Anda di halaman 1dari 65

EMERGENCY COURSE

HAND BOOK
UNTUK KADER KESEHATAN

BULAN SABIT MERAH INDONESIA

BLITAR

1 PPGD, BSMI Blitar


Sambutan Ketua BSMI Blitar

Puji syukur kami panjatkan kepada Alah SWT atas karunia yang
tak terhingga sehingga kita masih diberikan kekutan fisik dan iman kita
sehingga kita mampu menunaikan kewajiban-kewajiban kita sebagai
tenaga medis untuk kemaslahatan umat.

Sholawat dan salam semoga selalu tercurah kepda nabi Agung


Rasulullah Muhammad SAW.

Saudarku yang di Rahmati Allah.Sebagai kader relawan BSMI kita


wajib melaksanakan isi BSMI yaitu Beramal untuk Umat.Amal harus
dilndasi dengan ilmu yang baik dan tepat.

Catatan kecil kompilasi ini untuk membantu kita mendalami amal-


amal kita di lapangan, agar kita menjadi kader yang professional dan
selalu mengutamakan kepentingan umat ini.

Berjuanglah terus tanpa mengenal kata lelah dan putus asa karena
Allah melihat kita , pekerjaan kita dan niat tulus kita.Yakinlah akan janji
Allah pasti akan tiba saatnya.

Selamat membaca, semoga Allah selalu memberikan pahala untuk


catatan kecil ini, dan khususnya kepada seluruh kader relawan BSMI
dimanapun berada.

Mei 2012

Dr. Azhar Anwar,MM,MMRS

2 PPGD, BSMI Blitar


Istilah-istilah Gawat Darurat

Gawat darurat adalah Suatu keadaan yang terjadinya mendadak


mengakibatkan seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan
/ pertolongan segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan
cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka
korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur
hidup.

Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktu-


waktu / kapan saja, terjadi dimana saja, dan dapat menyangkut siapa
saja sebagai akibat dari suatu kecelakaan, suatu proses medik atau
perjalanan suatu penyakit.

Pertolongan pertama adalah perlakuan sementara yang diberikan


pada seseorang yang mengalami kecelakaan atau sakit mendadak
sebelum pertolongan definitif oleh dokter dapat diberikan / dilakukan
pencegahan agar tidak terjadi cedera yang lebih parah yang diberikan
oleh orang awam bukan dimasukkan dalam tindakan medik.

Perawatan kedaruratan meliputi pertolongan pertama, penanganan


transportasi yang diberikan kepada orang yang mengalami kondisi
darurat akibat rudapaksa, sebab medik atau perjalanan penyakit di
mulai dari tempat ditemukannya korban tersebut sampai pengobatan
definitif dilakukan di tempat rujukan.

Penanggulangan korban masal

Pada korban satu persatu dapat ditanggulangi secara beruntun atau


bergilir. Namun pada korban masal yang mana jumlah korban
sedemikian banyaknya sehingga tenaga atau fasilitas kesehatan tidak
berimbang maka perlu difikirkan suatu sistim penanganan yang tepat,
yaitu Sistim Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).
Mengacu pada dalil bahwa pertolongan harus cermat, tepat dan cepat
3 PPGD, BSMI Blitar
agar korban tidak mati atau cacat maka harus ditangani secara bersama
dan terpadu, oleh berbagai komponen penolong atau pertolongan. Ini
berarti penanganan harus dilakukan secara multi disiplin, multi profesi
dan multi sektor meliputi :

• Penanganan terhadap korban banyak / penyelamatan jiwa


• Dilakukan oleh penolong & pertolongan banyak
• Terjalin komunikasi dan koordinasi yang terkendali
• Menyangkut transportasi korban
• Tempat-tampat rujukan

Penyebab kegawatan

Segala sesuatu bisa berupa penyakit maupun trauma yang


menyebabkan ancaman terhadap fungsi-fungsi vital tubuh antara lain :

• Jalan nafas dan fungsi nafas


• Fungsi sirkulasi
• Fungsi otak dan kesadaran

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah Unit/bagian yang memberikan


pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit
akut atau mengalami kecelakaan

Pasien gawat darurat adalah seseorang atau banyak orang yang


mengalami suatu keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan
pertolongan secara cepat, tepat dan cermat yang mana bila tidak
ditolong maka seseorang atau banyak orang tersebut dapat mati atau
mengalami kecacatan.

Kriteria pasien gawat darurat adalah mengalami kegawatan yang


menyangkut:

· Terganggunya jalan nafas, antara lain sumbatan jalan nafas oleh benda
asing, asma berat, spasme laryngeal, trauma muka yang mengganggu
jalan nafas dan lain-lain

4 PPGD, BSMI Blitar


· Terganggunya fungsi pernafasan, antara lain trauma thorak (tension
pneumotorak, masif hematotorak, emfisema, fraktur flail chest, fraktur
iga), paralisis otot pernafasan karena obat atau penyakit dan lain-lain

· Terganggunya fungsi sirkulasi antara lain syok (hipovolumik,


kardiogenik, anafilaksis, sepsis, neurogenik), tamponade jantung dan
lain-lain

· Terganggunya fungsi otak dan kesadaran antara lain stroke dengan


penurunan kesadaran, trauma capitis dengan penurunan kesadaran,
koma diabetika, koma uremikum, koma hepatikum, infeksi otak, kejang
dan lain-lain

Pasien akut adalah pasien yang menderita sakit secara mendadak


(onset waktu yang cepat) yang membutuhkan pertolongan segera yang
apabila tidak ditolong sakitnya akan bertambah parah.

Kriteria pasien akut :

· Semua pasien gawat darurat

· Pasien trauma selain gawat darurat seperti luka robek ringan, luka
bakar ringan, fraktur tulang tanpa perdarahan

· Pasien medis tidak gawat darurat seperti hematemesis melena tanpa


syok, stroke tanpa penurunan kesadaran, diare dengan dehidrasi
ringan-sedang dan lain-lain

Pasien tidak gawat dan tidak akut : pasien diluar kriteria pasien gawat
dan pasien akut

5 PPGD, BSMI Blitar


Penilaian Awal (Initial Assesment)

Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan


yang tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat.

Tujuannya mencegah semakin parahnya penyakit dan menghindari


kematian korban dengan penilaian yang cepat dan tindakan yang tepat.
Meliputi :

1. Persiapan,antara lain

a. Fase pra rumah sakit, harus ada koordinasi yang baikantara dokter di
rumah sakit dengan petugas lapangan sehingga rumah sakit dapat
mempersiapkan diri. Pada fase ini dititikberatkan pada stabilisasi
pasien yang menyangkut penjagaan jalan nafas, kontrol perdarahan dan
syok, immobilisasi pasien dan transportasi pasien.

b. Fase rumah sakit, harus mempersiapkan diri sebelum pasien tiba


seperti perlengkapan airway, cairan kristaloid yang telah dihangatkan,
perlengkapan monitoring, alat-alat proteksi diri dan tenaga medis dan
penunjangnya sendiri.

2. Triage
3. Survei primer
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap survey primer dan resusitasi
6. Survei sekunder
7. Tambahan terhadap survey sekunder
8. Pemantauan dan re-evaluasi
9. Penanganan definitive

6 PPGD, BSMI Blitar


TRIAGE

Jika kita berkunjung ke UGD atau IRD suatu rumah sakit sering kita
jumpai istilah tiage (baca : trias) yang berasal dari bahasa Perancis.

Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat


ringannya trauma atau penyakit serta kecepatan penanganan atau
pemindahan.

Tujuan : Dapat menangani korban/pasien dengan cepat, cermat dan


tepat sesuai dengan sumber daya yang ada

Macam-macam korban :

• Korban masal : lebih dari 1 orang harus ditolong lebih dari 1


penolong, bukan bencana
• Korban bencana : korban lebih besar dari korban masal

Prinsip-prinsip triage :

“Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sependek


mungkin), The Right Patient, to The Right Place at The Right Time serta
melakukan yang terbaik untuk jumlah terbanyak” dengan seleksi
korban berdasarkan :

• Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit


• Dapat mati dalam hitungan jam
• Trauma ringan
• Sudah meninggal

7 PPGD, BSMI Blitar


Dari yang hidup dibuat prioritas

Prioritas : penentuan mana yang harus didahulukan mengenai


penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa
yang timbul

Tingkat prioritas :

• Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru


untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera
yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok
hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%
• Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa
atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu
singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III
< 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
• Prioritas III(rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti
pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan
• Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil,
luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

Penilaian dalam triage

• Primary survey (A,B,C) untuk menghasilkan prioritas I dan


seterusnya
• Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II,
III,0 dan selanjutnya

8 PPGD, BSMI Blitar


• Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-
perubahan pada A, B, C, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya.
• Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban

Perencanaan triage

• Persiapan sebelum bencana


• Pengorganisasian personal (bentuk tim triage)
• Pengorganisasian ruang/tempat
• Pengorganisasian sarana/peralatan
• Pengorganisasian suplai
• pelatihan
• komunikasi

Pemimpin triage

Hanya melakukan :

• Primary survey
• Menentukan prioritas
• Menentukan pertolongan yang harus diberikan

Keputusan triage harus dihargai. Diskusi setelah tindakan. Hindari


untuk tidak memutuskan sesuatu. Pemimpin triage tidak harus dokter,
perawat pun bisa atau orang yang terlatih tergantung sumber daya
manusia di tempat kejadian.

Tim triage

• Bertanggung jawab
• Mencegah kerusakan berlanjut atau semakin parah
• Pilah dan pilih korban
• Memberi perlindungan kepada korban.

9 PPGD, BSMI Blitar


Dokumentasi/rekam medis triage

• Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab


cedera, pertolongan pertama yang telah diberikan
• Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran
• Diagnosis singkat tapi lengkap
• Kategori triage
• Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

Perhatian :

• Jika fasilitas kurang memadai maka lebih diutamakan yang


potensial selamat. Contoh : jika korban label merah lebih potensial
selamat maka label biru dapat berubah menjadi label hitam
• Dalam keadaan bencana, lebih baik memberi bantuan lebih
daripada kurang
• Pikirkan kemungkinan yang paling buruk sehingga dapat
mempersiapkan lebih baik.

10 PPGD, BSMI Blitar


Gambar skema triage lapangan :

11 PPGD, BSMI Blitar


Gambar Skema triage rumah sakit

12 PPGD, BSMI Blitar


Obat Gawat Darurat (Drugs Management)

Tujuan : Untuk mengembalikan fungsi sirkulasi dan mengatasi keadaan


gawat darurat lainnya dengan menggunakan obat-obatan

Perhatian !

• Pemberian obat-obatan adalah orang yang kompeten di bidangnya


(dokter atau tenaga terlatih di bidang gawat darurat)
• Mengingat banyaknya jenis-jenis kegawatdaruratan, maka
pemberian obat yang disebutkan di bawah ini untuk mengatasi
kegawatdaruratan secara umum sedangkan dalam menghadapi
pasien, kita harus melihat kasus per kasus.

Jenis-jenis obat :

Epinephrin

• Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) ,


bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
• Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat
diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali
dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan
dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi
bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus
dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl
0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan
reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
• Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan
meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung

13 PPGD, BSMI Blitar


Lidokain (lignocaine, xylocaine)

• Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara


lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal,
konsekutif/salvo dan R on T
• Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit
sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian
dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5
kali dosis intra vena
• Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan
irama idioventrikuler

Sulfas Atropin

• Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan


memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
• Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II
A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati
pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark
miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
• Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II
tipe 2 atau derajat III.
• Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis
total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap
3-5 menit maksimal 3 mg.
• dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5
kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

Dopamin

• Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar


kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan
darah meningkat

14 PPGD, BSMI Blitar


• Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk
memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip
30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

Magnesium Sulfat

• Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada


ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi
preeklamsia
• Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose
5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24
jam

Morfin

• Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah


cardiac arrest.
• Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 – 30 menit

Kortikosteroid

Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi


dan untuk mengurangi edema cerebri

Natrium bikarbonat

Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi


spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis
metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.

Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.

Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.

15 PPGD, BSMI Blitar


Kalsium gluconat/Kalsium klorida

• Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi


membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan
untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah
donor yang disimpan lama
• Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau
dengan menggunakan drip
• Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB
untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah
yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat

Furosemide

• Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak


• Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih
adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia
• Dosis 20 – 40 mg intra vena

Diazepam

• Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh


gelisah dan tetanus
• Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan
• Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15
menit.

Dosis pada anak-anak

Epinephrin Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit


dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000)
Atropin Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat
diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg
Lidokain Dosis 1 mg/KgBB iv
Natrium Dosis 1 meq/KgBB iv
Bikarbonat
16 PPGD, BSMI Blitar
Kalsium Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan
Klorida
Kalsium Dosis 60–100 mg/KgBB iv pelan-pelan
Glukonat
Diazepam Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus
Furosemide Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus

Evaluasi Neurologik (Disabity)

Pengertian : Menilai adanya gangguan fungsi otak dan kesadaran


(penurunan suplai oksigen ke otak)

Tujuan : Untuk dapat mengetahui fungsi otak/ kesadaran dengan


metode AVPU dan GCS

Prosedur

Metode AVPU :

Penilaian sederhana ini dapat digunakan secara cepat

A = Alert/Awake : sadar penuh

V = Verbal stimulation :ada reaksi terhadap perintah

P = Pain stimulation : ada reaksi terhadap nyeri

U = Unresponsive : tidak bereaksi

17 PPGD, BSMI Blitar


Dan penilaian ukuran serta reaksi pupil :

· Ukuran dalam millimeter

· Respon terhadap cahaya / reflek pupil : ada / tidak, cepat atau lambat

Simetris / anisokor

Gambar 1. Menilai Reflek Pupil

Metode Penilaian Derajat Skala Koma Glasgow GCS (Glasgow Coma


Scale- Score) :

Penilaian ini dipakai lebih lanjut. Respon yang diberikan pada penderita
adalah respon nyeri berupa :

E-SCORE (kemampuan membuka mata/eye opening responses)

Nilai 4 : membuka mata spontan (normal)

3 : dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta

2 : membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri

1 : tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri

V-SCORE (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)

Nilai 5 : memiliki orientasi baik karena dapat memberi jawaban


dengan baik dan benar pada pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
(nama, umur, dll)
18 PPGD, BSMI Blitar
4 : memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya
seperti bingung (confused conservation)

3 : memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya


hanya berupa kata-kata yang tidak jelas (inappropriate words)

2 : memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan


merupakan kata (incomprehensible sounds)

1 : tidak memberikan jawaban berupa suara apapun

M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)

Nilai 6 : dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan


permintaan

5 :dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri


(localized pain)

4 : respon gerakan menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)

3 : respons gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas.

2 : respons gerak abnormal berupa gerak ekstensi

1 : tidak ada respons berupa gerak

Gambar 2. Memberikan rangsang nyeri

19 PPGD, BSMI Blitar


Jika ragu dalam menilai GCS, tetapkan suatu nilai yang jika salah tidak
merugikan penderita

- kalau GCS rendah yang berakibat kita harus melakukan tindakan,


berikan nilai rendah.

- kalau GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik, berikan nilai tinggi
agar upaya medik menjadi maksimal.

Skor Verbal Anak

Nilai 5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah

4 : menangis tetapi bisa dibujuk

3 : menangis tidak bisa dibujuk

2 : Gelisah, agitasi

1 : Tidak ada respon

Penilaian GCS pada trauma kapitis :


GCS 15 = kesadaran compos mentis (normal)

GCS 14 = cedera kepala/otak ringan

GCS 9 s/d 13 = cedera kepala sedang

GCS 4 s/d 8 = cedera kapala berat

GCS 3 = koma

Tindakan :

20 PPGD, BSMI Blitar


• Pada dasarnya ditujukan pada optimalisasi aliran darah sistemik
dan aliran darah otak (perfusi otak) dengan cara mencegah
hipotensi, hipoksia dan mencegah peningkatan tekanan
intrakranial
• Bila disebabkan oleh hipertermia, diberikan obat anti piretik dan
pendinginan (cooling)
• Bila disebabkan oleh hipertensi ensefalopati (systole > 200 mmHg)
diberikan obat anti hipertensi

Aplikasi Resusitasi Jantung Paru (RJP)

1. Jika kita melihat pasien/korban yang tergeletak tampak tidak,


pertama kali yang kita harus lakukan adalah memastikan bahwa
lingkungan di sekitar korban yang tergeletak itu aman. Jika belum
aman (misalnya korban tergeletak di tengah jalan raya atau di dalam
gedung terbakar), maka korban harus dievakuasi/dipindah terlebih
dahulu ke tempat yang aman dan memungkinkan mendapatkan
pertolongan.

2. Nilai respon pasien apakah pasien benar-benar tidak sadar atau


hanya tidur saja. Mengecek kesadarannya dengan cara memanggil-
manggil nama pasien, menepuk atau menggoyang bahu pasien,
misalnya “Pak-pak bangun !” atau “Bapak baik-baik saja?” Jika masih
belum sadar atau bangun juga bisa diberi rangsang nyeri seperti
menekan pangkal kuku jari. Jika pasien sadar, tanyakan mengapa ia
terbaring di tempat ini. Jika pasien sadar, terlihat kesakitan atau
terluka segera cari bantuan dan kemudian kembali sesegera mungkin
untuk menilai kondisi pasien.

3. Jika tidak ada respon berarti pasien tidak sadar. Aktifkan sistem
emergensi dengan cara meminta tolong dibawakan alat-alat

21 PPGD, BSMI Blitar


emergensi atau dipanggilkan petugas terlatih atau ambulan jika
berada di luar RS. Misalnya ‘Tolong ada pasien tidak sadar di ruang A,
”tolong panggil petugas emergensi ” atau ”Tolong ambil alat-alat
emergensi ada pasien tidak sadar di ruang A”. Jika di lapangan :
”Tolong ada pasien tidak sadar di pantai tolong panggil ambulan atau
118 ”. Jika yang menemukan korban tidak sadar lebih dari satu orang,
maka satu orang mengaktifkan sistem emergensi sedangkan lainnya
menilai kondisi pasien. INGAT ! Dalam menolong pasien tidak sadar,
kita tidak mungkin bekerja sendiri jadi harus meminta bantuan orang
lain. Dalam meminta bantuan, penolong harus menginformasikan
kepada petugas gawat darurat mengenai lokasi kejadian,
penyebabnya, jumlah dan kondisi korban dan jenis pertolongan yang
akan diberikan. Jika tersedia alat defibrilator dengan AED (Automatic
Emergency Defibrilator), maka kita dapat menyiapkannya untuk
pemeriksaan heart rate dan irama jantung dan jika ada indikasi
melakukan defibrilasi.

4. Gunakan manuver chin lift untuk membuka jalan nafas korban yang
tidak mengalami cedera kepala dan leher. Jika diperkirakan ada
trauma leher maka gunakan tehnik jaw thrust. Untuk lebih jelas lihat
kembali pengelolaan jalan nafas.Periksa pernafasan dengan
menggunakan tehnik LLF (Look, Listen, Feel) dengan tetap
mempertahankan terbukanya jalan nafas selama 10 detik. Teknik LLF
dapat dilihat di pengelolaan jalan nafas.

5.Jika yakin tidak ada pernafasan maka segera beri nafas buatan dua
kali pernafasan dengan tetap menjamin terbukanya jalan nafas. Bisa
dengan mulut ke mulut/hidung atau dengan menggunakan sungkup
muka. Satu kali pernafasan selama satu detik sampai dada tampak
mengembang. Jika dada tidak mengembang kemungkinan pemberian
nafas buatan tidak adekuat atau jalan nafas tersumbat.

6. Setelah nafas buatan diberikan segera nilai sirkulasi dengan


mengecek nadi arteri karotis. Nadi carotis dapat diraba dengan
menggunakan 2 atau 3 jari menempel pada daerah kira-kira 2 cm dari
22 PPGD, BSMI Blitar
garis tengah leher atau jakun pada sisi yang paling dekat dengan
pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk mengukur nadi carotis sekitar
5 – 10 detik.

7. Jika nadi teraba, nafas buatan diteruskan dengan kecepatan 10-12


kali/menit atau satu kali pernafasan diberikan setiap 5-6 detik
disertai pemberian oksigen dan pemasangan infus. Jika perlu
pemasangan ETT dan ventilator. Pemantauan/monitoring terus
dilakukan. Pemeriksaan denyut nadi dilakukan setiap 2 menit sampai
pasien stabil. Pasien dirawat di ruang Intensif Care Unit (ICU).
Penyebab henti nafas harus dicari dengan melakukan anamnesis
pada keluarga penderita dan pemeriksaan fisik

8. Pikirkan penyebabnya hipotensi/syok, edema paru, infark


myokard dan aritmia. Aritmia bisa berupa aritmia yang sangat cepat
seperti Supra Ventrikel Takikardi (SVT), atrial flutter, atrial fibrilasi,
ventrikel takikardi. Aritmia sangat lambat bisa berupa AV blok
derajat II dan derajat III. Koreksi penyebab atau konsul ke dokter ahli.

9. Jika nadi tidak teraba segera lakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
dengan perbandingan kompresi dada (pijat jantung luar) 30 dan
ventilasi (nafas buatan) 2. Kecepatan kompresi dada adalah 100
kali/menit. Kompresi dada merupakan tindakan yang berirama
berupa penekanan telapak tangan pada tulang sternum sepertiga
bagian bawah dengan tujuan memompa jantung dari luar sehingga
aliran darah terbentuk dan dapat mengalirkan oksigen ke otak dan
jaringan tubuh. Usahakan mengurangi penghentian kompresi dada
selama RJP.

23 PPGD, BSMI Blitar


Cara melakukan RJP :

a.Penderita harus berbaring terlentang di atas alas yang keras. Posisi


penolong berlutut di sisi korban sejajar dengan dada penderita.

b.Penolong meletakkan bagian yang keras telapak tangan pertama


penolong di atas tulang sternum di tengah dada di antara kedua
puting susu penderita (2-3 jari di atas prosesus Xihoideus) dan
letakkan telapak tangan kedua di atas telapak tangan pertama
sehingga telapak tangan saling menumpuk. Kedua lutut penolong
merapat, lutut menempel bahu korban, kedua lengan tegak lurus,
pijatan dengan cara menjatuhkan berat badan penolong ke sternum.

c. Tekan tulang sternum sedalam 4-5 cm (1 ½ - 2 inci) kemudian


biarkan dada kembali normal (relaksasi). Waktu kompresi dan
relaksasi dada diusahakan sama. Jika ada dua penolong, penolong
pertama sedang melakukan kompresi maka penolong kedua sambil
menunggu pemberian ventilasi sebaiknya meraba arteri karotis
untuk mengetahui apakah kompresi yang dilakukan sudah efektif.
Jika nadi teraba berarti kompresi efektif.

d. Setelah 30 kali kompresi dihentikan diteruskan dengan pemberian


ventilasi 2 kali (1 siklus = 30 kali kompres dan 2 kali ventilasi). Setiap
24 PPGD, BSMI Blitar
5 siklus dilakukan monitoring denyut nadi dan pergantian posisi
penolong jika penolong lebih dari satu orang.

e. Jika terpasang ETT maka tidak menggunakan siklus 30 : 2 lagi.


Kompresi dilakukan dengan kecepatan 100 kali/menit tanpa berhenti
dan ventilasi dilakukan 8-10 kali/menit. Setiap 2 menit dilakukan
pergantian posisi untuk mencegah kelelahan.

RJP pada anak

1. Letakkan penderita pada posisi terlentang di atas alas yang keras

2. Tiup nafas dua kali (tanpa alat atau dengan alat)

3. Pijat jantung dengan menggunakan satu tangan dengan bertumpu


pada telapak tangan di atas tulang dada, di tengah sternum.

4. Penekanan tulang dada dilakukan sampai turun ± 3-4 cm dengan


frekuensi 100 kali/menit.

RJP pada bayi

1. Letakkan penderita pada posisi terlentang di atas alas yang keras

2. Tiup nafas 2 kali

3. Untuk pijat jantung gunakan penekanan dua atau tiga jari. Bisa
menggunakan ibu jari tangan kanan dan kiri menekan dada dengan
kedua tangan melingkari punggung dan dada bayi. Bisa juga dengan
menggunakan jari telunjuk, jari tengah dan atau jari manis langsung
menekan dada.

4. Tekan tulang dada sampai turun kira-kira sepertiga diameter


anterior-posterior rongga dada bayi dengan frekuensi minimal 100
kali/menit.

25 PPGD, BSMI Blitar


RJP pada situasi khusus

1. Tenggelam

Tenggelam merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah.


Keberhasilan menolong korban tenggelam tergantung dari lama dan
beratnya derajat hipoksia.

Penolong harus melakukan RJP terutama memberikan bantuan nafas,


secepat mungkin setelah korban dikeluarkan dari air. Setelah
melakukan RJP selama 5 siklus barulah seorang penolong
mengaktifkan system emergensi. Manuver yang dilakukan untuk
menghilangkan sumbatan jalan nafas tidak direkomendasikan karena
bisa menyebabkan trauma, muntah dan aspirasi serta memperlambat
RJP.

2. Hipotermi

Pada pasien tidak sadar oleh karena hipotermi, penolong harus


menilai pernafasan untuk mengetahui ada tidaknya henti nafas dan
menilai denyut nadi unuk menilai ada tidaknya henti jantung atau
adanya bradikardi selama 30-45 detik karena frekuensi jantung dan
pernafasan sangat lambat tergantung derajat hipotermi.

Jika korban tidak bernafas, segera beri pernafasan buatan. Jika nadi
tidak ada segera lakukan kompresi dada. Jangan menunggu suhu
tubuh menjadi hangat. Untuk mencegah hilangnya panas tubuh

26 PPGD, BSMI Blitar


korban, lepaskan pakaian basah, beri selimut hangat jika mungkin
beri oksigen hangat.

3. Sumbatan jalan nafas oleh benda asing

Lihat di pengeloaan jalan nafas

Posisi sisi mantap (recovery position)

Posisi ini digunakan untuk korban yang tidak sadar yang telah
bernafas normal dan sirkulasi aman. Posisi ini dibuat untuk menjaga
jalan nafas tetap terbuka dan mengurangi risiko sumbatan jalan nafas
dan aspirasi. Caranya korban diletakkan miring pada salah satu sisi
tubuh dengan tangan yang dibawah berada di depan badan.

Terapi Cairan

Pengertian : Tindakan yang dilakukan dengan pemberian cairan untuk


mengatasi syok dan menggantikan volume cairan yang hilang akibat
perdarahan atau dehidrasi

Tujuan : Untuk menggantikan volume cairan tubuh yang hilang


sebelumnya, menggantikan cairan hilang yang sedang berlangsung dan
mencukupi kebutuhan cairan sehari

Penilaian klinis kebutuhan cairan :

• Nadi ada dan penuh berarti volume sirkulasi adekuat


• Ekstremitas (telapak tangan/kaki) kemerahan/pink dan Capillary
Refill Time kembali cepat < 2 detik berati sirkulasi adekuat
• Edema perifer dan ronki paru mungkin terjadi hipervolumia

27 PPGD, BSMI Blitar


• Takikardi saat istirahat, tekanan darah menurun bisa jadi sirkulasi
abnormal
• Turgor kulit menurun, mukosa mulut kering dan kulit tampak
keriput : defisit cairan berat
• Produksi urin yang rendah bisa jadi karena hipovolumia

Jalur masuk Cairan :

• Enteral : oral atau lewat pipa nasogastric


• Parenteral : lewat jalur pembuluh darah vena
• Intraoseous : pada pasien balita

Jenis-jenis cairan :

• Enteral : oralit (oral rehidration solution), larutan gula garam,


larutan air tajin dll.
• Parenteral : kristaloid, koloid dan transfusi

Cairan parenteral
Kristaloid :

• Kelompok cairan non ionik yang kebanyakan bersifat iso-osmolar


• Tidak mengandung partikel onkotik sehingga tidak menetap di
intravascular
• Cairan ini baik untuk tujuan mengganti kehilangan volume
terutama kehilangan cairan interstisial.
• Harganya murah, tidak menyebabkan reaksi anafilaksis
• Pemberian berlebih akan menyebabkan edema paru dan edema
perifer.
• Untuk resusitasi digunakan Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat (RA)
dan NaCl 0,9%

Koloid :

28 PPGD, BSMI Blitar


• Cairan yang mengandung partikel onkotik yang dapat
menyebabkan tekanan onkotik
• Sebagian besar menetap di intravaskuler
• Koloid yang bersifat plasma ekspander akan menarik cairan
ekstravaskuler ke intravaskuler
• Dapat menyebabkan reaksi anafilaksis
• Harganya mahal
• Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru tetapi tidak
akan menyebabkan edema perifer.
• Untuk resusitasi digunakan Dekstran, HES, gelatin

Transfusi darah :

• Dipertimbangkan pemberiannya bila hemodinamika tidak stabil


meskipun cairan sudah cukup banyak dan hemoglobin < 7 g/dl
serta pasien masih berdarah kecuali pada penderita jantung,
hemoglobin < 10 g/dl harus ditranfusi
• Penyediaannya membutuhkan golongan darah donor dan resipien
serta cross check darah
• Agar aman diperlukan pemeriksaan darah yang lengkap seperti
malaria, hepatitis, HIV dan lain-lain
• Dapat menyebabkan reaksi tranfusi
• Untuk resusitasi biasanya dalam bentuk Whole Blood Concentrate
(WBC).
• Merupakan pilihan terakhir oleh karena bersifat RED ( Rare
Expensive Dangers). Rare = penyediaannya terbatas, Expensive =
harganya mahal, Dangers = berbahaya karena bisa menyebabkan
reaksi transfusi dan penyebaran penyakit.

Pergantian cairan sesuai perkiraan jumlah darah yang hilang


(Estimate Blood Loss) :

• Kristaloid (Ra, NaCl 0,9 %, RA) : 2 – 4 kali EBL


• Koloid

29 PPGD, BSMI Blitar


- Gelatin : 2 kali EBL

- Dekstran, HES : 1 kali EBL

Pengelolaan Sirkulasi (Circulation Management)

Pengertian : Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan fungsi


sirkulasi tubuh yang tadinya terhenti atau terganggu

Tujuan : agar sirkulasi darah kembali berfungsi normal

Diagnosis :

Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa terutama jika terjadi henti


jantung dan syok

• Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut


nadi karotis dalam waktu 5 – 10 detik. Henti jantung dapat
disebabkan kelainan jantung (primer) dan kelainan di luar jantung
(sekunder) yang harus segera dikoreksi
• Diagnosis syok secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba
atau melemahnya nadi radialis/nadi karotis, pasien tampak pucat,
ekstermitas teraba dingin,berkeringat dingin dan memanjangnya
waktu pengisian kapiler (capilary refill time > 2 detik)

30 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 1 .Cara meraba nadi carotis :

Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan 2 atau 3 jari menempel


pada daerah kira-kira 2 cm dari garis tengah leher atau jakun pada sisi
yang paling dekat dengan pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk
mengukur nadi carotis sekitar 5 – 10 detik.

Tanda-tanda sirkulasi normal :

• Perfusi perifer : teraba hangat, kering


• Warna akral : pink/merah muda
• Capillary refill time : < 2 detik
• Denyut nadi < 100
• Tekanan darah sistole >90-100
• Produksi urine 1 ml/kgBB/jam

Tanda klinis syok :

• Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah


• Capillary refill time > 2 detik
• Nafas cepat
• Nadi cepat > 100
• Tekanan darah sistole < 90-100
• Kesadaran : gelisah s/d koma
• Pulse pressure menyempit
31 PPGD, BSMI Blitar
• JVP rendah
• Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam

Bandingkan dengan tangan pemeriksa !

Gambar 2.Perbandingan telapak tangan pasien syok dengan pemeriksa

Perkiraan besarnya tekanan darah sistolik jika nadi teraba di :

- radialis : > 80 mmHg

- femoralis : > 70 mmHg

- Carotis : > 60 mmHg

32 PPGD, BSMI Blitar


Jenis-jenis syok :

1.Syok hipovolemik

Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab


seperti heat stroke, terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas;
trauma dengan perdarahan; perdarahan masif oleh sebab lain seperti
perdarahan ante natal, perdarahan post partum, abortus, epistaksis,
melena/hematemesis.

Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat),


takikardi, pada keadaan lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah,
penurunan produksi urin, pucat, lemah dan apatis

Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan


diberikan infus cairan kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9
%) dengan jumlah cairan melebihi dari cairan yang hilang.

Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan


infus kritaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah
sumber perdarahan dihentikan.

2.Syok kardiogenik

Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara lain kontusio


jantung, tamponade jantung, tension pneumotoraks

Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa


bradiaritmia seperti blok AV atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin
terdapat peninggian JVP, dapat disebabkan oleh tamponade jantung
(bunyi jantung menjauh atau redup dan tension pneumotoraks
(hipersonor dan pergeseran trakea)

33 PPGD, BSMI Blitar


Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi
jumlah cairan), pada aritmia berikan obat-obatan inotropik,
perikardiosintesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG,
pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk tension
pneumotoraks

4. Syok septik

Penyebab : proses infeksi berlanjut

Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda
klinis dingin, vasokontriksi.

Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean


Arterial Pressure 60 mmHg).

• Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan


sumber infeksi
• Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan
vasopresor seperti dopamine

5. Syok anafilaksis

Penyebab : reaksi anafilaksis berat

Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan,


sengatan binatang dan lain-lain) atau setelah pemberian obat.

Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan

Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda-tanda syok, tapi


denyut nadi abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia
biasanya merupakan tanda hipotensi

34 PPGD, BSMI Blitar


Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik karena dehidrasi

Klasifikasi Penemuan Klinis Pengelolaan


Dehidrasi ringan : Selaput lendir kering, Pergantian volume
nadi normal atau cairan yang hilang
Kehilangan cairan sedikit meningkat dengan cairan
tubuh sekitar 5 % BB kristaloid (NaCl 0,9%
atau RL)
Dehidrasi sedang : Selaput lendir sangat Pergantian volume
kering, lesu, nadi cepat, cairan yang hilang
Kehilangan cairan tekanan darah turun, dengan cairan
tubuh sekitar 8 % BB oligouria kristaloid (NaCl 0,9%
atau RL)
Dehidrasi berat : Selaput lendir pecah- Pergantian volume
pecah, pasien dapat cairan yang hilang
Kehilangan cairan tidak sadar, tekanan dengan cairan
tubuh > 10 % darah menurun, anuria kristaloid (NaCl 0,9%
atau RL)

Syok hipovolemik karena perdarahan :

Menurut Advanced Trauma Life Support

Klasifikasi Penemuan Klinis Pengelolaan


Kelas I : kehilangan Hanya takikardi Tidak perlu
volume darah < 15 % minimal, nadi < 100 penggantian volume
EBV kali/menit cairan secara IVFD
Kelas II : kehilangan Takikardi (>120 Pergantian volume
volume darah 15 – 30 kali/menit), takipnea darah yang hilang
35 PPGD, BSMI Blitar
% EBV (30-40 kali/menit), dengan cairan
penurunan pulse kristaloid (NaCl 0,9%
pressure, penurunan atau RL) sejumlah 3
produksi urin (20-30 kali volume darah yang
cc/jam) hilang
Kelas III : kehilangan Takikardi (>120 Pergantian volume
volume darah 30 - 40 kali/menit), takipnea darah yang hilang
% EBV (30-40 kali/menit), dengan cairan
perubahan status kristaloid (NaCl 0,9%
mental (confused), atau RL) dan darah
penurunan produksi
urin (5-15 cc/jam)
Kelas IV : kehilangan Takikardi (>140 Pergantian volume
volume darah > 40 % kali/menit), takipnea darah yang hilang
EBV (35 kali/menit), dengan cairan
perubahan status kristaloid (NaCl 0,9%
mental (confused dan atau RL) dan darah
lethargic),

Bila kehilangan volume


darah > 50 % : pasien
tidak sadar, tekanan
sistolik sama dengan
diastolik, produksi urin
minimal atau tidak
keluar

Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / kg BB

Tatalaksana mengatasi perdarahan :

Airway (+ lindungi tulang servikal)

Breathing (+ oksigen jika ada)

36 PPGD, BSMI Blitar


Circulation + kendalikan perdarahan

1. Posisi syok

2. Cari dan hentikan perdarahan

3. Ganti volume kehilangan darah

Posisi syok

Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi ± 45o. 300 –


500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral.

Gambar 3. Posisi syok

2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)

• Tekan sumber perdarahan


• Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka
• Pasang tampon sub fasia (gauza pack)
• Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)

Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan


sarung tangan atau plastik sebagai pelindung !

37 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan

Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam !

3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan


cairan/darah.

4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi

• Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau


pelvis, tulang paha (femur), kulit kepala (anak)

5. Lokasi dan Estimasi perdarahan

• Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter


• Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter
• Fraktur pelvis : 3 liter
• Hemothorak : 2 liter
• Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc
• Luka sekepal tangan : 500 cc
• Bekuan darah sekepal : 500 cc

38 PPGD, BSMI Blitar


Catatan :

1. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respon


mnmal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif yang harus
dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross
matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang
tampak (misalnya pada ekstremitas)

2. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (WBC) atau


komponen darah merah (PRC). Usahakan jangan memberikan tranfusi
yang dingin karena dapat menyebabkan hipotermi.

Terapi Oksigen
Pengertian : Memberikan tambahan oksigen kepada pasien agar
kebutuhan oksigennya terpenuhi

Tujuan : Agar oksigenasi seluruh tubuh pasien adekuat

Indikasi :

• Sumbatan jalan nafas


• Henti nafas
• Henti jantung
• Nyeri dada/angina pektoris
• Trauma thorak
• Tenggelam
• Hipoventilasi (respirasi < 10 kali/menit)
• Distress nafas
• Hipertemia
• Syok
• Stroke (Cerebro Vasculer Attack)
• Keracunan gas
• Pasien tidak sadar
39 PPGD, BSMI Blitar
Peralatan :

• Oksigen medis (oksigen tabung)


• Flowmeter/regulator
• Humidifier
• Nasal kanul
• Face mask
• Partial rebreather mask
• Non rebreather mask
• Venture mask
• Bag valve mask (ambu bag)

Konsentrasi oksigen tergantung dari jenis alat dan flowrate (liter


permenit) yang diberikan. Kondisi pasien menentukan keperluan alat
dan konsentrasi oksigen yang diperlukan.

Tabel 1. Jenis Peralatan dan Konsentrasi Oksigen

JENIS ALAT KONSENTRASI ALIRAN OKSIGEN


OKSIGEN
Nasal kanula 24-32% 2-4 LPM
Simple Face Mask 35-60% 6-8 LPM
Partial Rebreather 35-80% 8-12 LPM
Non Rebrether 50-95/100% 8-12 LPM
Venturi 24-50% 4-10 LPM
Bag-Valve-Mask
(Ambubag)
Tanpa oksigen 21% (udara)
Dengan oksigen 40-60% 8-10 LPM
Dengan reservoir 100% 8-10 LPM

40 PPGD, BSMI Blitar


Perhatian :

- pemberian oksigen atas indikasi yang tepat

- Awas pasien muntah, siapkan penghisap

- Pantau pernafasan dan aliran oksigen (LPM)

Catatan :

- Oksigen dapat menyebabkan mukosa kering

- Pergunakan hummidifier pada pemberian oksigen > 30 menit

- Terangkan pada pasien tindakan apa yang akan dilakukan.

Tabel 2. Tabung oksigen dengan 2000 PSI

Ukuran Vol (Liter) Durasi/Kecepatan Aliran


Kecil 300 29 menit
Sedang 650 50 menit
Besar 3000 4 jam 41 menit

Untuk keselamatan

• Jangan menggunakan minyak/pelumas pada alat-alat oksigen


(tabung, regulator, fitting, valve, kran)
• Dilarang merokok dan menyalakan api dekat area oksigen
• Jangan simpan oksigen pada suhu lebih dari 125oF
• Pergunakan sambungan-sambungan reguler/valve yang tepat
• Tutup rapat-rapat katup/kran bila tidak dipakai
• Jaga tabung agar tidak jatuh
• Pilih posisi yangt epat pada saat menghubungkan katup/kran
• Yakinkan oksigen selalu ada
• Periksa dan pelihara alat-alat
• Pakailah oksigen dengan benar

41 PPGD, BSMI Blitar


Keadaan Gawat Darurat yang Mengganggu
Pernapasan

Jika ada luka dada terbuka atau menghisap

- Luka tembus dada, tindakan : tutup luka

- Luka dada terbuka atau menghisap, tindakan : tutup luka

- Flail chest, tindakan : fiksasi dengan plester lebar

Cara menutup luka tembus dada : sehelai plastik tipis berbentuk segi
empat diplester 3 sisinya, sedangkan satu sisi yang tidak diplester
menjadi katup satu arah. Cara ini digunakan pada pasien yang dicurigai
menderita tension pneumothoraks. Jika penderita melakukan inspirasi,
maka udara yang tadinya masuk ke dalam rongga paru akan keluar
melalui katup searah tersebut. Jika penderita melakukan ekspirasi maka
katup searah akan menutup sehingga menghalangi udara luar masuk ke
rongga dada melalui luka tembus dada.

Mengetahui adanya tension pneumotorak

Diagnosis ini harus ditegakkan secara klinis

Inspeksi dan palpasi thoraks : sisi yang sakit tampak tertinggal

Palpasi trakea : terdorong ke sisi yang sehat

Perkusi toraks : sisi yang sakit hipersonor

Auskultasi : sisi yang sakit menghilang

Jika ada patah tulang iga dan emfisema subkutis harus waspada akan
adanya tensionpnemothoraks

42 PPGD, BSMI Blitar


Setelah dipastikan adanya tension pneumothoraks segera lakukan
punksi pleura (needle thoracostomy) tanpa tunggu foto sinar X !

Gambar 1. Punksi pleura

Cara melakukan pungsi pleura dengan jarum :

Persiapan : spuit disposible 10 cc, jarum besar (G 14 atau G16 untuk


dewasa, wing nedle G 23 untuk bayi), aqua steril.

Tindakan : desinfektan daerah yang akan dilakukan tindakan. Beri


anestesi lokal kalau perlu. Pasang O2 dan infus. Spuit 10 cc berisi aqua
steril yang telah dilepas pompa spuitnya dengan jarum besar,
ditusukkan sedalam kira-kira 5 cm di tepi atas costa III sela iga ke 2
(InterCostae 2) sejajar dengan garis tengah tulang selangka (mid
clavicula line) pada sisi yang dicurigai tension pneumothoraks.

Hasil :

- Jika keluar gelembung udara berarti ada pneumothorak. Jarum jangan


dicabut sampai drain (WSD) atau pipa torakostomi terpasang.

- Jika air terhisap masuk berarti tidak ada pnemothoraks. Jarum segera
dicabut sebelum air habis.

Jika ada patah tulang iga ganda (flail chest)

Gambar 2. Tampak adanya gerakan nafas paradoksal pada flail chest

43 PPGD, BSMI Blitar


Tindakan yang dilakukan pada penderita flail chest :

Tutup dengan plester besar/elastic bandage melewati tempat patahan


tulang iga.

Jika ada hemothorak

Gambar 3. Tampak gambaran hemothoraks pada sisi kiri foto thoraks

44 PPGD, BSMI Blitar


Tindakan : jika perdarahan dalam rongga thoraks sampai mengganggu
pernafasan, maka segera pasang WSD sebelum dilakukan tindakan
thorakostomi.

Jika ada emfisema (sub) kutis

Gambar 4. Emfisema sub kutis

Emfisema sub kutis teraba seperti plastik tipis yang diremas. Paling
sering disebabkan oleh pnemothorak. Cara mengatasi emfisema
subkutis dengan menginsisi sampai lapisan sub kutan daerah yang
dirasa terdapat emfisema, kemudian diurut-urut ke arah lubang insisi.
Kalau perlu pasang thorak drain.

Pengelolaan Fungsi Pernapasan (Breathing


Management)

Pengertian : Memperbaiki fungsi ventilasi dengan cara memberikan


pernafasan buatan untuk menjamin kebutuhan oksigen dan
pengeluaran gas CO2.

Tujuan : Menjamin pertukaran udara di paru-paru secara normal.

45 PPGD, BSMI Blitar


Diagnosis : Ditegakkan bila pada pemeriksaan dengan menggunakan
metode Look Listen Feel (lihat kembali pengelolaan jalan nafas) tidak
ada pernafasan dan pengelolaan jalan nafas telah dilakukan (jalan nafas
aman).

Tindakan

Tanpa Alat : Memberikan pernafasan buatan dari mulut ke mulut atau


dari mulut ke hidung sebanyak 2 (dua) kali tiupan awal dan diselingi
ekshalasi.

Dengan Alat : Memberikan pernafasan buatan dengan alat “Ambu bag”


(self inflating bag) yang dapat pula ditambahkan oksigen. Dapat juga
diberikan dengan menggunakan ventilator mekanik
(ventilator/respirator)

Pemeriksaan pernafasan :

Look -Lihat

- gerak dada

- gerak cuping hidung (flaring nostril)

- retraksi sela iga

- gerak dada

- gerak cuping hidung (flaring nostril)

- retraksi sela iga

Listen -Dengar

- Suara nafas, suara tambahan

Feel -Rasakan

46 PPGD, BSMI Blitar


- Udara nafas keluar hidung-mulut

Palpasi -Raba

- gerakan dada, simetris?

Perkusi - Ketuk

- Redup? Hipersonor? Simetris?

Auskultasi (menggunakan stetoskop)

- Suara nafas ada? Simetris? Ronki atau whezing?

Rontgen dada

kalau tersedia dan pasien sudah stabil

Menilai pernafasan

• Ada napas? Napas normal atau distres


• Ada luka dada terbuka atau menghisap?
• Ada Pneumothoraks tension?
• Ada Patah iga ganda (curiga Flail Chest) ?
• Ada Hemothoraks?
• Ada emfisema bawah kulit?

Tanda distres nafas

• Nafas dangkal dan cepat


• Gerak cuping hidung (flaring nostril)
• Tarikan sela iga (retraksi)
• Tarikan otot leher (tracheal tug)
• Nadi cepat
• Hipotensi
• Vena leher distensi
• Sianosis (tanda lambat)

47 PPGD, BSMI Blitar


Pemberian nafas buatan

Diberikan sebanyak 12-20 kali/menit sampai dada nampak terangkat.

Diberikan bila nafas abnormal, tidak usah menunggu sampai apnea dulu

Berikan tambahan oksigen bila tersedia.

Jika udara masuk ke dalam lambung, jangan dikeluarkan dengan


menekan lambung karena akan berisiko aspirasi.

Nafas buatan dilakukan dengan in-line immobilisation (fiksasi kepala-


leher) agar tulang leher tidak banyak bergerak.

Cara memberikan nafas buatan dari mulut ke mulut

Gambar 1. pada orang dewasa

Untuk memberikan bantuan pernafasan mulut ke mulut, jalan nafas


korban harus terbuka. Perhatikan kedua tangan penolong pada gambar
masih tetap melakukan teknik membuka jalan nafas “Chin lift”. Hidung
korban harus ditutup bisa dengan tangan atau dengan menekankan pipi
penolong pada hidung korban. Mulut penolong mencakup seluruh mulut

48 PPGD, BSMI Blitar


korban. Mata penolong melihat ke arah dada korban untuk melihat
pengembangan dada. Pemberian pernafasan buatan secara efektif dapat
diketahui dengan melihat pengembangan dada korban.Berikan 1 kali
pernafasan selama 1 detik, berikan pernafasan biasa.kemudian berikan
pernafasan kedua selama 1 detik. Berikan nafas secara biasa untuk
mencegah penolong mengalami pusing atau berkunang-kunang. Untuk
bayi dan anak, nafas buatan yang diberikan lebih sedikit dari orang
dewasa, dengan tetap melihat pengembangan dada.Usahakan hindari
pemberian pernafasan yang terlalu kuat dan terlalu banyak karena
dapat menyebabkan kembung dan merusak paru-paru korban.
Konsentrasi oksigen melalui udara ekspirasi mulut sekitar 17 %.

Cara memberikan nafas buatan dari mulut ke hidung

Cara ini direkomendasikan jika pemberian nafas buatan melalui mulut


korban tidak dapat dilakukan misalnya terdapat luka yang berat pada
mulut korban, mulut tidak dapat dibuka, korban di dalam air atau mulut
penolong tidak dapat mencakup mulut korban.

Cara memberikan nafas buatan dari mulut ke stoma (lubang


trakeostomi)

Cara ini diberikan pada pasien trakeostomi. Caranya sama dengan mulut
ke mulut hanya saja lubang tempat masuknya udara adalah lubang
trakeostomi

Pemberian nafas buatan dengan menggunakan alat

49 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 2. ambubag (bag-valve-masker)

Ambu bag terdiri dari bag yang berfungsi untuk memompa oksigen
udara bebas, valve/pipa berkatup dan masker yang menutupi mulut dan
hidung penderita. Penggunaan ambu bag atau bagging sungkup
memerlukan keterampilan tersendiri. Penolong seorang diri dalam
menggunakan amb bag harus dapat mempertahankan terbukanya jalan
nafas dengan mengangkat rahang bawah, menekan sungkup ke muka
korban dengan kuat dan memompa udara dengan memeras bagging.
Penolong harus dapat melihat dengan jelas pergerakan dada korban
pada setiap pernafasan.

Ambu bag sangat efektif bila dilakukan oleh dua orang penolong yang
berpengalaman. Salah seorang penolong membuka jalan nafas dan
menempelkan sungkup wajah korban dan penolong lain memeras
bagging. Kedua penolong harus memperhatikan pengembangan dada
korban

Gambar 3. Cara menggunakan ambubag

50 PPGD, BSMI Blitar


Ambu bag digunakan dengan satu tangan penolong memegang bag
sambil memompa udara sedangkan tangan lainnya memegang dan
memfiksasi masker. Pada Tangan yang memegang masker, ibu jari dan
jari telunjuk memegang masker membentuk huruf C sedangkan jari-jari
lainnya memegang rahang bawah penderita sekaligus membuka jalan
nafas penderita dengan membentuk huruf E.

Konsentrasi oksigen yang dihasilkan dari ambu bag sekitar 20 %. Dapat


ditingkatkan menjadi 100% dengan tambahan oksigen.

Untuk kondisi yang mana penderita mengalami henti nafas dan henti
jantung, dilakukan resusitasi jantung-paru-otak.

Pengelolaan Jalan Napas (Airway Management)


dengan Alat

Cara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpa alat tidak berhasil
dengan sempurna dan fasilitas tersedia.

Peralatan dapat berupa :

a. Pemasangan Pipa (tube)

• Dipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipa


orofaring (mayo), pipa nasofaring atau pipa endotrakea tergantung
kondisi korban.
• Penggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk
mempertahankan jalan nafas tetap terbuka dan menahan pangkal
lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan nafas
terutama bagi penderita tidak sadar

51 PPGD, BSMI Blitar


• Pemasangan pipa endotrakea akan menjamin jalan nafas tetap
terbuka, menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan
pernafasan

b. Pengisapan benda cair (suctioning)

• Bila terdapat sumbatan jalan nafas oleh benda cair. Pengisapan


dilakukan dengan alat bantu pengisap (pengisap manual atau
dengan mesin)
• Pada penderita trauma basis cranii maka digunakan suction yang
keras untuk mencegah suction masuk ke dasar tengkorak

c. Membersihkan benda asing padat dalam jalan nafas

• Bila pasien tidak sadar terdapat sumbatan benda padat di daerah


hipofaring maka tidak mungkin dilakukan sapuan jari, maka
digunakan alat Bantu berupa : laringoskop, alat pengisap, alat
penjepit.

d. Membuka jalan nafas

• Dapat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi


• Cara ini dipilih bila pada kasus yang mana pemasangan pipa
endotrakeal tidak mungkin dilakukan, dipilih tindakan
krikotirotomi dengan jarum. Untuk petugas medis yang terlatih,
dapat melakukan krikotirotomi dengan pisau atau trakeostomi.

e. Proteksi servikal

• Dalam mengelola jalan nafas, jangan sampai melupakan control


servikal terutama pada multiple trauma atau tersangka cedera
tulang leher.
• Dipasang dari tempat kejadian. Usahakan leher jangan banyak
bergerak. Posisi kepala harus “in line” (segaris dengan sumbu
vertikal tubuh)

52 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 1. Sebagian peralatan pengelolaan jalan napas

Pengelolaan Jalan Napas (Airway


Management) Tanpa Alat

Pengertian : tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas


dengan tetap memperhatikan kontrol servikal

Tujuan : membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya


udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase
tubuh

53 PPGD, BSMI Blitar


Pemeriksaan Jalan Napas :

L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi


sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran

L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan

F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan


pipi penolong

Gambar 1. Cara pemeriksaan Look-Listen-Feel (LLF) dilakukan secara


simultan. Cara ini dilakukan untuk memeriksa jalan nafas dan
pernafasan.

Tindakan

Membuka jalan nafas dengan proteksi cervikal

• Chin Lift maneuver (tindakan mengangkat dagu)


• Jaw thrust maneuver (tindakan mengangkat sudut rahang bawah)
• Head Tilt maneuver (tindakan menekan dahi)

54 PPGD, BSMI Blitar


Gambar dan penjelasan lihat dibawah.

Ingat! Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya
dilakukan maneuver jaw thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan
leher.

• Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat


dilakukan teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari
dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan
bawah.
• Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam
rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari.
• Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain
yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya
henti nafas (apnea)
• Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan
udara melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka
kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan dilakukan
maneuver Heimlich.

Gambar 2. Pemeriksaan sumbatan jalan nafas di daerah mulut dengan


menggunakan teknik cross finger

55 PPGD, BSMI Blitar


Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan)
:

• Mendengkur(snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara


mengatasi : chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa
orofaring/nasofaring, pemasangan pipa endotrakeal.
• Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring.
Cara mengatasi : finger sweep, pengisapan/suction.
• Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi :
cricotirotomi, trakeostomi.

2. Membersihkan jalan nafas

Sapuan jari (finger sweep)

Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada
rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah,
muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.

Cara melakukannya :

• Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang


leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke
bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi)
• Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau
dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk
membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.

56 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 3. Tehnik finger sweep

3. Mengatasi sumbatan nafas parsial

Dapat digunakan teknik manual thrust

• Abdominal thrust
• Chest thrust
• Back blow

Gambar dan penjelasan lihat di bawah!

Jika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan :

• Gelisah oleh karena hipoksia


• Gerak otot nafas tambahan (retraksi sela iga, tracheal tug)
• Gerak dada dan perut paradoksal
• Sianosis
• Kelelahan dan meninggal

57 PPGD, BSMI Blitar


Prioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah JALAN NAFAS
BEBAS!

• Pasien sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas
bebas
• Beri oksigen bila ada 6 liter/menit
• Jaga tulang leher : baringkan penderita di tempat datar, wajah ke
depan, posisi leher netral
• Nilai apakah ada suara nafas tambahan.

Gambar4. Pasien tidak sadar dengan posisi terlentang, perhatikan jalan


nafasnya! Pangkal lidah tampak menutupi jalan nafas

Lakukan teknik chin lift atau jaw thrust untuk membuka jalan nafas.
Ingat tempatkan korban pada tempat yang datar! Kepala dan leher
korban jangan terganjal!

Chin Lift

Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan

58 PPGD, BSMI Blitar


Caranya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang
dagu pasien kemudian angkat.

Head Tilt

Dlilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien, Ingat! Tidak boleh
dilakukan pada pasien dugaan fraktur servikal.

Caranya : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke


bawah sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang
dan lidahpun terangkat ke depan.

Gambar 5. tangan kanan melakukan Chin lift ( dagu diangkat). dan


tangan kiri melakukan head tilt. Pangkal lidah tidak lagi menutupi jalan
nafas.

Jaw thrust

Caranya : dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga
barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas

59 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 6 dan 7. manuver Jaw thrust dikerjakan oleh orang yang
terlatih

Mengatasi sumbatan parsial/sebagian. Digunakan untuk membebaskan


sumbatan dari benda padat.

60 PPGD, BSMI Blitar


Gambar 8. Tampak ada orang yang tersedak atau tersumbat jalan
nafasnya

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)

Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang.

Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah


subdiafragma – abdomen).

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau


duduk

Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang


korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan
dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di
atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan
tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan
hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan
gerakan yang jelas.

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak


sadar)

Caranya : korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka


ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu
61 PPGD, BSMI Blitar
tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh
di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan
pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat
ke arah atas.

Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi


terbaring tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP).

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri

Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas.

Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di
atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu
dengan kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan
yang cepat, jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan
perut pada tepi meja atau belakang kursi

Gambar 9. Abdominal Thrust dalam posisi berdiri

Back Blow (untuk bayi)


62 PPGD, BSMI Blitar
Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak
efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada
punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang
punggung/vertebrae)

Gambar 10. Back blow pada bayi

Chest Thrust (untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil)

Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada
dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis
imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar,
tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda
asing, beri nafas buatan

63 PPGD, BSMI Blitar


Survei Primer (Primary Survey)

Pengertian : Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang


mengancam

Tujuan : Untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa dan


kemudian dilakukan tindakan life saving.

Cara pelaksanaan (harus berurutan dan

simultan)

Jalan nafas (airway)

• Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)


• Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
• Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada
korban trauma
• Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
• Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
• Suctioning bila perlu

Pernafasan (breathing)

• Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut,


apakah ada pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas,
kualitas nafas, keteraturan nafas atau tidak

Perdarahan (circulation)

• Lihat adanya perdarahan eksterna/interna

64 PPGD, BSMI Blitar


• Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress,
Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat,
tinggikan)
• Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill
time, nadi, sianosis, pulsus arteri distal

Susunan Saraf Pusat (disability)

• cek kesadaran
• Adakah cedera kepala?
• Adakah cedera leher?
• perhatikan cedera pada tulang belakang

Kontrol Lingkungan (Exposure/ environmental )

• Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi


cegah hipotermi/kedinginan

Pustaka:

http://dokter-medis.blogspot.com/2009/06/triage.html

65 PPGD, BSMI Blitar