Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

1
Desintha C. N. Ritung / 406161022

LAPORAN PRECASE

Pembimbing:
Dr. dr. Irmansyah, SpKJ (K)

Disusun oleh:
Desintha C. N. Ritung (406161022)

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
22 AGUSTUS - 24 SEPTEMBER 2016

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 1
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
2
Desintha C. N. Ritung / 406161022

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.NSR
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : 19 Juli 1950
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Janda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Villa Cendana Blok B 8, Jl. W. R. Supratman, Kp. Utan, Ciputat,
Tangsel
Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2016

Riwayat Perawatan :
 Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo dengan dr. Yan Prasetyo
 Pasien dirawat inap di RSCM (dirawatinap tiga kali dalam dua tahun)
 Pasien dirawat inap di Yayasan Parung (selama kurang lebih tiga tahun)
 Pasien dirawat inap di Yayasan di Semplak, Bogor (selama kurang lebih lima tahun)
 Pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha (31 Maret 2016 hingga sekarang)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 2
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
3
Desintha C. N. Ritung / 406161022

II. STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 2, 5, 6, 8, 9, dan 13, 15 September 2016
sekitar pukul 09.00-11.00 WIB bertempat di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha (RSKDG),
di samping paviliun anggrek wanita dan sekitar pendopo.
Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat RSK
Dharma Graha.

A. Keluhan Utama/ INDIKASI RAWAT

Alloanamnesa:
Pasien dibawa oleh adik pasien ke RSK Dharma Graha dengan alasan keluarga
tidak mampu menangani masalah pasien. Pasien marah-marah, emosi tidak stabil, banyak
permintaan atau keinginan, libido meningkat, sering bicara kasar dan kotor, suka cari
perhatian ke lawan jenis, seperti suka mendekati laki-laki dan minta menikah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa :
Pasien bercerita bahwa pasien di bawa ke RSK Dharma Graha oleh adik pasien
yang bernama Agi dengan alasan adiknya tidak mau merawat pasien. Pasien ingin
memiliki rumah sendiri, tetapi tidak diperbolehkan oleh saudara-saudaranya.
Pasien bercerita bahwa gejala pertama kali muncul pada usia 21 tahun, saat itu
telah menikah dengan seorang yang bernama Cepy. Dari pernikahannya dengan Cepy,
pasien dikaruniai 2 orang anak. Anak pertama pasien berjenis kelamin perempuan
bernama Acis dan anak kedua pasien berjenis kelamin laki-laki bernama Andika. Pasien
bercerita saat gejala muncul pertama kali, pasien tinggal dirumah mertuanya setelah
menikah dengan suami pertamanya yang bernama Cepy. Awalnya pasien mengalami
gejala seperti perasaan senang yang berlebihan, berenergi, bicara banyak dan kasar.
Kemudian setelah beberapa waktu, tiba-tiba pasien mengalami gejala sedih, murung
tanpa alasan yang jelas. Karena adanya gangguan mood yang berubah-ubah tersebut,
mertua pasien menjadi kesal terhadap pasien dan memulangkan pasien ke rumah orang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 3
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
4
Desintha C. N. Ritung / 406161022

tuanya. Pasien akhirnya bercerai dengan Cepy setelah 6 tahun menikah, saat itu anak
pasien, Acis berusia 4 tahun dan Andika berusia 2 tahun. Saat ini anak pasien, Acis
tinggal di New York, Amerika Serikat dan Andika juga tinggal di Amerika Serikat yaitu
di Los Angeles. Acis pindah ke Amerika Serikat sejak lulus SMA dan Andika sejak lulus
SMP. Pasien sering berkomunikasi dengan anaknya, Acis melalui telepon. Namun pasien
jarang berkomunikasi dengan Andika.
Pasien bercerita bahwa dirinya telah menikah dua kali. Suami pertama pasien
bernama Cepy, suami kedua pasien bernama Marco. Pasien menikah dengan Marco
setelah Acis dan Andika pindah ke Amerika Serikat. Sebelum menikah dengan pasien,
Marco telah memiliki 6 orang anak. Pasien bercerita bahwa anak Marco menyayangi
pasien dan mertuanya pun bersikap baik terhadap pasien. Pasien mengaku sering
memberi baju kepada anak-anak Marco. Menurut pasien Marco sangat berbeda dengan
suami pertamanya, Cepy. Pasien mengatakan bahwa Marco berwajah tampan, berpostur
tinggi, dan sederhana. Sedangkan Cepy sering menyombongkan diri dan suka berbohong.
Setelah menikah dengan Marco, pasien tinggal di rumah orang tuanya bersama Marco.
Kemudian pasien dan Marco pindah ke kota Makassar, Sulawesi Selatan, karena Marco
pindah kerja di sebuah hotel di Makassar yang bernama Hotel Kenari. Kemudian setelah
beberapa bulan, Marco pindah kerja di Makassar Golden Hotel sebagai manager. Saat
bekerja di Makassar Golden Hotel Marco diberi fasilitas tempat tinggal oleh pihak hotel.
Namun pasien merasa tidak betah tinggal di rumah tersebut. Akhirnya pasien kembali ke
rumah orang tuanya di Cirende. Kemudian pasien bercerai dengan Marco setelah
menikah 10 tahun. Dari pernikahannya dengan Marco pasien tidak memiliki anak.
Pasien bercerita bahwa pasien lahir di Cimahi dan tetap tinggal di Cimahi hingga
pasien kelas 3 SD, kemudian saat pasien kelas 4 SD pasien pindah ke Menteng, Jakarta
Pusat. Saat tinggal di Menteng pasien bersekolah di Perguruan Cikini hingga lulus SMP.
Setelah itu pasien bersekolah di SMA 3 Setia Budi. Kemudian pasien mengaku
melanjutkan ke perguruan tinggi ISWI, pasien mengaku lulusan D3 jurusan sekretaris.
Pasien tinggal di Menteng hingga tahun 1991. Kemudian dari Menteng pasien pindah
tempat tinggal ke Cirende bersama dengan kedua orang tuanya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 4
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
5
Desintha C. N. Ritung / 406161022

Pasien bercerita bahwa pasien pernah bekerja di perusahaan perfilman bernama

Allight Film of Indonesia sebagai sekertaris selama kurang lebih satu tahun, pasien
mengaku kenal dengan beberapa artis. Kemudian pasien berhenti bekerja dengan alasan
banyak gangguan, misalnya pimpinannya yang ingin menikahi pasien padahal
pimpinannya tersebut sudah menikah dan memiliki 4 anak. Setelah itu, pasien bekerja di
sebuah perusahaan mesin ketik bernama IBM selama satu tahun. Lalu pasien bekerja di
sebuah perusahaan perminyakan bernama Huffco selama kurang lebih satu tahun.
Kemudian pasien berkerja di kedutaan Selandia Baru selama 7 tahun sebagai sekretaris.
Saat bekerja di kedutaan Selandia Baru pasien sering mengantar tamu-tamu kedutaan
Selandia Baru ke hotel, saat itulah pasien bertemu dengan Marco yang merupakan
manager sebuah hotel tempat tamu-tamu kedutaan Selandia Baru menginap.
Pasien mengaku pernah dirawat di beberapa rumah sakit dan yayasan
sebelumnya, yaitu di RS Ongko Mulyo selama beberapa bulan dan pasien didiagnosa
menderita gangguan afektif bipolar. Pasien mengatakan bahwa dirinya juga pernah
dirawat tiga kali dalam 2 tahun di RSCM. Saat pertama kali pasien dirawat di RSCM,
pasien bercerita bahwa pasien diikat semalaman akibat pasien marah-marah, mengamuk
dan berbicara kasar, serta kata-kata kotor. Menurut pasien dirinya marah karena tidak
bertemu dengan dr. Yan Prasetyo yang menrupakan dokter yang memeriksa pasien di
RSCM. Pasien mengatakan bahwa keesokan paginya, ikatan pasien dilepas. Kemudian
pasien juga pernah dirawat di Yayasan Parung selama 3 tahun 3 bulan dan Yayasan di
Semplak (Bogor) selama 5 tahun. Di Yayasan tersebut, pasien merasa senang karena
bertemu dengan seorang pasien yang juga sedang dirawat di sana yang bernama Sutomo.
Setelah lama mengenal Sutomo, pasien merasa memiliki hubungan yang spesial dengan
Sutomo. Pasien mengaku bahwa pasien ingin menikahi Sutomo dan tinggal bersama di
rumah Sutomo. Pasien bercerita bahwa Sutomo memiliki soerang anak bernama Wiwi.
Setelah itu pasien di rawat inap di RSK Dharma Graha pada 31 Maret 2016 hingga saat
ini.
Pasien mengaku bahwa pasien pernah mengalami gejala seperti senang yang
berlebihan, sulit tidur, bicara banyak dan kasar, serta mengucapkan kata-kata kotor,
setelah beberapa waktu gejala menghilang, namun kemudian pasien mengalami gejala

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 5
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
6
Desintha C. N. Ritung / 406161022

lain, seperti sedih dan murung. Pasien juga menderita Diabetes Melitus Tipe II dan masih
minum obat secara teratur hingga saat ini.

Alloanamnesis :
Menurut keterangan dari perawat di RSK Dharma Graha dan catatan rekam
medis, pasien dibawa oleh adiknya yang bernama Dewi Rety. Saai itu pasien marah-
marah, emosi tidak stabil, banyak permintaan atau keinginan, libido meningkat, sering
bicara kasar dan kotor, suka cari perhatian ke lawan jenis, seperti suka mendekati laki-
laki dan minta menikah.
Menurut rekam medis, gejala pertama kali pada usia 25 tahun. Kemudian gejala
kambuh hampir tiap 4 tahun sekali. Sejak ayah pasien meninggal (tahun 1998), gejala
kambuh kurang lebih 2 tahun sekali. Kemudian sejak ibu pasien meninggal (tahun 2005),
gejala kambuh kurang lebih 2 bulan sekali. Pasien pernah dirawat di RS Ongko Mulyo
dengan dokter Yan Prasetyo, kemudaian pasien juga pernah dirawat di RSCM, juga di
Yayasan di Parung selama kurang lebih 3 tahun. Lalu pasien dirawat di Yayasan di
Semplak (bogor) selama kurang lebih 5 tahun. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Melitus Tipe II. Pasien mengeluh terkadang sulit tidur.
Saat ini pasien sering mengikuti kegiatan atau aktivitas yang diadakan, baik di
pendopo dan sekitarnya, di lapangan, ataupun di auditorium. Pasien sering mengobrol
dengan pasien-pasien lain.
Obat terakhir yang digunakan:
 Risperidon 2 x 2 mg
 THP 2 x 2 mg
 Frimania 2 x 200 mg
 Metformin 2 x 500 mg

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri
Alloanamnesa:
Menurut rekam medis, penyakit pasien sering kambuh seteleh ayah pasien
meninggal dan semakin sering kambuh setelah ibu pasien meninggal.
 Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo dengan dr. Yan Prasetyo
 Pasien dirawat inap di RSCM (dirawatinap 3 kali dalam 2 tahun)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 6
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
7
Desintha C. N. Ritung / 406161022

 Pasien dirawat inap di Yayasan Parung (selama kurang lebih 3 tahun)

 Pasien dirawat inap di Yayasan di Semplak, Bogor (selama kurang lebih 5
tahun)
 Pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha (31 Maret 2016 hingga sekarang)
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat pemakaian zat psikoaktif dan alkohol.
3. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit yang
serius.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal
Menurut alloanamnesa dengan keluarga pada catatan rekam medis, tidak ada masalah
dalam masa prenatal dan perinatal.
2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 – 3 tahun )
Berdasarkan alloanamnesa, selama masa kanak-kanak, pasien tumbuh dan
berkembang sesuai dengan usianya secara normal.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )
Berdasarkan alloanamnesa, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya
secara normal. Pasien juga dapat bergaul dan mempunyai cukup banyak teman.
4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )
Berdasarkan alloanamnesa, pasien dapat bergaul dengan teman-teman di sekolahnya
dan mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah:
 SD di Perguruan Cikini
 SMP di Peguruan Cikini
 SMA di SMA 3 Setia Budi
b) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai sekertaris di perusahaan perfilman bernama Allight
Films of Indonesia selama setahun. Pasien juga pernah bekerja di perusahaan IBM
dan perusahaan perminyakan yang bernama Huffco. Pasien juga pernah bekerja di
kedutaan Selandia Baru selama 7 tahun.
c) Riwayat Psikoseksual/Perkawinan
Pasien telah menikah dua kali.
d) Riwayat Agama

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 7
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
8
Desintha C. N. Ritung / 406161022

Pasien beragama Islam dan rajin sholat, namun jarang membaca Al-Quran.
e) Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien senang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar karena pasien merasa
banyak aktifitas yang dapat dilakukan dengan orang-orang sekitar. Pasien
bersosialisasi dengan baik dengan pasien-pasien lain di RSK Dharma Graha. Pasien
selalu mengikuti aktivitas yang diadakan di pendopo dan sekitarnya.
f) Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan: = Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Suami pertama pasien (sudah meninggal)
= Suami kedua pasien
Sepupu ayah pasien memiliki riwayat gangguan jiwa.
g) Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien sudah tinggal di RSK Dharma Graha selama kurang lebih 5 bulan. Awal
pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha pasien merasa tidak nyaman dan belum
terbiasa, tetapi sekarang pasien sudah merasa cukup nyaman dan mau mengikuti
aktivitas yang diadakan.
h) Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Pasien mengetahui dan menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan
dan ingin sembuh dari gangguan kejiwaan yang dialaminya.
i) Mimpi dan khayalan
Pasien ingin bisa segera keluar dari RSK Dharma Graha. Setelah keluar dari RSK
Dharma Graha, pasien ingin memiliki rumah sendiri dan menikah lagi dengan
seorang laki-laki bernama Sutomo. Dan pasien juga ingin bertemu dengan anaknya,

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 8
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
9
Desintha C. N. Ritung / 406161022

Acis yang saat ini sedang hamil. Pasien juga ingin melakukan hobinya yaitu
menjahit seprei dan merajut syal.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 9
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
10
Desintha C. N. Ritung / 406161022

III. STATUS MENTAL

A. Deksripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan, usia 66 tahun, tampak sesuai dengan usianya, dan berperawakan sedang.
Berpakaian rapi, dengan menggunakan celana panjang, atasan kaos dan kacamata.
Rambut hitam pendek, selalu terlihat rapi. Perawatan diri baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk tenang, terdapat kontak mata,
dan aktivitas motorik dalam batas normal. Tidak terdapat perlambatan psikomotor dan
aktivitas tanpa tujuan.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Selama wawancara pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga
pada pemeriksa..

B. Mood dan Afek

1. Mood : Elevasi
2. Afek : Afek tidak sesuai
3. Keserasian : Tidak serasi

C. Bicara
Pasien dapat berbicara spontan, jelas. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, volume suara cukup, mampu menjawab pertanyaan dengan baik.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : Tidak ada

Halusinasi visual : Tidak ada
Halusinasi taktil : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Proses Pikir
- Produktivitas : Cukup

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 10
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
11
Desintha C. N. Ritung / 406161022

- Kontinuitas Pikiran : Cukup

- Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
- Waham kejar : Tidak ada
- Waham kebesaran : Ada, pasien mengaku lulusan D3 jurusan
sekertaris dan pernah bekerja diperusahaan
perfilman, pasien mengaku kenal dengan beberapa
orang artis
- Waham persepsi : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Kompulsif : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Kemiskinan ide : Tidak ada
- Gagasan bunuh diri : Tidak ada
- Gagasan membunuh : Tidak Ada

3. Arus Pikir
- Asosiasi longgar : Tidak ada
- Ambivalensi : Tidak ada
- Sirkumstansial : Tidak ada
- Ekolalia : Tidak ada
- Flight of ideas : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Perseverasi : Tidak ada
- Verbigerasi : Tidak ada
- Bloking : Ada

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Kesadaran Compos mentis. Pasien kesulitan dalam memusatkan dan mempertahankan
perhatian.
2. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam dengan
tepat.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSK Dharma Graha.
 Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter yang memeriksanya dan nama-
nama teman sekamarnya.
3. Daya Ingat
 Daya Ingat Jangka Panjang
Baik, pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya.
 Daya Ingat Jangka Sedang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 11
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
12
Desintha C. N. Ritung / 406161022

Baik, pasien dapat mengingat kegiatannya beberapa bulan yang lalu.

 Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau belum,
dan sarapan apa.
 Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Kemampuan konsentrasi pasien terganggu, dapat menjawab pertanyaan 100 dikurangi
7, namun tidak dapat menjawab 93 dikurangi 7 dan 86 dikurangi 7.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
6. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa, yaitu “Air susu
dibalas dengan air tuba” pasien menjawab “kebaikan dibalas dengan kejahatan”
7. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien mengetahui nama Presiden
Indonesia sekarang (Jokowi), Wakil Presiden Indonesia (Jusuf Kalla)

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan dan kooperatif selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang
lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Realita
 Discriminative Insight : Baik
 Discriminative Judgement : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
2. Daya Nilai Sosial : Baik
Insight derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

I. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya

Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 12
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
13
Desintha C. N. Ritung / 406161022

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (20-7-2016)

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Baik
Tanda Vital
 TD : 110/70 mmHg,
 Nadi : 80x/mnt,
 Suhu : 36,3°C
Berat Badan : 56,9 Kg
B. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

tidak mudah dicabut, tidak terdapat ketombe.

 Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.

 Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

 Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

 Mulut dan gigi : Bibir kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka

 Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

 Paru-Paru :

o Inspeksi : bentuk dada simetris

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 13
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
14
Desintha C. N. Ritung / 406161022

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

o Extremitas : Edema (-), deformitas (-)

 Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik

 Status Neurologis

 Tanda rangsang meningeal : (-)

 Peningkatan TIK : (-)

 Nervus cranialis : dalam batas normal

 Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

 Sensorik : baik

 Motorik : baik

 Refleks patologis : -/-

 Refleks fisiologis : +/+

 Tanda efek ekstrapiramidal : tremor +, gerak involunter -

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 14
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
15
Desintha C. N. Ritung / 406161022

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan usia 66 tahun, beragama Islam, suku Sunda, sudah menikah dua
kali namun cerai, alamat di Ciputat. Pendidikan terakhir berdasarkan autoanamnesa pasien lulus
D3, namun berdasarkan rekam medis, pendidikan terakhir pasien SMA. Pasien masuk ke RSK
Dharma Graha pada tanggal 31 Maret 2016 diantar oleh adiknya karena keluarga tidak mampu
menangani masalah pasien. Pasien marah-marah, emosi tidak stabil, banyak permintaan atau
keinginan, libido meningkat, sering bicara kasar dan kotor, suka cari perhatian ke lawan jenis,
seperti suka mendekati laki-laki dan minta menikah.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan perawakan Ny. NSR sesuai dengan usianya,
tinggi sedang, dengan postur badan simetris. Berpakaian rapi, dengan menggunakan celana
panjang, atasan kaos dan kacamata. Perawatan diri baik.
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang,
kontak mata antara pasien dan pemeriksa terbentuk, baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif,
dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien dapat berbicara spontan, jelas.
Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup, mampu menjawab
pertanyaan. Mood dan afek tidak serasi, dengan mood elevasi dan afek tidak sesuai
Berdasarkan autoanamnesa yang dilakukan, ditemukan gejala:
 Waham kebesaran : Ada, pasien mengaku lulus D3 jurusan sekertaris dan bekerja
di perusahaan perfilman dan pasien mengaku kenal dengan beberapa orang artis

Dari status mental didapatkan : mood elevasi, afek tidak sesuai, adanya isi pikir (waham
kebesaran), proses pikir dan persepsi tidak terganggu, tilikan derajat 4, reliabilitas tidak dapat
dipercaya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 15
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
16
Desintha C. N. Ritung / 406161022

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik yang secara
klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu
penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian,
dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik,
dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan penemuan bermakna yang dari auto dan allo-anamnesa, didapatkan:

1. Gambaran klinis merupakan bentuk mania ringan
2. Perubahan afek yang disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi
aktivitas berlebihan, kebanyakan bicara, ide-ide perihal kebesaran.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita EPISODE MANIA DENGAN
GEJALA PSIKOSIS (F30.2).

Berdasarkan adanya :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis episode manik dengan gejala psikosis
 Adanya episode depresif di masa lampau
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR,
EPISODE KINI MANIK, DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

Aksis II (Gangguan Kepribadian)

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian.

Aksis III

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 16
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
17
Desintha C. N. Ritung / 406161022

Berdasarkan pemeriksaan fisik, autoanamnesa dan alloanamnesa (perawat dan rekam

medik), pasien menderita diabetes melitus tipe II.

Aksis IV
- Masalah keluarga
Aksis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning), dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 60-51 yaitu gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 17
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
18
Desintha C. N. Ritung / 406161022

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik, dengan Gejala Psikotik
Axis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
Aksis III : Diabetes melitus tipe II
Aksis IV : Terdapat masalah keluarga
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir skor 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 18
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
19
Desintha C. N. Ritung / 406161022

VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada masalah

Psikologik : Waham kebesaran. Tilikan derajat 4.
Lingkungan dan Sosioekonomi : Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lain di
RSKDG dan sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang
diadakan di RSKDG dengan alasan kegiatan yang
diadakan terkadang bisa menghibur.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 19
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
20
Desintha C. N. Ritung / 406161022

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :
1) Risperidon 2 x 2 mg
2) THP 2 x 2 mg
3) Lithium carbonat 2 x 200 mg
4) Metformin 2 x 500 mg

B. Psikoterapi :
1. Terapi Suportif
- Pengawasan minum obat agar kondisi pasien dapat lebih baik lagi.
- Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
- Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien

2. Terapi Psikososial
- Counseling Pasien : memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya serta
rencana terapi yang akan dilakukan.
- Counseling Keluarga : memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang
penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan
mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang harmonis,
keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan
minum obat.
- Recreation Therapy : Mengajak pasien untuk selalu ikut serta dalam kegiatan yang
diadakan di rumah sakit dengan mengatakan kegiatan-kegiatan tersebut akan
membantu kesembuhannya.
- Behavioural Therapy: Menganjurkan kepada petugas RSKJ Dharma Graha untuk
mengadakan kegiatan di luar lingkungan RS, misalnya berjalan-jalan atau rekreasi
agar pasien tidak merasa jenuh dan bosan di RS.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 20
 Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
21
Desintha C. N. Ritung / 406161022

X.PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 22 Agustus – 24 September 2016 21