Anda di halaman 1dari 104

Bahan Ajar Persalinan

BAB I
KONSEP DASAR ASUHAN PERSALINAN

A. Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) (JNPK-KR DepKes RI, 2008; 37).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, janin turun ke dalam jalan
lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban terdorong keluar melalui jalan
lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Saifuddin, 2008; 100).
Bentuk Persalinan
Bentuk persalinan menurut Manuaba (2009; h. 144) adalah:
1. Persalinan spontan. Bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri.
2. Persalinan buatan. Bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan
untuk persalinan.
3. Persalinan anjuran. Yang paling ideal sudah tentu persalinan spontan karena tidak
memerlukan bantuan apapun yang mempunyai trauma persalinan yang paling ringan
sehingga kualitas sumber daya manusia dapat terjamin.

B. Tahapan Persalinan
1. Kala I
Kala I atau Kala Pembukaan adalah periode persalinan yang dimulai dari his persalinan
pertama sampai pembukaan cervix menjadi lengkap. Berdasarkan kemajuan
pembukaan maka kala I dibagi menjadi:
a. Fase laten, yaitu fase pembukaan yang sangat lambat. Berawal dari pembukaan
servix 0 sampai 3 cm.
b. Fase aktif, yaitu fase pembukaan yang lebih cepat yang terbagi lagi menjadi:
1) Fase Accelerasi, dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2 jam.
2) Fase Dilatasi Maksimal, dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam.
3) Fase Decelerasi, dari pembukaan 9-10 cm yang dicapai dalam 2 jam.
2. Kala II
Kala II atau kala pegngeluaran adalah periode persalinan yang dimulai dari pembukaan
lengkap sampai bayi lahir.
3. Kala III
Kala III atau Kala Uri adalah periode persalinan yang dimulai dari lahirnya bayi sampai
dengan lahirnya placenta.
4. Kala IV
Kala IV merupakan masa 2 jam setelah placenta lahir. Dalam klinik, atas pertimbangan
– pertimbangan praktis masih diakui adanya kala IV mengingat masa ini sering timbul
perdarahan.
C. Sebab – Sebab Mulainya Persalinan
Menurut Manuaba (2010; h. 166 – 168), terjadinya persalinan belum diketahui secara
pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya
kekuatan his. Teori kemungkinan terjadinya proses persalinan adalah:
1. Teori keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati
batas tertentu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. Contohnya,
pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga
menimbulkan proses persalinan.
2. Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi saat usia kehamilan 28 minggu, karena terjadi
penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.
Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif
terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah mencapai
penurunan progesteron tertentu.
3. Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior. Perubahan keseimbangan
esterogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering
terjadi kontraksi braxton hicks. Dengan menurunnya konsentrasi progesteron akibat
tuanya kehamilan maka oksitosin mening-katkan aktivitas, sehingga persalinan dapat
mulai.
4. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia keha-milan 15 minggu, yang
dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan
kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat
merupakan pemicu persalinan.
5. Teori hipotalamus – hipofisis dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anen-sefalus sering terjadi keterlambatan
persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid dapat menye-
babkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan. Dari per-cobaan tersebut
disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus – hipofisis dengan mulainya persalinan.

D. Tanda – tanda permulaan persalinan


Menurut Manuaba (2010; h. 167-169), dengan penurunan hormon progesteron
menjelang persalinan dapat terjadi kontaksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan:
1. Turunya kepala, masuk ke PAP (Lightening).
2. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun.
3. Munculnya nyeri di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim. Terjadi
perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim.
4. Terjadi pengeluaran lendir.

E. Tanda dan gejala persalinan


Menurut Manuaba (2010; h. 169) tanda persallinan adalah sebagai berikut:
1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin
pendek.
2. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur
darah).
3. Dapat disertai ketuban pecah.
4. Pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan, pendataran, dan
pembukaan serviks).

BAB II
FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

A. Power (Kekuatan)
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri dari tiga lapisan yang teranyam dengan
sempurna, yaitu lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan otot sirkuler di bagian dalam,
dan lapisan otot menyilang di antara keduanya. Dengan susunan demikian, pembuluh
darah yang terdapat di antara otot rahim akan tertutup rapat saat terjadinya kontraksi
post partum sehingga menghindari perdarahan.
Pada saat inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya
pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retro plasenter, sehingga
dapat menimbulkan asfiksia intra uteri. Dengan demikian pengawasan dan
pemeriksaan denyut jantung janin segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kal II
atau pengusiran, sangat penting sehingga dengan cepat diketahui terjadinya asfiksia
janin. Kontraksi otot rahim bersifat penuh, artinya tidak dapat dikendalikan oleh
parturient, sedangkan saraf-saraf simpatis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
1. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:
a. His (kontraksi)
b. Kontraksi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
d. Ketegangan dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum
2. Kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna
dengan sifat-sifat:
a. Kontraksi simetris
b. Fundus dominan
c. Relaksasi
d. Revoluntir: terjadi di luar kehendak
e. Intermiten: terjadi secara berkala (berselang-seling)
f. Terasa sakit
g. Terkoordinasi
h. Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
3. Perubahan-perubahan akibat his:
a. Pada uterus dan servik
Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan
tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan
terbuka (dilatasi).
b. Pada ibu
Rasa nyeri karena iskemia raahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan
tekanan darah.
c. Pada janin
Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenta kurang, maka timbul hipoksia janin.
Denyut jantung janin melambat (brakikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya
iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada
kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin asfiksia dengan denyut jantung janin di atas
160 per menit, tidak teratur.
4. Pembagian his dan sifat-sifatnya:
a. His Pendahuluan
1) His tidak kuat, tidak teratur
2) Menyebabkan “show”
b. His Pembukaan (Kala I)
1) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm
2) Mulai kuat, tertur dan sakit
c. His pengeluaran (His Mengedan) (Kala II)
1) Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi, dan lama
2) His untuk mengeluarkan janin
3) Koordinasi bersama antara: his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligamen
d. His pelepasan uri (Kala III)
1) Kontraksi sedang
2) Untuk melhirkan dan melepaskan plasenta
e. His Pengiring (Kala IV)
1) Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri
2) Untuk pengecilan rahim dalam beberapa rahim dalam beberapa hari
5. His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari
sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai
pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
Tabel 2.1 Perbedaan His Persalinan dan His Palsu
His Persalinan His Palsu
Interval teratur Tidak brubah
Makin lama makin pendek Tidak berubah
Lama dan kekuatannya bertambah Tidak berubah
Rasa nyeri mulai di belakang dan menjalar ke depan Rasa nyeri terutama di depan
Jalan-jalan menaikkan intensitasnya Tidak berubah
Ada hubungan antara derajat pengerasan uterus dengan intesitas rasa nyeri Tidak ada
hubungan
Seringkali ada lendir darah Tidak ada
Servik mendatar dan membuka Tidak ada perubahan servik
Bagian terendah janin turun Tidak turun
Pada waktu tidak ada his kepala terfiksasi Kepala tetap bebas
Sedativa tidak menghentikan his sungguhan Sedativa yang efisienmenghi-langkan his
palsu

6. Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:


a. Amplitude
1) Kekuatan his diukur dengan mmHg
2) Cepat mencapai puncak kekuatan dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap, sehingga
kekuatannya tidak mencapai 0 mmHg
3) Setelah kontraksi otot rahim retraksi (tidak kembali ke panjang semula)
b. Frekwensi
Jumlah terjadinya his selama 10 menit
c. Durasi His
1) Lamanya his yang terjadi setiap saat
2) Diukur dengan detik
d. Interval His
Tenggang waktu antara kedua his
e. Kekuatan His
Perkalian antara amplitude dengan frekwensi yang ditetapkan dengan satuan monte
video.

7. Aktifitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri khas sebagai berikut:
a. Saat hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteron menimbulkan kontraksi otot rahim
dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri, dan berkekeuatan 55 mmHg yang
disebut kontraksi “Braxton Hicks”. Makin sering terjadi sejak umur 30 minggu. Kekuatan
kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
b. Kekuatan his kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim kala pertama adalah:
1) Kontraksi bersifat simetris
2) Fundal dominan, artinya bagisn fundus sebagai pusat dan mempunyai kekuatan
yang paling besar
3) Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
4) Intervalnya makin lama makin pendek
5) Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan
6) Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali
ke panjang semula
7) Setiap kontraksi dimulai dari “pace maker” yang terletak sekitar insersi tuba, dengan
arah perjalanan ke daerah servik uteri dengan kecepatan 2 cm per detik
8) Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan dapat
menjalar ke arah paha. Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mmHg,
menyebabkan pembukaan servik, interval 3-4 menit dan lamanya berkisar antara 40-60
detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria, yaitu pembukaan lengkap, ketuban
pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
c. Kekuatan his kala kedua (pengusiran), kekuatan his pada akhir kala pertama atau
permulaan kala kedua mempunyai amplitude 60 mmHg, interval 3-4 menit, dan durasi
sekitar 60-90 detik.
Kekuatan his dan mengejan mendorong janin ke arah bawah, dan menimbulkan
ketegangan yang bersifat pasif.kekuatan his menimbulkan putaran paksi dalam,
penurunan kepala atau bagian terendah, menekan servik dimana terdapat fleksus
Frankenhauser, sehingga terjadi refleks megejan. Selanjutnya kekuatan his dan refleks
mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun
besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien
sebagai berikut:
1) Badan ditelungkupkan sehingga dagu menempel pada dada
2) Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan
pelebaran pintu bawah panggul melalui persendian sarco-coccygeus
3) Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan
vulva-perineum semakin menipis
4) Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante
kekuatan menuju jalan lahir
d. Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat selama 8-10 menit, rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari
insersinya, di lapisan Nitabusch. pelepasan plasenta dapat mulai dari pinggir atau dari
sentral dan terdorong ke bagian bawah rahim.Untuk melahirkan plasenta diperlukan
dorongan ringan secara crede.
e. Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitude sekitar 60 sampai
80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup
rapat dan terjadi kesempatan membentuk thrombus terjadi penghentian pengeluaran
darah post partum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika.
Kontraksi ikutan saat menyusui bayi sering dirasakan oleh ibu post partum, karena
pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat
penting berfungsi:
a. Merangsang otot polos yang terdapat di sekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga
ASI dapat dikeluarkan
b. Oksitosin merangsang kontraksi rahim
c. Oksitosin mempercepat involusi rahim
d. Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan post partum
Dalam batas yang wajar, rasa sakit post oartum tidak memerlukan pengobatan serta
dapat diatasi dengan sendirinya.

B. Passage (Jalan Lahir)


Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang
terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses persalinan merupakan proses
mekanis yang melibatkan tiga faktor, yaitu jalan lahir, kekuatan yang mendorong, dan
akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanisme tertentu dan terpadu. Dari ketiga
komponen tersebut hanya kekuatan (his dan mengejan) yang dapat dimanipulasi dari
luar tanpa membahayakan janin dalam proses persalinan. Passage terdiri dari, bagian
keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan bagian lunak: otot-otot, jaringan dan
ligamen-ligamen.
1. Jalan Lahir Keras (Rangka panggul)
a. Tulang panggul
1) Os Coxae
a) Os illium
(1) Crista-iliaca
(2) Spina iliaca anterior superior
(3) Spina iliaca anterior inferior
(4) Spina iliaca posterior superior
(5) Spina iliaca posterior inferior
b) Os Ischium
(1) Tuber ischiadicum
(2) Spina ischiadika
c) Os Pubis
(1) Simfisis pubis
(2) Arcus pubis
2) Os Sacrum = promotorium
3) Os Coccygis
b. Artikulasi
1) Simfisis pubis, di depan pertemuan os pubis
2) Artulasi sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum dan os ilium
3) Artikulasi sakro-koksigium yang menghubungkan os sakrum dan koksigis
c. Ruang Panggul (Pelvic Savity)
1) Pelvic major (false pelvis)
2) Pelvic minor (true pelvis)
Pelvic major terletak di atas linea terminalis yang di bawah disebut pelvic minor.
d. Pintu Panggul
1) Pintu Atas Panggul (PAP): inlet dibatasi oleh linea terminalis (linea innominata)
2) Ruang Tengah Panggul (RTP): kira-kira pada spina ischiadica disebut midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvic cavity) berada antara inlet dan outlet
e. Sumbu Panggul
Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang
melengkung ke depan (sumbu Carus). Bidang-bidang panggul:
1) Bidang Hodge I: promotorium pinggir atas simfisis
2) Bidang Hodge II: pinggir bawah simfisis
3) Bidang Hodge III: spina ischiadica
4) Bidang Hodge IV: ujung coccygis
Stasion bagian ptresentasi atau derajat penurunan:
1) Stasion 0: sejajar spina ischiadica
2) 1 cm di atas spina ischiadica disebut stasion 1 dan seterusnya sampai stasion 5
3) 1 cm di bawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya sampai stasion -5
f. Ukuran-ukuran panggul
1) Ukuran luar panggul
a) Distansia spinarum: jarak antara kedua spina iliaka inferior superior: 24-26 cm
b) Distansia cristarum: jarak antara kedua crista iliaka kanan dan kiri: 28-30 cm
c) Konjugata externa (Boudeloque): 18-20 cm
d) Lingkaran panggul 80-90 cm
e) Konjugata diagonalis (periksa dalam): 12,5 cm
f) Distansia tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm
2) Ukuran dalam panggul
a) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promotorium, linea
innominata, dan pinggir atas simfisis pubis
(1) Konjugata vera, dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis: 10,5-11 cm
(2) Konjugata transversa: 12-13 cm
(3) Konjugata obliqua: 13 cm
(4) Konjugata obtetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium
b) Ruang tengah panggul
(1) Bidang terluas ukurannya 13×12,5 cm
(2) Bidang tersempit ukurannya 11,5×11 cm
(3) Jarak antara spina ischiadica 11 cm
c) Pitu bawah panggul (outlet)
(1) Ukuran anterior posterior 10-11 cm
(2) Ukuran melintang 10,5 cm
(3) Arcus pubis membentuk sudut 90◦ lebih, pada laki-laki kurang dari 80◦.
Inklinasi pelvic (miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita
berdiri tegak dengan inlet 55-60◦.
g. Jenis-jenis panggul
Menurut Caldwell & Moloy, (1993)Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu panggul, ada
4 bentuk pokok jenis panggul:
1) Ginekoid: paling ideal, bulat: 45%
2) Android: panggul pria, segitiga:15%
3) Antropoid: agak lonjong seperti telur: 35%
4) Platipeloid: picak, menyempit arah muka belakang: 5%
Bisa pula dijumpai panggul kombinasi dari keempat jenis klasik di atas. Akan dijumpai
bila dijabarkan 14 jenis dan kombinasi:
1) jenis gineko-android
2) jenis gineko-antropoid
3) dan kombinasi-kombinasi lainnya
2. Jalan Lahir Lunak
Jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan adalah segmen bawah rahim, servik
suteri, dan vagina. Disamping itu, otot-otot, jaringan ikat, dan ligament yang menyokong
alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan. Dasar panggul (pelvic floor)
terdiri dari:
a. Diafragma pelvis: adalah bagian dalam yang terdiri dari m. levator ani, m.
pubocogcygeuss, dan m. ischiococcygeus
b. Difragma urogenital terdiri dari perineal fasciae otot-otot superfisial
Jalan lahir merupakan komponen yang tetap, artinya dalam konsep obstetric modern
tidak diolah untuk dapat melancarkan proses persalinan kecuali jalan lunak pada
keadaan tertentu tanpa membahayakan janin. Jalan lahir tulang mempunyai kriteria
sebagai berikut:
a. Pintu atas panggul dengan distansia transversalis kanan kiri lebih panjang dari muka
belakang
b. Mempunyai bidan tersempit pada spina ischiadica
c. Pintu bawah panggul terdiri dari dua segitiga dengan dasar pada tuber ischii, ke
depan dengan ujung simfisis pubis, ke belakang ujung sacrum
d. Pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul, seolah-olah berputar 90◦
e. Jalan lahir depan panjang 4,5 cm sedangkan jalan lahir belakang panjangnya 12,5
cm
f. Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang melengkung ke depan,
mempunyai bidang sempit pada spina ischiadica, terjadi perubahan pintu atas panggul
lebar ke kanan kiri menjadi pintu bawah panggul dengan lebar ke depan dan belakang
yang terdiri dari dua segitiga
Dengan demikian jalan lahir tulang sangat menentukan proses persalinan apakah
berlangsung melalui jalan biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari
luar. Yang perlu mendapat perhatian bidan di daerah pedesaan adalah kemungkinan
ketidakseimbangan antara kepala dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvik.
Sebagai kriteria kemungkinan tersebut terutama pada primigravida, dapat diduga bila
djumpai:
a. Kepala janin belum dapat turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu
besar, kesempitan panggul, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus
b. Kelainan letak: letak lintang dan letak sungsang
c. Pada multipara kemungkinan kesempitan panggul dapat diduga riwayat persalinan
yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi.

C. Passanger (Janin)
Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan
posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebgai
penumpang yang menyertai janin, Namun plasenta jarang menghambaat proses
persalinan pada kelahiran normal. Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam
proses persalinan dan memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
1. Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya
lebih mudah lahir
2. Persendian kepala berbentuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah, dan
memberikan kemungkinan untuk melakukan putaran paksi dalam
3. Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi
untuk putar paksi dalam
Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan. Pada beberapa
kasus dengan jumlah anak yang besar pada ibu dengan diabetes melitus, terjadi
kemungkinan kegagalan persalinan bahu. Persalinan Persalinan bahu yang berat cukup
berbahaya karena dapat terjadi asfiksia. Persendian leher yang masih lemah dapat
merusak pusat-pusat vital janin yang berakibat fatal. Persalinan fisiologis menempati
urutan terbesar 97 % dengan oksiput bertindak sebagai hipomoglion, dan lingkaran
suboksipito-bregmatika sebesar 32 cm melalui jalan lahir. Berbagai posisi kepala janin
dalam kondisi defleksi dengan lingkaran yang melalui jalan lahir bertambah panjang
sehingga menimbulkan kerusakan yang makin besar, disamping terjadi jepitan bagian
kecil, yang dapat menimbulkan persoalan baru. Kedudukan rangkap yang paling
berbahaya adalah antara kepala dengan tali pusat, menyebabkan asfiksia sampai
kematian janin dalam rahim.
1. Tulang tengkorak (cranium)
a. Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak
b. Bagian tengkorak
1) Os Frontalis
2) Os Parientalis
3) Os Temporalis
4) Os Occipitalis
c. Sutura
1) Sutura Frontalis
2) Sutura Sagitalis
3) Sutura Koronaria
4) Sutura Lambdoidea
d. Ubun-ubun (Fontanel)
1) Fontanel Mayor/Bregma
2) Fontanel Minor
2. Ukuran-ukuran Kepala
a. Diameter
1) Diameter Occipito-Frotalis ± 12 cm
2) Diameter Mento-Occipitalis ± 13,5 cm
3) Diameter Sub Occipito-Bregmatika ± 9,5 cm
4) Diameter Biparietalis ± 9,25 cm
5) Diameter Bitemporalis ± 8 cm
b. Ukuran Circumferensia (Keliling)
1) Circumferensia Fronto-Occipitalis ± 34 cm
2) Circumferensia Mento-Occipitalis ± 35 cm
3) Circumferensia sub Occipito-Bregmatika ± 32 cm
3. Ukuran Badan yang Lain
a. Bahu: Jarak: 12 cm, Lingkaran: 34 cm
b. Bokong: jarak trochanter 9,5-10 cm
4. Postur Janin dalam Rahim
a. Sikap (Habituas)
Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap
tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi, dimana kepala, tulang
punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada.
b. Letak Janin
Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu,
misalnya letak lintang dimana dimana sumbu janin sejajar dengan sumbu panjang ibu;
ini bisa letak kepala, atau letak sungsang.
c. Presentasi
Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim
yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. Misalnya presntasi kepala,
presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.
d. Posisi
Posisi merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah
sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis).
Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK
kanan belakang.

D. Posisi Ibu
Persalinan dan kelahiran merupakan suatu peristiwa yang normal, tanpa disadari dan
mau tak mau berlangsung. Untuk membantu ibu agar tetap tenang dan rileks sedapat
mungkin bidan tidak boleh memaksa pemilihan posisi yang diinginkan oleh ibu dalam
persalinan. Sebaliknya, peranan bidan adalah untuk mendukung ibu dalam pemilihan
posisi apapun dipilihnya, menyarankan alternatif-alternatif hanya apabila tindakan ibu
tidak efektif atau membahayakan bagi dirinya sendiri atau bagi bayinya. Bila ada
anggota keluarga yang hadir untuk melayani sebagai pendukung ibu, maka bidan bisa
menawarkan dukungan pada orang yang mendukung ibu tersebut.
Bidan memberitahukan ibu bahwa ia tidak perlu terlentang terus-menerus dalam masa
persalinannya. Jika ibu sudah semakin putus asa dan merasa tidak nyaman, bidan bisa
mengambil tindakan-tindakan yang positif untuk merubah kebiasaan atau merubah
setting tempat yang telah ditentukan (seperti misalnya menyarankan agar ibu berdiri
atau berjalan-jalan). Bidan harus memberikan suasana yang nyaman dan tidak
menunjukkan ekspresi yang terburu-buru, sambil memberikan kepastian yang
menyenangkan serta pujian lainnya. Saat bidan memberikan dukungan fisik dan
emosional dalam persalinan, atau membantu keluarga untuk memberikan dukungan
persalinan, bidan tersebut harus melakukan semuanya itu dengan cara yang bersifat
sayang ibu, meliputi:
1. Aman, sesuai evidence based, dan memberi sumbangan pada keselamatan jiwa ibu
2. Memungkinkan ibu merasa aman, nyaman, secara emosiaonal merasa didukung,
dan didengar
3. Menghormati praktek-praktek budaya, keyakinan agama, dan keluarga ibu sebagai
pengambil keputusan
4. Menggunakan cara pengobatan yang sederhana sebelum memakai teknologi
canggih
5. Memastikan bahwa informasi yang diberikan adekuat dengan serta dapat dipahami
oleh ibu
Macam-macam posisi ibu dalam persalinan
1. Berbaring
Kalangan medis akrab menyebutnya dengan posisi litotomi. Pada posisi ini ibu
dibiarkan telentang seraya menggantung kedua pahanya pada penopang kursi khusus
untuk bersalin.. Keuntungan posisi ini dokter bisa lebih mudah mengukur
perkembangan pembukaan. Dengan demikian, waktu persalinan bisa diprediksi secara
lebih akurat. Selain itu, tindakan episiotomi bisa dilakukan lebih leuasa, sehingga
pengguntingannya bisa lebih bagus, terarah, serta sayatannya bisa diminimalkan.
Begitu juga dengan posisi kepala bayi yang relatif lebih gampang dipegang dan
diarahkan. Dengan demikian, bila ada perubahan posisi kepala, bisa langsung
diarahkan menjadi semestinya.
Kekurangannya adalah letak pembuluh besar berada di bawah posisi bayi dan tertekan
oleh massa/berat badan bayi. Apalagi jika letak ari-ari juga berada di bawah si bayi.
Akibatnya, tekanan pada pembuluh darah bisa meninggi dan menimbulkan perlambatan
peredaran darah balik ibu. Pengiriman oksigen melalui darah yang mengalir dari si ibu
ke janin melalui plasenta jadi relatif berkurang. Untuk mengantisipasi hal ini biasanya
saat sebelum pembukaan lengkap, dokter menyuruh pasien untuk berbaring ke kiri dan
atau ke kanan. Dengan demikian, suplai oksigen dan peredaran darah balik ibu
terhambat.
Dalam kasus-kasus, semisal baru pertama melahirkan, posisi berbaring berpeluang
menyulitkan ibu untuk mengejan. Alasannya gaya berat tubuh yang berada di bawah
dan sejajar dengan posisi bayi menyulitkan ibu untuk mengejan. Selain itu, posisi ini
pun diduga bisa mengakibatkan perineum (daerah di antara anus dan vagina)
meregang sedemikian rupa sehingga menyulitkan persalinan.
2. Miring
Posisi ini mengharuskan si ibu berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Salah satu kaki
diangkat, sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi bayi yang akrab disebut
posisi lateral ini, umumnya dilakukan bila posisi kepala bayi belum tepat. Normalnya
posisi ubun-ubun bayi berada di depan jalan lahir. Posisi kepala bayi dikatakan tidak
normal jika posisi ubun-ubunnya beraada di belakang atau di samping. Nah, dalam
kondisi tersebut biasanya dokter akan mengarahkan ibu untuk mengambil posisi miring.
Ke arah mana posisi miring si ibu tergantung pada dimana letak ubun-ubun bayi. Jika
berada di kiri, maka ibu dianjurkan mengambil posisi miring ke kiri, sehingga bayi
diharapkan bisa memutar. Demikian pula sebaliknya.
Keunggulan posisi ini, peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar. Pengiriman
oksigen dalam darah dari ibu ke janin melalui plasenta juga tidak terganggu. Alhasil
karena tidak terlalu menekan, proses pembukaan akan berlangsung secara perlahan-
lahan sehingga persalinan berlangsung lebih nyaman. Posisi melahirkan ini juga sangat
cocok bagi ibu yang merasa pegal-pegal di punggung atau kelelahan karena mencoba
posisi yang lain. Sayangnya, posisi miring menyulitkan dokter untuk membantu proses
persalinan. Dalam arti, kepala bayi susah dimonitor, dipegang, maupun dilahirkan.
Dokter pun akan mengalami kesulitan saat melakukan tindakan episiotomi.
3. Jongkok
Posisi ini sudah dikenal sebagai posisi bersalin yang alami. Beberapa suku di Papua
dan daerah lain memiliki kebiasaan melakukan persalinan dengan cara berjongkok
seperti ini. Oleh karena memanfaatkan gravitasi tubuh, ibu tidak usah terlalu kuat
mengejan. Sementara bayi pun lebih cepat keluar lewat jalan lahir. Tak heran karena
berbagai keunggulan tersebut, beberapa RS/RSB di Jakarta menerapkan posisi
persalinan ini untuk membantu pasiennya.
Kelemahan dari posisi imi, melahirkan dengan posisi jongkok amat berpeluang
membuat kepala bayi cedera. Karena tubuh bayi yang brada di jalan lahir bisa meluncur
sedemikian cepat. Untuk menghindari cedera, biasanya ibu berjongkok di atas bantalan
empuk yang berguna untuk menahan kepala dan tubuh bayi. Bagi para dokter, posisi ini
dinilai kurang menuntungkan karena menyulitkan pemantauan perkembangan
pembukaan dan tindakan-tindakan persalinan lainnya semisal episiotomi.
4. Setengah Duduk
Diakui atau tidak, posisi ini merupakan posisi yang paling umum diterapkan di berbagai
RS/RSB di segenap penjuru tanah air. Pada posisi ini, pasien duduk dengan punggung
bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha dibuka ke arah samping. Posisi ini cukup
membuat ibu nyaman. Kelebihannya, sumbu jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk
bisa keluar lebih pendek. Suplai oksigen dari ibu ke janin pun berlangsung optimal.
Kendati begitu, posisi persalinan ini bisa memunculkan kelelahan dan keluhan
punggung pegal. Apalagi jika proses persalinan tersebut berlangsung lama.
5. Dalam Air
Melahirkan dalam air sudah sejak lama dikenal di negara-negara Eropa Timur dan
beberapa negara Asia, termasuk di Indonesia walau masih jarang. Saat pembukaan 4-5
cm, ditemani suami atau dokter, pasien yang semula berbaring di tempat tidur masuk
ke sebuah kolam. Hanya dengan mengejan beberapa saat, bayi akan lahir dan
langsung berenang dalam kolam lalu dokter anak akan langsung menopangnya untuk
diperiksa. Dalam hal ini, perlunya sarana dan prasarana yang amat memadai bila ingin
melahirkan dengan posisi ini. Tentu saja kolam bersalin yang digunakan haruslah
didesain khusus dan tidak boleh digunakan oleh sembaraang orang. Temperatur airnya
pun harus sama persis dengan suhu tubuh si ibu saat melahirkan. Akurasi ini penting
untuk mencegah temperature shock saat bayi meluncur ke dalam kolam. Sterilitas
airpun perlu diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi pada ibu maupun bayinya.
Harus diakui, melahirkan dalam air memilki kelebihan tersendiri, yaitu adanya relaksasi
terhadap semua otot tubuh, terutama otot-otot yang berkaitan dengan proses
persalinan. Mengejanpun jadi lebih mudah dan konon rasa sakit selama persalinan
tidak dialami oleh pasien yang melahirkan dalam air. Tidak hanya itu, meskipun belum
ditunjang oleh penelitian ilmiah, proses melahirkan dalam air bisa mencegah kepala
bayi cedera. Terhindar dari trauma atau cedera kepala memungkinkan IQ bayi menjadi
lebih tinggi dibandingkan sesama bayi yang lahir dengan posisi lainnya.
Kekurangannya adalah risiko air kolam tertelan oleh bayi sangatlah besar. Oleh karena
itu, proses persalinan ini tidak hanya membutuhkan bantuan dokter kebidanan dan
kandungan saja, melainkan juga dokter spesialis anak yang akan melakukan
pengecekan langsung saat bayi lahir. Ada tidaknya air yang masuk maupun gangguan
lainnya bisa langsung terdeteksi dan segera diatasi dengan baik. Selain itu, bila
prosesnya berjalan lama, bisa-bisa ibu mengalami hipotermia alias suhu tubuh terlalu
rendah.
6. Posisi Tegak
Posisi tegak mempengaruhi adaptasi fisiologi persalinan, posisi tegak memberi
sejumlah keuntungan, mengubah posisi membuat rasa lebih tenang, memberi rasa
nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk
dan jongkok. Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin.
Kontraksi uterus biasanya lebih kuat dan lebih efisien untuk membantu penipisan dan
dilatasi serviks, sehingga persalinan menjadi lebih cepat. Selain itu, posisi tegak
dianggap mengurangi insiden penekanan tali pusat.
Posisi tegak juga menguntungkan curah jantung ibu, dalam kondisi normal meningkat
selama persalinan seiring kontraksi uterus mengembalikan darah ke anyaman
pembuluh darah. Posisi tegak juga membantu mengurangi tekanan pada pembuluh
darah ibu dan mencegah kompresi pembuluh darah. Saat janin menuruni jalan lahir,
tekanan bagian presentasi pada reseptor regang dasar panggul merangsang refleks
mengedan ibu. Rangsangan reseptor regang ini akan merangsang pelepasan oksitosin
dari hipofisis posterior (refleks Ferguson). Pelepasan oksitosin menambah intensitas
kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada posisi duduk atau berjongkok, otot-otot
abdomen bekerja lebih sinkron atau saling menguatkan dengan kontraksi uterus.
7. Posisi Duduk dengan Hiperfleksi Panggul
Dilakukan bila terjadi distosia bahu. Keuntungannya adalah membantu penolong
melakukan putaran bahu dan mengecilkan diameter bahu.
Tabel 2.2 Keuntungan dan Kerugian Posisi Persalinan
No Posisi Keuntungan Kerugian
1 Berbaring (Litotomi) Mempermudah penolong memantau persalinan Terjadi
penekanan pada pembuluh darah dapat meningkat dan menimbulkan perlambatan
peredaran darah balik ibu
2 Miring (Lateral) -Mengubah posisi ubun-ubun kepala bayi sehingga berada tepat di
depan jalan lahir
-Peredaran darah balik ibu bisa mengalir lancar
-Proses pengiriman oksigen dalam darah ibu ke janin tidak tergganggu Menyulitkan
penolong dalam membantu proses persalinan dan sulit melakukan tindakan episiotomi
3 Jongkok -Dapat memanfaatkan gravitasi tubuh
-Mempermudah ibu untuk mengedan (tidak terlalu kuat mengedan) -Cedera pada
kepala bayi
-Menyulitkan petugas memantau perkembangan, pembukaan dan tindakan-tindakan
persalinan, seperti episiotomi
4 Setengah Duduk Sumbu jalan lahir jauh lebih pendek, suplay oksigen dari ibu ke janin
dapat berlangsung optimal Dapat memunculkan kelelahan dan keluhan punggung
menjadi pegal-peegal
5 Dalam Air -Adanya relaksasi terhadap semua otot tubuh, terutama otot-otot yang
berkaitan dengan proses persalinan
-Mempermudah mengedan dan dapat mengurangi rasa sakit selama persalinan -Resiko
air kolam tertelan oleh bayi sangat besar
-Pada partus lama dapat menyebabkan bayi hipotermi
6 Posisi Tegak (Berdiri, Berjalan dan Duduk) -Memungkinkan gaya gravitasi membantu
penurunan janin
-Memacu kontraksi uterus agar kontraksi lebih kuat dan lebih efisien
-Mengurangi insiden penekanan tali pusat
-Menguntungkan curah jantung ibu dalam kondisi normal
-Mengurangi tekanan pada pembuluh darah Menyulitkan penolong dalam membantu
proses persalinan dan sulit melakukan tindakan
7 Posisi Duduk dengan Hiperfleksi Panggul -Membantu penolong melakukan putaran
bahu dan mengecilkan diameter bahu

Mengapa tidak boleh bersalin dalam posisi telentang/litotomi?


1. Dapat menyebabkan hipotensi yang mengakibatkan ibu pingsan dan hilangnya suplai
oksigen pada bayi
2. Dapat menambah rasa sakit
3. Bisa memperlama ptoses persalinan
4. Lebih sulit bagi ibu untuk melakukan pernafasan
5. Membuat buang air lebih sulit
6. Membatasi pergerakan ibu
7. Bisa membuat ibu merasa tidak berdaya
8. Bisa membuat proses meneran menjadi lebih sulit
9. Bisa menambah kemungkinan terjadinya laserasi pada perineum
10. Bisa menimbulkan kerusakan syaraf pada kaki dan punggung
E. Penolong, alat dan bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan
berlangsung. Ruang tersebut harus memilki ruang pencahayaan/penerangan yang
cukup. Ibu harus menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain
penutup yang bersih, kain tebal dan pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya
beralaskan kayu atau di atas kasur yang diletkkan di atas lantai (lapisi dengan plastik
dan kain bersih). Ruangan harus hangat dan terhalang dari tiupan angin secara
langsung. Selain itu, harus tersedia Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah
memastikan penerapan prinsip dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan
termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung
pribadi, meliputi:
1. Sarung tangan
Sarung tangn disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan
periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan
segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus
menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur
penjahitan (ssuturing atau hecting set). Sarung tangan harus diganti bila terkontamisai,
robek atau bocor.
2. Perlengkapan atau perlindungan diri
Perlindungan pribadi merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan
bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh karena itu, penolong
persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut
saat menolong persalinan.
3. Persiapan tempat persalinanmeja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau
untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.
4. Persiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi
Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada
bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan
yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan ruangan yang
bersih, hangat minimal 25◦C, pencahayaan yang cukup, dan bebas dari tiupan angin.
5. Persiapan ibu dan keluarga
Persiapan ibu dan keluarga meliputi: asuhan sayang ibu, membersihkan perineum ibu,
mengosongkan kandung kemih.

BAB III
PERUBAHAN – PERUBAHAN DALAM PROSES PERSALINAN

A. Perubahan Fisiologis Dalam Persalinan


1. Perubahan pada uterus
Uterus terdiri dari dua komponen fungsional utama yaitu miometrium dan serviks.
Berikut ini akan dibahas tentang kedua komponen fungsional dengan perubahan yang
terjadi pada kedua komponen tersebut.
Kontraksi uterus
Kontraksi uterus bertanggung jawab terhadap penipisan dan pembukaan serviks dan
pengeluaran bayi dalam persalinan. Kontraksi uterus saat persalinan sangat unik
karena kontruksi ini merupakan kontraksi otot yang sangat sakit. Kontraksi ini bersifat
involunter yang bekerja dibawah control saraf dan bersifat intermitten yang memberikan
keuntungan berupa adanya periode istirahat/ relaksasi diantara dua kontraksi. Terdapat
4 perubahan fisiologis pada kontraksi uterus yaitu :
a. Fundal Dominan atau dominasi fundus
Kontraksi berawal dari fundus pada salah satu kornu, kemudian menyebar kesamping
dan kebawah. Kontraksi tersebar dan terlama adalah bagian dari fundus. Namun pada
puncak kontraksi dapat mencapai seluruh bagian uterus.
b. Kontraksi dan Retraksi
Pada awal persalinan kontraksi uterus berlangsung setiap 15-20 menit selama 30 detik
dan diakhir kala I setiap 2-3 menit selama 50-60 detik dengan intensitas yang sangat
kuat. Pada segmen atas rahim tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya
setelah kontraksi namun relative menetap pada panjang yang lebih pendek. Hal ini
disebut dengan retraksi.

c. Polaritas
Polaritas adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keselarasan saraf-saraf
otot yang berada pada dua kutub atau segmen uterus ketika berkontraksi dengan kuat
dan beretraksi maka segmen bawah uterus hanya berkontraksi sedikit dan membuka.
d. Differensiasi atau perbedaan kontraksi uterus
Selama persalinan aktif uterus berubah menjadi dua bagian yang berbeda segmen atas
uterus yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan maju.
Segmen bawah uterus dan servik relative pasif dibanding dengan segmen atas dan
bagian ini berkembang menjadi jalan yang berdinding jauh lebih tipis untuk janin. Cincin
retraksi terbentuk pada persambungan segmen bawah dan atas uterus. Segmen bawah
rahim terbentuk secara bertahap ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian
menipis sekali pada saat persalinan.

Perubahan Serviks
Kala I persalina dimulai dari munculnya kontraksi persalinan yang ditandai dengan
perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan pembukaan servik lengkap.
Kalai ini dibagi menjadi 2 fase yaitu fase laten dan aktif.
a. Fase laten : fase yang dimulai pada pfembukaan serviks 0 dan berakhir sampai
pembukaan serviks mencapai 3 cm. Pada fase ini kontraksi uterus meningkat frekuensi,
durasi, dan intensitasnya dari setiap 10-20 menit, lama 15-20 detik dengan intensitas
cukup menjadi 5-7 menit, lama 30-40 detik dan dengan intensitasnya yang kuat.
b. Fase aktif : fase yang dimulai pada pembkaan serviks 4 dan berakhir sampai
pembukaan servik mencapai 10 cm. pada fase ini kontraksi uterus menjadi efektif
ditandai dengan meningkatnya frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi. Tekanan
puncak kontraksi yang dihasilkan mencapai 40-50 mmHg. Diakhir fase aktif kontraksi
berlangsung antara 2-3 menit sekali, selama 60 detik dengan intensitas lebih dari 40
mmHg. Fase aktif dibedakan menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimal dan fase
deselerasi.
1) Fase akselerasi : daripembukaan servik 3 cm menjadi 4 cm. fase ini merupakan fase
persiapan menuju fase berikutnya
2) Fase lereng maksimal : fase ini merupakan waktu ketika dilatasi servik meningkat
dengan cepat. Dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm selama 2 jam. Normalnya
pembukaan servik pada fase ini konstan yaitu 3 cm perjam untuk multipara dan 1,2 cm
untuk primipara.
3) Fase deselerasi : merupakan akhir fase aktif dimanan dilatasi servik dari 9 cm
menuju pembukaan lengkap (10 cm). dilatasi servik pada fase ini lambat rata-rata 1 cm
perjam namun pada multipara lebih cepat.
Ada dua proses fisiologi utama yang terjadi pada servik :
a. Pendataran servik disebut juga penipisan servik adalah pemendekan saluran servik
dari 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setiis kertas.
Proses ini terjadi dari atas kebawah sebagai hasil dari aktivitas miometrium. Serabut-
serabut otot setinggi os servik intenum ditarik keatas dan dipendekkan menuju segmen
bawah uterus, sementara os eksternum tidak berubah.
b. Pembukaan servik. Pembukaan terjadi sebagai akibat dari kontraksi uteus serta
tekanan yang bferlawanan dari kantong membrane dan bagian bawah janin. Kepala
janin saat fleksi akan membantu pembukaan yang efisien. Pada primigravida
pembukaan didahului oleh pendataran servik, sedangkan pada multigravida
pembukaan servik dapat terjadi bersamaan dengan pendataran.

2. Kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam pada
setiap vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung meningkat 10%-15%.
3. Perubahan Tekanan Darah
Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistolik rata-rata naik 15 mmHg,
diastolic 5-10 mmHg), antara kontraksi tekanan darah kembali normal pada level
sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan
darah.
4. Perubahan Metabolisme
Selama persalinan metabolism aerob maupun anaerob terus menerus meningkat
seiring dengan kecemasan dan akitivitas otot. Peningkatan metabolism ini ditandai
dengan meningkatnya suhu tubuh, nadi, pernafasan, cardiac output dan kehilangan
cairan.
5. Perubahan Suhu
Suhu tubuh akan sedikit naik (0,5-10C) selama persalinan dan segera turun setelah
persalinan. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan metabolisme dalam tubuh.
6. Perubahan Nadi
Frekuensi nadi diantara dua kontraksi lebih meningkat dari pada selama periode sesaat
sebelum persalinan. Ini merupakan hasil dari metabolisme yang meningkat.
7. Perubahan Pernafasan
Peningkatan aktifitas fisik dan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi
pernapasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat),
hipoksia dan hipokapnea (CO2 menurun).

8. Perubahan Ginjal
Poliuri akan terjadi selama persalinan. Ini mungkin disebabkan karena meningkatnya
curah jantung selama persalinan dan meningkatnya filtrasi glomelurus dan aliran
plasma ginjal.
9. Perubahan Gastrointestinal
Pergerakan lambung dan absorbsi pada makanan padat sangat berkurang selama
persalinan. Hal ini diperberat dengan berkurangnya produksi getah lambung,
menyebabkan aktifitas pencernaan hampir berhenti, dan pengosongan lambung
menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam
tempo yang biasa. Mual dan muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kall.
10. Perubahan Hematologi
Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram / 100 ml selama persalinan dan akan kembali
pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salin kecuali ada
perdarahan post partum.

B. Perubahan Psikologi Dalam Persalinan


1. Perubahan pada Kala I
a) Fase laten : pada fase ini ibu biasanya merasa lega dan bahagia karena masa
kehamilannya akan segera berakhir. Namun, pada awal persalinan wanita biasanya
gelisah, gugup, cemas dan khawatir sehubungan dengan rasa tidak nyaman karena
kontraksi. Biasanya dia ingin berbicara, perlu ditemani, tidak tidur, ingin berjalan-jalan,
dan menciptakan kontak mata. Pada wanita yang dapat menyadari bahwa proses ini
wajar dan alami akan mudah beradaptasi dengan keadaan tersebut.
b) Fase aktif : saat kemajuan persalinan sampai pada fase kecepatan maksimum rasa
khawatir wanita menjadi meningkat. Kontraksi menjadi semakin kuat dan frekuensinya
lebih sering sehingga wanit tidak dapat mengontrolnya. Dalam keadaan ini wanita akan
menjadi lebih serius. Wanita tersebut menginginkan seseorang untuk mendampinginya
karena dia merasa takut tidak mampu beradaptasi dengan kontraksinya.
2. Perubahan pada Kala II
Pada masa persalinan seorang wanita ada yang tenang dan bangga akan kelahiran
bayinya, ada juga yang merasa takut.
Respon / Psikologi ibu dipengaruhi oleh :
a. Latar belakang budaya/ culture
b. Status wanita tentang tingkat pendidikan
c. Daya adaptasi ibu
d. Personality/ kepribadian
e. Jumlah paritas/ jumlah anak
f. Suasana kamar bersalin
g. Body image/ tanggapan ibu
h. Role mode : pengulangan orang lain yang ibu dengar
i. Support
Perubahan psikologis ibu pada Kala II :
a. Perasaan ingin meneran dan ingin BAB
b. Panik/ terkejut dengan apa yang dirasakan pada daerah jalan lahirnya
c. Bingung dengan apa yang terjadi pada saat pembukaan lengkap
d. Membutuhkan pertolongan, frustasi, marah. Dalam hal ini dukungan dari keluarga/
suami saat proses mengejan sangat dibutuhkan
e. Kepanasan, sehingga sering tidak disadari membuka sendiri kain yang dikenakan
f. Tidak memperdulikan apa saja dan siapa saja yang ada di kamar bersalin
g. Rasa lelah dan sulit mengikuti perintah
h. Fokus pada dirinya dari pada bayinya
i. Lega dan puas karena diberi kesempatan untuk meneran
Dengan adanya perubahan – perubahan psikologis tersebut, harus diberikan rasa
aman, semangat, dan menentramkan hati ibu selama persalinan berlangsung.
Dukungan tersebut dapat mengurangi ketegangan, membantu kelancaran proses
persalinan dan proses kelahiran bayi.

BAB IV
KEBUTUHAN DASAR IBU BERSALIN

Tindakan pendukung dan penenang selama persalinan sangatlah penting dalam


kebidanan karena akan memberikan efek yang positif baik secara emosional maupun
fisiologi terhadap ibu dan janin. Adapun 5 kebutuhan wanita bersalin adalah:Asuhan
tubuh dan fisik, Kehadiran seorang pendamping, Pengurangan rasa nyeri, Penerimaan
terhadap perilaku dan tingkah lakunya, Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan
yang aman.
A. Asuhan Tubuh dan Fisik
Asuhan ini berorintasi pada tubuh ibu selama dalam proses persalinan. Hal ini juga
yang akan menghindarkan ibu dari infeksi. Adapun asuhan yang akan diberikan
diantaranya adalah:
1. Menjaga kebersihan diri
a. Menganjurkan ibu membasuh sekitar kemaluannya sesudah BAK/BAB dan menjaga
tetap bersih dan kering. Hal ini dapat menimbulkan kenyamanan dan relaksasi serta
menurunkan resiko infeksi karena dengan adanya kombinasi antara bloody show,
keringat, cairan amnion, larutan untuk pemeriksaan vagina dan juga veces dapat
membuat ibu bersalin merasa tidak nyaman.
b. Mandi di bak/shower dapat menjadi sangat menyegarkan dan santai, ibu tersebut
dapat menjadi merasa lebih sehat tetapi bila fasilitasnya tidak memungkinkan mandi di
tempat tidur juga menyegarkan.
2. Berendam
Air telah dihubungkan dengan suatu perasaan sejahtera selama berabad-abad yang
lalu. Ketertarikan dari air dalam persalinan dan kelahiran bayi kini telah berkembang.
Beberapa wanita memilih untuk menggunakan kolam hanya untuk berendam pada kala
I dan beberapa wanita memilih untuk melahirkan di dalam air. Beberapa wanita telah
memberikan komentar tentang betapa rileksnya mereka selama berada dalam air.
Berendam dapat menjadi tindakan pendukung dan kenyamanan yang paling
menenangkan. Bak yang diperlukan perlu cukup dalam agar air dapat menutup
abdomennya. Hal ini memberikan suatu hidrotherapy dan kegembiraan yang akan
meredakan dan membantu terhadap kontraksi terhadap ibu bersalin
3. Perawatan Mulut
Ibu yang sedang berada dalam proses persalinan biasanya mempunyai nafas Cyang
bau, bibir kering dan pecah-pecah, tenggorokan kering terutama jika dia dalam
persalinan selama beberapa jam tanpa cairan oral dan tanpa perawatan mulut. Hal ini
menimbulkan rasa tidak nyaman dan tidak menyenangkan bagi orang di sekitarnya. Hal
di atas dapat dihindari jika wanita mampu mencerna cairan selama persalinannya.
Perawatan yang diberikan dapat berupa:
a. Menggososk gigi. Ibu bersalin harus diingatkan untuk membawa sikat gigi dan pasta
gigi ke rumah sakit/rumah bersalin untuk digunakan selama persalinan
b. Mencuci mulut. Dengan pemberian produk pencuci mulut, sebagai tindakan untuk
menyegarkan nafas
c. Pemberian gliserin. Untuk menghindari terjadinya kekeringan pada bibir dapat
digunakan gliserin dengan cara mengusapkannya
d. Pemberian permen untuk melembabkan mulut dan tenggorokan, sebaliknya anjurkan
untuk mencegah aspirasi gunakan permen lollipop.
4. Pengipasan
Ibu yang sedang dalam proses persalinan biasanya banyak mengeluarkan keringat,
bahkan pada ruang persalinan dengan kontrol suhu terbaikpun mereka akan mengeluh
berkeringat pada beberapa waktu tertentu. Jika tempat persalinan tidak menggunakan
pendingin akan meyebabkan perasaan tidak nyaman dan akan menyengsarakan ibu
bersalin tersebut. Untuk itu, gunakan kipas atau bisa juga bila tidak ada kipas dengan
kertas atau lap yang dapat digunakan sebagai pengganti kipas.
B. Kehadiran Seorang Pendamping
Penelitian menunjukkan bukti bahwa kehadiran seorang pendamping pada saat
persalinan dapat menimbulkan efek positif terhadap persalinan dalam arti dapat
menurunkan morbiditas, mengurangi rasa sakit, persalinan yang lebih singkat dan
menurunnya persalinan dengan operasi termasuk bedah besar, selain itu kehadiran
seorang pendamping persalinan dapat memberikan rasa nyaman, aman, semangat,
dukungan emosional, dan dapat membesarkan hati ibu. Hodneet (2002) dalam
Chapman (2003) mengungkapkan bahwa ada bebrapa keuntungan dalam dukungan
yang berkesinambungan bagi ibu hamil, antara lain:
1. Berkurangnya kebutuhan analgesia farmakologis dan lebih sedikit epidural
2. Berkurangnya kelahiran instrumental
3. Pembedahan caesar untuk membantu kelahiran menjadi berkurang
4. Skore apgar < 7 lebih sedikit
5. Berkurangnya trauma perinatal
Lebih dari itu menurut Hodneet pengalaman ibu yang melahirkan dengan dukungan
yang berkesinambungan akan mewujudkan:
1. Persalinan yang lebih baik dari yang diharapkan
2. Pengalaman keseluruhan yang positif bagi ibu
3. Ibu lebih mungkin menyusui sendiri pada minggu ke 6
4. Depresi lebih kecil pada 6 minggu
5. Lebih sedikit kesulitan memelihara bayi
Kehadiran seorang pendamping memungkinkan ibu bersalin untuk memiliki rasa
percaya diri lebih besar untuk bertanya atau meminta secara langsung atau melalui
pendamping tersebut. Pendamping persalinan bisa dilakukan oleh suami, anggota
keluarga atau seseorang pilihan ibu yang berpengalaman dalam proses persalinan,
untuk itu seorang bidan harus menghargai keinginan ibu menghadirkan teman atau
saudara yang khusus untuk menemaninya baik ditemani oleh suami atau anggota
keluarga atau temannya yang ia inginkan selama proses persalinan. Bidan harus dapat
mengarahkan mereka untuk melakukan peran aktif dalam mendukung ibu dan
mengidentifikasi langkah-langkah yang mungkin sangat membantu kenyamanan ibu.
Adapun dukungan yang dapat diberikan oleh pendamping diantaranya adalah:
1. Mengusap keringat
2. Menemani atau membimbing jalan-jalan
3. Memberikan minum
4. Merubahh posisi, dll
5. Memijat punggung, kaki, atau kepala ibu dan tindakan yang bermanfaat lainnya
6. Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa nyaman
7. Membantu ibu bernafas pada saat kontraksi
8. Mengucapkan kata-kata yang membesarkan hati dan pujian kepada ibu

C. Pengurangan Rasa Nyeri


Metoda pengurangan rasa sakit diberikan secara terus menerus dalam bentuk
dukungan dalam persalinan yang dilakukan terus menerus,mempunyai beberapa
keuntungan ,yaitu:
1. Sederhana
2. Efektif
3. Biaya rendah
4. Resiko rendah
5. Membantu kemajuan persalinan
6. Hasil kelahiran bertambah baik
7. Bersifat sayang ibu
Pendekatan-pendekatan untuk mengurangi rasa nyeri
1. Adanya seseorang yang dapat mendukung dalam persalinan menurut hodnet 2002
bahwa ibu yang mendapatkan dukungan dalam persalinan (saudara perempuan
,dukun,atau pendamping persalinan) mendapat manfaat berupa penurunan morbiditas
ibu dan janin.
2. Pengaturan posisi
Membiarkan wanita bersalin bermbulasi dan mengubah posisi sesuai kehendaknya
mamungkinkan distraksi,relaksasi otot,dan munculnya kendali danharga diri.
3. Relaksasi dan pernapasan
Latihan relaksasi:
a. Relaksasi progresif
b. Relaksasi terkontrol
c. Napas dalam dan buang napas setelah kontraksi
Latihan pernapasan:
a. Idealnya dipelajari sebelum persalinan dimulai, tetapi dengan pola yang sederhana
dapat diajarkan selama persalinan
b. Dukungan dan fasilitas metode apapun yang dipelajari,dipraktekkan ,atau diyakininya
c. Wanita mungkin memerlukan dorongan semangat dan klarifikasi tindakan
d. Bidan perlu mengajarkan ini secara terus menerus pada wanita bersalin
4. Istirahat dan privasi
a. Gunakan teknik bernapas yang sesuai untuk setiap tahap persalinan
b. Atur prosedur yang diperlukan sehingga gangguan terhadap wanita sedikit
c. Kontrol lingkungan untuk meningkatkan istrahat ,misalnya cahaya,musik
d. Kontrol orang-orang dalam ruangan
e. Hargai kebutuhan wanita atau minimnya kebutuhan akan pakaian dan tirai sela
persalinan

5. Penjelasan mengenai proses yang akan dilakukan


Memungkinkan wanita merasa aman dan dapat mengatasinya secara efektif
6. Asuhan diri
a. Menjaga agar tetap bersih dan kering
b. Perawitan mulut
c. Pengosongan kandung kemih
7. Sentuhan
Kebanyakan ibu mendapatkan kenyamanan yang hebat kalau dilakukan masase,tetapi
ada yang merasa hipersensitif dan beberapa ibu bahkan menolak.
Menurut simkin p,whalley j, dkk,(2005) langkah- langkah untuk mambantu mengatasi
nyeri yaitu dengan hadirnya doula. Doula adalah seorang wanita yang dilatih untuk
membantu ibu hamil dan pasangannya dengan memberi dukungan dan meredakan
rasa sakit serta kehawatiran ibu selama persalinan. Doula berpengalaman itu seperti “
mennjadi ibu bagi si calon ibu “. Kebanyakan doula profesional, mengenakan biaya
untuk jasa mereka. Peran doula adalah membantu ibu saat melahirkan sebaik mungkin.
Ia membantu ibu dalam cara-cara yang ibu inginkan. Mungkin hanya ia pendamping
persalinan, atau bisa saja ia membantu suami atau teman ibu dalam cara-cara yang
membuat ibu merasa nyaman

D. Penerimaan terhadap Kelakuan dan Tingkah Lakunya


Penerimaan akan tingkah lakunya dan sikap juga kepercayaannya, apapun yang dia
lakukan merupakan hal terbaik yang mampu dia lakukan pada saat itu. Biarkan sikap
dan tingkah lakunya. Pada beberapa ibu mungkin berteriak pada saat puncak kontraksi
dan ada pula yang berusaha untuk diam dan ada juga yang menangis. Itu semua
merupakaan tingkah laku yang pada saat itu hanya dapat dilakukannya. Sebagai
seorang bidan yang dapat dilakukan adalah menyemangatinya bukan memarahinya.
E. Informasi dan Kepastian tentang Hasil Persalinan yang Aman
Setiap ibu membutuhkan informasi tentang kemajuan persalinannya, sehingga mampu
mengambil keputusan dan ia perlu diyakinkan bahwa kemajuan persalinannya
normal.Tanpa disadari bahwa kata-kata mempunyai pengaruh yang sangat kuat, baik
positif maupun negatif. Ibu selalu ingin mengetahui apa yang terjadi pada tubuhnya
yang meliputi:
1. Penjelasan tentang proses dan perkembangan persalinan. Wanita yang telah siap
mempunyai anak biasanya mengetahui tentang proses-proses persalinan dan merasa
ingin diinformasikan mengenai perkembangannya, sedangkan pada ibu yang belum
siap biasanya mereka ingin mengetahui apa saja yang sedang terjadi dalam tubuhnya
2. Jelaskan semua hasil pemeriksaan. Semua hasil pemeriksaan harus dijelaskan pada
ibu tersebut, hal ini akan mengurangi kebingungan pada ibu. Setiap tindakan yang akan
dilakukan bidan harus memperoleh persetujuan terlebih dahulu sebelum melakukan
prosedur.
3. Pengurangan rasa takut akan menurunkan nyeri akibat ketegangan dari rasa takut.
Penjelasan tentang prosedur dan adanya pembatasan. Hal ini memungkinkan ibu
bersalin merasa aman dan dapat mengatasinya secara efektif. Ibu tersebut haruslah
menyadari prosedur tersebut sebagai salah satu yang dia perlukan dan yang akan
membantunya dan juga tentang keterbatasan prosedur tersebut.

BAB V
PENYULIT DAN KOMPLIKASI PERSALINAN

A. Konsep Dasar Kelainan Presentasi dan Posisi


Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil
sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Malpresentasi adalah semua presentasi lain
dari janin selain presentasi vertex. Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi
sering menyebabkan partus lama/partus macet.
1. Puncak Kepala
Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi
dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak
kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga
ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar
kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik
perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella.
Etiologi:
a. Kelainan panggul
b. Kepala berbentuk bulat
c. Anak kecil/mati
d. Kerusakan dasar panggul
Penanganan :
a. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan
b. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati
caput daerah VVB
Komplikasi
Ibu :
Robekan jalan lahir yang lebih luas
Anak:
Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi
2. Dahi
Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi merupakan
bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang
kepala.
Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi
dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian
terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi
sehingga lahirlah dagu
Etiologi :
a. Panggul sempit
b. Janin besar
c. Multiparitas
d. Kelainan janin
Ex : anansefalus
e. Kematian janin intra uterin
Penanganan
SC, Presentasi dahi dengan ukuran panggul danpembukaan lengkap Kraniotomi.
janin yang normal, tidak dapat lahir spontan pervaginam, jadi lakukan SC (janin hidup).
Janin mati pembukaan belum lengkap

Komplikasi
Ibu :Partus lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri
Anak: Mortalitas janin tinggi

3. Muka
Adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput
tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap kebawah.
Primer bila terjadi sejak kehamilan, sekunder bila terjadi pada proses persalinan.
Diagnosis
a. Tubuh janin dalam keadaa n fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan
teraba punggung.
b. Bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada disebelah yang berlawanan
dengan letak dada.
c. Di daerah itu juga dapat diraba bagian – bagian kecil janin dan djj lebih jelas.
d. Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.
Etiologi
a. Penyebab keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi keala atau keadaan
yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.
b. Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.
c. Multiparitas, perut gantung.
d. Anensefalus, tumor leher bagian depan.
Penatalaksanaan
a. Pada persalinan cek adanya CPD atau tidak.
b. Bila tidak ada CPD, dagu di depan: persalinan spontan.
c. Bila dagu dibelkakang: beri kesempatan dagu memutar ke depan dengan
memasukan 1 tangan kedalam vagina.
d. Keadaan tertentu dicoba merubah menjadi presentasi belakang kepala dengan
memasukan tangan kedalam vaginam kemudian memutar muka pada daerah mulut
dan dagu ketas. Bila gagal coba perasat Thorn.
e. Indikasi ekstraksi cunam: bila dagu di depan.
f. Indikasi SC pada: posisi mento posterior persisten, kesulitan panggul dan kesulitan
tirunnya kepala dalam rongga panggul.
4. Persistent Oksipito Posterior
Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan
sutura sagitalis melintang/ miring, sehingga ubun – ubun kecil dapat berada dikiri
melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/ kanan belakang.
Dalam keadaan fleksi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah
oksiput. Oksiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator
aninya membentuk ruangan yang lebih sesuai oksiput. Keadaan UUK dibelakang
dianggap <10% UUk yang tidak berputar kedepan/ tetp dibelakang disebut oksiput
posterior persisten.
Etiologi
a. Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter tranversa. Panggul
anthopoid.
b. Segmen depan menyempit, contoh: panggul android.
c. Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara.
d. Kepala janin yang kecil dan bulat.
Penatalaksanaan
a. Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir spontan
pervaginam.
b. Tindakan baru dilakukan jika kala II terlalu lama/ ada tanda – tanda bahaya terhadap
janin.
c. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau ekstensi dari
episiotomy.
d. Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban.
e. Bila posisi kepala> 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC.
f. Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin
drip.
g. Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi
apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip.
h. Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka
ekstraksi atau forceps.
i. Bila ada tanda obstruksi/ gawat janin maka SC.

B. Konsep Dasar Distosia


1. Distosia tenaga
a. Pengertian
Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan tenaga
(his)yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat
kelancran persalinan.Dibawah ini dikemukakan lagi ringkasan dari his normal :
1) Tonus otot rahim diluar his tidak seberapa tinggi, lalu meningkatkan pada waktu his.
Padakala pmbukaan servik ada 2 fase : fase laten dan fase aktif yang digambarkan
padasrvikogram menurut friedman.
2) Kotraksi rahim dimulai pada salah satu tanduk rahim, sebelah kanan atau kiri,
lalumenjalar keseluruh otot rahim.
3) Fundus uteri berkontraksi lebih dulu (fundal dominan) lebih lama dari bagian-bagian
lain.Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat
kontraksifundus uteri bagian bawah (segmen bawah rahim)dan servik tetap pasif atau
hanya berkontraksi sangat lemah.
4) Sifat-sifat his :lamanya, kuatnya, keteraturannya, seringnya dan relaksasinya, serta
sakitnya.
b. Etiologi
Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua sedangkan inersia uterisering
dijumpai pada multigravida dan grandemulti. Faktor herediter mungkin memegang pula
peranan dalamkelainan his dan juga factor emosi (ketakutan) mempengaruhi kelainan
his. Salah satu sebabyang penting dalam kelainan his inersia uteri, ialah apabila bahwa
janin tidak berhubunganrampat dengan segmen bawah rahim ini dijumpai pada
kesalahan-kesalahan letak janin dandisproporsi sefalopelvik. Salah pimpinan persalinan
atau salah pemberian obat-obatan sepertioksitosin dan obat penenang. Kelainan pada
uterus misalnya uterus birkornis unikolis dapat pula mengakibatkan kelainan his.
c. PenangananDalam menghadapi persalinan lama dilakukan evaluasi secara
keseluruhan untuk mencarisebab-sebabnya. Tekanan darah diukur tiap emat jam.
Pemeriksaan ini perlu dilakukan lebihsering apabia ada gejala pre-eklmpsia, denyut
jantung janin dicatat tiap setengah jam dalamkala I dan lebih sering dalam kala II.
Kemungkinan juga dehidrasi dan asidosis harusmendapat perhatian sepenuhnya. Pada
persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindkan pembedahan
dengan narcosis, hendaknya jangan diberikan maknan biasamelainkan dalam bentuk
cairan. Sebaiknya diberikan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonic secara
intravena berganti-ganti. Bila his mengebabkan rasa sakit yang berlebihan diberikan
injeksi pethidin 50 mg, pada pemulaan kala I dapat diberikan 10 mgmorvin. Berikan
antibiotic secukupnya,apalagi kalau ketuban sudah lama pecah.
d. Jenis-Jenis Kelainan His1. Inersia uteriAdalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih
singkat, dan lebih jarang dibandingkan denganhis yang normal. Inersia uteri dibagi atas
2 keadaan:a. Inersia uteri primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan.
Hal ini harus dibedakan dengan his pendahulu yang juga lemah dan kadang-kadang
menjadi hilang (false labour). b. Inersia uteri sekunder Kelemahan his yang timbul
setelah adanya his yang kuat dan kuat teratur dan dalam waktuyang lama.Diagnosis
inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti.
2. His hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah/ tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Disii keukatan his lemah dan
frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan kurang baik seperti
anemia, uterus yang terlalu teregang, misalnya: akibat hidramnion atau kehamilan
kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada pederita dengan
keadaan emosi kurang baik.
Macam – Macam
a. Inersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat
(kelemahan is yang timbul sejak dari permulaan persalinan), sehingga sering sulit untuk
memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.
b. Inersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada
permulaan selanjutnya terdapat gangguan atau kelainan.
Penatalksaan
a. Keadaan umum penderita harus segera diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus
diperbaiki.
b. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan dan dijelaskan tentang kemungkinan
– kemungkinan yang ada.
c. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala/ bokong bila sudah
masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan
spontan, teapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan section caesarea.
e. His hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal)
namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus
sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
f. Etiologi
g. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini, antara lain: rangsangan pada uterus,
misalnya: pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama disertai infeksi,
dan sebagainya.
h. Penatalaksanaan
i. Dilakukan pengobatan simptomatis untuk mengurangi tous otot, nyeri dan mengurangi
ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak
berhasil, persalinan harus diakhiri dengan section caesarea.
j. His yang tidak terkoordinasi
Sifat his yang berubah – ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antar kontraksi dan
bagian – bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan,
apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian
tengah tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang
mengakibatkan persalinan tidak maju.
Penatalaksanaan
a. Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot: berikan obat – obatan anti sakit
dan penenang (sedative dan analgetika) seperti morfin, peidin dan valium.
b. Apabila persalinan berlangsung lama dan berlarut – larut, selesaikanlah partus
menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forceps atau
section caesarea.
C. Distosia Kelainan Alat Kandungan
1. Vulva
Kelainan yang bisa menyebabkan kelainan vulva adalah oedema vulva, stenosis vulva,
kelainan bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma kauminta dan fistula.
a. Oedema vulva
Bisa timbul pada waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeclampsia akan tetapi dapat
pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama dengan
penderita dibiarkan mengejan terus, dapat pula timbul oedema pada vulva. Kelainan ini
umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam.
b. Stenosis vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus – ulkus
yang sembuh dengan parut – parut yang dapat menimbulkan kesulitan. Walaupun pada
umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomy, yang cukup luas. Kelaian
congenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium uretra
eksternum yang tampak dapat pula terjadi. Penanganan ini ialah mengadakan sayatan
median secukupnya untuk melahirkan kepala.
c. Kelainan bawaan
Atresia vulva dalam bentuk atresia himenalis yang menyebabkan hematokolpos,
hematimetra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi.
d. Varises
Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva
dan wasir. Serta dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi system vena
pembuluh darah seperti otot – otot ditempat lain melemah akibat hormone estroid.
Bahaya varises dalam kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat
mengakibatkan fatal dan dapat pula terjadi emboli udara. Varises yang pecah harus di
jahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir.
e. Hematoma
Pembuluh darah pecah sehingga hematoma di jaringan ikat yang renggang di vulva,
sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena
trauma misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus kasar, bila
hematoma kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah harus
dikeluarkan.
f. Peradangan
peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi
akibat infeksi spesifik, seperti sifilis, gonorrhea, trikomoniasis.
g. Kondiloma akuminta
Merupakan pertumbuhan pada kulit selaput lender yang menyerupai jengger ayam
jago. Berlainan dengan kondiloma latum permukaan kasar papiler, tonjolan lebih tinggi,
warnanya lebih gelap. Sebaiknya diobati sebelum bersalin. Banyak penulis
menganjurkan insisi dengan elektrocauter atau dengan tingtura podofilin. Kemungkinan
residiv selalu ada penyebab rangsangan tidak berantas lebih dahulu atau penyakit
primernya kambuh.
h. Fistula
Fistula vesikovaginal atau fistula rektovaginal biasanya terjadi pada waktu bersalin
sebagai tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara
kepala dan tulang panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan lokal
dalam 5-10 hari lepas dan terjadi lubang. Akibatnya terjadi inkontinensia alvi. Fistula
kecil yang tidak disertai infeksi dapat sembuh dengan sendirinya. Fistula yang sudah
tertutup merupakan kontra indikasi pervaginam.
2. Vagina
Kelianan yang dapat menyebabkan distosia adalah:
a. Kelainan vagina
Pada aplasia vagina tidak ada vagina dan ditempatnya introitus vagina dan terdapat
cekungan yang agak dangkal atau yang agak dalam. Terapi terdiri atas pembuatan
vagina baru beberapa metode sudah dikembangkan untuk keprluan itu, operasi ini
sebaiknya dilakukan pada saat wanita bersangkutan akan menikah. Dengan demikian
vagina dapat digunakan dan dapat dicegah bahwa vagina buatan dapat menyempit.
Pada atresia vagia terdapat gangguan dalam kanalisasi sehingga terdapat satu septum
yang horizontal, bila penutupan vagina ini menyeluruh, menstruasi timbul namun
darahnya tidak keluar, namun bila penutupan vagina tidak menyeluruh tidak akan timbul
kesulitan kecuali mungkin pada partus kala II.
b. Stenosis vagina congenital
Jarang terdapat, lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina
secara lengkap atau tidak lengkap pada bagian kanan atau bagian kiri. Septum lengkap
biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup
lebar, baik untuk koitus maupun lahirnya janin.
c. Septum tidak lengkap kadang – kadang menahan turunnya kepala janin pada
persalinan dan harus dipotong dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut – parut
akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap laku dalam kehamilan
dan merupakan halangan untuk lahirnya janin perlu ditimbangkan section caesarea.
d. Tumor vagina
Dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam, adanya tumor vagina dapat
juga menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlampau banyak
resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor perlu dipertimbangkan apakah
persalinan dapat berlangsung secara pervaginam atau diselesaikan dengan section
caesarea.
e. Kista vagina
Kista vagina berasal dari duktus gartner atau duktus muller, letak lateral dalam vagina
bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orifisum uretra eksternal. Bila kecil dan tidak
ada keluhan dibiarkan tetapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi
sebaiknya 3 bulan setetlah lahir.
3. Uterus/serviks
Kelainan yang penting berhubungan dengan persalinan adalah distosia servikalis.
Karena disfungtional uterine action atau karena parut pada serviks uteri. Kala I serviks
uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi sehingga merupakan lembaran kertas
dibawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan luang kecil yakni ostium
uteri eksternum ditengah – tengah lapisan tipis atau disebut dengan konglutinasio orifisii
eksterni bila ujung, dimasukan ke orifisum ini biasanya serviks yang kaku pada primitua
sebagai akibat infeksi atau operasi.

D. Distosia Kelainan Janin


1. Bayi besar
a. Pengertian
Bayi besar adalah bayi yang dengan berat badan yang melebihi dari 4000 gram.
b. Penyebab
• Kehamilam posterm
• Orang tua yang besar
• Hipertiroidisme
• Diabetes mellitus
Menentukan apakah bayi besar, dapat diperkirakan dengan cara :
• Keturunan atau bayi yang lahir terdahulu besar dan sulit melahirkan dan adanya
diabetes mellitus
• Kenaikkan berat badan yang berlebihan tidak dikarenakan sebab lain
• USG
Penanganan
• Pada CPD yang sudah diketahui dianjurkan untuk SC
• Pada kesukaran melahirkan bahu dan janin hidup dilakukan episiotomi yang cukup
hebat dan janin diusahan lahir
• Apabila jani meninggal lakukan embriotomi

2. Hydrocephalus
a. Pengertian
Istilah hydrocephalus diperoleh dari kata-kata Yunani “hydro” berarti air dan “cephalus”
berarti kepala. Jadi Hydrocephalus adalah kondisi dimana karakteristik utama adalah
akumulasi cairan yang berlebihan dalam otak. Meskipun hydrocephalus pernah sekali
dikenal sebagai “air di otak,” “air” sebenarnya adalah cairan cerebrospinal atau
cerebrospinal fluid (CSF) – cairan bening yang mengelilingi otak dan sumsum tulang
(spinal cord). membahyakan pada jaringan-jaringan otak.
b. Penyebab Hydrocephalus
1) kelainan-kelainan genetik yang diturunkan (seperti kerusakan genetik menyebabkan
aqueductal stenosis) atau penyakit-penyakit perkembangan (seperti yang berhubungan
dengan kerusakan-kerusakan tabung neural termasuk spina bifida
2) komplikasi-komplikasi dari kelahiran premature seperti intraventricular hemorrhage,
penyakit-penyakit seperti meningitis, tumor-tumor, luka kepala traumatic, atau
subarachnoid hemorrhage, yang menghalangi jalan keluar dari CSF dari ventricles ke
cisterns atau mengeliminasi jalan-jalan lintasan untuk CSF kedalam cisterns.
c. Gejala-gejala dari hydrocephalus
1) Gejala-gejala dari hydrocephalus bervariasi dengan umur, kemajuan penyakit, dan
perbedaan-perbedaan individu dalam toleransi pada kondisi.
2) Pada masa kanak-kanak, indikasi yang paling jelas dari hydrocephalus adalah
seringkali peningkatan yang cepat dalam lingkar kepala atau ukuran kepala yang
besarnya tidak biasa.
3) Gejala-gejala lain mungkin termasuk muntah, ngantuk, sifat lekas marah,
penyimpangan yang menurun dari mata-mata (juga disebut “sunsetting”), dan seizures.
4) Anak-anak yang lebih tua dan kaum dewasa mungkin mengalami gejala-gejala yang
berbeda karena tengkorak-tengkorak mereka tidak dapat meluas untuk
mengakomodasi penumbuhan dari CSF.
5) Gejala-gejala mungkin termasuk sakit kepala diikuti oleh mual, muntah, papilledema
(pembengkakan dari cakram optik yang adalah bagian dari syaraf optik),
6) penglihatan yang kabur atau double, sunsetting dari mata-mata, persoalan-persoalan
dengan keseimbangan, koordinasi yang buruk, gangguan gaya berjalan, tidak dapat
menahan buang air kecil, kemajuan perkembangan yang melambat atau kehilangan,
kelesuan, keadaan mengantuk, mudah lekas marah, atau perubahan-perubahan lain
pada kepribadian atau kesadaran termasuk kehilangan memori.
3. Anencephalus
a. Pengertian
Anensefalus adalah suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak
tidak terbentuk. Anensefalus adalah suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang
terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan
pembentuk otak dan korda spinalis).
b. Faktor-faktor resiko anencephalus
faktor resiko terjadinya anensefalus adalah:
• Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
• Kadar asam folat yang rendah.
• Resiko terjadinya anensefalus bisa dikurangi dengan cara meningkatkan asupan
asam folat minimal 3 bulan sebelum hamil dan selama kehamilan bulan pertama.
• Gejala anencephalus
c. Gejalanya berupa:
• ibu :
polihidramnion (cairan ketuban di dalam rahim terlalu banyak)
• bayi :
- tidak memiliki tulang tengkorak
- tidak memiliki otak (hemisfer serebri dan serebelum)
- kelainan pada gambaran wajah
- kelainan jantung
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:
• Kadar asam lemak dalam serum ibu hamil
• Amniosentesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfa-fetoprotein)
• Kadar alfa-fetoprotein meningkat (menunjukkan adanya kelainan tabung saraf)
• Kadar estriol pada air kemih ibu
• USG.

8. Kembar siam
a. Pengertian
Kembar siam adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu. Hal ini
terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.
Kemunculan kasus kembar siam diperkirakan adalah satu dalam 200.000 kelahiran.
Yang bisa bertahan hidup berkisar antara 5% dan 25%, dan kebanyakan (75%) berjenis
kelamin perempuan.
b. Faktor penyebab
Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar. Selain faktor genetik, obat
penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna, juga
diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya, jika indung telur bisa
memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur, maka sel telur yang matang pada saat
bersamaan bisa banyak, bahkan sampai lima dan enam.
c. Jenis-jenis kembar siam
Ada beberapa jenis kembar siam:
1) Thoracopagus: kedua tubuh bersatu di bagian dada (thorax). Jantung selalu terlibat
dalam kasus ini. Ketika jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah. (35-40% dari seluruh kasus)
2) Omphalopagus: kedua tubuh bersatu di bagian bawah dada. Umumnya masing-
masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi biasanya kembar siam jenis ini
hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, diafragma dan organ-organ lain. (34%
dari seluruh kasus)
3) Pygopagus (iliopagus): bersatu di bagian belakang. (19% dari seluruh kasus)
4) Cephalopagus: bersatu di kepala dengan tubuh yang terpisah. Kembar siam jenis ini
umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di otak. Dikenal juga
dengan istilah janiceps (untuk dewa Janus yang bermuka dua) atau syncephalus.
5) Cephalothoracopagus: Tubuh bersatu di kepala dan thorax. Jenis kembar siam ini
umumnya tidak bisa bertahan hidup. (juga dikenal dengan epholothoracopagus atau
craniothoracopagus)
6) Craniopagus: tulang tengkorak bersatu dengan tubuh yang terpisah. (2%)
7) Craniopagus parasiticus – bagian kepala yang kedua yang tidak memiliki tubuh.
8) Dicephalus: dua kepala, satu tubuh dengan dua kaki dan dua atau tiga atau empat
lengan (dibrachius, tribrachius atau tetrabrachius) Abigail dan Brittany Hensel, adalah
contoh kembar siam dari Amerika Serikat jenis dicephalus tribrachius.
9) Ischiopagus: kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh. (6% dari
seluruh kasus)
10) Ischio-omphalopagus: Kembar siam yang bersatu dengan tulang belakang
membentuk huruf-Y. Mereka memiliki empat lengan dan biasanya dua atau tiga kaki.
Jenis ini biasanya memiliki satu sistem reproduksi dan sistem pembuangan.
11) Parapagus: Kembar siam yang bersatu pada bagian bawah tubuh dengan jantung
yang seringkali dibagi. (5% dari seluruh kasus)
12) Diprosopus: Satu kepala dengan dua wajah pada arah berlawanan.
9. Gawat janin
a. Gawat janin adalah keadaan / reaksi ketika janin tidak memperoleh oksigen yang
cukup.
b. Tanda-tanda gawat janin
• Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x / menit.
• Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari )
• Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan (jika bayi lahir dengan
letak kepala)

c. Cara mencegah terjadinya gawat janin


• Gunakan partograf untuk memantau persalinan.
• Anjurkan ibu sering berganti posisi selama persalinan. Ibu hamil yang berbaring
terlentang dapat mengurangi aliran darah ke rahimnya
d. Cara mengidentifikasi gawat janin
• Periksa frekwensi bunyi jantung janin setiap 30 menit pada Kala I dan setiap 15 menit
sesudah pembukaan lengkap.
• Periksa ada / tidaknya air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan).
e. Penanganan gawat janin
1) Tingkatkan oksigen pada janin dengan cara : Mintalah si ibu merubah posisi tidurnya;
Berikan cairan kepada ibu secara oral atau IV; Berikan Oksigen.
2) Periksa kembali denyut jantung janin. Bila frekwensi bunyi jantung janin masih tidak
normal, maka dirujuk; Bila merujuk tidak mungkin, siap-siap untuk menolong BBL
dengan asfiksia.Anjurkan ibu hamil in-partu berbaring kesisi kiri untuk meningkatkan
aliran oksigen ke janinnya. Hal ini Biasanya meningkatkan aliran darah maupun oksigen
melalui plasenta lalu ke janin. Bila posisi miring ke kiri tidak membantu. Coba posisi
yang lain ( miring ke kanan, posisi sujud ).
Meningkatkan oksigen ke janin dapat mencegah atau mengobati Gawat Janin.

E. Distosia Kelainan Jalan Lahir


Disproporsi sepalopelvik
Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul
• CPD absolut
perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa sehingga
menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal sekalipun
• CPD relatif
jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi sedemikian rupa
sehingga menghalangi persalinan per vaginam.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkandistosia.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada :
- pintu atas panggul,
- bidang tengah panggul
- pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya

1. Keseimbangan PAP
Kesempitan pintu atas panggul (PAP)
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran:
• Ø antero-posterior terpendek < 10 cm
• Ø tranversal terbesar < 12 cm
Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara
manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm, kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran
CD < 11.5 cm.

Mengukur Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Ø AP – PAP < 10
cm.Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil
namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan
tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi
akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus
uteri dan penipisan segmen bawah rahim.
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua
tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa ketuban pecah dini-KPD pada kasus
kesempitan PAP. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada
selaput ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan
kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal. Kesempitan PAP
merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak mukadan letak lintang
meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

2. Kesempitan bidang tengah pelvis


Kesempitan bidang tengah pelvis (BTP), kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan
kesempitan PAP Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse
arrest”pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah
gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan
bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas
lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah
ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata BTP:
• Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm
• Ø Sagitalis Posterior – DSP (titik pertengahan Øinterspinous dengan pertemuan S4 –
S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP. BTP
diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari ØInterspinous + DSP (
normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm. Dengan demikian maka
BTPdidugamengalami penyempitan bila Øinterspinous < 10 cm dan bila < 8 cm,
dinyatakan bahwa pastiterdapat kesempitan pada BTP. Dugaan adanya kesempitan
BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica
yang menyolok.
3. Kesempitan PBP
Kesempitan pintu bawah panggul (PBP).
Terjadi kesempitan pada:
1) PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.
2) PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
• Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
• Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir (bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior
sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi
dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir
selalu disertai dengan kesempitan BTP.
F. Persalinan Dengan Penyulit Kala III dan IV
1. Penyulit kala III
Angka kematian ibu ( AKI ) di Indonesia saat ini menjadi permasalahan yang sangat
serius dan masih tertinggi di Asia. AKI Indonesia tahun 2007 adalah 307/100.000
kelahiran hidup ( SDKI, 2007 ). Dengan perhitungan ini, diperkirakan setiap jam dua
orang perempuan mengalami kematian karena hamil atau melahirkan akibat komplikasi
pada masa hamil atau persalinan. AKI pada proses persalinan dan kehamilan cukup
tinggi. Bahkan target dari Millenium Development Goals ( MDGs ) adalah menurunkan
AKI di Indonesia sebanyak 75% pada tahun 2015. Dengan demikian ditargetkan
penurunan hingga 102/100.000 kelahiran hidup pada 2015.
Enam penyebab tingginya angka kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan,
eklampsia, aborsi tidak aman ( Unsafe abortion ), partus lama, dan infeksi. Faktor lain
yang meningkatkan AKI adalah buruknya gizi perempuan, yang dikenal dengan
kekurangan energi kronis ( KEK ) dan anemia.
Persalinan dan kelahiran merupakan suatu kejadian fisiologis yang normal dalam
kehidupan manusia. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, dan hanya 15-
20% terjadi komplikasi persalinan. Namun jika tidak ditangani dengan baik, angka
kejadian komplikasi tersebut dapat meningkat.Salah satu penyebab penyulit pada kala
III adalah atonia uteri dan retensio plasenta.

2. Atonia uteri
a. Pengertian
Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan
rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. Perdarahan postpartum dengan penyebab
uteri tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana
makin meningkat. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum
dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi
postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.
Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut
miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah
implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak
berkontraksi.
Batasan : Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta
lahir.
b. Penyebab
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi
(penunjang ) seperti :
1) Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2) Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3) Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4) Partus lama / partus terlantar
5) Malnutrisi.
6) Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum
terlepas dari dinding uterus.
c. Gejala Klinis
1) Uterus tidak berkontraksi dan lunak
2) Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
d. Pencegahan atonia uteri
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin
segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous
atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum
lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi.
Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan,
anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan
tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat
ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan
postpartum.
e. Penanganan Atonia Uteri
Penanganan Umum
1) Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan
gawat darurat.
2) Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
3) Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak
terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat
memburuk dengan cepat.
4) Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan
cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan
transfusi darah.
5) Pastikan bahwa kontraksi uterus baik
6) lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang
terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit
oksitosin IM
7) Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
8) Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan
perineum.
9) Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa
kadarHemoglobin:
1) Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah
sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per
oral sekali sehari selama 6 bulan
2) Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah
asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan
Penanganan Khusus
1) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
2) Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang
menghentikan perdarahan.
3) Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
4) Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus
berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan
jahit atau rujuk segera.
5) Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput
ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung, pastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat tanda-
tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran
dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut. Lakukan uji pembekuan
darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya
bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

f. Teknik kompresi bimanual internal (KBI)


1) Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan
tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina
itu.
2) Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum
uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.
3) Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara
telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke
arah kepalan tangan dalam.

kompresi bimanual interna (KBI)

4) Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang
miometrium untuk berkontraksi.
5) Evaluasi keberhasilan:
a) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama
dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau
kondisi ibu secara melekat selama kala empat.
b) Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum,
vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si
penjahitan jika ditemukan laserasi.
c) Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk
melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4) kemudian terus kan
dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong
keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.
Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam
waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.
6) Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan
hipertensi)
Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari
kondisi normal.
7) Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan
berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.
Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara
cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin
IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu
mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan.
8) Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.
Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat
membantu membuat uterus-berkontraksi.
9) Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan
Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di
fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.
10) Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat
rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:
a) Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.
b) Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah
cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.
c) Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan
lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.
e. Teknik kompresi bimanual eksternal (KBE)
1) Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.
2) Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri),
usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

Kompresi bimanual eksterna (KBE)

3) Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi


pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan
tersebut.
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
a) Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
b) Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.
Uterotonika :
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis.
Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan
meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah
oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi
menyebabkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat
infus dengan Larutan Ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan
oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit
ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang
ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan
tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat
diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung
pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. Obat ini dikenal dapat
menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan
vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Prostaglandin (Misoprostol) merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa.
Misoprostol dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal,
intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang
dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal
dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g).
Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek
samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan
bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem
termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,
berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini
menyebabkan penurunan saturasi oksigen.
Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada ibu dengan kelainan kardiovaskular,
pulmonal, dan gangguan hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang
ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus
penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang
disebabkan atonia uteri dengan angka keberhasilan 84%-96%. Perdarahan pospartum
dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan
pemakaian Uterotonika untuk menghindari perdarahan masif yang terjadi.
3. Retensio plasenta
a. Definisi
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam
setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan
tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan
perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post
partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari
pasca persalinan.
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
1) plasenta belum lepas dari dinding uterus, atau
2) plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian,
terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
1) kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).
2) plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua
sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
3) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan
oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III,
sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
b. Anatomi Plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan
tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan
plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis). Umumnya plasenta terbentuk lengkap
pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh
kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar
dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari
bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di
desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti
air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari
kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali
perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Plasenta berfungsi sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa
metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon,
serta penyalur berbagai antibodi ke janin.
c. Etiologi dan Patogenesis
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-
otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel
miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan
kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan
kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini
disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat
berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya
menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan
plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara
serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini
menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit
serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan
ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala
tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
1) Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta,
namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2) Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat
(dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3) Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya
dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus
dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta
yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang
mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan
spongiosa.
4) Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak
turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di
dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta
lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal
ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala
tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak,
uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah
abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat
yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka
tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah
bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari
lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam
posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya,
dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode
yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan
dengan tarikan ringan pada tali pusat.
d. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta
1) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks, kelemahan dan
tidak efektifnya kontraksi uterus, kontraksi yang tetanik dari uterus, serta pembentukan
constriction ring.
2) Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa,
implantasi di cornu, dan adanya plasenta akreta.
3) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang
tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat
menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta, serta pemberian anestesi
terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
e. Gejala Klinis
1) Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi
mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel
fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak
lepas secara spontan atau timbulperdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
2) Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis
tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Hitung darah lengkap untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit
(Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang
disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
2) Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan
activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting
Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang
disebabkan oleh faktor lain.
g. Diagnosa Banding
Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium
tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.
h. Penanganan
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
1) Resusitasi, pemberian oksigen 100%, pemasangan IV-line dengan kateter yang
berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau
larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). monitor jantung, nadi,
tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang
dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
2) Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl
0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
3) Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan
drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
4) Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta.
Indikasi manual plasenta:
Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30
menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi
ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
5) Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan
dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya
pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di
rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan
kuretase pada abortus.
6) Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian
obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
7) Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi
sekunder.
i. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
1) Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
2) Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan
perfusi organ.
3) Sepsis
4) Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak
selanjutnya.
j. Prognosis
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya
serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.
k. Retensio plaseta dan manual plasenta
Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio
plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus dipikirkan
bagaimana persiapan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan:
1) Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive,
plasenta akreta, plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
2) Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3) Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan:
a) Darah penderita terlalu banyak hilang.
b) Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah. sehingga perdarahan tidak ter jadi.
c) Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.

4) Plasenta manual dengan segera dilakukan:


a) Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
b) Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.
c) Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
d) Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.
4. Manual plasenta
Persiapan manual plasenta :
1) Peralatan sarung tangan steril.
2) Desinfektan untuk genitalia eksterna.

Manual Plasenta
Teknik:
1) Sebaiknya dengan narkosa, untuk mengurangi sakit dan menghindari syok.
2) Tangan kiri melebarkan genitalia eksterna, tangan kanan dimasukkan secara
obsteris sarnpai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat
3) Tepi palsenta dilepaskan dengan bagian luar tangan kanan sedangkan tangan kiri
menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
4) Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan, maka tangan dikeluarkan bersama de
ngan plasenta.
5) Dilakukan eksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya.
6) Kontraksi uterus ditimbulkan dengan memberikan uterotonika.
7) Perdarahan diobservasi.
8) Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam
keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan terjadi retensio
plasenta (setelah menunggu l/2 jam). Seandainya masih terdapat kesempatan,
penderita retensio plasenta dapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga
mendapat pertolong an yang adekuat.
9) Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infus
dan memberikan cairan dan dalam perjalanan diikuti oleh tenaga yang dapat
memberikan pertolongan darurat.
5. Emboli air ketuban
a. Pengertian
Emboli cairan ketuban merupakan sindrom dimana setelah sejumlah cairan ketuban
memasuki sirkulasi darah maternal, tiba-tiba terjadi gangguan pernafasan yang akut
dan shock.
b. Epidemiologi
Emboli air ketuban adalah salah satu kondisi paling katastropik yang dapat terjadi
dalam kehamilan. Kondisi ini amat jarang 1 : 8000-1:30.000 dan sampai saat ini
mortalitas maternal dalam waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah
diadakan perbaikan sarana ICU dan pemahaman mengenai hal hal yang dapat
menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap merupakan penyebab kematian ke III di
Negara Berkemban
c. Etiologi
Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan
penghalang fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki
sirkulasi maternal yang selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan :
- Kegagalan perfusi secara masif
- Bronchospasme
- Renjatan.
Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya
antigen janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai
manifestasi klinik.
d. Faktor resiko
Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar
terjadi pada saat inparu (70%) , pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar
(19%)
Faktor resiko :
1) Multipara
2) Solusio plasenta
3) IUFD
4) Partus presipitatus
5) Suction curettahge
6) Terminasi kehamilan
7) Trauma abdomen
8) Versi luar
9) Amniosentesis.
e. Gambaran klinik
Gambaran klinik umumnya terjadi secara mendadak dan diagnosa emboli air ketuban
harus pertama kali dipikirkan pada pasien hamil yang tiba tiba mengalami kolaps.
Pasien dapat memperlihatkan beberapa gejala dan tanda yang bervariasi, namun
umumnya gejala dan tanda yang terlihat adalah segera setelah persalinan berakhir atau
menjelang akhir persalinan, pasien batuk batuk, sesak, terengah engah dan kadang
‘cardiac arrest’.
f. Diagnosis
Diagnosa pasti dibuat postmortem dan dijumpai adanya epitel skaumosa janin dalam
vaskularisasi paru. Konfirmasi pada pasien yang berhasil selamat adalah dengan
adanya epitel skuamosa dalam bronchus atau sampel darah yang berasal dari ventrikel
kanan Pada situasi akut tidak ada temuan klinis atau laboratoris untuk menegakkan
atau menyingkirkan diagnosa emboli air ketuban, diagnosa adalah secara klinis dan per
eksklusionum.
g. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan primer bersifat suportif dan diberikan secara agresif.
2. Terapi awal adalah memperbaiki cardiac output dan mengatasi DIC.
3. Bila anak belum lahir, lakukan Sectio Caesar dengan catatan dilakukan setelah
keadaan umum ibu stabil.
4. X ray torak memperlihatkan adanya edema paru dan bertambahnya ukuran atrium
kanan dan ventrikel kanan.
Laboratorium : asidosis metabolik ( penurunan PaO2 dan PaCO2)
Terapi tambahan :
1) Resusitasi cairan
2) Infuse Dopamin untuk memperbaiki cardiac output
3) Adrenalin untuk mengatasi anafilaksis
4) Terapi DIC dengan fresh froozen plasma
5) Terapi perdarahan pasca persalinan dengan oksitosin
6) Segera rawat di ICU
h. Prognosis
Mortalitas perinatal kira kira 65% dan sebagian besar yang selamat baik ibu maupun
anak akan mengalami skualae neurologi yang parah.

6. Robekan jalan lahir


Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi
banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus diperhatikan yaitu
sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat
berasal dari perineum, vagina, dan serviks.Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma
dan robekan jalan lahir yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena.
Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut :
• Perdarahan
• Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
• Uterus tidak berkontraksi dengan baik
• Plasenta tidak normal
Gejala yang sering terjadi adalah:
• Pucat
• Lemah
• Pasien dalam keadaan menggigil
Penyebab Robekan Jalan Lahir adalah Partus presipitatus.
• Kepala janin besar
• Presentasi defleksi (dahi, muka).
• Primipara
• Letak sungsang.
• Pimpinan persalinan yang salah.
• Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, danembriotomi.
Risiko yang ditimbulkan karena robekan jalan lahir adalah perdarahan yang dapat
menjalar ke segmen bawah uterus. Risiko lain yang dapat terjadi karena robekan jalan
lahir dan perdarahan yang hebat adalah ibu tidak berdaya, lemah, tekanan darah turun,
anemia dan berat badan turun. Keluarnya bayi melalui jalan lahir umumnya
menyebabkan robekan pada vagina dan perineum. Meski tidak tertutup kemungkinan
robekan itu memang sengaja dilakukan untuk memperlebar jalan lahir. Petugas
kesehatan atau dokter akan segera menjahit robekan tersebut dengan tujuan untuk
menghentikan perdarahan sekaligus penyembuhan. Penjahitan juga bertujuan
merapikan kembali vagina ibu menyerupai bentuk semula.
Tindakan Yang Dilakukan
Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah sebagai berikut:
• Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk mencegah trauma terhadap
uretra saat penjahitan robekan jalan lahir.
• Memperbaiki robekan jalan lahir.
• Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa secara kuat kira-kira selama
beberapa menit. Jika perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu atau lebih jahitan
untuk menghentikan perdarahan.
• Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan
dan minuman pada ibu.
Penanganan Robekan Jalan Lahir:
• Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih
pada beberapa keadaan dilakukan episotomi.
• Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi
lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang
biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan menyebabkan luka lama
sembuh.
• Dengan memberikan antibiotik yang cukup.
Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh
dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan dilakukan dengan cara
jelujur menggunakan benang catgut kromik. Dengan memberikan anastesi lokal pada
ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi pemberian anestesi jika masih terasa
sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak luka. Jahit sebelah dalam ke arah luar,
dari atas hingga mencapai bawah laserasi. Pastikan jarak setiap jahitan sama dan otot
yang terluka telah dijahit. Ikat benang dengan membuat simpul dalam vagina. Potong
ujung benang dan sisakan 1,5 cm. melakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari
paling kecil ke dalam anus untuk mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena
bisa menyebabkan fistula dan bahkan infeksi.
Pengobatan Robekan Jalan Lahir:
Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan memberikan
uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan sebelum bayi lahir.
Manfaat dari pemberian obat ini adalah untuk mengurangi terjadinya perdarahan pada
kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Perawatan luka perineum pada ibu setelah
melahirkan berguna untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan,
mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum
umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah
:
• Mencegah kontaminasi dengan rectum
• Menangani dengan lembut jaringan luka
• Membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau
Komplikasi
Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatas, yaitu :
• Perdarahan, Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan
dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat
selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah
yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta
memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot.
• Fistula, Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada
vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air
kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing
atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.
• Hematoma, dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri
pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian pelvis bisa
terjadi dalam vulva perineum dan fosaiskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum
tetapi bisa juga dengan varikositas yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan
nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan
banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru
yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum.
• Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala nifas.
Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh
sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi
380Robekan jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum,
vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri).

a. Perineum
1) Pengertian
Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terletak antara
vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis.
Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan
maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya terjadi
pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat.
Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara. Robekan dapat terjadi
bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang
berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.
2) Klasifikasi Rupture perineum
Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut:
a) Derajat satu : Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian
depan, kulit perineum.
b) Derajat dua : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit
perineum dan otot perineum.
c) Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit
perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna.
d) Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani yang
meluas sampai ke mukosa rectum.
Rupture perineum derajat empat atau robekan yang lengkap memerlukan langkah-
langkah yang teliti. Apeks robekan dalam mukosa, rectum harus Universitas Sumatera
Utaradiperhatikan dan tepi mukosa rectum dibalikkan ke dalam lumen usus dengan
jahitan berulang. Jahitan ini diperkuat lagi dengan jahitan terputus sekeliling fasia
endopelvis. Ujung robekan sfingterani cenderung mengalami retraksi ke lateral dan
posterior. Setelah diidentifikasi dan dijepit dengan forcep, ujung robekan
didekatkan dengan dua atau tiga jahitan
3) Faktor-faktor terjadinya Rupture Perineum
Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang mencakup paritas,
jarak kelahiran dan beat badan lahir), riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi
cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi.
a) Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup maupun mati.
Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum. Pada ibu dengan
paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk mengalami robekan
perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan
lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum
meregang.
b) Jarak kelahiran
Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang dengan kelahiran
anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong risiko tinggi karena
dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak kelahiran 2-3 tahun merupakan
jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin. Begitu juga dengan keadaan jalan
lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineum derajat tiga
atau empat, sehingga proses pemulihan belum sempurna dan robekan perineum dapat
terjadi.
c) Berat badan bayi
Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture perineum yaitu pada berat
badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus melalui vagina seperti
distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung
pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau bidan. Pada masa kehamilan,
hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran beran badan janin.
Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas memiliki kaitan dengan
terjadinya rupture perineum. Ibu dengan paritas satu atau ibu primipara mengalami
resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun juga termasuk dalam
kategori risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi dalam persalinan. Dalam
kaitannya dengan terjadinya rupture perineum, maka berat badan bayi yang berisiko
adalah berat badan bayi diatas 3500 gram.
d) Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan mencakup episiotomi, ekstraksi cunam dan ekstraksi vakum. Hal ini
berpengaruh terhadap terjadinya rupture perineum.
Episiotomi
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan
terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum
rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum. Prinsip
tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan
lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan
tersebut. Pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu kepada
pertimbangan klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai dengan kondisi yang
dihadapi. Tujuan episiotomi adalah menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah
kehilangan darah yang tidak perlu.
Indikasi
Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.
Indikasi janin:
Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya
trauma yang berlebihan pada kepala janin. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang,
melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan janin besar.
Indikasi ibu:
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi
robekan perineum, misalnya pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan
ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan anak besar.
Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para penolong
persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan
infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan spontan, tetapi
belum ada bukti yang mendukung hal tersebut.
Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan :
Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma.
 Sering meluas menjadi laserasi derajat tiga atau empat dibandingkan dengan laserasi
derajat tiga atau empat yang terjadi tanpa episiotomi.
Meningkatnya nyeri pasca persalinan.
Meningkatnya risiko infeksi.
Jenis Episiotomi
Berdasarkan lokasi sayatan episiotomi terdiri dari :
Episiotomi medialis
Sayatan dimulai pada garis tengah komissura lurus ke bawah tetapi tidak sampai
mengenai serabut sfingterani.
Episiotomi mediolateralis
Sayatan ini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju arah belakang dan
samping. Arah sayatan dapat dilakukan kearah kanan ataupun kiri, tergantung pada
kebiasaan orang yang melakukannya.
Episiotomi lateralis
Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuai dengan arah
jarum jam.
Ekstraksi Vakum
Ektraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan
dengan ektsraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang
dikepalanya. Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah
terbentuknya caput suksadenum pada kepala janin sebagai kompensasi akibat
penghisapan atau tekanan negatif.
Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian :
Pompa atau mesin penghisap dengan tekanan negatif
Botol atau tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur
tekanan negatif.
Pipa atau selang penghubung antara mesin/botol dengan mangkuk ekstraktor vakum.
Rantai atau gagang penarik terpasang pada mangkukl ekstraktor vakum.
Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi.
Dari uraian tersebut terlihat bahwa riwayat persalinan memiliki kaitan dengan terjadinya
rupture perineum. Episiotomi merupakan tindakan insisi pada perineum yang
menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput darah, jaringan selaput
darah jaringan pada septum rsektovaginal, otot-otot dan fasial perineum dan kulit
sebelah dalam perineum. Namun demikian, tindakanepisiotomi adalah pencegahan
kerusakan yang terjadi lebih hebat. Ekstraksi vakum merupakan suatu tindakan
bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan
negatif dengan alat vakum yang dipasang di kepalanya.
b. Vagina
Perlukaan vagina sering terjadi sewaktu :
1) Melahirkan janin dengan cnam.
2) Ekstraksi bokong
3) Ekstraksi vakum
4) Reposisi presintasi kepala janin, umpanya pada letak oksipto posterior.
5) Sebagai akibat lepasnya tulang simfisis pubis (simfisiolisis) bentuk robekan vagina
bisa memanjang atau melintang.
Komplikasi:
1) Perdarahan pada umumnya pada luka robek yang kecil dan superfisial terjadi
perdarahan yang banyak, akan tetapi jika robekan lebar dan dalam, lebih-lebih jika
mengenai pembuluh darah dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.
2) Infeksi jika robekan tidak ditangani dengan semestinya dapat terjadi infiksi bahkan
dapat timbul septikami.
Penanganan:
1) Pada luka robek yang kecil dan superfisal, tidak diperlukan penangan khusu pada
luka robek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan secara terputus-putus atau
jelujur.
2) Biasanya robekan pada vagina sering diiringi dengan robekan pada vulva maupun
perinium. Jika robekan mengenai puncak vagina, robekan ini dapat melebar ke arah
rongga panggul, sehingga kauum dougias menjadi terbuka.Keadaan ini disebut
kolporelasis.
c. Serviks
EtiologiRobekan serviks dapat terjadi pada :
1) Partus presipatatus
2) Trauma karena pemakaian alat-alat operasi (cunam perforatr, vakum ekstraktor)
3) Melahirkan kepala janin pada letak sungsang paksa padahal pemukan serviks uteri
dalam lengkap.
4) Partus lama, di mana telah terjadi serviks edem, sehingga jaringan serviks adalah
menjadi rapuh dan mudah robek.
Robekan serviks dapat terjadi pada satu tempat atau lebh. Setiap selesai melakukan
peralinan operatif pervaginam, letak sungsang, partus presipitatus, plasenta manual,
harus dilakukan pemeriksaan keadaan jalan lahir dengan spekulam vagina.
Kompliksai:
Komplikasi yang segera terjadi adalah perdarahan.kadang-kadang perdarahan ini
sangat banyak sehingga dapat menimbulkan syok bahkan kematian. Pada keadaan ini
di mana serviks ini tidak ditangani dengan baik, dalam jangka panjang dapat terjadi
inkompetensi serviks (cervisal moompetence) ataupun infestilitas sekunder.
Teknik menjhit robekan serviks:
1) Pertama-tama robekan sebelah kiri dan kanan dijepit engan klem, sehingga
perdarahan menjadi berkurang atau berhenti.
2) Kemudian serviks ditarik edikit, sehingga lebih jelas kelihatan dari luar.
3) Jika pinggir robekan dengan catgut khromik nomor ooo. Jahitan dimulai dari ujung
robekan dengan cara jahitan terputus-putus atau jahitan angka delapan (figure of eight
suture).
4) Jika pinggir robekan bergerigi, sebaiknya sebelum dijahit, pinggir tersebut diratakan
dengan jalan menggunting pinggir yang bergerigi tersebut.
5) Pada robekan yang dalam, jahitan harus dilakukan lapis dalam lapis. Ini dilakukan
untuk menghindarkan terjadinya hematomi dalam rongga di bawah jahitan.
7. Inversio uteria
a. Definisi
Inversio uteri adalah bagian atas uterus memasuki cavum uteri, sehingga fundus uteri
sebelah dalam menonjol ke dalam cavum uteri.Pada inversio uteri menahun, yang di
temukan beberapa lama setelah persalinan, sebaiknya di tunggu berakhirnya involusi
kemudian di lakukan pembedahan pervaginam. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika
terjadi, dapat menimbulkan syok yang berat.
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum uteri,
dapat secara mendadak atau perlahan. Kejadian ini biasanya disebabkan pada saat
melakukan persalinan plasenta secara crede, dengan otot rahim belum berkontraksi
dengan baik. Inversio uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan
syok.
Pembagian inversio uteri:
1) Inversio uteri ringan/ inversio uteri inkomlit adalah fundus uteri terbalik menonjol ke
dalam kavum uteri namun belum keluar dari ostium uteri.
2) Inversio uteri sedang / inversio uteri inkomplit adalah fundus uteri terbalik dan sudah
masuk ke dalam vagina.
3) Inversio uteri berat / inversio prolaps adalah uterus dan vagina semuanya terbalik
dan sebagian sudah keluar vagina.
pembagian klasifikasi inversio uteri
Klasifikasi prolapsus uteri
- Tingkat I : uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
- Tingkat II : uterus sebagian besar keluar dari vagina
- Tingkat III : uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina
( prosidensia uteri)
b. Etiologi Inversio Uteri
Penyebab Inversio Uteri yaitu :
1) Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra
abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2) Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang
dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri:
- Tunus otot rahim yang lemah
- Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan,
tarikan pada tali pusat)
- Canalis servikalis yang longgar.
- Patulous kanalis servikalis.Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1: 20.000
persalinan.
Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan
dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan
inversio uteri

c. Tanda gejala inversio uteri


Gejala klinis inversio uteri:
1) Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan
yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah
ada yang terlepas da dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
2) Pemeriksaan dalam adalah ± bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus
teraba fundus uteri cekung ke dalam. ±bila komplit, diatas simfis uterus teraba kosong
dan dalam vagina teraba tumor lunak ±kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
Tanda dan gejala inversio uteri yang selalu ada
1) Uterus terliha
2) Uterus bisa terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di vagina
3) Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)
4) Perdarahan
Tanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan, tetapi cepatnya ibu mengalami
kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya
1) Syok berat
2) Nyeri
3) Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada ovarium dan
peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi
4) Lumen vagina terisi massa
Tanda dan gejala yang kadang – kadang ada :
- Syok neurogenik
- Pucat dan limbung
Gejala klinis prolapsus uteri :
Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat
tapi keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti
nyeri,muntah, kolps ( jarang), keluhan- keluhannya :
- Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia ekstema
(vagina atau perasaan berat pada perut bagian bawah
- Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring.
- Timbulnya gejala-gejala dari : Sitokel : Pipis sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan
stress inkontinensia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik,
sehingga fungsi sfincter terganggu. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti
obstipasi, karena faeces berkumpul di rongga rektokel. Koitus terganggu, juga berjalan
dan bekerja. Leukorea, karena bendungan/kongesti daerah serviks. Luka lecet pada
portio karena geseran celana dalam. Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh
pada daerah panggul. Servisitis dapat menyebabkan infertility. Menoragia karena
bendungan
Komplikasi inversio uteri:
1) Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri
2) Dekubitis
3) Hipertropi serviks uteri dan elongasioa
4) Gangguan miksi dan stress inkontenensia
5) Infeksi saluran kencing
6) Infertilitas
7) Gangguan partus
8) Hemoroid
9) inkarserasi usus
Diagnosis perdarahan pasca persalinan
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu
pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien
telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan
menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun
Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan:
- Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
- Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
- Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
- Sisa plasenta atau selaput ketuban
- Robekan rahim
- Plasenta suksenturiata
- Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah
- Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll
Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau
dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga
bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu
menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting
sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin,
serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi
uterus perdarahan selama 1 jam.
Patofisiologi inversio uteri
Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan
plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran
konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil danuterus akan terisi darah.
Dengan adanya persalinan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamentum-
ligamentum, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul karena peningkatan
tekanan intra abdominal dan faktor usia. Karena serviks terletak diluar vagina akan
menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus (borok). Dapat menjadi
SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik)
sehingga kandung kemih terdorong ke belakang dan dindingdepan vagian terdorong ke
belakang. Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut.
Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok
trauma obstetri atau lainnya, sehingga rektum turun ke depan dan menyebabkan
dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena
suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding
vagina atas belakang menonjol ke depan. Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan
kolpokel disebut prolaps vagina.Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi
prolaps vagina dapat berdiri sendiri.
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya
masukIni adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem.
Inversio Uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa
terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada
diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Oleh karena servik mendapatkan pasokan
darah yang sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan
vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat
atonia uteri yang menyertainya Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan
persalinan kala III aktif . khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat
masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan
iatrogenic.

Penatalaksanaan inversio uteri :


Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri.
Tarikan pada tali pusat sebelum plasenta benar-benar lepas, jangan dilakukan dan
apabila melakukan prasat Crede harus diperhatikan syarat-syaratnya.
Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala-gejala syok, maka harus diatasi lebih dulu
dengan infuse i.v cairan elektrolit dan transfusi darah, segera sesudah itu dilakukan
reposisi.

Reposisi
Apabila reposisi pervaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Haultein
(dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga
memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit,kemudianluka di
bawah uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup).
reposisi dengan laparotomi
Pencegahan Inversi Sebelum Tindaka:
Koreksi Manual
- Pasang sarung tangan DTT
- Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui
serviks.Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding
abdomen.Jika plasenta masih belum terlepas,lakukan plasenta manual setelah tindakan
koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.
- Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.
Koreksi Hidrostatik
- Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari
perineum.
- Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot
berlubang lebar.Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl
atau infus lain) dan dipasang setinggi 2 m.
- Identifikasi forniks posterior.
- Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar
ujung selang dengan tangan.
- Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
Koreksi Manual Dengan Anestesia Umum
- Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia umum. Halotan
merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.
Koreksi Kombinasi Abdominal dan Vaginal
Kaji ulang indikasi:
- Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatif
- Lkukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan singkirkan usus dengan
kasa.tampak uterus berupa lekukan.
- Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.
- Pasang tenakulum melelui cincin serviks pada fundus.
- Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi
manual melalui vagina.
- Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks di bagian belakang
untuk menghindari resiko cedera kandung kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan
tenakulum dan fraksi fundus.
- Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis
dan dipastikan tidak ada perdarahan.
- Jika ada infeksi ,pasang drain karet.
Perawatan Pasca Tindakan
1) Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml I.V. (NaCl
0.9 % atau ringer laktat) 10 tetes/menit.
- Jika dicurigai terjadi perdarahan,berikan infus sampai dengan 60 tetes/ menit.
- Jika kontraksi uterus kurang baik,berikan ergometrin 0,2 mg.
2) Berikan antibiotic propilaksis dosis tunggal:
- Ampisilin 2g I.V dan metronidazol 500 mg I.V
- Atau sevasolin 1g I.V dan metrodinasol 500 mg I.V
3) Lakukan perawatan paska bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal
vaginal.
4) Jika ada tanda infeksi berikan sntibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam
selama 48 jam.
5) Berikan analgetik jika perlu.
Pencegahan
Faktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran :
- Istirahat yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup.
- Pimpin yang benar waktu persalinan, seperti : Tidak mengedan sebelum waktunya,
Kala II jangan terlalu lama, Kandung kemih kosongkan), episiotomi agar dijahit dengan
baik, Episiolomi jika ada indikasi, Bantu kala II dengan FE atau VE.
Pengobatan
Pengobatan tanpa operasi
1) Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan, ingin
punya anak lagi, menolak untuk dioperasi, Keadaan umum pasien tak mengizinkan
untuk dioperasi
2) Caranya : Latihan otot dasar panggul, Stimulasi otot dasar panggul dengan alat
listrik, Pemasangan pesarium, Hanya bersifat paliatif, Pesarium dari cincin plastic.
Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak
dapat turun melewati vagina bagian bawah. Biasanya dipakai pada keadaan: Prolapsus
uteri dengan kehamilan, Prolapsus uteri dalam masa nifas, Prolapsus uteri dengan
dekubitus/ulkus, Prolapsus uteri yang tak mungkin dioperasi : keadaan umu yang jelek
Pengobatan dengan operasi
1) Operasi Manchester/Manchester-Fothergill
2) Histeraktomi vaginal
3) Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort)
4) Operasi-operasi lainnya :Ventrofiksasi/hlsteropeksi, Interposisi
Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya cara yang terbaik adalah dengan :
- Pemasangan pesarium
- Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium)

8. Perdarahan kala IV (Primer)


a. Pengertian
Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang
terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.
Menurut Wiknjosatro H, perdarahan, terutama perdarahan postpartum, masih
merupakan salah satu dari sebab utama kematian ibu dalam persalinan. Karena itu ada
tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan postpartum, yaitu :
- Penghentian perdarahan
- Jaga jangan sampai timbul syok
- Penggantian darah yang hilang.
Perdarahan postpartumYang dimaksud disini adalah perdarahan dalam kala IV yang
lebih dari 500-600 cc dalam 24 jamsetelah anak dan plasenta lahir.
b. Etiologi
1) Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :
- Umur : umur yang terlalu muda atau tua
- Paritas : seringdijumpai pada multipara dan grandemultipara
- Partus lama dan partus terlantar
- Obstetri operatif dan narkosa
- Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion, atau janin besar
- Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta
- Factor sosio ekonomi, yaitu malnutrisi

2) Sisa plasenta dan selaput ketuban


3) Jalan lahir : robekan perineum, vagina seviks, forniks, dan rahim
4) Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya a atau fibrinogenemia yang sering dijumpai pada :
- Perdarahan yang banyak
- Solusio plasenta
- Kematian janin yang lama dalam kandungan
- Pre-eklamsi dan eklamsi
- Infeksi, hepatitis, dan septic syok.

c. Diagnosis
Pada tiap-tiap perdarahan postpartum harus dicari apa penyebabnya. Secara ringkas
membuat diagnosis adalah seperti bagan di halaman berikut :

(1) Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

(2) Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak


1. Atonia uteri
(3) lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari : 2. sisa-sisa plasenta dan ketuban
3. robekan jalan lahir
- sisa plasenta dan ketuban
- robekan rahim
- olasenta suksenturiata 4. Penyakit darah (kelainan pembekuan darah).

(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah.
(5) Pemeriksaan laboratorium: periksa darah, Hb,clot observation test (COT),
dan lain-lain

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan


menakutkan sehingga dapat waktu singkat ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok.
Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus-terusan yang
juga berbahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak,
ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam subsyok atau syok. Karena itu adalah penting
sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin;
serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi
uterus dan perdarahan selama 1 jam.
d. Penanganan
Pencegahan perdarahan postpartum
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka
akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan
sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal
care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan
postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan
bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan
keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban
pecah kepala janin mulai membuka vulva, infuse dipasang dan sewaktu bayi lahir
diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (=sintometrin
intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.
9. Syok obstetrik
Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke dalam jaringan
sehingga tidakdapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak
mampu mengeluarkan hasilmetabolisme.Penyebab terjadinya syok dalam kebidanan
yang terbanyak adalah perdarahan, kemudianneurologenik, kardiogenik,
endotoksik/septic, anafilaktik, dan penyebab syok yang lain sepertiemboli, komplikasi
anastesi, dan kombinasi.Gejala klinik syok pada umumnya sama yaitu tekanan darah
menurun, nadi cepat dan lemah, pucat,keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak nafas,
pengelihatan kabur, gelisah, dan akhirnyaoliguria/anuria.Komplikasi akibat penanganan
yang tidak adekuat dapat menyebabkan asidosis metabolic akibatmetabolisme anaerob
yang terjadi karena kekurangan oksigen. Hipoksia/iskemia yang lama padahipofise dan
ginjal dapat menyebabkan nekrosis hipofise dan gagal ginjal akut.
Koangulasiintravaskular yang luas disebabkan oleh lepasnnya tromboplastin dari
jaringan yang rusak. Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner. Dalam
fase ini kematian mengancam. Transfusi darahsaja tidak adekuat lagi dan jika
penyembuhan fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibatnekrosis ginjal dan/atau
hipofise akan timbul.
Penanganan syok terdiri atas 3 garis utama, yaitu pengembalian fungsi sirkulasi
darah,danoksigenasi, eradikasi infeksi, serta koreksi cairan dan elektrolit. Akibat
kematian ibu karenaperdarahan dalam kebidanan dapat mencapai 13,4% di USA.
Jenis dan Etiologi
b. Syok Hemoragik
Adalah suatu syok yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak. Akibat perdarahan
padakehamilan muda, misalnya abortus, kehamilan ektopik dan penyakit trofoblas
(mola hidatidosa);perdarahan antepartum seperti plasenta previa, solusio plasenta,
rupture uteri, dan perdarahanpasca persalinan karena atonia uteri dan laserasi jalan
lahir.
c. Syok Neurogenik
Yaitu syok yang akan terjadi karena rasa sakit yang berat disebabkan oleh kehamilan
ektopik yangterganggu, solusio plasenta, persalinan dengan forceps atau persalinan
letak sungsang di manapembukaan serviks belum lengkap, versi dalam yang kasar,
firasat/tindakan crede, ruptura uteri,inversio uteri yang akut, pengosongan uterus yang
terlalu cepat (pecah ketuban padapolihidramnion), dan penurunan tekanan tiba-tiba
daerah splanknik seperti pengangkatan tiba-tibatumor ovarium yang sangat besar.

BAB VI
ASUHAN KEBIDANAN KALA I
A. Mengidentifikasi Masalah
1. Data umum pribadi
a. Nama
b. Usia
c. Alamat
d. Pekerjaan ibu/suami
e. Lamanya menikah
f. Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan
2. Keluhan saat ini
a. Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu
b. Lamanya mengenali gangguan tersebut
3. Riwayat haid
a. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
b. Usia kehamilan dan taksiran persalinan (rumus naegele : tanggal HPHT ditambah 7
dan bulan dikurangi 3)
4. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Asuhan antenatal, persalinan, dan nifas kehamilan sebelumnya
b. Cara persalinan
c. Jumlah dan jenis kelamin anak hidup
d. Berat badan lahir
e. Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan
f. Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir
5. Riwayat kehamilan saat ini
a. Identifikasi kehamilan
b. Identifikasi penyulit (pre eklampsia atau hipertensi dalam kehamilan)
c. Penyakit lain yang diderita
d. Gerakan bayi dalam kandungan
B. Mengkaji Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
a. Diabetes militus, hipertensi atau hamil kembar
b. Kelainan bawaan
2. Riwayat penyakit ibu
a. Penyakit yang pernah di derita
b. DM, HDK, infeksi saluran kemih
c. Penyakit jantung
d. Infeksi virus berbahaya
e. Alergi obat atau penyakit tertentu
f. Pernah mendapat transfusi darahdan indikasi tindakan tersebut
g. Inkompatibilitas rhesus
h. Paparan sinar-x/rontgen
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis
diramu/diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan
mengembangkan rencanan asuhan atau keperawatan yang paling sesuai dengan
kondisi ibu. Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang apa yang dilakukan, diperiksa
dan tuuannya. Anjurkan pada mereka untuk bertanya dan jawab pertanyaan yang
diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.
D. Pemeriksaan Janin
Gunakan fetoskop Pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ)
dalam rahim ibu untuk menghitung jumlah denyut jantung janin permenit, gunakan
jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Temukan titik tertentu pada dinding
abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.
Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau
selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai
sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada
lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang
kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ
yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke
sisi kiri dan anjurkan ibu untuk rileksasi. Nilai kmebali DJJ setelah 5 menit dari
pmeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak
mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk.

E. Menilai Data dan Membuat Diagnosa


Menilai kesejahteraan janin, untuk menilai kesejahteraan janin pada kehamilan resiko
tinggi dapat dilakukan berbagai jenis pemeriksaan atau pengumpulan informasi, baik
yang diperoleh dari ibu hamil maupun pemeriksaan oleh petugas kesehatan.
Pemeriksaan yang memerlukan peralatan canggih umumnya dilakukan dengan
peralatan pencatat denyut jantung janin (kardiotokografi) dan peralatan ultrasonografi
yang disebut dengan pemeriksaan profil biofisik janin (biophysic profile). Berbagai jenis
pemeriksaan tersebut adalah :
1. Pengukuran tinggi fundus uteri terutama >20 minggu yang akan di sesuikan dengan
usia kehamilan saat pemeriksaan dilakukan. Tinggi fundus yang normal sama dengan
usia kehamilan.
2. Gerakan menendang atau tendangan janin (10 gerakan/12jam)
3. Gerakan janin
4. Gerakan janin yang menghilang dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan hipoksia berat
atau janin meninggal
5. Denyut jantung janin
6. Ultrasonografi
Bila usia kehamilan memasuki 34 minggu, selain pemeriksaan di atas, juga dilakukan
pula pemeriksaan tentang :
1. Penilainan besar janin, letak dan presentasi
2. Penilaian luas panggul
F. Menilai Kemajuan Persalinan
1. Pembukaan serviks
Dengan mengunakan metode yang dijelaskan di bagian pemeriksaan fisik, nilai dan
catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika tanda-tanda penyulit).
Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan setiap
pemeriksaan. Tanda “X” harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya
pembukaan serviks. Beri tanda untuk temuan-temuan dari pemeriksaan dalam yang
dulakukan pertam akali selama masa fase aktif persalinan di garis waspada.
Hubungkan tanda “x” dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh.
2. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering jika ada
tanda-tanda penyulit, nilai dan catat turunya bagian terbawah atau presentasi janin.
Namun kadangkala, turunya bagian terbawah/presentasi janin baru terjadi
setelahpembukaan servikssebesar 7 cm. Penurunan kepala janin diukur secara palpasi
bimanual. Penurunan kepala janin diukur seberapa jauh dari tepi simfisis pubis. Dibagi
menjadi 5 kategori dengan simbol 5/5 sampai 0/5. Simbol 5/5 menyatakan bahwa
bagian kepala janin belum memasuku tepi atas simfisis pubis, sedangkan simbol 0/5
menyatakan bahwa bagian kepala janin sudah tidak dapat lagi di palpasi diatas simfisis
pubis. Kata-kata “Turunya Kepala” dan garis terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama
dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda (0) pada garis waktu yang sesuai.
Sebagai contoh, jika kepala bisa dipalpasi 4/5, tuliskan tanda (0) di no 4. Hubungkan
tanda (0) dari setiap pemeriksaan dengan garis terputus.

3. Garis waspada dan garis bertindak


Garis waspada dimulai dari pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana
pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan
selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks
mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam),
maka harus dipertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yang diperlukan,
misalnya : amniotomi, infus oksitosin, atau persipan-persiapan rujukan (ke rumahsakit
atau puskesmas) yang mampu menangani penyulit kegawat daruratan obstetrik. Garis
bertindak sejajar dengan garis waspada, di pisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi
kanan. Jika pembukaan serviks di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk
menyelesaikan persalinan harus dilakukan.
G. Membuat Rencana Asuhan
1. Membuat keputusan klinik
Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan
untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu
proses sistematik dalam mengumpulkan dan menganalisis informasi, membuat
diagnosis kerja, membuat rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosis,
melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau
tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan/bayi baru lahir
a. Empat langkah membuat keputusan klinik
1) Pengumpulan data
a) Data subjektif
b) Data obyektif
2) Diagnosis

3) Penatalaksanaan asuhan dan perawatan


a) Membuat rencana
b) Melaksanakan rencana
4) Evaluasi
2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi
Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai buadaya,
kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar asuhan saynag ibu
adalah dengan mengikut sertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan
kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukan bahwa jika para ibu diperhatikan
dan di beri dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan
baik mengenai proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan
mendapatkan rasa aman dan keluaran yang lebih baik. Antara lain disebutkan bahwa
asuhan tersebut dapat mengurangi jumlah persalinan dengan tindakan, seperti
ekstraksi vakum, forseps, dan seksio sesaria.
3. Pencegahan infeksi
Tindakan pencegahan infeksi tidak terpisah dari komponen-komponen lainnya dalam
asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam
setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga penolong
persalinan, dan tenaga kesehatan lainyadengan jalan menghindarkan jalan transmisi
penyakit yang di sebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Juga upaya-upaya untuk
menurunkan resiko terjangkit atau terinfeksi mikroorganisme yang menimbulkan
penyakit-penyakit berbahaya yang hingga kini belum ditemukan cara pengobatannya,
seperti hepatitis dan HIV/AIDS.
4. Pencatatan (Dokumentasi)
Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/bayinya. Jika asuhan tidak
dicatat dapat dianggap bahwa tidak pernah dilakukan asuhan yang dimaksud.
Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena
memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang
diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi.mengkaji ulang catatan
memungkinkan untuk menganalisis data yang telah di kumpulkan dan dapat lebih efektif
dalam merumus kan suatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau perawatan
bagi ibu atau bayinya.
5. Rujukan
Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang
memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan
bayi baru lahir. Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal, sekitar 10-
15% diantaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan kelahiran
sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. Setiap tenaga penolong harus
mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu untuk melayani kegawat
daruratan obstetri dan bayi baru lahir, seperti :
a. Pembedahan
b. Transfusi darah
c. Persalinan menggunakan ekstrasi fakum atau forseps
d. Antibiotika
e. Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi bayi baru lahir.

H. Pemantauan Kemajuan Persalinan, Kesejateraan Ibu dan Janin dengan


Menggunakan Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama persalinan. Tujuan utama
penggunaan partograf adalah:
1. Untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan
2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal
Dengan semikian juga dapat dilaksanakan deteksi secara dini, setiap kemungkinan
terjadinya partus lama. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan
membantu penolong persalinan untuk mencatat kemajuan persalinan, kondisi ibu dan
janin, asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran, serta menggunkan
informasi yang tercatat, sehingga secara dini mengidentifikasi adanya penyulit
persalian, dan membut keputusan kilnik yang sesuai dan tepat waktu. Penggunaan
partograf secara rutin akan memastikan ibu dan janin telah mendapatkan asuhan
persalinan secara aman dan tepat waktu. Selain itu dapat mencegah terjadinya penyulit
yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

BAB VII
ASUHAN KEBIDANAN KALA II

A. Perubahan Fisiologis Pada Kala II Persalinan


1. Kontraksi, dorongan otot-otot dinding
Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan
nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan
oleh syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi
maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).
Sifat khas :
a. Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung
bawah.
b. Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab
antara lain :
1) Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada miometrium.
2) Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian bawah.
3) Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.
4) Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.
Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak
berfungsinya sistem-sistem dalam tubuh, antara lain :
a. Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak
menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerus.
b. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama
kontraksi.
c. Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila secara terus menerus berkontraksi,
maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia, dan kematian janin.
Pada pemeriksaan kontraksi uterus tidak hanya meliputi : frekuensi, durasi/lama dan
intensitas/kuat-lemah, tetapi perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut
mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga akhirpersalinan. Misalnya pada awal
persalinan, kontraksi uterus setiap 20-30 menit selama 20-25 detik, intensitas ringan
lama-kelamaan menjadi 2-3 menit, lama 60-90 detik, maka hal ini akan menghasilkan
pengeluaran janin. Bila ibu bersalin mulai berkontraksi selama 5 menit selama 50-60
detik dengan intensitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi tidak dapat teratur,
frekuensi lebih sering, durasi lebih lama. Terkadang dapat terjadi disfungsi uterin, yaitu
kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks, mekanisme
penurunan kepala memakan waktu yang lama, tidak sesuai dengan harapan.
Kontraksi uterus bervariasi pada setiap bagian karena mempunyai pola gradien.
Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur-angsur berkurang dan tidak
ada sama sekali kontraksi pada serviks. Hal ini memberikan efek pada uterus sehingga
uterus terbagi menjadi dua zona yaitu zona atas dan zona bawah uterus. Zona atas
merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang
berkontraksi dan menebal, dan sifatnya aktif. Zona ini terbentuk akibat mekanisme
kontraksi otot. Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula,
ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek, dan setiap terjadi
relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali
terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai batas tertentu
pada saat zona bawah semakin tipis dan luas.
Sedangkan zona bawah terdiri dari istmus dan serviks uteri. Pada saat persalinan
istmus uteri disebut sebagai segmen bawah rahim. Zona ini sifatnya pasif tidak
berkontraksi seperti zona atas. Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat
pasif dan berpengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin dapat melewatinya.
Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atas maka tidak dapat terjadi
dilatasi/pembukaan servik, hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

2. Uterus
Uterus terbentuk dari pertemuan duktus Muller kanan dan kiri digaris tengah sehingga
otot rahim terbentuk dari dua spiral yang saling beranyaman dan membentuk sudut
disebelah kanan dan kiri sehingga pembuluh darah dapet tertutup dengan kuat saat
terjadi kontraksi (Myles, 2009).
Terjadi perbedaan pada bagian uterus :
a. Segmen atas : bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras
saat kontraksi.
b. Segmen bawah : terdiri atas uterus dan cerviks, merupakan daerah yang teregang,
bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.
c. Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin
retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin
retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.
Perubahan bentuk :
Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang
semula membungkuk menjadi tegap, sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

3. Pergeseran organ dasar panggul


Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang
bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m.
levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi
praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung
bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan
permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain, m. levator
ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral
dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani, diisi oleh m. piriformis dan m.
koksigeus pada sisi lain.
Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang
melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m. levator ini biasanya
mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba
sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina
sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m. levator ani menarik rektum dan
vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot
perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekadar sebagai
penyokong (Sarwono, 2008).
Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan
peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah,
perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang
diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas
peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum,
yang berubah bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau
tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal
kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus nenjadi jelas membuka
dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior
rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara
vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau
jaringan ini robek.

4. Ekspulsi janin
Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk
kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusui lahirlah trochanter
depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan,
bahu belakang, badan seluruhnya

B. Asuhan Sayang Ibu dan Posisi meneran


1. Mekanisme Persalinan Normal
a. Penurunan kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah
terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru
terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan
sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diatas simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis
agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promonorium,
maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
1) Asinklitismus posterior : bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan.
2) Asinklitismus anterior : bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang
berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lajut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini di
sebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan
dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan meluasnya badan anak.
Gambar 1-1
Sinklistismus

Sutra sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diantara simpisis dan
promontorium.

Gambar 2
Asinklistismus anterior

Sutra sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal
depan.
Gambar 3
Asinklistimus posterior

Sutra sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya
kepala biasanya fleksi bertambah. Pada pergerakan ini dagu di bawa lebih dekat arah
dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini
disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis.
Dengan adanya fleksi, diameter suboccipto frontalis (11cm). Sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan
karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding
panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.
Gambar. 2
Fleksi

Dagu dibawa lebih dekat kearah dada janin.


c. Rotasi Dalam (putaran paksi dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian dalam janin memutar kedepan kebawah simpisis. Pada
presentasi belakang kapala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar kedepan arah simpisis. Rotasi dalam penting untuk
menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan
pintu panggul.
Gambar 3
Putaran paksi

UUK berputar kearah kedepan, sehingga dasar panggul UUK akan berada dibawah
simpisis.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah
simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu
jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah kedepan dan keatas sehingga kepala
harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada
waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi mka kepala akan tertekan
pada perineum dan dapat menenmbusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran
(hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun
besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
Gambar. 4

Gerakan kepala janin pada defleksi


Subocciput sebagai hipomoklion
e. Rotasi Luar
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar
kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang rongga
karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Didalam
rongga panggul bahu menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilalui nya,
sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam
dimana ukuran bahu ( diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putra hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum
sepihak.
Gambar 4
Gerakan kepala janin paksi luar

f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai dibawah simpisis danmenjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontrak yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang
rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinyaposterior berputar cepat segera setelah
mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada
kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak
sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
Gambar. 5

Ekspulsi

2. Asuhan Kala II
a. Pada kala II ini dilakukan pemantauan terhadap ibu, yang meliputi
(1) Kontraksi atau his
(2) Tanda-tanda kala II
(3) Keadaan umuma
(4) Kemajuan persalinan:Pembukaan serviks, Penurunan kepala janin, His
b. Pemantauan pada bayi meliputi :
(1) Sebelum lahir:a. Denyut jantung janin; b. Cairan ketuban; c. Moulase atau
penyusupan kepala janin
(2) Saat lahir: Apgar scor

c. Pemantauan Ibu
a. Kontraksi
Pada kala II kontraksi uterus menjadi lebih kuat dan lebih cepat yaitu setiap 2 menit
sekali dengan durasi > 40 detik, dan intensitas semakin lama semakin kuat. Karena
biasanya pada tahap ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada
his dirasakan adanya tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflex
menimbulkan rasa ingin meneran, pasien merasakan adanya tekanan pada rectum dan
merasa seperti ingin BAB.Pemantauan kontraksi yang di lakukan antara lain :
1) Palpasi kontraksi uterus ( control tiap 10 menit )
2) Frekuensi setiap 30 menit selama fase aktif.
3) Lamanya kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi.
4) Kekuatan kontraksi dalam detik.
Saat ada his, uterus teraba sangat keras karena seluruh ototnya berkontraksi. Proses
ini akan efektif jika his bersifat fundal dominan, yaitu kontraksi didominasi oleh otot
fundus yang menarik otot bawah rahim ke ata sehingga akan menyebabkan
pembukaan servik dan dorongan janin ke bawah secara alami.
Pemantauan kontraksi harus di lakukan karena untuk memantau berapa banyak dan
lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menitnya. Ketidak normalan kontraksi salah
satunya dapat mengacu pada inersia uteri.
b. Tanda-Tanda Kala II Persalinan
Pada kala II ini bidan harus dapat mengidentifikasi keadaan mengenai tanda-tanda
yang khas dari kala II sebagai patokan untuk melaksanakan asuhan persalinan kalaII
yang tepat. Kepastian dari diagnosis persalinan kala II sangat menentukan proses
persalinan kala II itu sendiri.Adapun tanda-tanda seorang ibu akan bersalin adalah
sebagai berikut :
1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekana pada rectum dan / atau vaginanya.
3) Perineum menonjol.
4) Vulva –vagina dan sfingter ani membuka.
5) Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah
c. Keadaan Umum
1) Kesadaran
Memantau atau menilai keadaan ibu dapat dilaukukan dengan menginspeksi wajah ibu
dan reaksi ibu setelah diberi rangsangan, apakah ibu masih dapat menerima
rangsangan tersebut atau tidak.
2) Tekanan darah dan temperatur : setiap 4 jam
Mengingat bahwa salah satu tanda pre eklamsi adalah tekanan darah yang tinggi yaitu
diastolik pada angka 90-110 mmHg maka selama kala dua persalinan seorang bidan di
wajibkan untuk memantau tekanan darah, sehingga jika terlihat tekanan darah ibu mulai
naik, bidan dapat melakukan tindakan antisipasi.
3) Nadi : setiap 30 menit
Tanda dari infeksi, syok, dehidrasi, banyak kehilangan darah dan juga kecemasan
seorang ibu salah satunya dapat dilihat dari frekuensi denyut nadi. Denyut nadi yang
semakin cepat diatas 100x/menit dapat mengindikasikan ke hal-hal tersebut, sehingga
penting sekali untuk menilai denyut nadi ibu dalam kala dua persalinan.
4) Volume urin, protein,dan aseton.
5) Respon keseluruhan pada kala II :
a) Keadaan dehidrasi
Tanda-tanda dehidrasi secara umum : bibir kering, mata cekung, kekenyalan kulit
menurun, demam ringan (38ºC atau 100,4 ºF), nafasnya agak cepat dan dalam (lebih
dari 20 tarikan per menit), denyut jantung bayi lebih cepat dari 160 detak per menit.
b) Perubahan sikap/perilaku
Seringkali ibu yang akan melahirkan mengalami stres, kecemasan dan kekhawatiran,
biasanya akan ditunjukkan dengan perubahan sikap dan perilaku. Maka dari itu
diperlukan pula pemantauan sikap ibu, sehingga bidan dapat melakukan tindakan untuk
menenangkan ibu, seperti mengajarkan rileksasi atau memberi pengertian-pengertian
kapada ibu, yang pada akhirnya jika ibu tenang dan dapat menerima, itu akan
mempermudah dalam proses persalinan.
c) Tingkat tenaga ( yang dimiliki )
Persalinan normal merupakan persalinan yang terjadi dengan tenaga ibu sendiri, yaitu
tenaga atau kekuatan untuk meneran.
6) Pembukaan serviks
d. Pemantauan Janin
a. Saat bayi belum lahir
1) Frekuensi denyut jantung janin
Frekuensi yang dipantau pada janin sebelum lahir adalah frekuensi denyut jantung
janin, karena inilah satu-satunya indicator yang menunjukkan kesejahteraan janin
dalam uterus. Denyut jantung janin diperiksa setiap 30 menit sekali dan hasilnya
dituliskan di partograf.
2) Bagian terendah janin
Bidan sangat perlu untuk melakukan pemantauan terhadap bagian terendah janin, hal
ini berkaitan dengan posisi ubun-ubun kecil jika janin dengan presentasi kepala, letak
muka, atau ubun-ubun besar yang mengindikasikan kemungkinan aka nada kesulitan
dalam proses kelahiran kepala.
Pemantauan molase harus dilakukan untuk menilai apakah proses penyesuaian kepala
janin dengan jalan lahir berlangsung baik.
3) Penurunan bagian terendah janin
Pemantauan ini berkaitan dengan proses kemajuan persalinan mulai dari penurunan
sampai dengan lahirnya kepala. Penurunan kepala yang lambat disertai dengan
frekuensi denyut jantung janin abnormal yang mengidentifikasikan adanya lilitan tali
pusat ( jika kondisi ini belum teridentifikasi melalui pemeriksaan USG pada kunjungan
kehamilan ).
b. Saat Bayi Lahir
1) Penilaian sekilas sesaat setelah bayi lahir
Sesaat setelah bayi lahir bidan melakukan penilaian sekilas untuk menilai
kesejahteraan bayi secara umum. Aspek yang dinilai adalah warna kulit, tangis bayi,
jika warna kulit adalah kemerahan dan bayi dapat menangis spontan maka ini sudah
cukup untuk dijadikan data awal bahwa bayi dalam kondisi baik.
2) Menit pertama kelahiran
Pertemuan SAREC di Swedia tahun 1985 menganjurkan penggunaan parameter
penilaian bayi baru lahir dengan cara sederhana yang disebut nilai SICTUNA (
ISGTUNA SCORE ), sesuai dengan nama tempat terjadinya consensus. Penilaian cara
ini digunakan terutama untuk tingkat pelayanan kesehatan dasar karena hanaya menilai
dua parameter yang penting namun cukup mewakili indicator kesejahteraan bayi baru
lahir.
3) Sesaat setelah bayi lahir bidan memantau 2 tanda vital bayi sesuai dengan
SIGTUNA skor, yaitu upaya bayi untuk bias bernafas dan frekuansi jantung ( dihitung
selama 6 detik, hasil dikalikan 10 sama dengan frekuensi jantung satu

e. Menolong Persalinan sesuai APN


a. Mengenali Gejala Dan Tanda Kala Dua
Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
1) Ibu merasa adanya dorangan kuat untuk meneran
2) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
3) Perineum tampak menonjol
4) Vulfa dan sping ter ani membuka
b. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
1) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obat esensial untuk menolong
persalinan dan menata laksana, komlikasi ibu dan bayi baru lahir.Untuk asfiksia bayi,
perlu disiapkan tempat yang datar keras, dua kain dan satu handuk bersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
2) Menggelar kain diatas tubuh ibu dan tempat resisutasi serta ganjal bahu bayi
3) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntuk steril sekali pakai didalam partus set.
4) Pakai clemek
5) Melpaskan dan menyipan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan denga sabun
dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi
yang bersih dan kering
6) Pakai sarung tangan DTT, pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
7) Masukan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT atau steril) dan letakan dipartus set / wadah DTT atau steril ( pastikan tidak
terjadi kontaminasi pada alat suntik )
c. Memastikan Pembukaan Lengkap Dan Keadaan Janin Baik
1) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
kebelakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi dengan air DTT.
a) Jika introitus vagina, perineum atau anus tekontaminasi tinja, bersihkan dngan
saksama dari arah depan kebelakng.
b) Buang kapas atau kassa pembersih (terkontaminasi)
c) Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalamlarutan klorin 0,5%).
2) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
3) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan klorin 0,5% kemudian lepas kan dan rendam dalam keadaan
terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
4) Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal 120-160X/menit
a) Mengambiltindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada patograf.
d. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membatu Prosese Bimbingan Meneran
1) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya
2) Tunggu hingga timbul rasa meneran lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan
ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif dan dokumentasikan semua
temuan yang ada)
3) Jelaskan pada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung dan
member semangat pada ibu untuk meneran secara benar
4) Minat keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran
dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu kepoisisi setengah duduk atau posisi lain
yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
5) Laksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongankuat untuk meneran.
a) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b) Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki secara meneran apabila
caranya tidak sesuai
c) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d) Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kotraksi
e) Anjurkan keluarga untuk meberi dukungan dan semangat untuk ibu
f) Beri cukup asupan cairan peroral (minum)
g) Menilai DJJ setiap kontraksi selesai
h) Segera rujuk jika belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam)
meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)
6) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu
merasa belum ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
1) letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
2) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 dibawah bokong ibu
3) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
4) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
f. Menolong Kelahiran Bayi
1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan sarung tanganyang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan
yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala. Anjurkan ibu meneran perlahan dan bernafas cepat dan dangkal.
2) Seka (dengan lembut) maka, mulut dan hidung bayi dengan kain bersih
3) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi dan segera lanjutkan pada proses kelahiran bayi.
4) Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
g. Lahirkan Bahu
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar pegang secara biparietal. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arcus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan bahu belakang.
h. Lahirnya Badan dan Tungkai
1) Setelah kedua bahu lahir, geser tanganbaah kearah perineumibu untukmenyangga
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas
2) Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong,tungkai dan kaki. pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki, ibu jari dan jari-jari lainnya)
i. Penanganan Bayi Baru Lahir
1) Penilaian segera baru lahir
a) Apakah bayi menangis kuat dan /bernafas tanpa kesulitan?
b) Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Sambil meletakkan bayi diatas perut ibu dan selimuti bayi.
c) Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut langkah resusitasi pada asfiksia BBL)
d) Jika bayi menangis kuat dan aktif lanjutkan kelangkah selanjutnya
2) Keringkan Tubuh Bayi, bungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
3) Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat. Mendorong isi tali pusat kearah
distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
4) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit dan lakukan pengguntingan
(lindungi perut bayi) tali pusat diantara 2 klem tersebut.
5) Ganti handuk yang basah dengan handuk/kain baru yang bersih dan kering selimuti
dan tutupkepala bayi dan biarkan tali pusat terbuka. Tali pusat tidak perlu ditutup kassa
atau diberi yodium tapi dapat dioleskan dengan antiseptic.
Jika bayi mengalami kesulitan bernafas, liat penatalaksanaan asfiksia.
6) Berikan bayi pada ibunya, anjurkan ibu memeluk bayinya dan untuk memulai
pemberian ASI dini.
j. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
1) Oksitosin
a) Letakkan kain bersih dan kering pada perut ibu periksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
b) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik agar uterus berkontraksi baik
c) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intra muskuler)
di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

2) Penegangan tali pusat terkendali


a) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
b) Letakkan satu tangan diatas perut ibu, ditepi atas simpisis untuk mendeteksi tangan
lain menegangkan talipusat
c) Setelah uterus berkontraks, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso cranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri) jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga kontraksi uterus berikutnya dan ulangi
prosedur diatas.
Jika uterus tidak berkontraksi, minta ibu,suami, atau anggota keluarga untuk melakukan
stimulasi putting susu
3) Mengeluarkan plasenta
Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas minta iu
untuk meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian kearah atas mengikut poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso cranial)
a) Jika talipusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta
b) jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
• Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
• Lakukan kateterisasi (aseptic)jika kandung kemih penuh
• Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
• Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
• Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
• bila perdarahan, lakukan plasenta manual.
4) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada tempat yang telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau streril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT/streril untuk
mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal
5) Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus letakkan
tangan difundus dan lakukan masase dengan gerakkan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik
masase.
k. Nilai Perdarahan
1) Periksa kedua sisi palsenta baik bagian maternal maupun foetal dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta kedalam kantung plastic atau tempat
khusus
2) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menimbulkan perdarahan. Bila ada robekkan yang menimbulkan perdarahan
aktif, segera lakukan penjahitan.

l. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan


1) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan.
2) Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalamlarutan klorin 0,5%,
bilas kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih
dan kering.
3) Ikat tali pusat dengan benag DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
dengan jarak 1 cm dari pusat bayi.
4) Lepaskan klem dan masukkan dlama wadah yang telah disediakan
5) Selimuti bayi dan menutupibagian kepalanya dengan handuk atau kain bersih dan
kering.
6) Minta ibu memulai pemberian ASI secara dini (30-60 menit setelah bayi lahir).
m. Evaluasi
1) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam:
a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri.
2) Ajarkan pada ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
3) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
4) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jamkedua pasca persalinan.
a) Memeriksa temperature tubuh ibusekalih setiap jam selama dua jam pertama pasca
persalinan.
b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
n. Kebersihan Dan Keamanan
1) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %, untuk
dekontaminasi (10 unit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
2) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
3) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lender
dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
4) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
5) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
6) Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, balikan bagian dalam
keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
7) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Dokumentasi
Lengkapi patograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala
IV dan lakukan penimbangan bayi, beri tetes mata profilaksis dan vitamin K.
f. Melakukan langkah – langkah IMD
Prinsip menyusu/pemberian ASI adakah dimulai sedini mungkin dan eksklusif. Segera
setelah bayi lahir, setelah tali pusat dipotong, letakkan bayi tengkurap di perut ibu
dengan kulit bayi kontak kulit ibu. Biarkan kontak kulit ke kulit ini menetap selama
setidaknya 1 jam bahkan lebih sampai bayi dapat menyusu sendiri. Bayi diberi topi dan
diselimuti. Ayah atau keluarga dapat memberi dukungan dan membantu ibu selama
proses ini. Ibu diberi dukungan untuk mengenali saat bayi siap untuk menyusu,
menolong bayi jika diperlukan.
Keuntungan kontak kulit ibu dengan kulit bayi untuk bayi yaitu :
a. Menstabilakn pernapasan dan detak jantung
b. Mengendalikan temperatur tubuh bayi
c. Memperbaiki atau membuat pola tidur bayi lebih baik
d. Mendorong keterampilan bayi untuk menyusu lebih cepat dan efektif
e. Meningkatkan kenaikan berat (bayi lebih cepat kembali ke berat lahirnya)
f. Meningkatkan hubungan psikologis antara ibu dan bayi
g. Mengurangi tangis bayi
h. Mengurangi infeksi bayi dikarenakan adanya kolonisasi kuman di usus bayi akibat
kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan bayi menjilat kulit ibu
i. Mengeluarkan menkonium lebih cepat, sehingga menurunkan kejadian ikterus BBL
j. Memperbaiki kadar gula dan parameter biokimia lain selama beberapa jam pertama
hidupnya
k. Mengoptimalisasi keadaan hormonal bayi
Keuntungan IMD untuk ibu adalah merangsang produksi oksitosin dan prolaktin pada
ibu. Pengaruh oksitosin yaitu memebantu kontraksi uterus sehingga menurunkan resiko
perdarahan pasca persalinan, merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan
produksi ASI, dan membatu ibu mengatasi stres. Sedangkan pengaruh prolaktin adalah
meningkatkan produksi ASI dan menunda ovulasi.
Keuntungan IMD untuk bayi antara lain :
a. Mempercepat keluarnya kolostrum yaitu makanan dengan kualitas dan kuantitas
optimal untuk kebutuhan bayi.
b. Mengurangi infeksi dengan kekebalan pasif (melalui kolostrum) maupun aktif
c. Mengurangi 22% kematian bayi berusia 28 hari kebawah
d. Meningkatkan keberhasilan menyusu secara eksklusif dan lamanya bayi disusui
e. Membantu bayi mengkoordinasikan kemampuan isap, telan dan napas. Refleks
menghisap awal pada bayi paling kuat dalam beberapa jam pertama setelah lahir.
f. Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dengan bayi
g. Mencegah kehilangan panas
1) Langkah I : lahirkan lakukan penilaian pada bayi, keringkan
a) Saat bayi lahir, catat waktu kelahiran
b) Sambil meletakan bayi diperut bawah ibu lakukan penilaian apakah bayi perlu
resusitasi atau tidak.
c) Jika bayi normal, keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainya dengan halus tanpa membersihkan verniks. Verniks akan membantu
menghangatkan tubuh bayi. Setelah dikeringkan, selimuti bayi dengan kain kering untuk
menunggu 2 menit sebelum tali pusat di klem.
d) Hindari mengeringkan punggung tangan bayi. Bau cairan amnion pada tangan bayi
membantu bayi mencari puting ibunya yang berbau sama.
e) Periksza uterus untuk memastikan tidak adalagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)
kemudian suntikan oksitosin 10 Ui intra muskular pada ibu.
2) Langkah 2 : lakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi selama paling sedikit satu jam.
a) setelah talipusat dipotong dan di ikat, letakan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan
baahu bayi sehingga nayi menempel di dada ibu. Kepala bayi harus berada di antara
payudara ibu tapi lebih rendah dari puting.
b) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi kepala bayi.
c) Lakukan kontak kulit bayi ke kulit ibu di dada ibu paling sedikit satu jam. Mintalah ibu
untuk memeluk dan membelai bayinya. Jika perlu letakkan bantal di bawah kepala ibu
untuk mempermudah kontak visual antara ibu dan bayi. Sebagian. Besar bayi akan
berhasil melakukan IMD dalam waktu 30-60 menit.
d) Hindari membasuh atau menyeka payudara ibu sebelum bayi menyusu.
e) Selama kontak kulit bayi ke kulit ibu tersebut, lakukan manajemen aktif kala 3
persalinan.
3) Langkah 3 : biarkan bayi mencari dan menemukan puting dan mulai menyusu
a) Biarkan bayi mencari dan menemukan puting dan mulai menyusu

C. Melakukan Amniotomi dan Episiotomi


1. Amniotomi
a. Pengertian
Amniotomi adalah tindakan yang membuka selaput amnion dengan jalan membuat
robekan kecil yang kemudian melebar secara spontan, akibat gaya berat cairan dan
tekanan di dalam rongga amnion. Tindakan ini umumnya dilakukan pada pembukaan
lengkap agar penyelesaian proses persalinan berlangsung sebagaimana mestinya.
Pada upaya kondisi selektif amniotomi dilakukan pada fase awal, sebagai upaya
akselerasi persalinan. Pada kondisi demikian penilaian serviks, penurunan bagian
terbawah dan luas panggul menjadi penentu keberhasilan persalinan. Penilaian yang
salah dapat menyebabkan cairan amnion sangat berkurang sehingga menimbulkan
distosia dan meningkatkan morbiditas / mortalitas ibu dan bayi yang dikandungnya.
Kejadian fisiologis yang diharapkan dari tindakan amniotomi adalah dengan keluarnya
cairan ketuban maka volume uterus berkurang, prostaglandin dihasilkan, sehingga
dapat merangsang persalinan serta kontraksi uterus akan meningkat sehingga terjadi
persalinan kala II.
b. Indikasi
Indikasi dilakukan tindakan amniotomi adalah pada :
1) Persalinan kala II
a) Pada persalinan kala II pembukaan cenderung sudah lengkap, sehingga dapat
:mendorong terjadinya reflek mengejan, memperkecil bahaya infeksi, menguramngi
kemungkinan prolapsus funikuli/bagian kecil lainnya, dapat cepat mengambil tindakan
dalam menyelesaikan persalinan, saat yang tepat dalam memecahkan ketuban adalah
pada waktu akhir dari his dengan pertimbangan pada akhir his derasnya aliran ketuban
berkurang serta menghindari terjadinya prolapsus funikuli/bagian kecil lainnya.
b) Jika amniotomi dilakukan pada pembukaan kecil dapat menimbulkan bahaya antara
lain terjadi prolapsus funikuli, bahaya infeksi makin besar, serta memperbesar
kemungkinan distress janin. Oleh sebab itu amniotomi pada pembukaan kecil
sebaiknya dilakukan di rumah sakit, sehingga siap untuk mengambil tindakan operasi
persalinan dengan seksio sesaria.
2) Akselerasi persalinan
a) Akselerasi persalinan adalah tindakan untuk meningkatkan frekuensi, lama dan
kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan.
b) Tujuannya adalah untuk mencapai his 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik. Dengan
dilakukan amniotomi maka cairan ketuban akan keluar, volume uterus berkurang,
prostaglandin dihasilkan, dapat merangsang persalinan, serta kontraksi uterus
meningkat.
3) Persalinan pervaginam dengan menggunakan instrumen
a) Salah satu syarat peersalinan pervaginam dengan menggunakan instrumen adalah
ketuban sudah pecah/dipecahkan sehingga dapat mengurangi komplikasi/penyulit.
b) Di daerah dengan insiden HIV tinggi, selaput ketuban sejauh mungkin dipertahankan.
c. Kontra indikasi
1) Polihidramnion
Dikatakan polihidramnion / hidramnion jika cairan ketuban lebih dari 200 cc.
2) Presentasi muka
Jika dilakukan amniotomi dapat membahayakan bagi ibu/janin karena kelainan-kelainan
ini seharusnya dilahirkan perabdominan/ SC.
3) Tali pusat terkemuka
Jika dilakukan amniotomi maka tali pusat akan menumbung sehingga asupan nutrisi
dan O2 dari ibu melalui plasenta menuju kejanin mengalami gangguan sehingga
asfiksia.

4) Vasa vervia
Karena placenta previa jalan satu-satunya adalah SC sehingga bukan wewenang kita
untuk melakukan tindakan tersebut nahkan pemeriksaan dalam saja tidak boleh
dilakukan. Jika pada plasenta previa dilakukan amniotomi akan membuat perdarahan
kebih banyak.
Amniotomi bisa dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan
plasenta previa lateralis ini memungkinkan dapat menghentikan perdarahan.
5) Letak lintang presentasi bahu
Terjadi jika sumbu panjang janin terletak melintang. Bahu merupakan bagian yang
menjadi presentasi.

2. Episiotomi
a. Pengertian
Istilah “episitomi” secara harafiah berarti memotong alat genetalia. Prinsip dari tindakan
ini adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat oleh kepala bayi pada jaringan
vulva postyerior dan otot-otot perineum serta mengganti robekan vagina dan perineum
yang tak beraturan dengan jaringan yang terpotong rapi dan bersih.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum, antara lain :
1) Aplikasi handuk hangat pada perineum
2) Fasilitas fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak
3) Mengarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diamter terkecil saat ekspulsi
4) Menahan perineum denga rangsangan telunjuk dan ibu jari.

b. Manfaat dilakukan episiotomi


1) Fasilitas untuk persalinan dengan tindakan / menggunakan instrumen
2) Mencegah robekan perineum yang kaku atau diperkirakan tidak mampu beradaptasi
terhadap regangan yang berlebihan.
3) Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak / presentasi
abnormal (bokong, ubun-ubun kecil dibelakang) dengan meyedikan tempat luas untuk
persalinan yang aman.
4) Mempercepat kelahiran pada jin dengan fetal distres.
5) Mempercepat proses kelahiran pada waktu ibu mengalami kegawatan
6) Melindungi kepala bayi prematur jika perineum kaku
c. Macam-macam episiotomi
Bentuk episiotomi ada beberapa macam, yaitu :
1) Episitomi medialis : arah guntingan dibuat di garis tengah
2) Episiotomi mediolateralis : dari garis tengah ke samping menjauhi anus
3) Episiotomi lateralis : 1-2 cm di atas commissura posterior ke samping
4) Episiotomi sekunder : jika ruptura perineum yang spontan atau episitomi medialis
yang melebar sehingga mungkin menjadi ruptura perineum totalis, maka dilakukan
pengguntingan ke samping.
d. Indikasi untuk melakukan episitomi
Episiotomi bisa dipertimbangkan pada kasus-kasus gawat janin, persalinan pervaginam
dengan penyulit (sungsang, distosia bahu, ekstrasi forceps, ekstrasi vacum, dll),
jaringan parut pada perineum atau vagina yang menghalangi kemajuan persalinan.

BAB VIII
ASUHAN KEBIDANAN KALA III

A. Fisiologi Kala III


1. Mekanisme Pelepasan Placenta
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan
volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjasi
semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,
menebal, dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun
ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
2. Tanda Tanda Lepasnya Plasenta
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus membentuk bulat
penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan
plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau
alpukat dan fundus berada di bawah pusat.
b. Tali pusat memanjang.
Tali pusat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)
c. Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar
diabntu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam
ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas
tamping maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

3. Cara lepasnya plasenta


a. Metode schulze
Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan merosot ke vagina
melalui lubang dalam kantong amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada vulva
dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang seperti payung terbalik saat
terkelupas dari dinding uterus. Permukaaan maternal plasenta tidak terlihat dan bekuan
darah berada dalam kantong yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang
menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan
mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karena ada serat otot oblik
dibagian atas segmen uterus.
b. Metode matthews ducan
Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk vulva dengan pembatas lateral
terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak
berada dalam kantong. Pada metode ini, kemungkinan terjadinya bagian selaput
ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput ketuban tersebut tidak terkelupas
semua selengkap metode schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan
plasenta letak rendah di dalam uterus. Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan
darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik dibagian bawah
segmen).
4. Perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta.
a. Kustner
Dengan meletakan tangan disertai tekanan pada/diatas simphisis tali pusat
ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas, diam, maju berarti sudah
lepas.
b. Klein
Sewaktu ada his, rahim kita dorng sedikit tali pusat kembali berarti belum lepas,
diam/turun berarti lepas.
c. Strassman
Tangan kanan memegang tali pusat, tangan kiri mengetok fundus jika bergetar berarti
belum lepas, jika tak bergetar berarti sudah lepas.
d. Manuaba
Tangan kiri memegang uterus pada segmen rahim, sedangkan tangan kanan
memegang dan mengencangkan tali pusat. Bila tarikan terasa berat dan tali pusat tidak
memanjang berarti belum lepas, bila tarikan terasa ringan da tali pusat memanjang
berarti sudah lepas.
e. Crede
Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding
uterus. Gunakan 4 jari pada dinding rahim belakang ibu jari di fundus depan tengah
untuk memijit rahim dan mendorong sedikit ke bawah. Lakukan pemijatan sewaktu ada
his, jangan menarik tali pusat karena bisa terjadi inversion uteri.

B. Manajemen Aktif Kala III


1. Tujuan
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi
kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan denganpenatalaksaan fisiologis.
2. Keuntungan manajemen aktif kala III
a. Persalinan kala III lebih singkat.
b. Mengurangi jumlah kehilangan darah.
c. Mengurangi kejadian retensio plasenta
3. Tiga langkah utama Manajemen Aktif Kala III
a. Pemberian suntikan oksitosin
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan 1 menit pertama setelah bayi lahir. Sebelum
melakukan suntikan, pastikan tidak ada bayi lain yang terdapat dalam uterus, karena
suntikan oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi dan mengurangi pasokan oksigen
pada bayi.
Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuscular pada sepertiga
bagian atas paha bagian luar. Tujuannya yaitu bisa menyebabkan uterus berkontraksi
dengan kuat dan efektif sehingga dapa membantu pelepasan placentadan mnegurangi
kehilangan darah.
b. Penegangan tali pusat terkendali
Klem pada tali pusat diletakan 5 – 10 cm dari vulva. Meletakan satu tangan diatas
simpisis dan tangan yang satu lagi memegang klem dekat vulva. Tujuannya bisa
merasakan uterus berkontraksi saat placenta lepas. Setelah tanda – tanda pelepasan
placenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan
dan tangan yang lain menekan uterus pada dinding abdomen untuk mendorong kearah
lumbal. Lakukan secara hati – hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri. Lahirkan
placenta dengan peregangan lembut dan mengikuti bentuk panggul. Ketika placenta
sudah terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat pusat keatas
dan menopang placenta pada tangan yang lainnya. Putar placenta secara lembut dan
hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
c. Masase fundus uteri
Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri
sedangkan tangan kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam
keadaan lengkap. Periksa sisi maternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah satu
hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksiuterus
setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama
satu jam kedua pasca persalinan.

C. Pemeriksaan Placenta, Selaput Ketuban dan Tali Pusat


1. Cara pengeluaran selaput janin
a. Plasenta yang telah lahir dipegang selanjutnya selaput ditarik dan dipilinkan seperti
tali.
b. Ditarik dengna klem perlahan – lahan.
c. Dikeluarkan dengan manual/digital.
2. Pemeriksaan plasenta dan selaputnya
Setelah selaput dan plasenta lahir maka dilakukan pemeriksaan cermat perhadap:
a. Kotiledon berjumlah + 20 buah
b. Permukaan plasenta janin
c. Kemungkinan adanya plasenta suksenturiata
Jenis insersi tali pusat:
a. Insersi sentralis. Tali pusat berhubungan dengan plasenta di bagian tengahnya
b. Insersi parasentralis. Tali pusat berhubungan dengan plasenta sedikit ke samping.
c. Insersi lateralis. Tali pusat berhubungan dengan plasenta pada bagian samping.
d. Insersi marginalis. Tali pusat berhubungan dengan bagian pinggir plasenta.
e. Insersi felamentosa. Tali pusat berinsersi tidak pada plasenta tapi pada selaput janin.
Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta dapat menyebabkan:
a. Perdarahan puerperium yang berkepanjangan
b. Bahaya infeksi
c. Terjadi polip plasenta
d. Degenerasi ganas menjadi kariokarsinoma.

D. Pemantauan Keadaan Ibu


1. Kontraksi
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan
plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari
pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan
plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede
2. Robekan Jalan Lahr dan Perineum
Rebokan perineal sering terjadi, khususnya pada wanita primipara.
Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua
biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya
sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat yang lebih
serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli obstetri, dirumah sakit
dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau
fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih
mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut, sementara
episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum. Alasan yang
baik untuk melakukan episitomi selama persalinan normal hingga kini dapat berupa:
tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup, ancaman robekan
derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit.
Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman
robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut
tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan
episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi
menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak
beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et
al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah trauma pariniel yang
serius; episiotomi mencegah trauma pada kepala janin; dan episiotomi mencegah
trauma pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen.
Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat trauma pada pariniel
yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-
kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang
direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari
dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti tentang efek perlindungan episiotomi pada
kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada
pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang
ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan,
insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jika episiotopmi tidak dilakukan dan
presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi
midline sebnesar 1,2%.
Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit robekan
dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus
dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan
yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis.
Sedangkan kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering diderita
oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang
dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah untuk mengurangi
kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur. Menjaga perinium
selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya yang kanan
menyangga perinium, sementrara tangan kiri melakukan tekanan pada kep[ala janin
untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari kepal janin terlihat
diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian mencoba untuk mencegah
atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial. Kemungkinan bahqwa dengan
manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah, tetapi ada kemungkinan juga bahwa
tekanan pada kepala janin menghalangi perluasan pergerakan kepala dan
mengalihkannya dari lengkung pubis ke perinium, sehingga meningkatkan
kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena belum ada evaluasiformal mengenai
strategi ini atau sebaliknya; tidak menyentuh perinium atau kepala selama fase
melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan strategi mana yang di pilih. Praktik
menjaga perineum dengan tangan ahli obstetri dapat diterapkan dengan lebih mudah
jika wanita pada posisi supine. Jika ia pada posisi tegak lurus penolong persalinan tidak
dapat menyokong perineum, atau dipaksa untuk mengikuti strategi ”tanpa sentuhan”.
Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat perineum
selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut
tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang keuntungan memijat
jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi
untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak jelas apakah
manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian tentang masalah ini
tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford baru – baru ini
mengadakan uji coba terkontrol acak tentang ”Perawatan Perineum saat Melahirkan –
Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang
memberikan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala
dan bahu janin pada perineum.

3. Tanda Vital
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala I dan II persalinan, yang
berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat
sebelum persalinan selama kala III:
a. Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan
atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi
pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik
dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.
b. Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi
dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
c. Suhu
Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses
infeksi atau dehidrasi.
d. Pernapasan
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat
menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan
lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan
nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya
dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana
penapisan syok pada kejadian perdarahan.

4. Higiene
a. Gunakan sarung tangan pemeriksaan sewaktu membersihkan perineum, menyentuh
lokia, atau episiotomi
b. Pada waktu pasca persalinan dini, yakinkan ibu dapat berkemih tanpa kesukaran
c. Ajari ibu bagaimana membersihkan daerah perineum dengan air matang sesudah
mengganti kotek atau buang air
d. Juka ibu menyusui ajari ia merawat payudara dan puting susu untuk mencegah
infeksi (mastitis)
e. Jika persalinan dengan seksio sesarea, untuk mencegah masalah pernapasan dalam
masa pasca persalinan, hati-hati menggunakan obat, segera mobilisasi dan tarik napas
dalam sering-sering, dalam 12 jam pertama ibu boleh berjalan.
f. Jika persalinan dengan seksio sesarea dan memakai kateter menetap, untuk
mencegahmasalah urinisasi, periksa bahwa urin tetap mengalir dengan penampung
terpasang baik, dan cabut kateter pada 6-8 jam.

E. Kebutuhan Ibu Pada Kala III


1. Ketertarikan ibu pada bayi.
Ibu mengamati bayinya, menanyakan apa jenis kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai
menyentuh bayi.
2. Perhatian pada dirinya.
Menjelaskan kondisi ibu, perlu penjahitan atau tidak, bimbingan tentang kelanjutan
tindakan dan perawatan ibu
3. Tertarik plasenta.
Menjelaskan kondisi plasenta, lahir lengkap atau tidak.

F. Pendokumentasian Kala III


Hal-hal yang perlu di catat selama kala III sebagai berikut:
1. lama kala III
2. pemberian oksitosin berapa kali
3. bagaimana pelaksanaan penggangan tali pusat terkendali
4. perdarahan
5. kontraksi uterus
6. adakah laserasi jalan lahir
7. vital sign ibu
8. keadaan bayi baru lahir/

BAB IX
ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

A. Fisiologi Kala IV
Selama 10 – 45 menit berikutnya setelah kelahiran bayi,uterus berkontraksi menjadi
ukuran sangat kecil yang mengakibatkan perpisahan antara dinding uterus dan
plasenta,dimana nantinya akan memisahkan plasena dari tempat lekatnya. Pelepasan
plasenta membuka sinus –sinus plasenta dan menyebabkan perdarahan. Akan tetapi ,
dibatasi sampai rata – rata 350 ml oleh mekanisme sebagai berikut : serabut otot polos
uterus tersusun berbentuk angka delapan mengelilingin pembuluh – pembuluh darah
ketika pembuluh darah tersebut melaluidinding uterus. Oleh karenaitu, kontraksi uterus
setelah persalinan bayi menyempitkan pembuluh darah yang sebelumnya menyuplai
darah ke plasenta.
Selama empat sampai lima minggu pertama setelah persalinan,uterus mengalami
involusi beratnya menjadi kurang dari setengah berat segera setelah pascapersalinan
dan dalam empat minggu uterus sudah sekecil seperti sebelum hamil. Selama
permulaan involusi uterus, tempat plasenta pada permukaan endometrium mengalami
autolisis, yang menyebabkan keluarnya sekter vagina yang dikenal sebagai lokian (
lochea ),yang diawali dengan lokia rubra hingga serosa, terus berlangsung sampai
dengan satu setengah minggu.setelah itu,permukaan endrometrium akan mengalami
reepitelisasi dan kembali ke kehidupan seks nongravid yang normal.
Setelah kelahiran bayi, kadar basal sekresi prolaktin kembali ke kadar sebelum hamil
dalam beberapa minggu berikutnya. Akan tetapi , setiap ibu yang menyusui bayinya,
isyarat saraf dari puting susu ke hipotalamus menyebabkan gelora sekresi polaktin
hamper sepulah kali lipat yang berlangsung sekitar 1 jam, sebaliknya prolaktin atas
payudara untuk menyiapkan susu bagi periode penyusuan berikutnya.bila prolaktin ini
tidak ada, jika ia dihambat akibat kerusakan hipotalamus atau hipofisis, atau jika
menyusui tidak kontinu, maka payudara kehilangan kesanggupan untuk mengasilkan
susu dalam beberapa hari, tapi produksi susu dapat kotinu selama beberapa tahun jika
anak mengisap secarackotinu, tetapi normalnya kecepatan pembentukan sangat
menurun dalam tujuh sampai Sembilan bulan.
Bila bayi mengisap susu, impuls sencoris dihantarkan melalui saraf somatic ke medulla
spinalis dan kemudian ke hipotalamus. Hormone ini mengalir dalam darah menuju
kelenjar mammae menyebabkan sel – sel mioepitel yang mengelilingin dinding luar
alveoli berkontraksi dan memeras susu dari alveoli ke duktus. Jadi, dalam 30 detik – 1
menit setelah bayi menghisap kelenjar mammae, susu mulai mengalir. Proses ini
dinamakan ejeksi susu atau pengeluaran susu yang disebabkan oleh gabungan reflek
neourogenik dan hormon oksitosin.
Hal ini juga berdampak pada kontraksi uterus dan berdampak pada proses involusi
perdarahan pascapersalinan.
B. Evaluasi Uterus (Konsistensi, Atonia)
Evaluasi kontraksi uterus dimulai sejak plasenta lahir. Tanda-tanda bahwa kontraksi
uterus dalam keadaan baik adalah konsistensinya keras, bila konsistensi lunak harus
dilakukan masase uterus.
Mempertahankan kontraktilitas dapat dilakukan dengan segera menyusui bayi
(merangsang puting susu), atau dengan memberikan uterotonika.
C. Pemeriksaan Cervix, Vagina dan Perineum
Serviks, vagina dan perineum yang dilihat pertama kali adalah perlukaan, yang kedua
adalah perlukaan, yang kedua adalah luka memar. Setelah plasenta lahir, segera lihat
bagian serviks apakah menganga, tebal dan lembek mungkin terjadi edema. Lihat
bagian pada serviks, vagina dan perineum kemungkinan adanya laserasi.
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca
persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca
persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan
perineum.
Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah
persalinan :
1. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara
berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas
menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.
Apabila terjadi perdarahan yang tidak terhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap
dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya
robekan serviks uteri.
Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum,
supaya batasan antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his
kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan
pembukaan tidak laju.
Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks
secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui
bahwa ada distosia servikalis.
Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak dituhkan pengobatan, hanya
jika ada perdarahan, tempat perdarahan di lanjut. Jika bagian serviks yang terlepas
masih berhubungan dengan jaringan lain, hubungan ini sebaiknya diputuskan.
2. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai.
Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstrasi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.
Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.
Robekan atas vagina terjadi sebagi akibat menjalarnya robekan serviks.
3. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan
menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih
besar dari sirkumferensia suboksipitobregmatika atau anak dilahirkan dengan
pembedahan vaginal.
Tingkatan robekan pada perineum :
a. Tingkat 1 : hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek
b. Tingkat 2 : dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot
diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
c. Tingkat 3 : robekan total m. Sprinter ani externus dan kadang-kadang dinding depan
rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m.
Puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini
melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus
uteri.
D. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut
1. Tanda Vital
Pemantauan tanda-tanda vital antara lain tekanan darah, nadi, pernafasan dilakukan
untuk mengetahui apakah kondisi ibu baik atau tidak selama kala IV persalinan jika ada
indikasi perlu dimonitor lebih sering, dehidrasi juga harus dievaluasi untuk kemungkinan
besar ibu akan merasa haus dan jika segalanya berjalan normal ia harus didorong
untuk banyak minum air, sari buah, teh atau kopi yang manis dan juga untuk makan.
2. Kontraksi Uterus
Langkah pertama yang harus dilakukan seorang bidan setelah plasenta dilahirkan
adalah mengevaluasi kontraksi uterus dan melakukan massage. Bidan juga harus
memastikan kebutuhan mengenai peningkatan kontraksi uterus yang biasa dicapai
dengan jalan mulai melakukan penyusunan pada bayinya dnegan segera atau dengan
memberikan obat oksitosin. Dalam keadaan normal uterus dikatakan berkontraksi baik
bila uterus terasa keras pada saat dilakukan palpasi bila lembek menunjukan bahwa
uterus dalam keadaan hipotoni dan tidak berkontraksi dengan baik, dapat terjadi atonia
uterus yang merupakan penyebab utama dari perdarahan segera setelah persalinan.
3. Lochea
Lochea dibagi dalam beberapa jenis
a. Lochea Rubra
Berlangsung 2 hari pasca persalinanberisi darah segar (warna merah dan hitam), sisa-
sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernix casiosa, meconium
b. Lochea Sanguiolenta
Hari ke 5-7 pasca persalinandarah + lendir (berwarna merah kuning)
c. Lochea Serosa
Hari ke 7-14 pasca persalinan cairan agak kuning
d. Lochea Alba
Setelah 2 minggu pasca persalinan cairan darah putih
4. Kandung kemih
Bila kandung kemih ibu penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
secara spontan, penolong dapat membantu ibu dengan cara membasuh daerah vulva
menggunakan air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. Bila
dengan cara ini belum berhasil berkemih penolong dapat melakukan kateterisasi.
5. Perineum
Lihat adakah perdarahan aktif dan nilai derajat laserasi perineum.

E. Perkiraan Kehilangan darah


Sangat sulit untuk memperhatikan jumlah darah yang keluar secara tepat. Biasanya
darah bercampur dnegan air ketuban. Salah satu cara memperkirakan banyaknya
darah yang keluar adalah dengan menghitung jumlah kain yang dipakai. Ini juga tidak
tepat karena ada ibu ynag mengganti kain ketika sedikit basah, sementara yang lain
baru mengganti kain ketika benar-benar basah dengan darah. Cara yang lain adalah
dengan mengumpulkan darah tersebut dan mengukurnya. Biasanya darah yang telah
menggumpal sehingga darah yang bercampur air ketuban atau urin atau darah yang
menetes dilantai atau yang terserap oleh kain tidak diukur. Adapula yang mencoba
mengatur jumlah darah keluar dengan meminta ibu berbaring di atas pispot. Ini bukan
perawatan sayang ibu.
Jumlah darah yang keluar dapat diperkirakan dengan bertanya pada diri sendiri
beberapa botol ukuran 500 cc yang akan dapat diisi oleh darah tersebut /? Jika
jawabannya 2 botol, maka ibu telah kehilangan darah sekitar 1 liter, jika ½ botol, ibu
telah kehilangan darah 250 cc. Perkiraan darah yang keluar hanya merupakan salah
satu cara untuk menilai kondisi ibu. Adalah jauh lebih penting untuk sering kali
memeriksa ibu selama kala IV dan menilai jumlah darah yang dikeluarkan melalui
tanda-tanda vital dan pengamatan darah yang keluar dari vagina serta penilaian
kontraksi uterus.

BAB X
MELAKUKAN PENJAHITAN LUKA EPISIOTOMI / LASERASI

Penjahitan laserasi perineum dilakukan segera setelah penilaian dan inspeksi plasenta.
Pengecekan kontraksi uterus kembali sebelum melakukan penjahitan harus dilakukan
untuk memastikan bahwa tidak terjadi atonia uteri yang harus membutuhkan kompresi
bimanual interna.
Sebelum penjahitan dimulai, persiapan yang dibutuhkan harus sudah tersedia dan
sedikit demi sedikit dilakukan perbaikan berdasarkan bentuk luka.
Tujuan dari penjahitan perineum/episiotomi ;
1. Untuk mendekatkan jaringan-jaringan agar penyembuhan dapat terjadi
2. Untuk menghentikan perdarahan
Teknik penjahitan :
1. Jelujur
2. Satu-satu
3. Subkutikuler / subkutis
Derajat laserasi perineum terdiri atas empat derajat atau tingkatan :
1. Derajat Satu
Apabila laserasi terjadi pada mukosa vagina, fouchet (komisura posterior) dan kulit
perineum. Tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi luka baik.
2. Derajat Dua
Apabila laserasi terjadi pada mukosa vagina, fouchet, kulit perineum dan meluas ke otot
perineum. Jahit menggunakan teknik jelujur.
3. Derajat Tiga
Apabila derajat laserasi terjadi mukosa vagina, fouchet, kulit perineum, meluas ke otot
perineum dan otot sfringter ani eksternal. Jahit menggunakan teknik jelujur.

4. Derajat Empat
Apabila derajat laserasi terjadi mukosa vagina, fouchet, kulit perineum, meluas ke otot
perineum dan otot sfringter ani eksternal dan dinding depan rektum. Jahit
menggunakan teknik jelujur.
A. Anastesi Local
Berikan anestesia lokal secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk
mem-berikan efek sebelum episiotomi dilakukan. Episiotomi adalah tindakan yang
menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesia lokal adalah bagian dari asuhan
sayang ibu.
1. Jelaskan kepada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu dia untuk merasa rileks.
2. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% tanpa epinefrin ke dalam tabung suntik steril ukuran
10 ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan, jika diperlukan). Jika lidokain 1%
tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian cairan garam fisiologis
atau air distilasi steril, sebagai contoh larutkan 5 ml lidokain dalam 5 ml cairan garam
fisiologis atau air steril.
3. Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran 22 dan panjang 4 cm (jarum
yang lebih panjang boleh digunakan, jika diperlukan).
4. Letakkan dua jari ke dalam vagina di antara kepala bayi dan perineum.
5. Masukkan jarum di tengah fourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang
akan di episiotomi.
6. Aspirasi (tarik batang penghisap) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di
dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan suntikkan
lidokain, tarik jarum tersebut keluar. Ubah posisi jarum dan tusukkan kembali.

Alasan: Ibu bisa mengalami kejang dan bisa terjadi kematian jika lidokain disuntikkan ke
dalam pembuluh darah.
1. Tarik jarum perlahan-lahan sambil menyuntikkan maksimum 10 ml lidokain.
2. Tarik jarum bila sudah kembali ke titik asal jarum suntik ditusukkan. Kulit melembung
karena anestesia bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum di sepanjang garis yang
akan dilakukan episiotomi.
Prosedur
1. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat, dan 3-4 cm kepala
bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.
Alasan: Melakukan episiotomi akan ,nenyebabkan perdarahan; jangan melakukannya
terlalu dini.
1. Masukkan dua jari ke dalam vagina di antara kepala bayi dan perineum. Kedua jari
agak direnggangkan dan berikan sedikit tekanan lembut ke arah luar pada perineum.
Alasan: Hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum
sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi..
1. Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril, tempatkan gunting di
tengah tengah fourchette posterior dan gunting mengarah ke sudut yang diinginkan
untuk me-lakukan episiotomi mediolateral (jika anda bukan kidal, episiotomi
mediolateral yang dilakukan di sisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan
palpasi/ mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jauh
kearah samping untuk rnenghindari sfingter.
2. Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau
dua guntingan yang mantap (Gambar. L2-2). Hindari “menggunting” jaringan sedikit
demi
sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan
penjahitan dan waktu penyembuhannya lebih lama.
3. Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm ke dalam vagina.
4. Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan di
lapisi kain atau kasa disinfeksi tingkat tinggi atau steril di antara kontraksi untuk
membantu mengurangi perdarahan.
Alasan: Melakukan tekanan pada luka episiotomi akan menurunkan perdarahan.
1. Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan
episiotomi.
2. Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomi,
perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi
perluasan episiotomi atau laserasi tambahan.

B. Penjahitan Episiotomi / Laserasi


Ada berbagai teknik untuk penjahitan episiotomi dan laserasi. Pada masa lalu, banyak
orang yang menggunakan jahitan satu-satu. Sekarang bayak yang menggunakan
jahitan jelujur (bersambung) karena memiliki kelebihan tertentu yaitu :
1. Sedikit memberikan rasa sakit bagi ibu (setelah penjahitan).
2. Mudah dipelajari karena hanya melibatkan satu jenis teknik panjahitan saja.
3. Jumlah jahitannyapun hanya sedikit.
Langkah- langkah penjahitan dengan teknik jelujur untuk rupture perineum tingkat dua
dan episiotomy
1. Sentuhlah dengan jari anda seluruh area lukanya (syatannya). Lihatlah dengan jelas
dimana puncak lukanya tempatkan jahitan yang pertama 1 cm di atas puncak luka di
dalam vagina tersebut. Pegang pinset ditangan yang lainnya. Gunakan pinset untuk
menarik jarummelalui jaringannya. Jangan sekali-kali menggunakan jari tangan untuk
meraba jarumnya karena berbahaya. Hal itu bisa berakibat terjadinya robekan kecil
pada sarung tangan karena tusukan jarum dan sangat berpotensi untuk mendapatkan
infeksi yang dibawa oleh darah seperti misal HIV dan hepatitis B. ikatlah jahitan
tersebut dengan simpul mati dan pendekkan ujung simpul sampai kira-kira 1 cm.
2. Jahitlah mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur sampai cincin hymen
yang berada di bawahnya.
3. Jarum kemudian akan menembus mukosa vagina, sampai ke belakang cincin
hymen, dan ditarik keluar pada luka perineum. Perhatikan berapa dekatnya jarum ke
puncak lukanya.
4. Gunakan teknik jahitan jelujur saat anda menjahit lapisan ototnya. Lihat kedalam luka
untuk mengetahui letak ototnya. Biasanya akan tampak sedikit lebih merah dan rasanya
agak keras apabia disentuh. Penting sekali untuk menjahit otot ke otot. Rasakan dasar
dari luka karena pada waktu sudah mencapai ujung luka, berarti lapisan otot yang
dalam telah menutup.
5. Setelah mencapai ujung yang paling akhir dari luka, putarlah arah jarum dan mulailah
menjahit kea rah vagina, dengan menggunakan jahitan untuk menutup jaringan
subcuticuler. Carialh lapisan subcuticuler persis dibawah lapisan kulit. Jaringan
subcuticuler umumnya lembut dan memiliki warna yang sama dengan mukosa vagina.
Lalu buat jahitan lapis kedua. Perhatikan sudut jarumnya. Jahitan lapisan kedua ini
akan meninggalkan lebar luka kira-kira 0,5 cm terbuka. Luka ini akan menutup sendiri
pada waktu proses penyembuhan berlangsung.
6. Sekarang pindahkan jahitannya dari bagian luka padda perineum kembali ke vagina
di belakang cincin hymen untuk diamankan, diikat dan dipotong benangnya.
7. Ikatlah jahitannya dengan simpul mati. Untuk membuat simpul tersebut benar-benar
kuat, buatlah 1 ½ kali simpul mati. Potong kedua ujung benang, dan hanya disisakan
masing-masing 1 cm. jika ujungnya dipotong terlalu pendek, jahitannya mungkin akan
terlepas. Jika hal ini terjadi, seluruh episiotomy akan menjadi longgar dan terlepas.
8. Periksa kembali untuk memastikan bahwa tidak ada sesuatu yang tertinggal, kasa,
tampon, atau alat di dalam vagina ibu. Cucilah alat kelamin ibu dengan air bersabun.
Keringkan dan buatlah ibu merasa nyaman.
9. Berikan petunjuk kepada ibu mengenai cara pembersihan daerah perineum dengan
sabun dan air 3 sampai 4 kali sehari. Kalau tidak, ibu harus menjaga agar perineumnya
tetap kering dan bersih. Beritahu ibu agar jangan memasukkan benda apapun kedalam
vaginanya. Dan mintalah agar ibu kembali dalam waktu satu minggu agar dapat
memeriksanya kembali.
Teknik Penjahitan Perineum

Keuntungan penjahitan teknik jelujur :


1. Rasa sakit sedikit bagi ibu
2. Mudah dipelajari karena hanya melibatkan satu jenis teknik penjahitan saja
3. Jumlah jahitan hanya sedikit.

BAB XI
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

A. Adaptasi Fisiologis BBL Terhadap Kehidupan di Luar Uterus


Setelah lahir, bayi baru lahir harus beradaptasi dari keadaan yang sangat bergantung
menjadi mandiri secara fisiologis. Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen
melalui system sirkulasi pernafasan sendiri yang baru,mendapatkan nutrisi oral untuk
mempertahankan kadar gula darah yang cukup, mengatur suhu tubuh, dan melawan
setiap penyakit atau infeksi, dimana semua fungsi ini sebelumnya silakukan oleh
placenta.
Periode adaptasi terhadap kehidupan diluar rahim disebut periode transisi. Periode ini
dapat berlangsung hingga 1 bulan atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem
tubuh bayi. Transisi yang paling nyata dan cepat terjadi adalah pada system pernafasan
dan sirkulasi, system termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil dan
menggunakan glukosa.
Sebagai akibat perubahan lingkungan dalam uterus keluar uterus, maka bayi menerima
beberapa rangsangan yang bersifat kimiawi, mekanik, dan termik. Hasil perangsangan
ini membuat bayi akan mengalami perubahan metabolik, pernafasan, sirkulasi, dan lain-
lain.
1. Perubahan Sistem Pernafasan
Pernafasan pertama pada bayi terjadi normal dalam waktu 30 detik sesudah kelahiran.
Pernafasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal dari susunan syaraf pusat dan
perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya, seperti kemoreseptor karotid
yang sangat peka terhadap kekurangan oksigen ; rangsangan hipoksemia, sentuhan
dan perubahan suhu didalam uterus dan di luar uterus.
Semua ini menyebabkan perangsangan pusat pernafasan dalam otak yang melanjutkan
rangsangan tersebut untuk menggerakkan diafragma serta otot-otot pernafasan lainnya.
Tekanan rongga dada bayi pada waktu melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan
bahwa paru-paru yang pada janin normal cukup bulan mengandung 80 sampai 100 ml
cairan, kehilangan 1/3 dari cairan ini. Sesudah bayi lahir cairan yang hilang diganti
dengan udara. Paru-paru berkembang, sehingga rongga dada kembali pada bentuk
semula.
a. Perkembangan paru-paru
Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari phaynx, yang bercabang dan
kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini
terus berlanjut setelah kelahiran hingga sekitar usia 8 tahun sampai jumlah bronkiolus
dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya
bukti gerakan nafas sepanjang trimester kedua dan ketiga. Ketidakmatangan paru-paru
terutama akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru lahir sebelum usia
kehamilam 24 minggu yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus,
ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru dan tidak mencukupi jumlah sulfaktan.
b. Awal adanya nafas
Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi, yaitu
1) Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang
merangsang pusat pernafasan di otak.
2) Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama
persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis.
Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskular dan susunan syaraf pusat
menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang
diperlukan untuk kehidupan. Jadi sistem-sistem harus berfungsi secara normal.
c. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
1) Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
2) Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali.
Agar alveolusdapat berfungsi, harus terdapat surfaktan yang cukup dan aliran darah ke
paru-paru. Surfaktan ini mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu untuk
menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernafasan.
Tanpa surfaktan, alveoli akan kolaps setiap saat setelah akhir setiap pernafasan, yang
mengakibatkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan energi ini memerlukan pengguna
lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini dapat menyebabkan stress
pada byi yang sebelumnya sudah terganggu.
d. Dari cairan menuju udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan didalam paru-parunya. Saat bayi melalui jalan lahir
selama persalinan, sekitar 1/3 cairan ini diperas keluar dari paru-paru. Seorang bayi
yang dilahirkan melalui secsio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga
dada ini dan dapat menderita paru-paru basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan
beberapa tarikan nafas pertama udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus bayi
baru lahir. Dengan sisa cairan didalam paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan
diserap oleh pembuluh limfe dan darah. Semua alveolus paru-paru akan berkembang
terisi udara sesuai dengan perjalanan waktu.
e. Fungsi sistem pernafasan dalam kaitannya dengan fungsi kardiovaskular
Oksigenasi yang memadai faktor yang sangat penting dalam mempertahankan
kecukupan pertukaran udara. Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar
pertukaran gas dalam alveolus dan menghilangkan cairan paru-paru. Peningkatan
aliran darah ke paru-paru akan mendorong terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan
membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin
menjadi sirkulasi luar rahim.
2. Perubahan Sistem Sirkulasi
Setelah lahir, darah bayi baru lahir harus melewati paru, untuk mengambil oksigen dan
mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna mengantarkan oksigen ke jaringan. Untuk
mengadakan sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim, harus terjadi 2
perubahan, yaitu :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung
b. Penutupan duktus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
Dengan berkembangnya paru-paru, tekanan oksigen didalam alveoli meningkat.
Sebaliknya, tekanan karbondioksida turun. Hal-hal tersebut mengakibatkan turunnya
resistensi pembuluh-pembuluh darah paru-paru, sehingga aliran darah ke alat tersebut
meningkat. Ini menyebabkan darah dari arteria pulmonalis mengalir ke paru-paru dan
duktus arteriosus menutup.
Dua peristiwa yang mengubah tekanan dalam sistem pembuluh darah, yaitu :
a. Pada saat tali pusat dipotong, resistensi pembuluh sistemik meningkat dan tekanan
atrium kanan menurun. Tekanan atrium kanan menurunkarena berkurangnya aliran
darah keatrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan
atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah dengan kandungan
oksigen sedikit mengalir keparu-paru untuk menjalani proses oksigenasi ulang.
b. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan
meningkatkan tekanan atrium kanan. Oksigen pada pernafasan pertama ini
menimbulkan relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru-paru (menurunkan
resistensi pembuluh darah paru-paru). Peningkatan sirkulasi keparu-paru
mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan.dengan
peningkatan tekanan atrium kanan ini dan penurunan tekanan pada atrium kiri, foramen
ovale secara fungsional akan menutup.
3. Pengaturansuhu
Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuh mereka, sehingga akan mengalami
stres dengan adanya perubahan-perubahan lingkungan. Pada saat bayi meninggalkan
lingkungan rahim ibu yang hangat, bayi tersebut kemudian masuk kedalam lingkungan
ruang bersalin yang jauh lebih dingin. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban
menguap lewat kulit, sehingga mendinginkan darah bayi.
Pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil
merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk mendapatkan kembali
panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan
lemak coklat untuk produksi panas. Timbunan lemak coklat terdapat diseluruh tubuh,
dan mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100%. Untuk membakar lemak coklat,
seorang bayi harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi yang akan
mengubah panas menjadi lemak. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh bayi
baru lahir dan cadangan lemak coklat iniakan habis dalam waktu singkat dengan
adanya stres dingin. Semakin lama usia kehamilan semakin banyak persediaan lemak
bayi.
Mekanisme Kehilangan Panas
Kehilangan panas tubuh pada bayi baru lahir dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a. Evaporasi adalah cara kehilangan panas karena menguapkan cairan ketuban pada
permukaan tubuh setelah bayi lahir karena tubuh tidak segera dikeringkan.
b. Konduksi adalah kehilangan panas melalui kontak langsung antara tubuh bayi
dengan permukaan yang dingin. Bayi diletakkan di atas meja, timbangan atau tempat
tidur.
c. Konveksi adalah kehilangan panas yang terjadi pada saat bayi terpapar dengan
udara sekitar yang lebih dingin. Adanya tiupan kipas angin, penyejuk ruangan tempat
bersalin.
d. Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi pada saat bayi ditempatkan dekat
benda yang mempunyai temperature tubuh lebih rendah dari temperature tubuh bayi.
Bayi ditempatkan dekat jendela yang terbuka.
4. Metabolisme glukosa
Untuk memfungsikan otak, memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu. Dengan
tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi harus mulai
mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap bayi baru lahir glukosa
darah akan trun dalam waktu cepat (1-2 jam).Koreksi penurunan gula darah dapat
dilakukan dengan 3 cara, yaitu :
a. Melalui penggunaan ASI (bayi baru lahir sehat harus didorong untuk menyusu ASI
secepat mungkin setelah lahir).
b. Melalui cadangan glikogen (glikogenolisis)
c. Melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama lemak (glukoneogenesis).
Bayi baru lahir yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang cukup akan
membuat glukosa dari glikogen atau glikogenolisis. Hal ini hanya terjadi jika bayi
mempunyai persediaan glikogen yang cukup. Seorang bayi yang sehat akan
menyimpan glukosa sebagai glikogen, terutama dalam hati, selama bulan-bulan terakhir
kehidupan dalam rahim.
Seorang bayi yang mengalami hipotermia pada saat lahir yang mengakibatkan hipoksia
akan menggunakan persediaan glikogen dalam jam pertama kelahiran. Inilah sebabnya
mengapa sangat penting menjaga semua bayi dalam keadaan hangat. Keseimbangan
glukosa tidak sepenuhnya tercapai hingga 3 sampai 4 jam pertama pada bayi yang
cukup bulan dan sehat. Jika semua persediaan digunakan pada jam pertama maka
otak bayi dalam keadaan beresiko. Bayi baru lahir kurang bulan, lewat bulan, hambatan
pertumbuhan dalam lahir dan distres janin merupakan resiko utama, karena simpanan
energi berkurang atau digunakan sebelum lahir.
5. Perubahan sistem gastrointestinal
Sebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan menelan. Reflek gumoh
dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk pada saat lahir.
Kemampuan bayi baru lahir cukup bulan untuk menelan dan mencerna makanan
(selain susu) masih terbatas. Hubungan antara esofagus bawah dan lambung masih
belum sempurna yang mengakibatkan ”gumoh” pada bayi baru lahir dan neonatus.
Kapasitas lambung sendiri sangat terbatas, kurang dari 30 cc untuk seorang bayi baru
lahir cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secara lambat bersamaan
dengan tumbuhnya bayi baru lahir. Pengaturan makan yang sering oleh bayi sendiri
penting.
Usus bayi belum matang, sehingga tidak mampu melindungi dirinya sendiri sehingga
tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari zat-zat berbahaya. Pada bayi baru lahir
kurang efisien dalam mempertahankan air dibanding orang dewasa, sehingga
menyebabkan diare yang lebih serius pada neonatus.
6. Perubahan kekebalantubuh
Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga menyebabkan neonatus
rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan
memberikan kekebalan alami maupun yang didapat.
Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang mencegah atau
meminimalkan infeksi. Berikut beberapa contoh kekebalan alami meliputi yaitu :
a. Perlindungan oleh kulit membran mukosa
b. Fungsi saringan saluran nafas
c. Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus
d. Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung
Kekebalan alami juga disebabkan pada tingkat sel oleh sel darah yang membantu bayi
baru lahir membunuh mikroorganisme asing. Tetapi pada bayi baru lahir sel-sel darah
ini masih belum matang, artinya bayi baru lahir tersebut belum mampu melokalisasi dan
memerangi infeksi secara efisien.
Kekebalan yang didapat akan muncul kemudian. Bayi baru lahir yang lahir dengan
kekebalan pasif mengandung banyak virus dalam tubuh ibunya. Reaksi antibodi
keseluruhan terhadap antigen asing masih belum bisa dilakukan sampai akhir
kehidupan anak. Salah satu tugas utama selama masa bayi dan balita adalah
pembentukan sistem kekebalan tubuh.

B. Asuhan bayi baru lahir dalam 2 jam pertama


1. Pemotongan tali pusat
Apabila bayi lahir tidak menangis, maka tali pusat segera dipotong untuk memudahkan
melakukan tindakan resusitasi pada bayi. Tali pusat dipotong ± 2-3 cm dari dinding
perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril.
Sebelum memotong tali pusat, dipastikan bahwa tali pusat di klem dengan baik, untuk
mencegah terjadinya perdarahan membungkus ujung pemotong tali pusat adalah kerja
tambahan.
Langkah dalam mempertahankan kebersihan saat memotong tali pusat:
a. Jepit tali pusat dengan klem 2-3 cm dari pusat
b. Urut dan jepit dengan klem ke-2 dengan jarak 2-3 dari klem pertama
c. Gunting tali pusat denganhati-hati (melindungi perut bayi dengan 2 jari)
d. Ikat tali pusat dengan pengikat steril (baby cord clem)
e. Jangan mengoleskan salep apapun/ zat lain kebagian tali pusat
f. Menjaga tali pusat agar tetap kering dan bersih karena dengan tali pusat lembab akan
memperlambat proses penyembuhan dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi.
2. Penilaian awal pada bayi segera setelah lahir
Untuk semua BBL, lakukan penilaian dengan menjawab 4 pertanyaan :
a. Apakah kehamilan cukup bulan ?
b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
Segera setelah bayi lahir, sambil meletakkan bayi di atas kain bersih dan kering yang
telah disiapkan pada perut bawah ibu, segera lakkan penilaian berikut :
c. Apakah bayi menangis atau bernapas/ tidak megap-megap ?
d. Apakah tonus otot bayi baik/ bay bergerak aktif ?
Dalam bagan alur Manajemen BBL dapat dilihat alur penatalaksanaan BBL mulai dari
persiapan, penilaian, dan keputusan serta alternatif tindakan apa yang sesuai dengan
hasil penilaian keadaan BBL. Untuk BBL cukup bulan dengan air ketuban jernih yang
langsung menangis atau bernafas spontan dan bergerak cukup aktif dilakukan
manajemen BBL normal.
Jika bayi kurang bulan (< 37 minggu/259 hari) atau bayi lebih bulan (≥ 42 minggu / 283
hari) dan atau air ketuban bercampur mekonium dan atau tidak bernafas atau megap-
megap dan atau tonus otot tidak baik lakukan manajemen BBL dengan asfiksia.

BAGAN ALUR
MANAJEMEN BAYI BARU LAHIR

MANAJEMEN BAYI BARU LAHIR NORMAL


Dalam melaksanakan manajemen BBL normal perhatikan hal-hal berikut :
• Dukung ibu untuk menunggu bayi meraih puting susu dan menyusu secara mandiri
(Inisiasi Menyusu Dini). Jangan berikan dot atau makanan sebelum bayi berhasil
menyusu. Jangan beri air, gula, susu formula atau makanan apapun.
• Lakukan PEMANTAUAN tanda bahaya pada bayi
o Tidak dapat menetek
o Kejang
o Bayi bergerak jika hanya dirangsang
o Kecepatan napas > 60 kali/menit
o Tarikan dinding dada bawah yang dalam
o Merintih
o Sianosis sentral

3. Resusitasi
Resusitasi ( respirasi artifisialis) adalah usaha dalam memberikan ventilasi yang
adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen
kepada otak, jantung dan alat-alat vital lainnya. Resusitasi digunakan untuk manajemen
asfiksia pada bayi baru lahir.
a. Persiapan Resusitasi BBL
1) Persiapan Keluarga
Sebelum menolong persalinan, bicarakan dengan keluarga mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya serta persiapan yang dilakukan
oleh penolong untuk membantu kelancaran persalinan dan melakukan tindakan yang
diperlukan.

2) Persiapan Tempat Resusitasi


Persiapan yang diperlukan meliputi ruang bersalin dan tempat resusitasi. Gunakan
ruangan yang hangat dan terang. Tempat resusitasi hendaknya rata, keras, bersih dan
kering, misalnya meja, dipan atau di atas lantai beralas tikar. Kondisi yang rata
diperlukan untuk mengatur posisi kepala bayi. Tempat resusitasi sebaiknya di dekat
sumber pemanas (misalnya; lampu sorot) dan tidak banyak tiupan angin (jendela atau
pintu yang terbuka). Biasanya digunakan lampu sorot atau bohlam berdaya 60 watt
atau lampu gas minyak bumi (petromax). Nyalakan lampu menjelang kelahiran bayi.
3) Persiapan Alat Resusitasi
Sebelum menolong persalinan, selain peralatan persalinan, siapkan juga alat-alat
resusitasi dalam keadaan siap pakai, yaitu:
a) 2 helai kain/handuk
b) Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk
kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala
bayi.
c) Alat pengisap lendir DeLee atau bola karet
d) Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal
e) Kotak alat resusitasi.
f) Jam atau pencatat waktu.
b. Keputusan Resusitasi
1) Penilaian Segera
Segera setelah lahir, letakkan bayi di perut bawah ibu atau dekat perineum (harus
bersih dan kering). Cegah kehilangan panas dengan menutupi tubuh bayi dengan
kain/handuk yang telah disiapkan sambil melakukan penilaian dengan menjawab 2
pertanyaan:
a) Apakah bayi menangis kuat, tidak bernapas atau megap-megap?
b) Apakah bayi lemas?
Setelah melakukan penilaian dan memutuskan bahwa bayi baru lahir perlu resusitasi,
segera lakukan tindakan yang diperlukan. Penundaan pertolongan dapat
membahayakan keselamatan bayi. Jepit dan potong tali pusat dan pindahkan bayi ke
tempat resusitasi yang telah disediakan. Lanjutkan dengan langkah awal resusitasi.
2) Penilaian
Sebelum bayi lahir, sesudah ketuban pecah:
a) Apakah air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan) pada presentasi kepala.
b) Segera setelah bayi lahir:
c) Apakah bayi menangis, bernapas spontan dan tertatur, bernapas megap-megap atau
tidak bernapas
d) Apakah bayi lemas atau lunglai
3) Keputusan
Putuskan perlu dilakukan tindakan resusitasi apabila:
a) Air ketuban bercampur mekonium.
b) Bayi tidak bernapas atau bernapas megap-megap.
c) Bayi lemas atau lunglai
4) Tindakan
Segera lakukan tindakan apabila:
a) Bayi tidak bernapas atau megap-megap atau lemas:
b) Lakukan langkah-langkah resusitasi BBL.
c. Resusitasi BBL Langkah Awal
1) Jaga bayi tetap hangat
a) Letakkan bayi di atas kain ke-1 yang ada di atas perut ibu atau sekitar 45 cm dari
perineum
b) Selimuti bayi dengan kain tersebut, wajah, dada dan perut tetap terbuka, potong tali
pusat
c) Pindahkan bayi yang telah diselimuti kain ke-1 ke atas kain ke-2 yang telah digelar di
tempat resusitasi
d) Jaga bayi tetap diselimuti wajah dan dada terbuka di bawah pemancar panas.
2) Atur posisi bayi
a) Letakkan bayi di atas kain ke-1 yang ada di atas ibu atau sekitar 45 cm dari perineum
b) Posisikan kepala bayi pada posisi menghidu yaitu kepala sedikit ekstensi dengan
mengganjal bahu.
3) Isap lendir
Gunakan alat penghidap DeLee dengan cara sebagai berikut:\
a) Isap lendir mulai dari mulut dahulu, kemudian hidung
b) Lakukan pengisapan saat alat pengisap ditarik keluar, tidak pada waktu dimasukkan
c) Jangan lakukan pengisapan terlalu dalam yaitu jangan lebih dari 5 cm ke dalam
mulut karena dapat menyebabkan denyut jantung bayi menjadi lambat atau bayi tiba-
tiba berhenti bernapas. Untuk hidung jangan melewati cuping hidung.
Jika dengan balon karet penghisap lakukan dengan cara sebagai berikut:
a) Tekan bola di luar mulut dan hidung
b) Masukkan ujung pengisap di mulut dan lepaskan tekanan pada bola (lendir akan
terisap)
c) Untuk hidung, masukkan di lubang hidup sampai cuping hidung dan lepaskan.
4) Keringkan dan rangsang bayi
a) Keringkan bayi dengan kain ke-1 mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
dengan sedikit tekanan. Tekanan ini dapat merangsang BBL mulai menangis
b) Rangsangan taktil berikut dapat juga dilakukan untuk merangsang BBL mulai
bernapas:
• Menepuk/ menyentil telapak kaki; atau
• Menggosok punggung/ perut/ dada/ tungkai bayi dengan telapak tangan
c) Ganti kain ke-1 yang telah basah dengan kain ke-2 yang kering dibawahnya
d) Seimuti bayi dengan kain kering tersebut, jangan menutupi muka dan dada agar bisa
memantau pernapasan bayi.
5) Atur kembali posisi kepala bayi
Atur kembali posisi bayi menjadi posisi menghidu
6) Langkah penilaian bayi
a) Lakukan penilaian apakah bayi bernapas normal, tidak bernapas atau megap-megap
b) Bila bayi bernapas normal: lakukan asuhan pasca resusitasi
c) Bila bayi megap-megap atau tidak bernapas: mulai lakukan ventilasi bayi.
d. Resusitasi BBL Ventilasi
Ventilasi adalah tahapan tindakan resusitasi untuk memasukkan sejumlah volume
udara ke dalam paru dengan tekanan positif untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa
bernapas spontan dan teratur.
1) Pasang sungkup
Pasang dan pegang sungkup agar menutupi dagu, mulut dan hidung.
2) Ventilasi 2 kali
a) Lakukan tiupan atau remasan dengan tekanan 30 cm air
Tiupan awal tabung-sungkup atau remasan awal balon-sungkup sangat penting untuk
menguji apakah jalan napas bayi terbuka dan membuka alveoli paru agar bayi bisa
mulai bernapas.
b) Lihat apakah dada bayi mengembang
Saat melakukan tiupan atau remasan perhatikan apakah dada bayi mengembang. Jika
tidak mengembang:
• Periksa posisi sungkup dan pastikan tidak ada udara yang bocor
• Periksa posisi kepala, pastikan posisi sudah menghidu
• Periksa cairan atau lendir di mulut. Bila ada lendir atau cairan lakukan pengisapan
• Lakukan tiupan atau remasan 2 kali dengan tekanan 30 cm air, jika dada
mengembang lakukan tahap berikutnya.
3) Ventilasi 20 kali dalam 30 detik
a) Tiup tabung atau remas balon resusitasi sebanyak 20 kali dalam 30 detik dengan
tekanan 20 cm air sampai bayi mulai bernapas spontan dan menangis
b) Pastikan dada mengembang saat dilakukan tiupan atau peremasan, setelah 30 detik
lakukan penilaian ulang napas.
Jika bayi mulai bernapas/ tidak megap-megap dan atau menangis, hentikan ventilasi
bertahap.
a) Lihat dada apakah ada retraksi
b) Hitung frekuensi napas per menit
Jika bernapas >40 per menit dan tidak ada retraksi berat:
• Jangan ventilasi lagi
• Letakkan bayi dengan kontak kulit ke kulit dada ibu dan lanjutkan asuhan BBL
• Pantau setiap 15 menit untuk pernapasan dan kehangatan
Jangan tinggalkan bayi sendiri.
Lakukan asuhan pasca resusitasi.

Jika bayi megap-megap atau tidak bernapas, lanjutkan ventilasi.


4) Ventilasi, setiap 30 detik hentikan dan lakukan penilaian ulang napas
a) Lanjutkan ventilasi 20 kali dalam 30 detik (dengan tekanan 20 cm air)
b) Setiap 30 detik, hentikan ventilasi, kemudian lakukan penilaian ulang bayi, apakah
bernapas, tidak bernapas atau megap-megap
c) Jika bayi mulai bernapas normal/ tidak megap-megap dan atau menangis, hentikan
ventilasi bertahap dan lakukan asuhan pasca resusitasi.
d) Jika bayi megap-megap atau tidak bernapas, teruskan ventilasi 20 kali dalam 30
detik kemudian lakukan penilaian ulang napas setiap 30 detik.
5) Siapkan rujukan jika bayi belum bernapas spontan sesudah 2 menit resusitasi
a) Jelaskan kepada ibu apa yang terjadi, apa yang Anda lakukan dan mengapa
b) Mintalah keluarga untuk mempersiapkan rujukan
c) Teruskan ventilasi selama mempersiapkan rujukan
d) Catat keadaan bayi pada formulir rujukan dan rekam medik persalinan
6) Lanjutkan ventilasi, nilai ulang napas dan nilai denyut jantung
a) Lanjutkan ventilasi 20 kali dalam 30 detik (dengan tekanan 20 cm air)
b) Setiap 30 detik, hentikan ventilasi, kemudian lakukan nilai ulang napas dan nilai
jantung.
Jika dipastikan denyut jantung bayi tidak terdengar, ventilasi 10 menit. Hentikan
resusitasi jika denyut jantung tetap tidak terdengar, jelaskan kepada ibu dan berilah
dukungan kepadanya serta lakukan pencatatan.
Bayi yang mengalami henti jantung 10 menit kemungkinan besar mengalami kerusakan
otak yang permanen.
e. Resusitasi BBL bila Ketuban Bercampur mekonium.
Langkah-langkah tindakan resusitasi pada bayi baru lahir jika air ketuban bercampur
mekonium sama dengan pada bayi yang air ketubannya tidak bercampur mekonium
hanya berbeda pada:
1) Setelah seluruh badan bayi lahir: penilaian apakah bayi menangis/ bernapas/
bernapas normal/ megap-megap/ tidak bernapas?
2) Jika menangis/ bernapas normal, klem dan potong tali pusat dengan cepat, tidak
diikat dan tidak dibubuhi apapun, lanjutkan dengan langkah awal. Jika megap-megap
atau tidak bernapas, buka mulut lebar, dan isap lendir di mulut, klem dan potong tali
pusat dengan cepat, tidak diikat dan tidak dibubuhi apapun, dilanjutkan dengan langkah
awal.
Keterangan: Pemotongan tali pusat dapat merangsang pernapasan bayi, apabila masih
ada air ketuban dan mekonium di jalan napas, bayi bisa tersedak (aspirasi).
f. Asuhan Pasca Resusitasi
1) Resusitasi berhasil
Resusitasi Berhasil: bayi menangis dan bernapas normal sesudah langkah awal atau
sesudah ventilasi. Perlu pemantauan dan dukungan. Resusitasi berhasil bila
pernapasan bayi teratur, warna kulitnya kembali normal yang kemudian diikuti dengan
perbaikan tonus otot atau bergerak aktif. Lanjutkan dengan asuhan berikutnya.
a) Konseling:
• Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang hasil resusitasi yang telah dilakukan.
Jawab setiap pertanyaan yang diajukan.
• Ajarkan ibu cara menilai pernapasan dan menjaga kehangatan tubuh bayi. Bila
ditemukan kelainan, segera hubungi penolong.
• Anjurkan ibu segera memberi ASI kepada bayinya. Bayi dengan gangguan
pernapasan perlu banyak energi. Pemberian ASI segera, dapat memasok energi yang
dibutuhkan.
• Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan tubuh bayi (asuhan dengan metode
Kangguru).
• Jelaskan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali tanda-tanda bahaya bayi baru
lahir dan bagaimana memperoleh pertolongan segera bila terlihat tanda-tanda tersebut
pada bayi.
b) Lakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk:
• Anjurkan ibu menyusukan sambil membelai bayinya
• Berikan Vitamin K, antibiotik salep mata, imunisasi hepatitis B
c) Lakukan pemantuan seksama terhadap bayi pasca resusitasi selama 2 jam pertama:
Perhatikan tanda-tanda kesulitan bernapas pada bayi :
• Tarikan interkostal, napas megap-megap, frekuensi napas <> 60 x per menit.
• Bayi kebiruan atau pucat.
• Bayi lemas.
Pantau juga bayi yang tampak pucat walaupun tampak bernapas normal.
d) Jagalah agar bayi tetap hangat dan kering.
Tunda memandikan bayi hingga 6 – 24 jam setelah lahir (perhatikan temperatur tubuh
telah normal dan stabil).

2) Bayi perlu rujukan


Bila bayi pascaresusitasi kondisinya memburuk, segera rujuk ke fasilitas rujukan.
Tanda-tanda Bayi yang memerlukan rujukan sesudah resusitasi
• Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali per menit atau lebih dari 60 kali per menit
• Adanya retraksi (tarikan) interkostal
• Bayi merintih (bising napas ekspirasi) atau megap- megap (bising napas inspirasi)
• Tubuh bayi pucat atau kebiruan
• Bayi lemas
a) Konseling
• Jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa bayinya perlu dirujuk. Bayi dirujuk bersama
ibunya dan didampingi oleh bidan. Jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu atau
keluarganya.
• Minta keluarga untuk menyiapkan sarana transportasi secepatnya. Suami atau salah
seorang anggota keluarga juga diminta untuk menemani ibu dan bayi selama
perjalanan rujukan.
• Beritahukan (bila mungkin) ke tempat rujukan yang dituju tentang kondisi bayi dan
perkiraan waktu tiba. Beritahukan juga ibu baru melahirkan bayi yang sedang dirujuk.
• Bawa peralatan resusitasi dan perlengkapan lain yang diperlukan selama perjalan ke
tempat rujukan.
b) Asuhan bayi baru lahir yang dirujuk
• Periksa keadaan bayi selama perjalanan (pernapasan, warna kulit, suhu tubuh) dan
catatan medik.
• Jaga bayi tetap hangat selama perjalanan, tutup kepala bayi dan bayi dalam posisi
“Metode Kangguru” dengan ibunya. Selimuti ibu bersama bayi dalam satu selimut.
• Lindungi bayi dari sinar matahari.
• Jelaskan kepada ibu bahwa sebaiknya memberi ASI segera kepada bayinya, kecuali
pada keadaan gangguan napas, dan kontraindikasi lainnya
c) Asuhan lanjutan
Merencanakan asuhan lanjutan sesudah bayi pulang dari tempat rujukkan akan sangat
membantu pelaksanaan asuhan yang diperlukan oleh ibu dan bayinya sehingga apabila
kemudian timbul masalah maka hal tersebut dapat dikenali sejak dini dan kesehatan
bayi tetap terjaga.
3) Resusitasi tidak berhasil
Bila bayi gagal bernapas setelah 20 menit tindakan resusitasi dilakukan maka hentikan
upaya tersebut. Biasanya bayi akan mengalami gangguan yang berat pada susunan
syaraf pusat dan kemudian meninggal. Ibu dan keluarga memerlukan dukungan moral
yang adekuat Secara hati-hati dan bijaksana, ajak ibu dan keluarga untuk memahami
masalah dan musibah yang terjadi serta berikan dukungan moral sesuai adat dan
budaya setempat.
a) Dukungan moral
Bicaralah dengan ibu dan keluarganya bahwa tindakan resusitasi dan rencana rujukan
yang telah didiskusikan sebelumnya ternyata belum memberi hasil seperti yang
diharapkan. Minta mereka untuk tidak larut dalam kesedihan, seluruh kemampuan dan
upaya dari penolong (dan fasilitas rujukan) telah diberikan dan hasil yang buruk juga
sangat disesalkan bersama, minta agar ibu dan keluarga untuk tabah dan memikirkan
pemulihan kondisi ibu. Berikan jawaban yang memuaskan terhadap setiap pertanyaan
yang diajukan ibu dan keluarganya. Minta keluarga ikut membantu pemberian asuhan
lanjutan bagi ibu dengan memperhatikan nilai budaya dan kebiasaan setempat.
Tunjukkan kepedulian atas kebutuhan mereka. Bicarakan apa yang selanjutnya dapat
dilakukan terhadap bayi yang telah meninggal.
Ibu mungkin merasa sedih atau bahkan menangis. Perubahan hormon saat
pascapersalinan dapat menyebabkan perasaan ibu menjadi sangat sensitif, terutama
jika bayinya meninggal. Bila ibu ingin mengungkapkan perasaannya, minta ia berbicara
dengan orang paling dekat atau penolong. Jelaskan pada ibu dan keluarganya bahwa
ibu perlu beristirahat, dukungan moral dan makanan bergizi. Sebaiknya ibu tidak mulai
bekerja kembali dalam waktu dekat.
b) Asuhan lanjutan bagi ibu
Payudara ibu akan mengalami pembengkakan dalam 2-3 hari. Mungkin juga timbul rasa
demam selama 1 atau 2 hari. Ibu dapat mengatasi pembengkakan payudara dengan
cara sebagai berikut:
• Gunakan BH yang ketat atau balut payudara dengan sedikit tekanan menggunakan
selendang /kemben/kain sehingga ASI tidak keluar.
• Jangan memerah ASI atau merangsang payudara.

c) Asuhan tindak lanjut: kunjungan ibu nifas


Anjurkan ibu untuk kontrol nifas dan ikut KB secepatnya (dalam waktu 2 minggu).
Ovulasi bisa cepat kembali terjadi karena ibu tidak menyusukan bayi. Banyak ibu yang
tidak menyusui akan mengalami ovulasi kembali setelah 3 minggu pasca persalinan.
Bila mungkin, lakukan asuhan pascapersalinan di rumah ibu.
4) Asuhan tindak lanjut pascaresusitasi
Sesudah resusitasi, bayi masih perlu asuhan lanjut yang diberikan melalui kunjungan
rumah. Tujuan asuhan lanjut adalah untuk memantau kondisi kesehatan bayi setelah
tindakan resusitasi.
Kunjungan rumah (kunjungan neonatus 0 – 7 hari) dilakukan sehari setelah bayi lahir.
Gunakan algoritma Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) untuk melakukan
penilaian, membuat klasifikasi, menentukan tindakan dan pengobatan serta tindak
lanjut. Catat seluruh langkah ke dalam formulir tata laksana bayi muda 1 hari – 2 bulan.
a) Bila pada kunjungan rumah (hari ke 1) ternyata bayi termasuk dalam klasifikasi
merah maka bayi harus segera dirujuk.
b) Bila termasuk klasifikasi kuning, bayi harus dikunjungi kembali pada hari ke 2.
c) Bila termasuk klasifikasi hijau, berikan nasihat untuk perawatan bayi baru lahir di
rumah.
Untuk kunjungan rumah berikutnya (kunjungan neonatus 8 – 28 hari), gunakan juga
algoritma MTBM.

4. Bounding attachment
Bounding : langkah awal untuk mengungkapkan perasaan afeksi oleh ibu kepada bayi
segera setelah lahir. Attachment : interaksi antara ibu-ibu secara spesifik sepanjang
waktu. Parenting process adalah proses penyesuaian secara fisik dan psikologis dari
ortu baru terhadap peran-kehadiran BBL.
Komponen yang berpengaruh :
a. Keterampilan kognitif – motorik : menyusui, menggendong, mengganti popok, dsb.
b. Keterampilan kognitif – afektif : perilaku-perilaku kelembutan, perhatian dan kasih
sayang.
Respon-respon sensual ibu-bayi pada kontak awal kelahiran : touch (sentuhan), eye to
eye contact (kontak mata), odor (bau badan), body warmat (kehangatan tubuh), voice
(suara), entrainment (logat), biorytmicity (irama kehidupan).
Jadi dapat disimpulkan, bounding attachment adalah suatu ikatan yang terjadi antara
orang tua dan bayi baru lahir meliputi pemberian kasih sayang, pencurahan perhatian
yang saling tarik menarik.

5. Pemberian ASI awal


Pastikan bahwa pemberian ASI dimulai segera setelah bayi lahir jika mungkin, anjurkan
ibu memeluk dan mencoba untuk menyusukan bayiny segera setelah tali pusat di klem
dan di potong. Tentramkan ibu bahwa anda akan membantu ibu menyusukan bayi
setelah plasenta lahir dan penjahitan laserasi. Anggota keluarga mungkin bisa
membantunya untuk memulai pemberian ASI lebi awal. Setelah lahirnya plasenta,
penjahitan, ibu sudah bersih dan mengganti baju, bantu ibu untuk menyusukan bayinya.

Pemberian ASI memiliki beberapa keuntungan melalui pemberian ASI secara dini yaitu
akan :
a. Merangsang produksi ASI
b. Memperkuat refleks penghisap bayi (refleks menghisap awal pada bayi, paling kuat
dalam beberapa jam pertama setelah lahir, melalui pemberian ASI secara dini akan
memberikan pengaruh yang positif).
c. Mempromosikan keterikatan antara ibu dan bayinya, memberikan kekebalan pasif
segera kepada bayi melaui kolostrum.
d. Merangsang kontraksi uterus.
Pedoman umum untuk ibu saat menyusui mencakup :
e. Mulai menyusui segera setelah lahir (dalam 1 jam pertama)
f. Jangan berikan makanan / minuman lain kepada bayi (madu, larutan gula. Pengganti
susu) kecuali atas instruksi dokter anak (atas alasan medis).
g. Berikan ASI saja selama 4-6 bulan pertama kehidupannya.
h. Berikan ASI pada bayi sesuai dengan kebutuhan (2-3 jam/ minimal 4 jam sekali
paling lama) dan selama bayi menginginkan.