1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Ya b. Tidak 2. Hamil yang keberapa saat ini........................ 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : a. Ya b. Tidak 4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran.................... 5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya? a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan 6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.Ya b. Tidak 7. Jika ya, dimana ? a. Bidan d. Rumah sakit b. Dukun e. Dokter c. Puskesmas f. Lain-lain sebutkan......................... 8. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan............... c. Menganggap tidak penting 9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X d. Lain-lain sebutkan................................... 10. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain sebutkan................ 11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X d. Lain-lain sebutkan................................... 12. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain sebutkan.......................... 13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. 1 X c. Tidak pernah b. 2 X d. Lain – lain sebutkan.......................... 14. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya b. Tidak perlu d. Lain – lain..................... 15. Status imunisasi TT ibu hamil ? a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT b. Belum lengkap d. Lain – lain sebutkan.......................... 16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya 17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi/penambah darah ? a. Ya b. Tidak 18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................ 19. Jika tidak, apa alasannya tidak mengkonsumsi: a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping b. Tidak diberi d. Lain – lain sebutkan.......................... 20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Ya b. Tidak 21. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu c. Budaya b. Tidak ada biaya d. Lain – lain sebutkan....................................... 22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak 23. Jika ya, jenisnya ….. a. Anemia/kurang darah b.Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing manis) c. Usia < 20 th atau > 35 th d. Riwayat kehamilan/kelahiran buruk e. Lain-lain, sebutkan……………………….. 24. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Ya b. Tidak 25. Jika tidak alasannya ....... a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................ 26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ? a. Ya b. Tidak 27. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil b. Tidak sempat d. Lain – lain sebutkan.......................... 28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ? a. Ya b. Tidak 29. Jika “tidak” alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................ 30. Berapa kali ibu mandi dalam sehari a. 1 X c. > 2 X b. 2 X d. Lain-lain sebutkan.............................