenes comparativas. Se
realizará una TC de ambos antebrazos (estudio compa-
rativo) en posición de supinación máxima y de prona-
ción máxima. En los tres planos se mide el valor
angular de la deformidad.
Preguntas
Las preguntas que se plantean ante un callo vicioso
permiten establecer el plan terapéutico adaptado.
¿Cuántos huesos y cuáles? ¿Cómo son
las articulaciones radiocubitales supra y subyacentes?
Si sólo está afectado uno de los huesos, el callo
vicioso se integra hace parte de una secuela de Galeazzi
o Monteggia. En caso de secuelas de fractura de Galeazzi
con callo vicioso sobre el radio, los pacientes presentan
a menudo una pronación limitada con o sin inestabili-
dad del muñón cubital. Si el muñón es reducible, se
deben plantear los mismos tratamientos que las lesiones
agudas. En el caso contrario, debe considerarse una
intervención de Sauvé Kapandji.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto ¶ E – 44-342

En caso de secuelas de fractura de Monteggia con

callo vicioso sobre el cúbito (lo más frecuente a nivel
del tercio proximal), el problema es la luxación invete-
rada de la cabeza radial. En ese momento, la resección
aislada será suficiente. Todo intento de sustitución o
artroplastia corre el riesgo de no arreglar el problema y
50°
producir iatrogenia. 50°

40°

“ Punto esencial
La osteotomía del cúbito no debe plantearse hasta
que la angulación no sobrepase los 15°; se asocia
25°
siempre resección de la cabeza radial.

¿Cuál es el plan? ¿A qué nivel? ¿Qué importancia

tiene?
25°
Existe una tolerancia a los callos viciosos angulares
diafisarios inversamente proporcional a su importancia. 25°
Esta tolerancia varía en función del nivel y del plano de
la angulación.
Una angulación de 10°, independientemente del
hueso o el plano, tiene pocas consecuencias funciona-
les [64] . A partir de 20° de deformidad angular, las
consecuencias funcionales aparecen. Una angulación
aislada de uno o dos huesos del antebrazo en el plano
frontal o sagital de más de 10° limita la pronosupina-
ción en unos 24°. A la inversa, una angulación simultá-
nea de 10° del radio y el cúbito conlleva una limitación A
de la pronosupinación de unos 18°. En cambio, en caso
de callo vicioso rotatorio, el porcentaje de pérdida R
funcional en pronosupinación es igual al número de 10 14 18 22 26 30
grados de consolidación viciosa. No obstante, los A
problemas rotatorios de la diáfisis cubital no modifican
la amplitud de la pronosupinación y la desplazan hacia 10 45 35 28 24 20 18
uno de los dos sectores, mientras que a nivel del radio
toda deformidad angular es funcionalmente muy 14 54 45 37 32 27 24
molesta. Los callos viciosos del tercio distal del radio
tienen repercusiones sobre la pronación, mientras que 18 60 51 45 38 34 30
los del tercio distal del cúbito tienen consecuencias
sobre la supinación. 22 65 57 50 44 39 33
Un callo vicioso aislado y rotatorio de 45° del cúbito
no disminuye la pronosupinación más allá de 20°; hay
26 68 61 54 49 45 40
que insistir en la importancia de la retracción de tejidos
blandos en el paciente [7].
30 72 64 58 53 48 45

Principios del tratamiento

Idealmente y como para las sinostosis, la interven-
ción es probablemente una opción que debe plantearse
durante el año posterior a la fractura, evitando las
repercusiones de la retracción de los tejidos blandos. La
corrección quirúrgica debe realizarse en el vértice de la
deformidad, es decir, a nivel de la antigua fractura. La
técnica de elección es la osteotomía correctora a foco
abierto y fijación mediante placa; no es posible aplicar
técnicas de enclavado o fijador externo. El acceso de los
dos huesos se realiza como en las fracturas. El acceso
del cúbito se hace a través de una incisión sobre el
borde medial del hueso entre el extensor cubital del
carpo y el flexor cubital del carpo; el acceso al radio se
hace a través de la vía anterior de Henry. En cuanto se
comete un error de localización del vértice de la curva-
tura de más del 5% o que se sobrepase la angulación de
20°, los resultados funcionales serán peores. En caso de
deformidad «simple», es decir, predominante en un
plano, la planificación quirúrgica permite saber si es
necesario un injerto. En caso de deformidad angular
(en el plano sagital o frontal), se coloca una aguja en
cada segmento óseo, a cada lado del callo vicioso
A : ángulo de angulación
R : ángulo de rotación B
Figura 46. Principio de la osteotomía plana oblicua en función
de cálculos (A, B).
paralelo a la articulación más cercana. La osteotomía se
realiza con sierra y se corrige manualmente, llevando
las dos agujas paralelas. Un injerto esponjoso o cortico-
esponjoso se coloca en la zona de osteotomía. En caso
de problema rotatorio, el injerto no suele ser útil y se
requiere un autoinjerto esponjoso. En cambio, el
empleo de las dos agujas sigue siendo útil, aunque en
esos casos sea más difícil de realizar, ya que el cirujano
no tiene acceso al plano horizontal. En esos casos los
tejidos blandos deben ser liberados minuciosamente de
la zona de osteotomía.
Las osteotomías planas oblicuas en el vértice de la
deformidad son las más lógicas en teoría, ya que pueden
corregir las angulaciones y los defectos rotacionales sin
modificar la longitud. Su realización según cálculos
exigentes es en ocasiones un poco teórico (Fig. 46).

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 19

 E – 44-342 ¶ Fracturas recientes y antiguas de ambos huesos del antebrazo en el adulto
■ Conclusión
El cuadro antebraquial se constituye por dos huesos
que presentan varias curvaturas que permiten la prono-
supinación. La fractura diafisaria de ambos huesos
requiere una reducción anatómica (para evitar proble-
mas en la pronosupinación) gracias a una fijación del
foco mediante placas (ya que los dos huesos no son
rectilíneos). El acceso al radio se hace a través de una
vía anterior y el del cúbito, a través de una vía posterior.
Las ramas sensitivas deben respetarse en la muñeca. Se
debe evitar el acceso externo combinado, que permite
acceder a ambos huesos pero puede provocar lesiones
iatrogénicas del nervio radial en proximal. Las fracturas
diafisarias sin afectación de las articulaciones radiocubi-
tales se estabilizan con el acceso el foco de fractura mas
sencillo y, después, el más conminuto. Las lesiones de
Galeazzi asocian una fractura de la diáfisis radial y una
luxación de la RCD que requerirán una estabilización de
la fractura y una inmovilización de la RCD por BABP
con o sin artrodesis temporal. La lesión de Essex-
Lopresti se caracteriza por la migración proximal del
radio asociada a una fractura de cabeza radial y una
luxación de la RCD posible a causa de una lesión de la
MIO. Como la fractura de Galeazzi, tiene como pro-
blema el diagnóstico, que pasa fácilmente desapercibido.
Las lesiones de Essex-Lopresti deben tratarse devol-
viendo la longitud al radio (evitando a toda costa la
resección de la cabeza radial) y estabilizando la RCD.
Las lesiones de Monteggia asocian fractura de cúbito y
luxación de la cabeza radial y requieren tratamiento
quirúrgico para fijar el foco anatómicamente, lo que
permite la reintegración de la cabeza radial. La seudoar-
trosis de uno o dos huesos plantea dos tipos de proble-
mas; el de todas la seudoartrosis (la causa, el defecto, la
fijación a emplear, séptica o no, etc.) y el de la especi-
ficidad del cuadro antebraquial y su dificultad para la
reconstrucción anatómica. Una fijación estable y aporte
de autoinjerto son los pilares del tratamiento. Las
nuevas técnicas (membrana inducida) o factores bioló-
gicos (factores de crecimiento, células madre) permiten
alcanzar una consolidación en el caso de grandes
defectos. Toda intervención ambiciosa sobre el esqueleto
antebraquial se concibe si las articulaciones proximal y
distal son funcionales y uno solo de los dos huesos
requiere alguna intervención. La sinostosis radiocubital
corresponde a la existencia de una osificación en el
espacio interóseo, lo que conlleva una anquilosis de la
pronosupinación. El tratamiento consiste en una resec-
ción quirúrgica asociada o no a adyuvantes, cuya
eficacia se conoce pero es difícil de extrapolar al ante-
brazo (radioterapia, AINE). La maduración de la osifica-
ción es importante pero no debe retrasar la operación
más allá de 1 año. El callo vicioso aislado pocas veces
es la parte más difícil de tratar. El rigor quirúrgico debe
asociarse, más que en otro sitios, a un proyecto terapéu-
tico construido a medida para el paciente, que debe
haber comprendido los riesgos y beneficios de la
reconstrucción de las curvaturas del cuadro
antebraquial.
.
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Jean-Minjoz, Université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25000 Besançon, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Obert L., Lepage D., Garbuio P. Fractures récentes et
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Orthopédie-Traumatologie, 44-342, 2009.
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