Anda di halaman 1dari 7

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

A. DATA MAHASISWA
Tanggal :Kamis, 5 September 2017
Nama Operator : Niwa Hafrina
NPM : 15-056
No. RekamMedis : 035506

B. DATA PASIEN
1. Nama : Nn. S.A
2. Tempat/TglLahir : Padang, 15 November 1992
3. No. IndukKependudukan :-
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Suku / Ras : Minang
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswi
8. Status : Belum menikah
9. AlamatRumah : Jalan Kuranji No 7
10. TeleponRumah :-
11. Alamat Kantor :-
12. TeleponSeluler :

ANAMNESIS
Keluhan utama :Pasien datang dengan keluhan dasar lidah terlihat

Keluhan tambahan :Pasien merasakan sakit apalagi saat makan makanan pedas
dan asam.pasien mengatakan bahwa sudah sering timbul pada lidahnya seperti pulau
tersebut terutama saat akan dan sedang menstruasi

2. Riwayat perawatan gigi dan mulut :Pasien belum pernah mengobati lidahnya
tersebut kedokter gigi.
3. Riwayat Penyakit Sistemik
a. GolonganDarah :B
b. TekananDarah : 120 /80(Normal)
c. PenyakitJantung : Tidak Ada
d. Diabetes : Riwayat orang tua (ayah)
e. Kelainandarah : Tidak Ada
f. Hepatitis : Tidak Ada
g. Penyakit Gastrointestinal : Tidak Ada
h. Penyakitlainnya : Tidak Ada
i. Alergiobat-obatan : Tidak Ada
j. Alergimakanan : Tidak Ada
k. Kehamilan/Menyusui* : Tidak Ada
l. Kontrasepsi : Tidak Ada
*coret yang tidakperlu

Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada

Riwayatpenyakitdalamkeluarga : -
4. Riwayatsosial :Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK UMUM DAN STOMATOGNATIK


5. Pemeriksaanobjektif

a. Keadaanumum
Kesadaran :Compos mentis

b. Tanda-tanda vital Hasil Nilai rujukan


normal
Tensi : 120/60 mmHg 120/80
mmHg
Nadi : 65/menit 60-100 x
per menit
Suhu : 38˚C 36˚C – 37.5
˚C
: 15/menit 14-18
Respirasi siklus per
menit

6. Pemeriksaan ekstra oral

a. Kelenjar getah bening


Kiri :Tidak Lunak/ kenyal/ sakit
Submandibula
teraba keras
Kanan :Tidak Lunak/ kenyal/ Tidak sakit
teraba keras
Kiri :Tidak Lunak/ kenyal/ Tidak sakit
teraba keras
sSub mental
Kanan :Tidak Lunak/ kenyal/ Tidak sakit
teraba keras
Kiri :Tidak Lunak/ kenyal/ Tidak sakit
teraba keras
Servikal
Kanan :Tidak Lunak/ kenyal/ Tidak sakit
teraba keras

b. TMJ Normal
c. Wajah Simetris

Pupil : Isokor
Konjungtiva: Non Anemis
d. Mata
Skelera : Non sklera Ikterik

Normal
e. Sirkum oral

Normal
f. Bibir

g. Lain-lain

7. Pemeriksaan Intra Oral

Normal
a. Mukosa labial

Normal
b. Frenulum

Terdapat satu lesi ulseratif dengan bentuk bulat

tidak beraturandenganukuran ± 3 mm, lesi dangkal,


c. Lidah
bebentukkawahdantepi yang eritematous

Normal
d. Mukosa bukal

Normal
e. Dasar mulut

f. Palatum Normal
Warna: Merah jambu(Coral pink)
g. Gingiva
Konsistensi: Lunak
Tekstur: Halusdanlicin

h. Jaringan periodontal Normal


Normal
i. Kelenjar saliva

Normal
j. Uvula

Normal (T1)
k. Tonsil

Plak (+)

Kalkulus (-)
l. Kebersihanmulut

Stain (-)baik / sedang / buruk

Gambar 1.
Ulkus traumatikus pada bagian lateral lidah

8. PemeriksaanPenunjang
a. Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Darah
: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. PatologiAnatomi : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Mikrobiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS Kode ICD-DA


Diagnosis klinis Ulkus Traumatikus K12.04

Stomatitis ApthosaRekuren (SAR)


Diagnosis banding
Minor

Diagnosis definitive

Ad bonam
PROGNOSIS Ad dubia
Ad malam

RENCANA PERAWATAN DAN PERAWATAN


Non Farmakologis
Komunikasi, Instruksi, Edukasi

 Menyikat gigi 2 kali sehari yaitu setengah

jam setelah sarapan pagi dan sebelum tidur,

menyikat gigi menggunakan bulu sikat yang

lembut selama 2-3 menit. Teknik menyikat

gigi yang harus dilakukan adalah pada gigi

depan dilakukan gerakan vertikal, gigi

belakang dilakukan gerakan membulat, dan

pada permukaan mengunyah dilakukan

gerakan horizontal. Tujuannya agar dapat

menjaga kebersihan rongga mulutnya.

 Lidah dibersihkan 2 kali sehari

menggunakan sikat gigi yang halus atau

tongue scraper. Penyikatan lidah dilakukan

dengan gerakan satu arah dari dalam ke luar.

Tujuannya agar sisa makanan tidak


tertinggal dicelah lidah, karena jika tidak

dibersihkan sisa makanan akan menumpuk

dan menyebabkan bau dan rasa perih.

 Mengonsumsi air putih, sayur-sayuran, dan

buah-buahan yang cukup. Tujuannya

sebagai self cleansing alami pada plak gigi

yang akan mempengaruhi kesehatan gusi,

sehingga menjaga rongga mulut tetap bersih

dan sehat.

 Mengurangi makan makanan yang pedas

dan berbumbu. Tujuannya untuk

menghindari rasa perih pada lidah.

Farmakologis triamcinolone acetonide dan vitamin becom-C

Nama operator :Prinita Rahmi Putri Supervisor :drg. Rifani

NPM :15-049

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM


NAMA LENGKAP:
JENIS KELAMIN :
TTL :

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] Cof [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 Mis 38
47 Cof 37
46 Cof 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite


Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidakada / sisikiri / sisikanan / keduasisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada

Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada


Lain-lain : (hal-hal yang tidaktercakup di atas)
………………………………………………………………..
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil : 2 (intra oral dan ekstra oral)


Jumlahrontgen photo yang diambil:Tidak ada

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN


PEMERIKSA :

9 September 2017

drg. Rifani Jam pemeriksaan : 11.00 Prinita Rahmi Putri

Beri Nilai