Anda di halaman 1dari 7

40

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada yth,
Calon responden

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mega Ardy Kusuma
NIM : 10.20.276

Dengan ini mengharapkan kepada bapak/ibu/sdr agar kiranya bersedia menjadi


responden dalam penelitian saya yang berjudul :

HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TUBERKOLOSIS (TB) PARU


TENTANG PENTINGNYA KEPATUHAN MENJALANI TERAPI
PENGOBATAN TB DENGAN KEJADIAN DROP OUT TERAPI
(Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Wonosari Kabupaten Malang)

Selanjutnya kami sampaikan bahwa selama ini penelitian kami menjamin bahwa :
1. Bahwa hasil penelitian ini akan dijadikan sebagai salah satu sumbangan
keilmuan.
2. Bahwa identitas responden akan dirahasikan dan tidak akan diungkap oleh
peneliti kecuali kepala pihak-pihak yang berkepentingan.
3. Bahwa permohonan ini bersifat sukarela.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
banyak terima kasih.
Peneliti

(Mega Ardy Kusuma)


NIM. 10.20.276
41

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama (inisial) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah kami memperhatikan permohonan menjadi


responden untuk penelitian Sdr. Mega Ardy Kusuma dengan judul :
HUBUNGAN PENGETAHUAN PENDERITA TUBERKOLOSIS (TB) PARU
TENTANG PENTINGNYA KEPATUHAN MENJALANI TERAPI
PENGOBATAN TB DENGAN KEJADIAN DROP OUT TERAPI
(Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Wonosari Kabupaten Malang)

Maka kami menyatakan bahwa kami bersedia / tidak bersedia *) menjadi responden
penetian tersebut secara sukarela (tanpa paksaan).

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosari, Desember 2014


Responden

(........................................)

Keterangan :

*) coret yang tak perlu


42

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER
(Pengetahuan Tentang Pentingnya Kepatuhan Menjalani Terapi
Pengobatan TB Paru)

Variabel Indikator No. Kunci


Soal jawaban
Pengetahuan tentang Prinsip Pengobatan TB Paru 1 Benar
pentingnya kepatuhan 2 Salah
menjalani terapi 3 Salah
pengobatan TB Paru 4 Benar
Jenis dan dosis OAT (Obat Anti 5 Salah
Tuberculosis)
6 Benar
7 Benar
8 Salah
Tujuan pengobatan TB Paru 9 Salah
10 Salah
11 Benar
12 Salah
Upaya pemerintah dalam pelaksanaan 13 Salah
pengobatan TB Paru 14 Benar
15 Benar
16 Salah
Dampak jika penderita tidak patuh minum 17 Salah
obat anti TB Paru (OAT) 18 Benar
19 Benar
20 Benar
43

Lampiran 4

KUESIONER
(Pengetahuan Tentang Pentingnya Kepatuhan Menjalani Terapi
Pengobatan TB Paru)

1. PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan memberikan tanda silang (x) pada
jawaban yang benar.
2. Jawaban harus diisi sendiri oleh responden dan hanya boleh diwakilkan
kepada peneliti.

2. DATA UMUM

a. Pendidikan : Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

Perguruan tinggi

b. Jenis Kelamin : Laki laki

Perempuan

c. Pekerjaan Karyawan swasta

Pegawai negeri

Tidak bekerja

Wiraswasta

Petani
44

3. DATA KHUSUS
A. Pengetahuan Tentang Pentingnya Kepatuhan Menjalani Terapi Pengobatan TB

PERNYATAAN Benar Salah


1 Pengobatan TB Paru merupakan upaya untuk mengobati
penyakit Tuberculosis Paru
2 Pengobatan Tuberculosis Paru diberikan dalam 2 tahap,
yaitu tahap insentif dan lanjutan
3 Tahap insentif Pengobatan TB Paru merupakan pengawasan
ketat dalam tahap pengawasan insentif untuk mencegah
terjadinya kekebalan obat.
4 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman yang
tertinggal sangat penting untuk mencegah kekambuhan.
5 Isoniaziz (INH) adalah obat utama yang digunakan untuk
pengobatan TB Paru
6 Obat yang digunakan untuk pengobatan TB Paru bersifat
membunuh bakteri
7 Selain membunuh bakteri, obat-obat yang digunakan juga
berfungsi menghambat pertumbuhan bakteri
8 Minum obat TB Paru, baik dosis maupun aturan pakai tidak
harus sesuai anjuran dokter atau petugas kesehatan
9 Salah satu tujuan pengobatan TB Paru adalah untuk
menekan bakteri saja.
10 Selain untuk kesembuhan penderita, tujuan pengobatan TB
Paru adalah untuk menetapkan tingkat penularan
11 Mencegah kematian merupakan salah satu tujuan
pengobatan TB Paru karena paru-paru merupakan organ
yang sangat penting dalam kelangsungan hidup manusia
12 Pengobatan dengan dosis, waktu dan cara yang benar
bertujuan untuk tidak mencegah terjadinya kekambuhan.
13 Pemerintah belum berupaya maksimal dalam memberikan
fasilitas pengobatan TB Paru
14 Upaya pemerintah dalam penanggulangan TB Paru adalah
melalui fasilitas pemberian obat secara pembiayaan Cuma-
Cuma.
15 Obat TB Paru gratis dapat diperoleh diseluruh Puskesmas,
Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit yang ditunjuk
16 Obat gratis diberikan kepada tidak semua penderita TB
Paru, baik kepada peserta BPJS maupun bukan peserta BPJS
17 Pengobatan yang teratur dan kombinasi yang tidak lengkap
dapat mengakibatkan kekebalan kuman TB Paru terhadap
Obat Anti Tuberculosis
18 Apabila kuman TB kebal terhadap obat, maka penyakit TB
Paru akan sulit untuk disembuhkan.
45

19 Infeksi kuman TB Paru yang tidak segera sembuh, dapat


mengakibatkan kerusakan paru-paru yang permanen
20 Kerusakan organ paru-paru dapat menimbulkan kematian
pada penderita TB Paru
46

Lampiran 5

PEDOMAN WAWANCARA
(Kejadian Drop Out Terapi TB Paru)

No responden : ……..
Tanggal pengambilan data : …………..

1. Pertanyaan : “mohon diingat-ingat, kapan terakhir kali anda mengambil obat


TB Paru?”
Jawaban : tanggal…bulan….tahun……

2. Pertanyaan “Apakah sampai saat ini anda masih rutin meminum obat tersebut
sesuai saran petugas kesehatan?”
Jawaban :……………………

Kesimpulan :

1. Penderita tidak mengambil obat selama…….. hari

2. Klasifikasi kejadian DO :

Penderita DO terapi

Penderita tidak DO terapi