KODE F-2.

02
Pemerintah Kabupaten/Kota : TANAH LAUT Ket Lembar 1 : instansi pelaksana
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Lembar 2 : untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

( WARGA NEGARA INDONESIA )
Nama kepala keluarga : J O S A F A T G I N T I N G
Nomor kartu keluarga : 6 3 0 1 0 7 1 8 1 1 1 0 0 0 0 7
BAYI / ANAK
1 Nama : D A N I E L P A T R I O T S A N G A P T A G I N T I N G
2 Nik :
3 Jenis Kelamin : 1 1.Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat dilahirkan : 2 1.RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5 Tempat Kelahiran : T A N A H L A U T
6 Hari dan Tanggal Lahir : Hari S A B T U Tgl 1 5 Bln 0 8 Thn 2 0 1 5
7 Pukul : 2 3 . 2 2
8 Jenis Kelahiran : 1 1.Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9 Kelahiran Ke : 2 1 2 3 4 .....................
10 Penolong Kelahiran : 2 1.Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11 Berat Bayi : 4,000 Gram
12 Panjang Bayi : 4 8 Cm
AYAH
1 Nik : 6 3 0 1 0 7 1 0 1 2 8 2 0 0 0 8
2 Nama Lengkap : J O S A F A T G I N T I N G
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 0 Bln 1 2 Thn 1 9 8 2 3 3
4 Pekerjaan : 1 5
5 Alamat : JL. PONDOK 1
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

IBU
1 Nik : 6 3 0 1 0 7 5 7 0 7 8 4 0 0 0 3
2 Nama Lengkap : Y A N T I B R S E M B I R I N G
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 7 Bln 0 7 Thn 1 9 8 4 Umur 3 1
4 Pekerjaan : 0 2
5 Alamat : JL. PONDOK 1
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1 Nik 6 3 0 1 0 7 2 0 1 1 8 2 0 0 0 8
2 Nama Lengkap J O S A F A T G I N T I N G
3 Umur 3 3
4 Jenis Kelamin 0 1
5 Pekerjaan 1 5
6 Alamat JL. PONDOK 1
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI I
1 Nik 6 3 0 1 0 7
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat JL. SANGKURIANG
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI II
1 Nik 6 3 0 1 0 7
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat JL. BANYU URIP
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

Mengetahui Sumber Jaya 01 September 2015

An. Pj. Kepala Desa Sumber Jaya Pelapor
Sekretaris Desa

KHAIRUDIN JOSSAFAT GINTING

 KODE F-2.02
Pemerintah Kabupaten/Kota : TANAH LAUT Ket Lembar 1 : instansi pelaksana
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Lembar 2 : untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

( WARGA NEGARA INDONESIA )
Nama kepala keluarga :
Nomor kartu keluarga :
BAYI / ANAK
1 Nama :
2 Nik :
3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5 Tempat Kelahiran :
6 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
7 Pukul : .
8 Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9 Kelahiran Ke : 1 2 3 4 .....................
10 Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11 Berat Bayi : Gram
12 Panjang Bayi : Cm
AYAH
1 Nik :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

IBU
1 Nik :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan
6 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI I
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI II
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUMBER JAYA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

Mengetahui Sumber Jaya ………………. 2016

An.Kepala Desa Sumber Jaya Pelapor
Sekretaris Desa

KHAIRUDIN …………………..
 KODE F-2.02
Pemerintah Kabupaten/Kota : TANAH LAUT Ket Lembar 1 : instansi pelaksana
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Lembar 2 : untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

( WARGA NEGARA INDONESIA )
Nama kepala keluarga :
Nomor kartu keluarga :
BAYI / ANAK
1 Nama :
2 Nik :
3 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5 Tempat Kelahiran :
6 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
7 Pukul : .
8 Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9 Kelahiran Ke : 1 2 3 4 .....................
10 Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11 Berat Bayi : Gram
12 Panjang Bayi : Cm
AYAH
1 Nik :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan SUNGAI CUKA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

IBU
1 Nik :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan SUNGAI CUKA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan
6 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUNGAI CUKA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI I
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUNGAI CUKA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

SAKSI II
1 Nik
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat
a. Desa/Kelurahan SUNGAI CUKA c. Kab/kota TANAH LAUT
b. Kecamatan KINTAP d. Provinsi KALIMANTAN SELATAN

Mengetahui Sungai Cuka ………………. 2016

An.Kepala Desa Sungai Cuka Pelapor
Sekretaris Desa

………………………………….. …………………..