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ORGAN·o DE lA SOCIEDAD MEDICA DEL HOSPITAL PRIVADO


" CENTRO MEDICO DE CARACAS"
ISSN 1010 - 7290 DEPOSITO LEGAL pp 195402 DF 703

VOLUMEN 47 NOVIEMBRE 2002


centro médico
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD MÉDICA DEL HOSPITAL PRIVADO
"CENTRO MÉDICO DE CARACAS"
Esta revista sustlluy6 at anterior órgano Clentlflco Divulgativo de la Sociedad Médica del Hospllal Privado Centro Médico de
Caracas que se tlluló Publicaciones del Centro Médico de Caracas y de fa cual se publicaron 18 números hasta junio de 1963.

CUERPO DIRECTIVO Vol. 4 7 N° 2, 2002


Director-Editor
Dr. Federico Fernández Palazzi SUMARIO
ED ITORIAL
Comité de Reda cción
Problemas y verdades
Dr. Salvador Rivas Dr. Federico Fernindez Pelen• 85
Dr. Víctor Padula ARTfCULOS ORIGINALES
Dr. Ramón Zapata
Evaluar la eficacia de la desinfección de endoscopios en el
Dr. Héctor Padula Servicio de Gasuoenlerologla del Hospilal Universila rio de
Dr. Juan Saltar Caracas con el uso de gluleraldehldo activado al2%. diciembre
Dr. Carlos Guinand de 2000 .
Dr. Eddy Mlzrahi Lohrer, Ora . Flor Mizrahi Lehrer. Ora . lmga rd
Dr. Jon Barriola MoHeda Castro. Ora. Mariana Morales Lebenharl 87
Dr. Luis Miguel Bruzual
Patrón de sensibilidad del Streprococcus pneumoniae y
Dra. María Eugenia Sierralta Haemophllus ln/tuenzu aislados en liquido pleural. liqutdo
Dr. Mauricio Krivoy celalorraquideo y sangre, provenienle de menores de s a ~os
de edad. Agosto de 1999·sepliembre 2000.
Dra. Oiga Castillo. Ora . Eugenia Menéndez. Ora. Ellsa
JUNTA DIRECTIVA Montañez, Ora. Sandra González. Ora. Ma. Alexandra Quevedo.
DE LA SOCIEDAD MÉDICA Ora. Ma. Alexandra Paravl sinl, Lic. Faviola Gonzélez 92
Presidente Ullrasonogratla endoscópi ca como técni ca alternabva en el
Dr. Vicente Lecuna d iagnóstico preoperatorio do coledocoliliasi s. Primera
experiencia nacional.
Vicepresidente Or, Carlos Guliérru. Or. Leonardo Sosa Valencia. Dr. Wlllredo
Dr. Claudio Urosa Garcia. Dra . María Zoraida Rojas. Dr. Rodolfo Paníllí, Dr.
Jesus Rivera . Dr. Joaus Yiblrin . 100
Secretario Herida por arma de luego con afeclacíón genilourinaria.
Dr. Krikor Postalian Ora. Nairobi Molino, Dr. All Peftaioza , Or.lván Bezara. Dr. Lui s
Cabrera. 106
Tesorero
Irrigación de las glándulas suprarrenales en el periodo letal.
Dr. José Francisco Ochoa Dr. Jorge Barba F, Dr. David Loyo G. Dr. Gastón Cudemus M,
Sr. Gastón Cudemus O, Br. Jacquellne Barba M 114
Vocal
Dr. Douglas Cedeño REPORTE DE CASOS
Utilización preoperatoria del azul de met•leno en patología
Centro Médico de Caracas qufslica del segundo arco braquial.
Dr. Ellas Nakhal. Dr. Gustavo A Benitez. Dr. Laumar V Pala ·
cios. Dr. Juan C Pozo, Dr. Fernando Godayol. t 18
Plaza El Estanque, San Bernardino, Caracas.
Clstoadenoma gigante de ovari o. Presentación de un caso.
Telfs. 555 9111-Ext. 190. Directo y Fax: 576 72 61 Dr. Richard Garcla. Ora. Jenny·Ann Benono, Dr. Osear
Martinez. Dr. Glovannl Mlchieli. Dr. Alvaro Oíaz. 123
Tumor funcional del órgano de Zuckerkandl. A propósito de un
Frecuencia de reparto y canje caso.
Dr. Fernando Godayol o . Dr. Gus1avo BenHel P, Dr. Juan
Se publica cada seis meses: mayo y noviembre de Carlos Pozo, Dr. Ellas Nakhai, Dr. Antonio Parfs, Dr. César
Benllez P 128
cada año. Se reparte gratuitamente. Solicitamos
canje con todas las revistas o publicaciones Actualización en diOslomatomíelia. A propósito de un caso.
Dr. Abra ha m Krl voy. Dr. Jaime Krivoy. Dr. Mauricio Krivoy t 33
periódicas de Ciencias Médicas, cualquiera que sea
el idioma en que estén impresas. INFORMACIÓN
Modelo de contrato pr•sentado por la Comisión nombrada por
Admi nistración y Edición la Asamblea de la Soci edad Médica del Centro Médico de
Caracas. para fa relación de la institución y sus médi cos
ATEPROCA accionistas con las companlas de seguros, administradoras de
planes de salud y otras soci edades similares. 137
Tell. (+58-2 12) 793.5103
Fax: (+58-212) 781 .1737 RECIBIDO POR E.MAIL 142
www.ateproca.com
E mail: ateproca@cantv.net INDICE DEL VOLUMEN 47 150
1
centro médico
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN EN LA REVIS-A CENTRO MÉDICO

lnformacíón para los autores 2. Revi siones

La revista Centro Médico se edila dos veces al al\o (mayo, 2.1. Se publicarán estudios critlcos de experiencia o
novrembro). Les invitamos a parliclpar en ella mediante la conceptos. ltaba¡os prácticos y didácticos quo sirvan do
rem isión do trabajos clinicos, de laboratorio, socloeconómlcos, gu la en la pract•ca ctfnica, particularmente en aquollo&
cu lturales e históricos afines con lo medicina. quo han demostrado un gran progreso en tos ultlmos
El propósito del Comité de Redacción consiste on publicar: cinco allos.
t. Articules de fondo no divulgados en otras revistas, excepto 2.2. Las revisiones deben seguir los mismos parámetros de
en casos do consentimiento del Director y de la revista publicacion antes mencionados.
original.
2. Revisiones. 3. Presentación de casos clínicos
3. Presentación de casos clínicos. Se publicarán ünocamento casos de particular intorós,
4. Edltoltaies de interés general o relacionado con lo publicado seguido do una revisión corta del problema. Se dará preferencia
en la revista . a aquellos casos con comprobación anatomopatológica. El
5. Noticias, Informaciones y cartas dirigidas al Comité de resumen del caso debe ser sucinto. aportando únicamente los
Redacción . datos positivos y nogatovos pertinentes. No se acoplarán más
Instrucciones de ocho páginas, Incluyendo: presentación, fotografías, revisión
y referencias bibliográficas.
El original y un duplicado escritos a máquona y a dOble
espacio en papel lipo carta. con la Inclusión de roterencias y 4. Edito r ia les
anexos (cuad ros, figuras yto fotogralfas) deben ser entregados So aceptarán ensayos de opinión, y tópicos rocientos,
a la Dirección de la revista. preferib lemente relacionados con arrfculos originales
publicados en la revista o lrabajos importantes en la práctica,
1. Arliculos de fondo la ciencia y culturo de la medicina. Los editoriales során
t . t . Se catalogarán como tales: trabajos de Investigación escritos por Investigadores y especialistas, seleccionados por
clinlca. contribuciones originales, slmposlos , mesas el Comité de Redacción de la revista.
redondas, coloquios, técnicas. métodos de interés cllnico,
etc. 5. Notic ias médicas y cartas
1.2. Cada contribución no debe excederse de 15 páginas, Al final de cada número se publicarán anuncios sobre
incluyendo tas referencias y el resumen. Este último congresos, cursos, somposio y otros eventos de interés general,
debe constar de un máximo de 100 palabras, Incluyendo así como cartas d irigidas al Comité de Redacción.
el método, los resultados y conclusiones. No se acoplarán • Manuscritos debon dirigirse at:
mds de 6 anexos, (figuras, cuadros y fotograffas). Dr. Federico Fernández Palazzi
Debe oncluirse una traducción del resumen en inglés o Director revista Centro Médico. Sociedad Médica del Centro
francés . El trabajo debe ser desarrollado asf: Médico de Caracas.
Introducción, material y métodos, resultados, discusión y Plaza El Estanque, San Bernardino, Caracas 10t0.
comentarios, resumen y blbliograffa . Si se requieren Se agradecerla acompanar su entrega en un diskelle 3.5",
más de 6 anexos, debe pedirse autorización a la Dirección en el programa Page Maker, para PC o Mac.
do la revista y el autor sufragará el aumento en el costo • Los artlculos publicados on Centro Médico pasan o sor
do la publicación, de acuerdo con las tarilas vigentes. propiedad do la Revista . Los editores no serán
Igual pasará si el trabajo excede de t S paginas . responsables por tas opiniones Individuales expresadas
1.3. La primera página del trabajo debo contener el titulo. por los autores de los trabajos aceptados. El Comité de
subtitulo (si tiene), autores, cargos que desempeñan los Redacción so reservará el derecho de seleccionar las
autores, Hospital donde real izó el trabajo y publicaciones, de acue rdo con crite rios estrictamente
agradecimientos. Si fuese presentado en algun Congreso cientillcos . El Comité do Redacción, si' lo considerare
debe Indicarse. conveniente, someterá los originales a revisión por
t .4. Las relerencias deben ser citadas on el toxtocon numeros especialistas consultantes de nuestra revista.
entre paréntesis, en la misma línea de escritura . Allinal • El Comité de Redacción hace del conocimrento de los
del articulo, las referenCias deben ser sellaladas en autores que, el entregar un trabajo para su publicación en
orden allabético o por orden de cita en el texto El estilo Centro Médico, se da por sentado que dicho mate~tal no ha
dObo ser igual al que sigue ol tndex Medicus, incluyendo: sido publicado total o parcialmento en otro órgano científico,
apellidos e iniciales de autores, título del articulo, nombre ni está en consideración para su publicación en otra revista.
de la revista en abreviación o completo cuando pueda Además, so acepta que ol material presentado por los
haber contusión, ciudad, número del volumen, primera y autores es original, siendo el autor o autores responsables
última páginas y año. Las referencias del libro serán: de dicho articulo.
autor( es), titulo, capítulo, editorial, lugar, allo y página a, Asimismo, el Comité Editorial so reserva el derecho de
9. Cada cua dro, figu ra y fo togra tra debe te ner modilicar los articules aceptados. para adaptarlos a las
especificado al revers o: tftulo, nombre de autores, del normas do publicación.
anexo. leyendas y ubicación en el toxto. • La revista Centro Médico está registrada en:
1.5. Las totogralías deberán entregarse en copla, positiva, Base de datos LILACS CD/Aom (Latinoamericana on
brillante, en blanco y negro y de carácter nftido. Los ~iencias de la Salud (Brasil) 1,
dibujos deben ser en tinta negra sobre papel o cartulina Indico de Revistas Latinoamericanas en Ciencias Periódicas
blanca. Si se emplea ilustración de otro autor, debe (Móxico).
conslgnarse el consentimiento de éste, o de la casa • Miembro de ASE REME (Asociación de Editores de Revistas
editorial, si fuese un libro. Biomédicas Venezolanas).
t .6. El autor sufragará los gastos de la publicación de las • Estamos afiliados a:
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dibujos y las separatas que directamente solicite. American Hospital Association
lnlernational Hospital Federation

11
Vol. 47 N• 2. Noviembre 2002
centro médico

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MÉDICA


Presidente Secretario Vocal

Dr. VICENTE LECUNA Dr. KRIKOR POSTALIAN Dr. DOUGLAS CEDEÑO


Vicepresidente Tesorero
Dr. CLAUDIO UROSA Dr. JOSÉ FRANCISCO OCHOA

MIEMBROS ACTIVOS

A6ECASIS SALAMA. Dr. NISSIM CUOEMUS MÁROUEZ. Or GASTÓN KRIVOY O, Or ABRAHAM


ABREU 8ARRETO DE OIAZ. Dra. ALICE CUOMO. Or BERNARDO KRULIG SCHATTEN. Dr. lEOPOLDO
A8REU 8ARRETO. Or ALEJANDRO CUERVO SOSA, Dr. CARLOS LAIRET FERNÁNOEZ, Dr ANDRÉS
ACOUATElLA MONSFRRATE. Dr. HARRY OAANTJE OMAÑA. Dr. AS8lEY lAIRET PÉREZ. Dr. FtUX
ACOUATELLA MONSERRATE. Dr. MAXIME DEL REGUERO. Dr. ANTONIO lANOER DElGADO. Dr. RAFAEL
AGUILAR DE PETIT, Ora. OLIVIA OIAZ PIETRI, Dr. GUSTAVO LANOER GONZÁLEZ. Dr. BERNARDO
ALONSO TRFJO. Dr. RAÚL OIAZ PORTOCARRERO, Dr. JESUS LARA OfAZ, Dr. JOSE
ALVAREZ SERRANO. l)r. EMILIO DOVAL. Dr. RAIÍL LARA GARCfA, Dr. RAFAE:L
ANORAOE PAEZ. Dr. PEORO DONA LARES, Dr. FRANCISCO LEAMUS ESCALONA, Or. LUIS
ARANAGA GAACIA. Ora. NAYESCA ORE YEA DE PIÑA, Ora. MÓNICA LECUNA, Dr. PABLO
ARtLLANO HERRERA. Or. SAMUEL EGORIO D'ESCAIVAN GUEVARA. Dr. JULIO LECUNA TORRES. Dr. VICENTE
ARE NOS DE PERF.Z GIMENEZ. Ora. ANABEL EGEA GUZMÁN. Dr. MANUEL LEVY BERCOWSKY, Dr. ALFREDO
ARéVAlO LIZARRAGA, Dr. GASTÓN ERMINY RIVAS. Or. AOUILES LEVY 8ERCOWSKY, Dr. MARCOS
ARRIAGA. Ora. MARIA IGNACIA ESSENFELD DE SEKLER, Ora. EVA LINARES GOAl, Dr. JESUS
ARREAZA NIÑO, Or. CARLOS EDUARDO fANTES. Or FRANCISCO liZARRAGA LEÓN, Or PEORO
AURE TVLENE. Ora. MERCEDES FERNÁNOEZ PALAZZI, Or. FEDERICO lDPEZ OOPICO. Dr. JOSE LUIS
AVILA VIVAS. Dr JUAN JOS!': FLEURY DE BACALAO, Ora. CRISTINA LÓPEZ NOUEl. l ROBERTO
AKERMAN. Ora MARGARITA FLEURV HEEMSEM, Dr. ANDAI':S LORETO GONZÁLEZ. Or. FRANCISCO
AVAlA CORAO. Dr BERNARDO FRt.GA ROORIGUEZ. Ora. OLGA LOVO. Dr JOSÉ GREGORIO
BACALAO ROMEA, Dr ROMÁN FRANCISCO MENESES. Dr. JOS~ MANUEL LOZANO WILSON. Dr. JOSÉ RAMO'<
SACCI JUAN Or CARLOS FUENMAYOR VARGAS. Or. JAIRO MACHADO BORREGALES. Dra. ANA
BACCI ISAZA. Or SANTIAGO GARCiA BLANCO. Ora. MATilOE MACHADO UROANETA. 0<. JOSÉ OCTAVIO
BAIZ STOLK. Or CARLOS GARCiA RAV.OS. Ora 8ElKIS MANRIOUE. Dr. JAVIER
BALL DE PICON. Ora ELIZABETH GARRIGA GARCÍA. Or. ESTEBAN M ANRIOUE. Dr. JESUS FELIPE
BALDA CARDOZO. Or GERMAN GASCUE. Ora. ANA MARÍA MÁROUEZ. Or. OAVIO
SALTAR IGLESIA, Or. JUAN GIL MENDOZA. Or. ARMANDO MAROUEZ BERTI. Or. ENRIOUE
BAPTISTA JAROfN. Or. PETER GIL SALAZAR, Dr. EDUARDO MÁROUEZ DElGADO. Or. OAVIO
BAOUERO ARISTEGUIETA. Dr. GUSTAVO GODAVOL. Dr. FERNANDO MÁROUEZ GONZÁLEZ. Or CARLOS
BARROSO, Ora EDDY G00AY0l ROVIRA, Dr. JUAN MÁROUEZ REVERÓN, Or. ARMANDO
BARAL T VAN 8EELEN. Or. TULlO GOLOSTEIN EllENBOGEN. Or. CARlOS MÁROUEZYÁNEZ. Or. FRANCISCO J AVIER
BARBA FLORES. Dr. JORGE GOROILS ESTRADA. Dr. ANTONIO MARTELO DE FWRIK, Ora. MARIA OEL P.
BARRiTO 8RANT. Or. ROMÁN GÓMEZ. Dr. RICARDO MARTINELll ONOERKA, Dr. ANTONIO
BARRIOLA DAMBORENE, Or. JON GÓMEZ ROJAS. Or. MANUEL MARTfNEZ ITURRIZA, Or. LUIS
BENITEZ GÓMEZ. Dr. JOSE GREGORIO GÓMEZ VAlERV, Or. LUIS GONZALO MARTfNEZ DE GUGLIELMElll. Ora. ANA
BE~ER KHON. Or. BERNARDO GONZÁLEZ AVELEDO. Dr. LUIS MATA RUIZ, Dr . EDUARDO
BENHAMU BELILTV, Or. MIGUEl GONZÁLEZ BERTI. Dr. MARCO MEORANO ROJAS, Dr. GUSTAVO
BERROTERÁN GARCfA. Oro. OLGA GONZÁLEZ SERVA, Or. LUIS MENOOZA. Or. FERNANDO
BELLORIN, Or LUIS GROSSMAN SIEGERT. Or. VÍCTOR MENOOZA BLANCO. Dr. MILTON
BESSO MENAHEM. Dr. JOSt GUEOEZ MIGUEl. Or ANGEl MIJARES RAMOS, Dr. CARLOS
81880 T, Or SALV ATORE GUERRERO Gil. Dr. JOSÉ MIKLOS EGYEL.. Ora, MAGOA
BlONOET SERFATY, Or. JOSE GUGLIElMELll VERA. Dr. JOSE MILLAN ALBERTO. Dr. JOSE
BONILLA ZAMORA. Dr. RODRIGO GUINANO HERNÁNDEZ. Dr. CARlOS MONSERAT ROORIGUEZ. Or LUIS
BORREGALES.Or LEONARDO GUTIÉRREZ MATOS. Dr. EMERSON M0NT8RUN MOLINA. Or. ENRIOUE
BRANOT GRATEROl. Dr. FRANCISCO GUTIÉRREZ CORDERO. Dr. RAFAEl MONTES DE OCA OAGER. Dr. ISRAEl
eRANOT PACHECO. Dr. FRANCISCO GUTIÉRREZ SANTOS. Dr. ARMANDO MORAlES BRICEilO. Dr. EDUARDO
9RITO ARREAZA. Dr. EOGAR GUZMÁN BLANCO. Dr. MANUEL MORALES. Ora, MARIA GABRIElA
BAlTO ARREAZA. Or, VÍCTOR JOSE GUZMÁN DE FLEURY. Ora. MARY MORALES STOPPELLO. Dr. JORGE
BURGER BEGUS. Dr. BRUNO HAIEK WULFF, Dr. PAÚL MORALES.STOPPELLO, Or. JULIAN
BURMICKY PIRTOSEK. Dr. MATÍAS HERIZE VÁSOu¡¡z. Or. MIGUEl ANGEL MORALES URBANO. Or. JESUS
CABALlERO FONSECA. Or. FERNAN HERNÁNOEZ CARSTENS. Dr. ALONSO MORGAOO NIEVES. Dr. PEORO
CASTRO DE HIDALGO, Ora. MILAGROS HERNÁNDEZ DE PEÑA. Ora. MARÍA MORERA, Or. CLAUOIO
CALATRAVA PAJARES. Dr. FERNANDO HEfHIÁNOEZ MANTELUNI. Dr. PABLO MORGADO SCHMILINSKY. Or. PEORO
CALVE T. Oro. ANA MARÍA HIDALGO CAMPiNS, Or. EZEOUIEL MORÓN TORRES. Or. ORI. ANOO
CAPRILeS HULETT. 01. ARNAI.OO HOFFMAN MIJARES, Or. FEDERICO MOSOUERA SÁNCHEZ. Dr. ISAAC
CHACiN, Or. &LAS HOPKINS MISlE, Dr. HENRY MUGARRA TORCA, Or. XAVIER
CÁRDENAS CONDE. Or. LEOPOLOO ISTÚRIZ ARREAZA, Dr. RAÚL MURILLO MORANTES, Dr. JORGE
CARVAnO ÁLVAREZ. Dr. PEORO ITAIAGO PELS. Dr. LUIS NI\VARRO PADRÓN. Dr. LUIS
CASAS VÁSOUEZ. Ora. liLIAN ITURRI AGA CASANOVA. Or ENRIQUE NOUEl PERERA, Dr. ALFREDO

! CASTAÑÓN RODRfGUEZ. Dr. ANORES


CASTEllANOS DE ORlANDO, Ora. MÓNICA
CEOEÑO HERNÁNOEZ. Dr. OOUGLAS
ITURRIZA SORONOO. Dr. JESUS
IZOUIEROO DE CHW., Ora. ELISA
JACIR SAl ..MA, Dr. ALFONSO
OCHOA, Dr. JOSé FRANCISCO
ORI\A DE COVA. Dra. MARITZA
ORTEGA SÁNCHEZ. Dr. MANUEl
C18EIRA. Or JOSÉ LUIS JAtN CENTENO, Dr. RUB~N PADRÓN AMARÉ. Dr. JOSÉ ALBERTO
CIFUENTES SPINE.TTI, (k 9ERNAROO JAtN OORESTE. Dr DOMINGO PADRÓN CORAO. OrL CAROLINA
Cl08ATAR0. Q,-a GOlOA JA~N URRUTI ... Or. RUBÉN PAOUlA FALCI, Or. VÍCTOR
CI08ATARO MORA RO, Ota SILICA JlloiÉNEZ CASTILLO. Dr. CARLOS PAOULA SUÁREZ. Dr. HÉCTOR
CtAAC CONTRERAS , Or Al8ERTO KIZER, Or. SAÚL PARRA GÓMEZ, Dr. BOGAA
COLINA CEOEÑO. Dr. OSCAR KOElZOW JIMÉNEZ, Dr. ADOlFO PAZ COMBES, Dr. GUILLERMO
CONDADO AOORiGUEZ, Or, JOSE KOURY CHIDAC, Dr. PABlO PECIREP BOSÑJAK, Dr. DRAGAN
CORNEJO AGUILERA, Ora. SYLVIA MODNICA KAIVOY, Ot. MAU~ICIO PEÑAlOZA ANGARITA, Ora. All
COVA ARRIA, Dr. RAMDN KRIVOY ASSEO, Dr. JAIME PEREIRO NEGRO, Dr. MANUEl

111
Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002
centro médico

PÉREZ GIMÉIIEZ. Or. GUSTAVO ROJAS VlllARROE~ . Or ORlANDO SUKERMAN DE BIRNBAUM. Oro. VIVI AN
PÉREZ MONTEVERDE. Or. ARMANDO ROMERO MARCIALES. Or. GABRIEl SUKERMAN WO~OMAN. Or. MOISES
PÉREZ MORA~ES. Ora. LISBETH ROSSISTER OE LA VILL.A. Dr. GUILLERMO SZI~ARO DE MEJÍA. Ora. OOArS
PÉREZ OliVARES. Dr. FRANCISCO ROTH COHEN, Dr. RAVMOND TOBIO.MARTELL. Dr. RICARDO
PETIT PIFANO, Or. GUIDO RUSSO liBAS. Dr. SAlOtAOÓN TOMBAZZI MASSA, Dr. ClAUOIO
PIERETTI ~OZAOA, Dr. RAFAEL SAlAS JIMÉNEZ. Dr. AOUilES TORREALBA 01 PRISCO. Dr. CARLOS
PIMEIITEl DE MEOINA. Ora. IVONNE SAlAZAR PEROOMO. Dr. JUAN JOSE TORRES, Ora. ANA
PINEDA GAlAViS, Dr. ANTONIO SANABRIA BORJAS. Dr. TOMAS TORRES CASTillO, Or. GUillERMO
PlAZ A6REU. Dr. JOSÉ FRANCISCO SÁNCHEZ AZOPAROO. Dr. JOSÉ TREVISAN, Dr. RICARDO
PlAZA SAlAS. Dr. RODRIGO SÁNCHEZ GONZÁLEZ. Ora. CONCHITA TREJO SCORZA, Dr. EZEOUIEL
PlUCHINO. Or. ViCTOR SÁNCHEZ PACHECO. Dr. JOSÉ TROCONIS BERTI, Ora. MARÍA VLAVAL V
PONCE SENIOR, Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ OUIJANO. Dr. ALVARO TROCONIS, Dr. CARLOS JULIO
POSTAliÁN, Dr. KRIKOR SÁNCHEZ OUIJAI'IO. Dr. JORGE TROCONIS l . DE OUINTERO. Oro MARÍA C
POTENZIANI BIGElll, Dr. JULIO SÁNCHEZ RAMÍREZ. Or. YlllliAMS TROCONIS ROORiGUEZ. Or ORANOE~
PRADElLA DE POTENZIANI. Ora. ROSEllA SÁNCHEZ RODRiGUEZ. Dr . LUIS MIGUEL UROANET A PUCHI OE OÍAZ. Ora . MAAÍA
PRU GONZÁlEZ. Or CESAR SÁNCHEZ SilVA. Dr. JOSÉ RAFAEl UROSA PÁEZ. Or. CLAUPIO
PUIG80 OUi fjONE$, Dr. ARNALOO SÁNCHEZ VEGAS. Dr. LUIS VALERI MATA, Or JORGE
OUENZA MORENO, Ora. TANIA SEARA, Or. ANGEL VALONGO PRIMOSCHI TZ, Or. GAS TONE
OUINTERO AlONSO. Or. MANUEL SEKLER, Ora. EUGENIA VEGAS ROORiGUEZ. Or ARMANDO
OUINTERO HERNÁNOEZ. Or. HERNAN SCHMITZ DE HENRÍOUEZ. Ora. GISE~A VELÁSOUEZ GONZÁLEZ:. Ora. EliNKA
RAMÍAEZ PORTOCARRERO, Or. GUILLERMO SIERRALTA, Ora, MARII\ EUGENIA VhU. Or. HENRIOUE
REOUENA MANDE. Or. AlVARO SIERRALTA OSORIO. Or. ASDRílBAL VENTURA AG0ERO. Ora. MAfRA
RES TREPO MORA. Dr. CÉSAR SIGURANI LUIG. Dra. ARANOA KEZIA VILLALOBOS MENOE.Z. Dr. ORLANDO
RIVAS HERNÁNOEZ, ~. SAlVADOR SIGALA. Dr. HONORIO VlllORIA C .• Or. GUILLERMO
RÍSOUEZ. Or. FRANCISCO SILVA PARDO. Dra . ISABEL C"RLOTA VISO. Or. RAFAEL
RiOS, Ora ANA MARIA SOSA VALENCIA. Dr. LEONARDO VIVAS DE MORAO. Ora. JUOITH
RIVERO, Dr. PEORO SOLiS DE OCHOA. Ora. CRISTINA WEFFER ABATTI. Or. RENE
RIVERO GUEVARA, Or EDUARDO SOTO SÁNCHEZ, Dr. RAMÓN YASIN, Dr. GUSTAVO
RODRfGUEZ ARAUZ, Or. JOSÉ MARÍA STO~K MENOOZA, Dr. GUSTAVO VÁNEZ ~UCIANI, Or. GONZA~O
ROORIGUEZ ARMAS, Or. OTTO STOPEl~O DE MORALES. Dra. GIOCONOA VRAUSOUIN DE POSTA~IAN. Ora EliZA8ElH
ROORIGUEZ. Or. IVO SUÁREZ BLANOENIER. Dr. JOSÉ ANGEL ZAITZMAN, Ora , MER1
ROORfGUEZ MORALES. Ora. ANGElA SUÁREZ DELGADO. Dra. JANNINA ZAMACONA URCElAY. Or. MIKEL
SUÁREZ. Dr. JOSÉ ANGE~ ZAPATA SIRVENT. Or. AAM0N
ZIGHElBOIM L.. Dr. ITIC

MÉDICOS RESIDENTES 2001·2002

01a. CECiliA BAFFI Dr. HENRY MARTiNEZ Oro. MARIA PÉREZ G.


Ora. TANIA BRACHO Ora. HELIMENIA MEOINA Dr. ARMANDO PÉREZ
Dr. DAVID BLANCO Ora. EUGENIA MENÉNOU Dr.. MARÍA QUEVEDO
Ora. SANORA GONZÁlEZ Oro. FLOR MIZRAHI Ora. HANNIA 'RAMÍREZ
Ora. RAOHARANI JÍMÉNEZ Ora. EliSA MONTAÑÉZ Ora. liSBETH REOUENA
Or. DOMINGO SOTO

IN MEMORIAM

Dr. FRANCISCO HERRERA GUERRERO Dr. ANTONIO MOTA $AtAZAR Dr. JESÚS MillARES
Dr. MOISÉS DIAMANTE Dr. H. CASTILLO NEU MANN Dr. HERNÁN OUINTERO U.
Dr. ANDRÉS GUTIÉRREZ SOLIS Dr. J. GRATEROL MONSERRATE Dr. NELSON SARMIENTO
Or FRANCI SCO BAOUERO GONZÁLEZ Dr. ROMÁN CHALBAUO TROCONIS Or. FÉLIX lAIRET. (HIJO)
Or JOÉL VALENCI A PAR PAACÉN Dr. ROLANDO CURIEl Or. FRANCISCO o/AZ R.
Or FERMIN DIAZ Or. VfCTOR BAOUERO A. Dr LUI S AlBERTO VELUTINI
Dr LUI S PEÑA Or. PABLO LIJIS GONZALO lEONAROI Dr DOMINGO COLLADO
Or ENRIOUE HEOOERICH Or. JUAN PABLO PARILLI Or HERNÁN HEODERICH
Dr DOMINGO lUCCA ROMERO Orl, MARIA DE LOS ANGELES GÓMEZ Or FRANCISCO HERNÁNDEZ
Or RAFAEl CAMPO MORENO Or. ViCTOR BAlTO Dr. CRUZ LEPAGE
Or ROBERTO LUCCA ESCOBAR Dr. MANUEL MORILLO ATENCIO Ot ALBERTO JACIR
Or RAFAE~ ERNESTO ~ÓPEZ Or. RICARDO BAOUERO GÓNZALEZ Dr. RAFAEL BENCOSME
Or. FRANZ CONDE J AHN Dr. RAFAEL ANDRAOE NIÑO Dr. JUliÁN MORAlES ROCHA
Or. EDUARDO OUINTERO MURO Dr. JUAN COlMENARES PACHECO Or. KENNETH GIBSON C.
Dr. PEORO A. GUTIÉRREZ AlFARO Dr. EZEOUIEl TREJO PADILLA Dr. JOSÉ OCHOA
Dr. GERMÁN VIANA ROORIGUEZ Dr. GUILLERMO TOVAR Dr. NÉSTOR ARREAZA COli ZA
Or. HÉCTOR PADUlA FALCI Dt. RAMÓN A. MAVOBRE Or. RAMÓN COVA
Or. ARMANDO CAST I ~LO PLAZA Or. JERRV AVELlA Ot. CARLOS OiAZ PANTÍN
Or. JOSÉ DOMINGO LEONAROI Dr. NOÉ MATHEUS MÉNDEZ

MIEMBROS HONORARIOS

Or. ROBERTO A. HONGSO.'I


Or. JORGE SOTO· RIVERA
Or N EAl OWENS
Or CARLOS PIZA

IV
Vol. 47 W 2, Noviembre 2002
EDITORIAL
Centro Médico 2002;47(2):85-86

PROBLEMAS Y VERDADES

Dr. Federico fernández Palau.i*


J ......... Y si la naturaleza se opone

......... lucharemos contra ella!

uevamente sale nuestra revista Centro Médico SIMÓN BOLÍVAR

N con casi un ai'lo de retraso.

¿Porqué?

Veamos. Hacer una revista médica, como se ha más antigua del pafs. Otra critica. Federico .... pero
dicho siempre, parece f ácil, pero hay una serie de debemos cambiar el formato según la revista X que
factores. aparte del más Importante, que es por es más bonita. Sí. Pero también es más cara y no
supuesto el económico , que influyen en su tiene el gran problema financiero de la nuestra. Y
periodicidad. No es sólo pedir colaboraciones a entonces se crean comisiones para el estudio de un
propios y extraños, que muchas veces hay que cambio a la revista (comisiones que como siempre
devolver, para distintos tipos de correcciones de lo que hacen es ...... no llegar a ninguna
to rma .......oye Federico no seas ridfcu lo, por eso conclusión) ... y el tiempo pasa y Centro Médico, a
me lo devuelves! ..... y aparecen los enemigos. Luego pesar de tener ya montado el número, no ve la luz.
el comi té ed itorial estudia el trabajo según Es mejor malo conoc i do que bueno por
especi alidades, ya por su fondo y nuevamen- conocer .... reza un viejo refrán . En los viejos tiempos
te ....... rechazos o correcciones. Por fin se logra cuando el Sr. Francisco Solé era el gerente de
con seguir el número mfnimo de colaboraciones y se nuestro Hospital, y ef encargado del financiamiento
monta la revista. Y entonces empiezan las injerencias nunca tuvimos problema de periodicidad a pesar de
más o menos periféricas. Todos creen saber, aunque que aparecían más de 2 números al año. Pero ...
pocos si lo saben, como debe ser una revista médica luego, no se por decisión de quien pasó la
con contribuciones de múltiples especialidades, como administración a la Sociedad Médica , madre de
la nuestra, y que no va dirigida a un solo grupo de nuestra revlsta .... y empiezan los problemas
lectores, sino que pretende difundir trabajos de varios financieros y de injerencia. Decidimos sacar soto 2
temas y especialidades. No siempre estos trabajos números al ai'lo, pero incluso esto fue dificil, habiendo
son de grandes y reconocidos especialistas, sino de perdido muchas veces dicha periodicidad y en 3
residentes y-o compañeros jóvenes que empiezan a oportunidades, siendo la presente la tercera ,
hacer sus pinitos en las publicaciones,! con todo estuvimos punto de perder la indización por parte de
derecho!, para aumentar su currículo ....... . Federico ASEREME (As ociación de Editores de Revistas
pero el trabajo de lulanito es bastante pobre ..... ¿por Biomédicas de Venezuela) (órgano principal de
qué lo i ncluiste? Porque se olvidan de cuando ellos reconocimiento a nivel nacional e internacional de
empezaron, y que todos debemos tener la las revistas médicas). Gracias a apuros y artimañas
oportunidad de publicar, sobre todo en una revista logramos solucionarlas. Unas veces tras llamar
como la nuestra, mu l tidisc iplina ri a, de una insistentemente al presidente de turno hube de
organización .hospita l aria privada, y que se financiar yo la revis ta para lograr que saliese a
enorgullece de ser la revista médica institucional tiempo , mientras aparecían los reales para el pago,
otras veces ...... Federico, la revista no es tan
importante como otros problemas que tenemos en la
Sociedad, y por los momentos no hay fondos , de
acuerdo ... pero entonces quitémonos la careta,
aceptemos esta supuesta realidad,{ pues una revista
como Centro Médico de t antos ai'los de vida si es
muy importante), y demos fin, con o sin razón a su
aparición. Se llegó incluso a hacer desaparecer
números presentes y pasados por ....... necesidad de

85
centro médico
Fernández Palatli F

espacio, donde estaban guardadas las revistas, Lectores, puede que este editorial no le guste a
algunas sin haber sido repartidas, crisis que se alguien o se sienta aludido. Si es así, a pesar que lo
solucionó republicando aquellos números necesarios que hice fue contar la realidad de la situación de
para ser enviados a ASEREME, BIREME (Centro tantos escollos que han ocurrido, está ab1erta la
internacional de indización de revistas médicas) y sección de Cartas al Director para ellos.
otros centros tales la Biblioteca Nacional etc. para,
mínimo, no perder la continuidad e indización. Convenzámonos de una vez , si creemos que
CENTRO MEDICO debe seguir saliendo, como lo
Ahora pasamos por una nueva crisis de dar largas apoyaron una gran cantidad de firmas en una carta
al asunto de la revista y estábamos nuevamente a del Dr. Fernando Godayol, debemos colaborar desde
punto de salir del mercado, como se dice en esta todo punto de vista .... pero si creemos que no vale la
época de problemas de todo tipo, donde figuraría yo pena, por ser el tipo de revista que es. por lo que
como responsable del asunto, pues si Centro Médico publica, porque no es bonita... o incluso, ¿Por qué
no sale la culpa no es de la Sociedad Médica, o del no? Porque no tiene la calidad que Uds. deseen,
Centro Médico como tal sino .... de su director pues haganos saber por escrito y como aceptamos
Federico. Pero parece que con el nombramiento del la democracia. acabemos con ella. Pero si no es así
Dr. Eduardo Morales como nuevo Presidente de la y mientras yo continua como director, llevando más
Sociedad Médica, cambio de empresa editora, y de 25 años al fre nte de la revista y estando muy
rati ficación de mi persona como director, las aguas orgu lloso de ella, Señores, hare lo imposible para
vo lve rán a su ca uce. Por respeto a la directiva que CENTRO MÉDICO no desaparezca.
saliente, lapso en que debería haber salido este
número. permanecerán los créditos iguales y será el
volumen 47 NO2 del año 2002, continuando así su
periodicidad.

86
t 'ol .:7 .v• 1..Voril!mbrt! 2002
ARTÍC ULO ORIGI NAL
Centro Médico 2002;47(2):87-91

EVALUAR LA EFICACIA DE LA DESINFECCIÓN DE ENDOSCOPIOS EN EL


SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
CARACAS CON EL USO DE GLUTERALDEHÍDO ACTIVADO AL 2%,
DICIEMBRE DE 2000•.

Dr. Eddy Mil.rahi Lehrer •• 1ntroducción


Dra. Flor Mizrahi Lehrer •*•
Dra. lmgard Molledo Castro***•
Dra. Mariana Morales Lebenhart .....
s posible pensar que en algunos servicios d e

Resumen
E hospitales en Venezuela y el mund o, se
introducen errores sistemáticos a diario, por lo
que la evaluación de métodos y aplicaciones en la
práctica médica se hace indispensable para mantener
Objetivos : Determinar la eficacia de la técnica de un alto nivel de servicio. Los servicios de hospitales
desinfección de los endoscopios del Hospital Universitario de que manejan procedimien tos i nvas ivos son los que
Caracas y su relación con el posible crecimiento bacteriano. tienen mayor propensión a causar a tos pacientes
Metodologfa: Se recolectaron muestras de la superficie y daños secundarios al es tudio, que a l a larga
del canal de endoi copios durante 5 días y se incubaron para resultarían perjudiciales compa rados con el beneficio
óetermmar si hubo crecimiento bacteriano. de obtener el diagn óstíco endoscópico de sus
Resultados: Hubo crecimiento bacteriano en 36,6 % de enfermedades.
as muestras, a preóommio del canal del endoscopio (64 %}.
Conclusión: En el Señticio de Gasrroenterologia del En vista de l a gran masa de poblaci ón para
Hospital Universitario de Caracas no se cuenta con una técnica estudios endoscópicos que maneja el Servicio d e
estandaozada para la desinfección de los endoscopios, por lo Gastroenterología del Hospital Universi tario d e
oue se demostró que existe crecimiento bactertano. Caracas ( HUC) y la probabilidad de que la
desinfección de los equipos utilizados no sea la más
Palabras Clave: Endoscopio, desinfección, muestra, idónea, ya sea por la técnica de desinfección, el uso
c'ec¡mienlo bacteriano. inadecuado del desinfectante. o por la ineficacia del
compuesto como desinfectan te ; este servicio
Abstract representa una excelente herramienta para la
evaluación de los métodos de desinfección de
1 Objectives: To determine the eflicacy of disinfection endoscopios digestivos.
rechniques of the éndoscopies in the Hospital Universitario de
Caracas and their relation with the probable bacteflal growth. Procedimient o de limpieza y desinfección de
Methodology: We recol/ected samples of the surface and endoscopios:
cn~nnel of the endoscopies during 5 da ys and mcubated them
ro determme bacter~al growrh. La limpieza y desinfección de los endoscopios
Results: There was bacteria/ growth m 36.6% of the debe llevarse a cabo eficientement e, con una
semples, most/y of the chennet of endoscopies. máquina desinf ectante automática o por proce-
Concluslon: There ís no standardized technique of dimientos manuales. Si se hacen apropiadamente,
dislnfectlon of enóoscopies in the Gastroenterology Deparlment ambos métodos son igualmente efectivos <•~•. El
of Hospital Universitario de Caracas, demonstrated by the procedimiento manual debe seguir los siguientes
bacteria/ growth. pasos:

Key words: Endoscopies, óisinfection, sample, bacteria/ 1. Limpieza: incluye el cepillado de los canales.
growth. Debe límpiarse cada canal por separado con
detergente fluido , lavar todas las partes del
endoscopio y enjuagar todos los canales por
infusión de agua segu ida de aire a presión 111.
t •¡ Trabo;o rea/iwdou la Unidad dt Endoscopuu dd Sen:icio de
GaJir~Nnttrologra del llospilol Unn•t rsitario dt C" rncos. 2. Desinfección: los instrumentos deben sumergi rse
I ..J l11ttmo en el Hospital "'Migud Plrtt Co"t'i"N totalmente en glutaraldehído al 2 % u otro
t • ..¡ Residtntt Cent ro Mtdico dt Caractu). desinfectante quími co de igual potencia <>>por no
C••••¡ lnttnw tn el Hospirol Univusirnrw dt Cttrocas}. menos de 20 minutos. Todos los canales deben

87
centro médico
Miualti Lcltrer E, Milralti Leltru F, Molleda Castro /, Morales Lebenltarr M

llenarse del desinfectante 111. de iones inorgánicos 1•1.

3. Enjuagado: enjuagar los instrumentos con agua las soluciones acuosas de glutaraldohído son
potable interna y externamente para remover ácidas y generalmente no tienen actividad esporicida.
todas las trazas de desinfectante (1)_ a menos que la solución sea activada a pH 7.5 a 8,5;
es decir se alcaliniza, entonces adquiere actividad
4. Secado: se debe dejar secar al aire el exterior del esporicida. A niveles de pH alcalino elglutaraldehido
endoscopio y se debe infundir aire en los canales se polimeriza, lo cual bloquea los sitios actrvos de la
(1)
molécula de glutaraldehido que son responsables
de la actividad bactericida. De esta manera las
Enunciados para la desinfección de endos- soluciones activadas conservan su actividad bac-
copios: tericida por menor tiempo, limitándose su uso a 14
días '' ' · ·
• Todos ' los pacientes deben ser considerados
posibles portadores de agentes infecciosos 111. Una solución estándar de glutaraldehfdo al 2%
en un buffer a pH de 7,5-8,5; tal como el Cidex" , es
• los protocolos de con trol ~e enfermedades deben bactericida, tuberculocida, fungicida, viruclda y espo-
evitar que el endoscopio. sirva como medio de ricida . Elimina rápidamente bacterias grampositivas
cont aminación a pacientes, trabajadores del sitio y gramnegativas. La i nactivación de esporas y
de trabajo, entre otros Pl. micobac terias requieren mayor tiempo de exposición
a la solución, las esporas de baclllus y clostrld ios sp
• Todo el personal de endoscopios debe estar generalmente se destruyen en 3 horas, aunque C.
apropiadamente entrenado 111. difficile req uiere menor tiempo (1). En cuanto a las
micobacterias se han hecho varios estudios, y se ha
• No deben usarse endoscopios no-inmersibles 111• determinado que el glutaraldehfdo actúa más
lentamente en micobacterias que el formaraldohído,
• El tratamiento endoscópico debe hacerse bajo sin embargo se sabe que una solución de
condiciones quirúrgicas 111. glutaraldehido al 2 % a 2o• c durante 20 min elimina
solo 2 a 3 logs de M. tuberculosis tOJ.
• Se deben suministrar insumas de protección a
los empleados y asegurarse su uso 111. La actividad viricida del glutaraldehido se extien-
de a virus lipofílicos e hidrofilicos que generalmente
Glutaraldehído al 2 % son más resistentes a los desinfectantes. se ha
documentado que numerosos virus son inactivados
El glutaraldehfdo junio con el formaldeh ído es incluyendo VIH, hepatitis A, B, polivirus 1, coxsackie
uno de los aldehfdos más extensamente usados B, fiebre amarilla y rotavirus '"'·
como desinfectantes y bactericidas. En las pre-
paraciones comerciales el glutaraldehído es el En orden decreciente, según la resistencia que
aldehfdo predominante, debido a su actividad los microorganismos tienen a la acción de la solución
microbicida potente y de amplio espectro, así como de glutaraldehído al 2 o/o se pueden enumerar los
su propiedad anticorrosiva. Es por ello que este gérmenes susceptibles a este compuesto: esporas
compuesto es ampliamente ~ceptado como el bacterianas, Bacillus subtílis , Clostridium
desinfectan le de alto nivel y esterilizador químico de sporogenes , Mycobacteria, Mycobacterium
elección 12.31. tuberculosis var. Bovis, Virus no lipfdicos o pequeños,
Poliovirus, Coxsackievírus, Rhinovirus , hongos,
El mecanismo por el cual el glutaraldehido inactiva Tricophyton sp., Cryptococcus sp., Candlda sp.,
microorganismos está relacionado con la alquilación Bacterias vegetatíva s, Pseudomonas aerug/nosa,
que producen los grupos sulfhidrilos, hidroxilo, Staphylococcus auraus, Salmonella choleraesuis.
carboxilo y amino á los microorganismos, lo cual Herpes simplex, Cy t omegafoví r us, Slncit i al
permite qu e el glutaraldehfdo alq uilado tenga respiratorio, hepatitis B, VIH <1•1.
capacidad de af ectar el ADN , ARN y síntesis de
proteínas de los microorganismos '''· Se conoce que El glutaraldehido no ti ene acción corrosiva sobre
son muchos los siti os de acción de este compuesto , los metales, no daña equipos plásticos, man tiene su
tales como los compone ntes de la membrana y pared actividad en presencia de mataría orgánica, por lo
celular, ácidos nucléicos, enzimas y protefnas 15>. Es cual las soluciones de glutaraldehfdo son usadas
importante saber que la acción bactericida del más comunmente para desinfección de alto nivel de
glutaraldehído depende de ciertas variables , tales equipos médicos como endoscopios, espirómetros,
como pH, temperatura, concentración y presencia equipos de diálisis y anestesia "J.

88
\'o/. 47 Y 2. Xovi~mbre 2002
centro médico
Ef icacia de la desinfección de endoscopios

Objetivos Caracas durante el periodo comprendido entre el 18


al 22 de diciembre del año 2000, el cual cuenta co n
Genera l: un endoscopio para realizar t odas las endoscopias
digestivas superiores.
Determinar si la téc nica de desinfección de los
endoscopios utilizados en la sala de Endoscopia del Durante este período se procesaron muestras
Servicio de Gas troent eroiogra del Hospital Univer- obtenidas del endoscopio de la manera que se
si tario de Caracas (HUC) es efícaz. especifica a con tinuación:

Es pecíficos: • Se obtiene una muestra del endoscopio antes de


ser introducido en el primer paciente de la mañana,
• Determinar si hay persistencia de microorga- tanto de la superfici e del equipo como det canal
nismos en el endoscopio posterior a l a del que este posee para introducir instrumentos .
desinfección con la técnica utilizada en el Servicio Estas muestras se cultivaron en una placa de
de Gastroenterología del HUC. agar sangre (Placa N• 1).

• Determinar en qué zona del endoscopio • Se recolectaron muestras del endoscopio (tanto
(superficie o canal} hay mayor número de cultivos del canal como de la superficie} posterior a la
positivos. posterior a la técnica de desinfección desinfección luego de ser introducido en el primer
utili zada. paciente, y justo antes de ser introducido en el
segundo paciente (Placa N 2 2 ).
• Determinar el género de los microorganismos
aislados con mayor frecuencia en la superficie • La tercera toma se realizó justo antes de ser
ext erna y del canal del endoscopio, posterior al introducido en el último paciente, y luego del
proceso de desinfección. procedimiento de desinfección ( Placa N" 3 ).

• Este procedimiento se repitió todas las mai\anas


Materiales y métodos desde el 18 al 22 de diciembre del año 2000.
Tipo de estudio: Prospectivo, analftico y expe-
rimental.
Resultados
Población y muestra: Muestras obtenidas de la
superficie y del canal del endoscopio del Servicio de De un total de 30 muestras tomadas en las endos-
Gaslroenterologra del HUC posterior a la desinfección copias realizadas, hubo crecimie nto bacteriano en
durante la semana del 18 al 22 de diciembre de 11 de ellas lo que corresponde a un 36,66%. De las
2000. 11 muestras en las cuales se observó crecimiento
bacteriano, 7 (63 ,6 %) se obtuvieron del canal del
Criterios de Inclusión: Todas las endoscopias endoscopio, y 4 (36, 4 %} de la superficie del mismo.
realízadas en pacientes femeninos y masculinos de
cualquier edad, inmunocompetentes, que se realicen
en las mañanas en el Hospital.
Cuadro 1
Cri terios de exclusi ón: Todas las endoscopias Distribución de muestras positivas y negativas
realizadas en pacientes inmunosuprimidos.

Vari able dependiente: Presencia de colonias Mues tra Positivas Negativas Total
que crecen en los cultivos a partir de los endoscopios
utilizados en al Servicio. Canal 7 8 15

Superficie 4 11 15
Variable Independiente: La técnica utilizada para
la desinfección de endoscopios. Total t1 19 30

Metodología Las bact erias obtenidas se clasificaron según la


cantidad de veces en que se hallaron positivas en los
La investigación se llevó a cabo en el Servicio de cultivos en el cuadro que se muestra a continuación:
Gastroenterología del Hospital Universitario de

89
Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002
centro médico
Mitrahi Li!hrer E. Mizrahi L~hur F, .llfolleda Castro/, Mort1/es Lebenhart M

Cuadro 2 Una vez determinado el crecimiento, se procedió


a anali zar en qué zona del endoscopio predominó.
Positivídad de las bacterias Se observó que el 63,3 % de las muestras positivas
provenían del canal del endoscopio comparado con
Bacterias N• de veces %
36,7 % que provenían de la supe rficie del mismo.
Pseudomonas aeruginosa 4 36,3 Esto se debe a la dificultad del acceso al canal del
equipo para realizar su desinfección.
Acynetobacter 3 27 ,3
De las 11 muestras que presentaron crecimiento ,
Staphylococus epidermídís 1 9,1 casi un terc io correspondió al hallazgo de
Pseudomonas seruginosa, situación alarmanto por
Streptococus no gtUpo A 1 9,1
ser considerado un agente patógeno que pudiera
Enterococus sp 2 18,2 producir una infecctón cruzada al paciente.

Por último, se conside ró la distribución de los


resultados por el orden de las tomas de las muestras.
Por último se calificaron las muestras del creci- la proporción do positivos y negativos fue de 30 %
miento bacteriano según el orden de la toma, antes y 70% respectivamente. tanto en la Placa 1 como e n
de introducir el endoscopio en e l primer paciente la Placa 3. En la Placa 2 e l crecimiento f ue mayor,
(P laca N° 1), posterior a la desinfección y justo antes 50%. Para las muestras de la Placa 1 de cada día
del segundo paciente (Placa NO 2) y posterior a la h ubo crecimiento bacteriano debido a que la
desinfección y justo antes del último paciente {P laca desin fección del endoscopio se realizó únicamente
N° 3). después del último paciente del día anterior, y sin la
precaución de desinfectarlo antes de su introducción
en el primer paci ente del día. Para la Placa 2 hubo
Cuadro 3 el mayor crecimiento debido a que el endoscopio ya
estuvo expuesto al primer factor contaminant e
Clasificación de las muestras {patógenos del primer paciente) 1•1. la notable
del crecimiento bacteriano según orden de la toma disminución de la proporción de crecimiento
bacteriano para la Placa 3 se explica por la mayor
Mues tra Positivas Negativas Total cantidad de veces en que ha sido expuesto el
endoscopio al desinfectante (Cíde x*) (1) _
Placa 1 3 7 10

Placa 2 5 5 10

Placa 3 3 7 10 Agradecimientos:
Total 11 19 30

Al Servicio de Gastroenterología, Jefe de Servicio:


Dr. Lecuna, Dr. Candia. Adjuntos y Res identes que
laboran en la Unidad de Endoscopias.
Discusión y conclusiones
licenciada Jeanette Méndez por su trabajo en el
Se observó crecimiento bacteriano en un 36,6 % análisis bacteriológico de las muestras.
de los casos. Este hech o alarmante por demás,
obedece a una serie de factores que a nuestro juicio
es importante destacar. En primer lugar, no existe
una técnica estandarizada para la desinfección del Referencias bibliográficas
endoscopio en el Servicio de Gastroenterologfa en
el HUC. En segundo lugar, son muy pocos los
operadores que cump l en con las t écnicas
mundialmente aceptadas para la desinfección del 1. Widmer AF, Freí R. Decontamination, disinfectlon
equipo, y muchos de estos ni siquiera respetaron el and sterítization. Manual of Clinical Microbiology.
tiempo mínimo en el cual debe estar sumergido el 71 edición. Washington: ASM Press; 1999l: 138·
equipo para la desinfección. Por último, el Cídex- 164.
utilizado para la desinfección se encontraba diluido
en una proporción no precisada y que dependía de la 2. Rutala WA. Guídelines for selection and use of
enfermera de cada día. disinfectants. Am J lnfect Control1990; 18(2): 100·
116.

90
Vol. 47 .v• 2..Voviembre 2002
centro médico
Eficacia de la desinfección de endoscopios

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91
Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002
ARTÍCULO ORIG INAL
Centro M(Jdico 2002;47(2):92·99

PATRÓN DE SENSIBILIDAD DEL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Y


, '
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
,
AISLADOS EN LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO Y SANGRE, PROVENIENTES DE MENORES DE 5
AÑOS DE EDAD. AGOSTO DE 1999-SEPT/EMBRE 2000

Dra. Oiga Castillo* 22,22 % para trimetropin-sulfametoxazole, 75 % para


Dra. Eugenia Menéndez** levofloxacina y 80 % para clindamicina.
Dra. Elisa Momañez • • Se concluyó que el Haemophilus in/luenzae fue sensible a
Dra. Sandra González** todos los antibióticos probados, no existió diferencias con el
Dra. Ma. Alexarulra Quevedo** sexo en la aparición de este agente y se presenta principalmente
en las edades de 1 a 11 meses, disminuyendo cuando se hace
Dra. Ma. Alexandra Paravisini*"* el neumococo el agente infeccioso principal (2-5 años de
Lic. Faviola González*""" edad). El neumococo, por su parte predomina en el sexo
masculino, la sensibilidad a penicilina fue de 81,81% y presentó
multirresistencia a los antibióticos, sin embargo, sigue siendo
a la vancomicina, 100% sensible.

Resumen Palabras Clave : Sensibilidad, Streplococcus pneumoniae,


Nuestro objetivo fue analizar el parrón de sensibilidad del Haemophilus ínl/uenzae, resistencia, agentes infecciosos,
Haemophilus influenzae y Slreptococcus pneumoniae en líquido antibióticoterapia.
pleural, líquido cefalorraquídeo y sangre provenientes de
menores de 5 años, en diferentes centros asistenciales públicos
y privados de la ciudad de Valencia. El estudio fue de tipo no Abstract
experimental - descriptivo, encontrándose un total de 1 70 1 Our objective was to analyze the pal/ern of sensitivity o/
muestras entre líquido celalorraquideo, líquido pleural y sangre, the Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae In
a las cuales se les realizó Gram, cultivo y antibiograma, p/euralliquid, cefalorraquideo liquid and blood o/ minors o/ 5
aislándose en 10 de estas Haemophilus inlluenzae y en 11 years, in difieren/ wellare public and deprived centers lrom the
Streptococcus pneumoniae. De las 10 muestras positivas a city ot Valencia. The study was of non-experimental/ descriptiva
Haemophilus influenzae, el100 % fue aislado de liquido cela· type, being a total of 1 701 samples between cefalorraquídeo
/orraquldeo. De éstas se encontró 50 % de 1 a 11 meses, de liquid, pleural liquid and blood, to which it was made Gram,
20% de 12 a 23 meses y 30 %de 2 a 5 años; 50% pertenecían culture and antibiograma lo lhem, isolating itself in 1Oolthese
al sexo masculino y 50 % al femenino. El roo % de las cepas Haemophilus inlluenzae aná 11 Streptococcus pneumoniae.
fueron sensibles a los antibióticos utilizados. 01 the 1Opositiva samples lo Haemophilus lnlluenzae, the 100
Con relación al neumococo, 63,63 % muestras fueron de % was isolated o/ cefalorraquídeo //quid. 0/these was 50 %o/
lfquido cefalorraquídeo, 18, 18 % en líquido pleural y 18, 18 % 1 lo 11 months, of 20 % lrom 12 to 23 months and 30 % of 2 to
en sangre; 9,09 %encontró en las edades de Oa 29 días, 27,27 5 years; 50 % betonged to mascu/IM sex and 50 % lo the
%entre 1 a 11 meses, 27,27% de 12 a 23 meses y 36,36% de feminine one. The 100% o/ the stocks they were sensible to
2 a 5 años. El 72,72% en el sexo masculino versus un 27,27 used antibiotics.
% en el femenino. With relation to pneumococo, 63.63% samples were of
Se encontró un,, sensibilidad de 100 % a la ampicilina, cefalorraquídeo líquld, 18. 18 % in pleural/lquíd and 18. 18 % in
ampicilina-sulbactam, celotaxime, imipenen, olloxacina, blood; 9.09 % were in the ages o/ O to 29 days, 27.27 %
letraciclina, vancomi cina, rifampi cina, teicoplamina y between 1 to 11 months, 27.27 %of 12 to 23 months and 36.36
piperazilina·lazobactam, 81,81% para oxacilina, 66,66% para % o/ 2 to 5 years. 72.72 .% in masculine sex versus a 27,27%
azitromicina, erilromicina yciproxina, 87,5% para cloranfenicol, in the feminine one. One was a sensitivity of 100% to the
ampicilina, ampicllin sulb4 ctam, celotaxime, imipenen,
ofloxacin, tetracyc/ine, vancomicin, rifampicin, teicoplamin and
piperazilin-tazobactam, 81.81 % lor oxacilin, 66.66 % lor
azitromicin, eritromicin and ciproxin, 87.5% lor cloranfenicol,
22.22 % lor trimetropin sullametoxazole, 75 % for levolloxacin
( *) Ptdiatra·lnftct6/ogo del Hospital "Dr. Enrique Tejera ", and 80 % for clindamicin.
Valencia. Estado Carabobo. One concluded that the Haemophiius lnlluenzae was
¡••J Médico residente del Centro Médico de Caracos. sensible lo al/ proven antibiotics, did not exist dilferences with
( •••) Médico residente. Universidad de Oviedo, &parla. sex in the appearance o/ this agent and one appears mainly in
(•• ..) Bionalista-Oacttriologia del Hospital "Dr. Enrique Tejera,
Valencia, Estado Carabobo.

92
centro médico
Patrón de s ensibilidad del StreptOCOCCIIS pnewnoníae y Haemophíl11s influenzae

lhe ages of 1 to 11 months, diminishing when pneumococo muestras provenientes del lfquido cefalorraquídeo,
becomes main' lhe ínfectious agenr (2·5 years of age). líquido pleural y/o sangre en niños menores de 5
Pneumococo, on the other hsnd predominares in masculina años de edad. Estas fueron procesadas en el
sex, sensítivily to penicíllín was of 81.81 % and offered laboratorio de bacteriología de la CHET. laboratorio
multiresistance to antibiotics, nevertheless, continues belng César Sánchez Font (Centro Médico Guerra Méndez)
the vancomicin, 100 % sensible one. y laboratorio La Viña (Policllnico Valencia ),
real izándose Gram, cultivo y antibiograma. Se
seleccionó 21 muestra en las cuales se aisló
Key words : lnfectious sensllmty, Streptococcus Streptococcus pneumoníae o Haemophilus
pneumoniae, Haemophilus lnfluenzae, reslstance, agents, influenzae.
antíbiotic·therapy.
Como método de recolección de datos se utiliza
una ficha estructurada de la siguien te forma:
lntroducci6n
1. Fuente: aquí se especifica el origen de la muestra,
bien sea líquido cefalorraquídeo. lfquido pleural
os cambios en el patrón de sensibilidad del o sangre.

L Haemophilus influenzae y el Streptococcus


pneumoniae ha emergido como un problema de
salud pública alrededor del mundo.
2. Germen aislado: Haemophilus influenzae o
Streptococcus pneumoníae.

Antiguamente con el uso de los antibióticos 3. Sensibilidad: donde se especifica los antibióticos
tradicionales como la penicilina para el Streptococcus a los cuales el agente infeccioso fue sensible y/o
pneumoniae y la ampicilina para el Haemophifus resistente .
Influenza ese controlab.an de una manera económica
y eficaz las infecciones producidas por estos agentes; 4. Edad del paciente: desde los O a los 5 años de
pero debido a su uso indiscriminado , estos edad.
microorganismos han desarrollado mecanismos de
resistencia, lo cual ha llevado a la utilización de 5. Sexo: femenino o masculino.
nuevos esquemas terapéuticos que han producido
un aumento en tos costos del tratamiento y 6. Antibióticoterapia previa: si recibió o no.
principalmente la posibilidad de generar una
resistencia progresiva a todos tos antibióticos,
dejándonos con las manos atadas para combatir
estos flagelos. En esto radica el determinar la En las muestras, los laboratorios buscaban
susceptibilidad antimlcrobiana, en un esfuerzo por. determinar la presencia del neumococo y/o del Hib,
identificar los f-actores que influyen en la sensibilidad utilizando en primer lugar la coloración de Gram,
y la terapia específica para el paciente. ésta es una prueba simple que provee información
preliminar importante si la infección es causada por
Las pruebas de susceptibilidad son más una bacteria gramnegativa o gramposiliva, y si son
Importantes en aquellos agentes patógenos bacilos o cocos 111. Realizado esto, se coloca en un
comunes, en los cuales no se puede predecir la medio de cultivo enriquecido con agar sangre o
susceptibilidad a antibióticos debido a la adquisición chocolate, en los cuales crece la mayoría de los
de mecanismos de resistencia, como es el caso del agentes infecciosos 11>. En agar sangre (5% sangre
Haemophilus influenzae y el Strepto coccus de oveja), se busca determinar si hay alfa o beta
pneumoniae que es motivo de nuestro trabajo, por hemólisis, lo cual e~ válido para el neumococo pero
ser los principales agentes causales de infecciones no para Hib, usándose para éste agar chocolate.
adquiridas en niños menores de 5 al\os. Todo esto se realiza bajo una atm ósfera óptima
aeróbica o aeróbica con C0 2 y una temperatura de
37"C 1•1, La susceptibilidad a Streptococcus
pneumoniae y a Haemophifus inffuenzae se estudió
Material~s y métodos por el método de Difusión en Disco, siguiendo los
lineamientos establecidos en el informe de NCCLS
El tipo de investigación que se realizó es de tipo
de enero de 1999. En el caso de H. influenzae el
obs ervacio na1· deseri p ti vo.
medio HTM para las pruebas de difusión en disco fue
reemplazado por el medio de Muller-Hinton
El diseño fue de tipo no experimental.
suplem entado con chocolat e e isovitalex en razón
del costo del medio HTM. La sensibilidad de S.
En este estudio tomamos como población 1 701

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centro médico
Castillo O. Menéndez e, Montañez E. et al

pneumoniae a la penicilina se midió a través del influenzae, 0,4g% (7) a Streptococcus pneumoniae,
disco de lug de oxac ilina. 6,54 % (93) a otros agentes y un 92,60 % ( 1 315)
negativos . En el laboratorio bacteriológico Césa r
Para reali za r el análisis y la representación de Sánchez Font, se aislaron de un tot al de 171
resultados obtenidos d e este estudio se emplearon muestras, 2,g2 % (S) Haemophilus influenzae, 2,33
las técnicas estadísticas correspon diente s a los % (4 ) Streptococcus pneumoniae, 9,35 % (16) otros
e studi os de tipo observacional y descriptivos, las agentes y 85,38 % ( 146) negativos. En el laboratorio
cuales son: del Centro Policlínico Valenci a no se aisló ningún
Haemophilus in fluenzae o $t reptococcus pneu·
Distribución de frecuencia relativa y absoluta. moniae, siendo un 5,45 % (6) positivas a otros
agentes y g4,54 % (1 04) negativas, de un total de
Los resultados se p resentaron en forma d e barra 11 O mu estras revisadas.
simple y diagrama sectorial.
El Acinetobacter sp., Klesielia pneumoniae,
Enterobacter aerogenes, Pseudomona a eruginosa y
Staphylococcus coagulasa neg ativo , son algunos de
Resultados los agent es infecciosos a islados que e ntran en la
clasificación de "otros " y no se especifica por no ser
La finalidad de este trabajo fue la de conocer la
motivo de nuestro estudio (Cuadro 1).
sensibilidad del Haemophilus influe nzae y del
Streptococcus pneumoniae a l o s d i f e re ntes
antibi óticos, aislados e n mu es t ra s d e lfquido Del tota l de muest ras revisadas ( 1 70 1), el 0,58 %
ce falorraqu ídeo (LCR).Iiquido pleu ral (LP) y sangre, ( 1O) fueron positivas a Ha emophilus influenzae, y
en niños menores de 5 años, procesadas en 0,6 4 % ( 11) a Streptococcus pneumoniae. como se
d iferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad muestra en el Cuadro 1. De las 1Omuestras positivas
de Valencia. a Haemophilus influenzae, el 100 % fue aislado de
LCR. Con relación al neumococo, 63,63 % (7)
muestras fueron aisla das en LCR, 18, 18 % (2) en LP
Se revisaron l o s archiv os del laboratori o
bacteriológico de la Ciudad Hospitalaria " Dr. Enrique
y 18, 18 % (2) en sangre (Cuadro 2).
Teje ra" (CHET), laboratorio bacte riológico César
Sánche z Fon t (Centro médico Guerra Méndez), y Ambos agentes infecciosos se ais laron en un
laborato rio del Centro Policl ínico Valenc ia (CPV) 80,g5 o/o ( 17) de líqui do cefalorraquídeo, g,52% (2)
entre agosto 1999 y septiembre 2000. de líquido pleu ral y 9,52 % (2} de sangre. Fueron
p rocesadas en el laboratorio bacteriológico de la
CHET, 83,83 % ( 10) en L'CR, 16,66 % (2) en LP y
De 1 701 muest ras revisadas, el 92,60 % (1 420)
ningun a en sangre. En el laboratorio César Sánchez
fueron procesadas en el laboratorio bacteriológ ico
Font se a isla ron 77,77 % (7) en LCR, 22,22 o/o (2) en
de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera", siendo
sangre y ning una en LP (Cuadro 3).
de est as, 0 ,3 5 % (5) positivas a Haemophilus

Cuadro 1
Agentes infecciosos aislados en el total de muestras de liquido cefalorraquídeo, liquido pleu ral y sang re procesadas en
los diferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad de Valencia, en menores de 5 años
Agosto 1999-sep tlembre 2000

Haemophilus % Streptococcus % Otros agentes % Negativos % Total


influenza e pneumoniae

Lab.Bacteriológico CHET 5 0,35 7 0,49 93 6,54 1 315 92,60 1 420


Lab. César Sánchez Font 5 2,92 4 2,33 16 9,35 146 85,38 171
Lab. CPV o o o o
-
Total 10 0,58 11 0,64 1i 5
6

6,76
5,45

1565
104

92, 00
94,54

1 701
11o

Fuen te: Archivos de los laboratorios bacteriológicos César Sánchez Font (CMGM), Ciudad hospitalari a Or. Enriqu e Tejera
(CHET) y Centro policlfnicoValencia (CPV) .

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Parrón de sensibilidad del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae

Cuad ro 2 Cuadro 4
Distribución de Streptococcus pneumon/ae y Distribución de Haemophilus influenzae aislado en los
Haemoph/lus lnfluenzae aislaoos en liquido diferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad de
ce falorraquldeo, líquido pleural y sang re en menores de Valencia según edad. Agosto 1999-septiembre 2000
5 allos procesados en los diferentes laboratorios
bacteriológicos de la ciudad de Valencia. Agosto 1999 · Haemophilus influenzae
septiembre 2000 Edad F %

LCR (') % LP ( 0 ) % Sangre % Total 0-30 dfas o o


1-11 meses S so
Hib 1O 100 O O O O 1O 12·23 meses 2 20
Neumococo 7 63 ,63 2 18,18 2 18. 18 11 2-5-años 3 30

Total 10 100
Fuente: arch ivos de los laboratorios bacteriológicos César
Sánchez Font (CMGM), Ciudad hospitalaria Dr. Enrique Fuente: archivos de los laboratorios bacteriológicos César
Tejera (CHET) . Sánchez Font (CMGM), Ciudad hospitalaria Dr. Enrique
' Liquido cefalorraquídeo Tejera (CHET).
• Liquido pleural

Cuadro 3
Distribución de muestras positivas a Streptococcus Cuadro 5
pneumoniae y Haemophilus influenzae aisladas en
liquido cefalorraquídeo, líquido pleural y sangre Distribución de Streptococcus pneumoniae aislado en
procesadas en tos diferentes laboratorios bacteriológicos los diferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad
en la ciudad Valencia, en menores de S anos. Agosto de Valencia según edad . Agosto 1999 · septiembre
1999-septi embre 2000 2000

Lao. César % Lab. % Total % Streptococcus pneumoniae


Sánchez Font CHET Edad f %

7 77,77 10 83,83 17 80,95 0·30 días 1 9,09


LCR rJ
LP (0 ) o o 2 16,66 2 9,52 1·11 meses 3 27,27
Sangre 2 22,22 o o 2 9,52 12-23 mases 3 27 ,27
2-5 años 4 36,36

Total 11 100
Fuen te: archivos de los laboratorios bacteriológicos César
Sánchez Font (CMGM), Ciudad hospitalaria Dr. Enrique
Tejera (CHE T). Fuente: archivos de los laboratorios bacteriológicos César
Sánchez Font (CMG M), Ciudad hospitalaria Dr. Enrique
• Liquido ce falorraquídeo
Teje ra (CHET) .
• Liquido pleural

Se analizaron diez muestras de Hib, encontrán- 1


Cuadro 6
dose una distribución por grupos etarios de O% de O
a 29 días de edad , 50 % (5) de 1 a 11 meses, de 20 Distribución de Haemophilus infiuenzae aislados en los
diferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad de
% (2) de 12 a 23 meses y 30% (3) de 2 a 5 años como Valencia según sexo . Agosto 1999- septiembre 2000
se presenta en el Cuadro 4 . Del total de muestras de
Haemophllvs influenzae, se observó u n 50 % Haemophilus inlluenzae
pertenec la n al sexo masculino y un 50% a l feme ni no Sexo f %
(Cuad ro 6).
Masculino 5 50
De las once m uestras de Streptococcus pneumo · Femen ino 5 so
niae, 9 ,09% ( 1) se encontró en las edades de O a 29
Total 10 100
dlas. 27,27% (3) entre 1 a 11 meses, 27,27% (3) de
12 a 23 meses y 36 ,36 o/o (4) de 2 a 5 años (Cuadro Fuente : archivos de los laboratorios bacteriológicos César
5). Se presentó un 72,72% (8) en el sexo masculino, Sánchez Font (CMGM). Ciudad hospitalaria Dr. Enrique
versus un 27,27% (3) en el femenino (Cuadro 7). Tejera (CHET).

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Castillo O. Menéndez E, Montañet E, el al

Cuadro 7 tazobactam , encontrándose una sensibi lidad de


Distribución de Streptococcus pneumoniae aislados en 81 ,81 % para oxacilina y penicilina, 66.66 % para
tos diferentes laboratorios bacteriológicos de la ciudad azitromicina, eritromicina y ciproxina, 87 ,5 % para
de Valencia según sexo. Agosto 1999·septiembre 2000 cloran fenico l, 22,22 o/o para t rimetropin sulfameo
toxa zole, 75 % para levo floxacina y 80 % para
Streptocoocus pneumonlee clindamici na (Cuadro 9) .
Sexo f %

Masculino 8 72,72 Cuadro 9


Femenino 3 27.27

Total
------------------------
11 100
Patrón de sensibilidad de Streptococcus pneumonlae
aisladas en muestras de liquido cefalorraqufdeo. liquido
pleural y sangre procesadas en los díferentes
Fuente: archovos de los laboratorios bacteriológicos César laboratorios bacteriológicos de la ciudad de Valencia en
Sánchez Font (CMGM). Ciudad hospitalaria Or. Enrique pacientes menores de S años. Agosto 1999 o septiembre
TeJera (CHET). 2000

Antibióticos Streptococcus pneumoniae


Con respecto al patrón de sensibilidad del Total Sensibles %
Haemophilus influenzae, encontramos que del total Oxacilina 11 9 81.81
de muestras a las cuales se le rea lizó antibiograma, Ampicilina 2 2 100
los patrones de sensibilidad fueron del 100 % para Ampiel linao Sulbac1a m 3 3 100
ampicilina, amoxicilinaoácido clavulánico, ampicilinao Cefotaxime 11 11 100
sulbactam, cefaclor, cefotaxime , imipenen, azitromi- lmipenen 6 6 tOO
cina , ciproxina, ofloxacina, cloranfenicol , trimetroprin- Azitromicina 3 2 66.66
sulfametoxazole y levofloxacina (Cuadro 8). Eritromicina 6 4 66.66
Ciproxlna 3 2 66.66
Ofloxacina 3 3 100
En relación con el patrón de sensibilidad del T etraciclina 4 4 100
Streptococcus pneumoniae, notamos en nuestro Cloranf.enicof 8 7 87.5
estudio, que del total de las muestras a las cuales se Tri me tropri n· Sul fametoxa zote 9 2 22.22
les realizó antibiograma, fueron susceptibles en un Levofloxacina 4 3 75
100 % a la ampicilina, ampicilinaosulbactam , Clindamicina S 4 80
ce f otaxime, imipenen, of loxacina, tetraciclina, Vancomicina 6 6 100
vancomicina,.rifampicina, teicoplamina y piperazilinao Rifampicina 2 2 100
Teicoplamina 5 5 100

Cuadro 8 Fuente: archivos de los laboratorios bacteriológicos César


Sánchez Font (CMGM). Ciudad hospitalaria Dr. Enrique
Patrón de sensibili dad de Haemophltus lnlluenzae Tejera (CHET).
aisladas en liquido cefalorraqufdeo, lfquido pleural y
sangro procesadas en los diferentes laboratorios
bacteri ológicos de la ciudad de Valencia en pacientes
menores de 5 años Agosto 1999 o septiembre 2000
Discusión
Antibióticos Hsemophllus Jnfluenzae El Hib vive solo en la nasofaringe humana, se
Total Sensibles % transmite a través de la vla respiratoria de persona
a persona 12!, Las cepas no tipificables producen
Amplclllna 5 5 100 principalment e inf ecciones de las vías respiratorias
Amoxicllinaoac. Clavulánico 3 3 100 superiores como otitis media y sinusitis, pudiendo
AmplclllnaoSulbactam 9 9 100 también producir Infección general en el recién nacido
Cefaclor 3 3 100 o en pacientes inmunocomprometidos <~·•). Las cepas
Cefotaxime 10 10 100
lmipenen 4 4 100 encapsuladas son el principal causal de serias
Azitromicina 1 1 100 enfermedades que incluyen meningitis, eplglotitls y
Ciproxina 2 2 100 neumonía bacteriémica especialmente en menores
Ofloxacina 4 4 100 de 5 años t•). La incidencia de enfermedades por Hib
Cloranfenicol 7 7 100 ha mostrado diferencias alrededor del mundo. Antes
Trimetroprin·Sulfametoxazole S 5 100 del advenimiento de la vacuna, más del 95 % de
Levofloxacina 2 2 100 todos los casos de enfermedad invasiva en niños
menores de 5 años producida por el género
Fuente: archivos de los laboratorios bacteriológicos César
Haemophi/us era causada por el Hib en EAU.
Sánchez Font (CMGM). Ciudad hospitalaria Or. Enrique
Tejera (CHET). orig inando aproximadamente 12 000 casos de

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centro médico
Pauón dt! St!nsibilidad dtl Sutplococcus pnt!umoniat! y Hatmopltilus influtnl.Ot!

meningitis bacteriana y 7 500 casos de otras bacteria en algún momento 1'·12>. En nuestro trabajo
infecciones invasivas cada año, siendo más frecuente se observa un aumento progresivo de este agente
en los grupos et arios de 6 a 15 meses de edad ~&l. des de los O dfas de v ida hasta los 5 años,
Uno de cada 20 niños con meningitis causada por encontrándose un mayor porce ntaje en las edades
Hib fallecfa por este concepto y cerca de uno de entre 2 a 5 años. Los varones son más afectados
cada cuatro tenía daño ce rebral permanente. que las hembras 1'31 encontrando en este estudio un
porcentaje de 72,72 % para el sexo masculíno.
Después del uso de la vacuna conjugada tipo b
en 1988, la incidencia de meningi tis y otras Con respecto a la sensibilidad del neumococo a
infecciones por Hib ha declinado 99% para personas la penicilina, en EUA se han reportado cifras que van
menores de 5 años de edad en EAU 12.11 la incidencia desde un 74,5 "'lo a un 43,8 "'o de susceptibilidad
de todas las infecciones causadas por los otros alrededor de los diferentes estados ~'''· En Europa
agentes encapsulados, es ahora, después de la era se han encontrado rangos desde 75 "'o a 14 "'o de
de la vacuna, similar a la causada por el tipo b l'l. Los sensibilidad, en paises como España, Francia,lsrael
nii'ios menores de 1 año son los que tienen mayor y Sur África, en contraposición con pai ses como
riesgo de i nfección por Haemophilus ínfluenzae, lo Suecia, Finlandia y Holanda que demuestran más de
cua l algunos autores lo atribuyen al abandono un 95 o/o de sensibilidad a la penicilina t 1 sl. En
temprano de la lactancia materna, el ga teo en estas estudios realizados en La tino-Am éri ca se determinó
edades y la perm anencia en los cen tros de cuidado una sensibilidad de 71,4 % 1•1. En un es tudio reali zado
diario <'l. No conocemos est as variabl es en nuestro en Venezuela se de terminó una tasa de sensibilidad
trabajo, sin embargo. podemos destacar que el mayor de 72 o/o y más rec ientemente en un estudio realizado
porcentaje lo observamos en este grupo etario (1- 11 entre 1996 y 1999 en Valencia , se observó un 32 %
meses). En EÁU, del 69% al82% de las Infecciones de sensibilidad por técnica de difusión del disco de
invasoras por Hib aparece en niños de 2 años de oxacilina y por el método de e-Test de concentración
edad. observándose aproximadamente el 50 % en mínima inhibitoria para penicilina se encontró ci fras
tos menores de 12 meses 121. Se aprecia en nuestro de sensibilidad de 53,6% '"l.
trabaJO un 20 % en la edad de 12 a 23 meses y un 30
% de 2 a 5 años de edad (Cuadros 4 y 5). No se Relacionando estas cifras con nuestros resultados
describen epidemiológicamen t e diferencias podemos observar que de 11 muestras estudiadas,
relacionadas con el sexo en la aparición del Hib, 9 fueron sensibles a la oxacilina representando un
t eniendo nosotros una distribución de 50 % para 81 ,81 %, lo cual demuestra una prevalencia de
cada uno. resistencia a la penicilina en nuestros centros de
18, 19 %. También se ha reportado disminución de la
En referenci a al patrón de sensibilidad del Hib en sensibilidad a otros beta-lact ámicos que incluyen a
un estudio realizado en Latinoamérica entre abril y ce f al osporinas d e amplio es pectro tal como
septiembre de 1998, se observó que la sensibilidad cefotaxime, co n una susceptibilidad de 52 % <171
de dicho agen t e i n feccioso a tr ime tropr in - diferenciá ndose de nuestros resu ltados, en donde,
sulfamexazole, cefuroxime y cefotaxime <'l fue de de 11 muestras estudiadas se obtuvo un 100 % de
60,3 %, 98,8 % y 100 % respectivamente ce1 a sensibilidad a este antibiótico. La amoxicilina,
diferencia de lo encontrado en este estudio donde la ampicilina, cefepime, ce fotax ime, ceftriaxone.
sensibilidad del Hib a estos antibióticos fue del 100 cefuroxime. imipenem y meropenem, pueden ser
%. La ampicilina, que durante muchos años fue usados para tratar infecciones neumococcicas; sin
tratamiento de elección para las infecciones por Hib embargo, las pruebas confiables de sensibilidad con
(4) actualmente ha reportado en Estados Unidos estos agentes aún no existen; su actividad in vitro se
cifras de 61 % de sensibilidad 1e1 que se han determina mejor usando un método de CMI ( 18). En.
re lacionado principalmente co n cepas produc toras un reporte del año 2000 en EAU , se plantea una
de beta-lact amasa <21. En nuestro estudio, el 100 % ilógica di ferencia entre el porcentaje de ce pas de
fueron sensibles a ampici lina, si n embargo, a estas neumococo clasificados como no susceptibles al los
muestras no se les realizó test de beta-lactamasa beta lact ámicos, basados en los lineamientos de la
para determinar si la sensibilidad de estas cepas NCCLS <'·"l. Por ejemplo, se describe una resistencia
estaba relacionada o no con la producción de esta a la penicilina de alrededor del 30 %, mientras que
enzima. sólo 4 "'o a 5 % de cepas se consideraron con
resistencia intermedia o alta a la amoxicilina y
Con respecto al neumococo, este coloniza amoxícilina clavulánico; aproximadamente el 15 %
generalmente a la nasofaringe a los 6 meses de vida de cepas lueron definidas como no susceptibles a
11 01 pero puede ser portado tan temprano como el ce f alosporinas parenterales (cefota x ime y
pnmer día '"' hasta un 91 % de los nii'ios entre 6 ceftriaxone), con rangos de res istencia de 26,9 % a
meses y 4-5 años de edad son portadores de esta 19,4 "'o a las cefalosporinas oralesl " l. Planteándos e

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centro médico
Castillo O. M~nbrdez E, Montatiez F.. ~~al

la siguiente interrogante: ¿Pueden las pruebas de La alternativa terapéu tica tra dicional para cepas
sensibilidad in vi/ro con be ta-lac támicos diferentes a de Streptococcus pneumoniae resistentes a la
la penicilina predecir adecuadamente la sus - penicilina es la vancomicina, siendo ésta susceptible
cep tibilidad de pacientes con in f ección por en un 100 %, incluso a las cepas resistentes a otros
neumococo? 11.1• 1. Las cepas de neumococo con antibióticos co......,_ Todas nuestras cepas fueron
zonas de o.xacilina con halo mayor o igual de 20 mm sensibles t 00 % a este antibrótico.
son susceptibles a penicilina y pueden ser
consideradas susceptibles a ampicilina, amoxicilina,
amoxi ci 1i na -c l a vu 1á n leo, a mpi cili na-s ul bacta m, Conclusiones
ce faclor, cefepime, cefix ime, cefotaxime, ce ftria xone,
cefuroxi me, imipinem, lorocarv ef y meropenem, por
tan to estos antibió ticos no necesitan ser probados
1111. En nuestro trabajo , notamos estas diferencias. > El Haemophilus influenzae fuo el agente más
donde la sensibilidad a la penicilina obtenida con los frecuentemente aislado en Hquido cefalorra-
discos de oxacilina fue de 81 ,81% mientras que la quídeo.
de los otros bet a-lactámicos fue de 100 %, lo que
debería reafirmarse al realizar otro tipo de test con ,. El Haemophilus influenzae fue sensible en un
be ta-lactámicos, como sería la CMI para cada uno 100 % a los antibióticos es tudiados (ampicilina,
de ellos. amoxlcilina-ácido clavulánlco, ampicilina-
sulbact am, cefaclor, cef ot axi me, imipenen,
Adicionalmente se ha reportado disminución de azitromiclna, ci proxina. ofloxacina, cloranlenicol.
la sensibilidad de esta bacteria a otros antibióticos trimetroprln-sulfametoxazole y levofloxacina).
tales como el grupo de los macrólidos con 78% a 77
%en EE.UU 1••1, y de sensibilidad de 87% a 86% en > No existen diferencias con relación al sexo en la
Latinoamérica tll, En este estudio la sensibilida9 fue incidencia de Haemophilus lnfluenzae.
de 66,66 %, inferior a la citada por los referidos
autores. Con respecto al trimetroprin sulfame - ,. Se pudo comprobar que mientras el Streptococcus
toxazole (TMP-SMX), estudios recie ntes en EE.UU pneumoniae puede estar presente desde los
han detectad o una sensibilidad de un 82 % a un 40 primeros días de vida, aumenta ndo progre-
% ,,.,_ En Latinoamérica t ambién se han repo rtado sivamen te entre los 2 a 5 años de edad, el
cepas sensibles en un 58 % t•l. En este estudio Haemophilus infiuenzae tiene su pico má ximo
observamos una sensibilidad del 22 % al TMP-SMX. entre los 1 y 11 meses, disminuyendo a los 2-5
La tetracicilina demostró una sensibilidad del 93 % a años de edad.
83,9 % en EE.UU 1" 1. En Latinoamérica se han .
reportado cifras que llegan rasta un 64 % de ,. El Streptococcus pneumoniae fue frecuente en el
sensibilidad c•l. En los estudios determinamos un sexo masculino.
100 % de sensibilidad a este antibiótico.
> La sensibilidad del Streptococcus pneumoníae a
La levofloxacina y las nuevas quinolonas muestran la penici lina fue de 81 ,81 % y de 100 % a los otros
una sensibilidad de más del 99% en EE.UU 1••1, y en beta-lact ámlcos.
Latinoamérica una sensibilidad del 100 %. En un
trabajo realizado en diversos Hospitales de > La vancomicina sigue siendo el arma contra las
Vene zuela en el año 1997, se describió una cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae
sensibilidad para las fluorquinolonas utilizadas en con sensi bilidad de 100 %.
nuestro pa ís (ciproflo xacina, norflox acina,
pefloxacina, ofloxacina, lomefloxacina) de 77,8 %,
88,9 %, 44,4%, 97,8% y 63,6% respectivamente t'"l.
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observó una sensibilidad del 100% para la ofloxacina,
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En este estudio se repo rta una sensibilidad de 87,5 1999; 17(4}:711-720.
%al cloranfe nico l, 80% de sensibilidad a clindamicina
y un 100 % de sensibilidad a la rifampici na.

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Vol. 47 N' 2. Noviembre 2002
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99
Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002
ARTÍCULO ORIGINAL
Centro Médico 2002;47(2): 100·1 05

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA COMO TÉCNICA ALTERNATIVA


EN EL DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO DE COLEDOCOLIT/ASIS.
PRIMERA EXPERIENCIA NACIONAL

l
Dr. Carlos Gutiérrez* endoscópico constituye una técntca alternativa segura y electiva
Dr. Leonardo Sosa Valencia ** para el diagnóstico y/o exclusión pre-operatorio de
Dr. Wilfredo García*** coledocolitiasis, capaz de evitar colsngiopancrestografia
retrógrada endoscópica innecesarias y asf disminuir la
Dra. María Zcraida Rojas***
probabilidad de complicaciones.
Dr. Rodolfo Pani11i****
Dr. Jesús Rivera**** Palabras Cl ave: Ultrasonogralia endoscópi ca .
Dr. Jesús Yibirtn••u coledocolitiasis, ultrasonido endoscópico.

Abstract
Obj ectlve: To evaluate the usefulness ol endoscopic
Resumen ultrasonography as an alternallve method lor the preoperarive
Obj etivo: Evaluar la utilidad del ultrasonido endoscópico diagnosis ol choledocholithiasis, and its inl/uence in the surgical
como método alternativo en el diagnóstico pre·operatorio de la approach of the patients with cholelithiasis.
coledocolitiasis. y su influencia en la conducta quirúrgica ante Method: We retrospectively revlewed medica/ data o/ t 9
el paciente con litiasis vesicular. patients that were hospitalized from July 1998 lo December
Método: Se 1evisaron retrospectivamente las histo1ias de 1999, In whom endoscopic u./trasonography were perfomed in
19 pacientes, en quienes se p1acticó u/trasonog1alfa order to rule out choledocholithtasis. We observed the surgical
endoscópica para el diagnóstico de cofedocolitiasis, desde procedure that was done on these patíents.
julio de 1998 hasta diciemb1e de 1999, y la conducta quirúrgica Envlronment: Service 1 1 ol Surgery and the Deparrment
adoptada. ol Gastroenterology o/ the West General Hospital 'Dr. José
Ambiente: Servicios de Cirugla 1 y Gastroenterologla del Gregario Hernández', Caracas, Venezuela .
Hospital Genera~ del Oeste •or. José Gregario Hernández' Results : The. indications /or endoscopic ultrasonography
Caracas, Venezuela. l'tere: chofedocho 8·9 mm ( 10}. elevated alkaline phosphalase
Resultados: Las indicaciones del estudio fueron: colédoco (4), choledocho > 10 mm (3); previous pancreatitis (1), and
8·9 mm (10),/oslatasa alcalina elevada {4), colédoco> 10 mm unfruitful colangiopancrea/ografía retrógrada endoscópica (1 ).
(3), pancreatitts previa { 1), y PCRE infructuosa (1). Choledocholithiasis was found by endoscopic ultrasonography
Se diagnóstico coledocolitiasis por ultrasonido endoscópico in 4 patients. In the 15 remaining patients, we did not lind
en 4 pacientes. A los 4 pacientes, posteriormente se les evidence of gallstones on the choledocho. In the 4 patients
realizó colanglopancreatografla retrógrada endoscópica, con where the diagnosis was made. co/anglopancreatografia
litoextrscción en 3 pacientes. A 8 pacientes se practicó retrógrada endoscópica was performed, with 1/thoextraction in
colecistectomla laparoscópica y a 11 pacientes cirugía 3 ol them. Eight patients were taken to laparoscopic
convencional. La sensibilidad del procedimiento fue de 100%, cholecystectomy and 11 went to conventional surgery. The
la especificidad de 94,7 %, el valor predictivo positivo de 75 %, sensibilily of endoscopic ultrasonography was 100 %, its
y el valor predicttvo negativo de 100 %. specificity 94,7 %, the positlve predictlve value 75 %, and the
Conclusiones: La óptima evaluación pre·operatoria de negativa predictive value 100 %.
las v/as biliares, en el paciente con litiasis vesicular es per se Concluslons: An oplimal presu1gical evaluatlon of biliary
y por sus implicaciones un paso fundamental para el éxito del duct In patlents with bifiary stone disease is the main stay slep
tratamiento quirúrgico. En esta directriz, el ultrasonido in a succeed surgery. The endoscopic ultrasonography is a
sale, elfective alternativo method lor pre-surgical diagnosis
andlor exclusion o/ cho/edocholithiasis, in this way the
avoidance ol unnecessary colangio·pancreatografia tetrógrada
¡•¡ Cirujarw Central. MSVC
endoscóp/ca and diminish the probability o/ complications.
( ..) Gastrolnttrtllog<>, Adjunto al Servicio de Gastrqenrerologlll,
Nospiwl Gener<ll del Oe.ue: DIU tll Ecoendoscopla Dlgestlvtl,
U11iversldtrd Reni Descartes. Hospital Cochin, Pllrfs, Francicr; Key words : Endoscopes ultrasonograpl!y,
MSVG. choledocholithiasis, endoscopic ullrasonography.
c•• •J Ciru¡uno Gtntral. Adjumo al Stn:iclo de Cirugfa /, Hospital
General dtl Oeste. Cáfacas: MSVC.
¡u••J Ruidtnte dt .1" año Posgrtulo dt Crrugía GenuaL Hospital
Gtntrul del Oeste. Ctmrcas.

100 ----------------------------__/
centro médico
UltrasOTIOgrafía endosc6pica como técnica alternativa en el diagn6stico preoperatorio de coledocolitiasis

l ntroducci6n objetivo de este estudio es dar un primer paso en la


evaluación de la ultrasonografia endoscópica como
método alternativo y factible en el diagnóstico pre-
operatorio de coledocolitiasis en nuestro centro.
a coledocolitiasis es una complicación común

L de la litiasis vesicular, que puede ocurrir en un


15 % ·20 % de los pacientes 11J. En pacientes
previamente colecistectomizados la litiasis biliar
Métodos
residual, o primaria ocurren en un 1 % • 5 % de los Éste es un estudio ret rospectivo donde se
casos c•J. revisaron las historias clfnicas de 19 pacientes a
quienes se realizó ullrasonografía endoscópica para
A pesar de que algunos reportes han intentado el diagnóstico de coledoco ll tiasis, desde julio de
establecer criterios clínicos y de laboratorio para 1998 a diciembre de 1999, y quienes estuvieron
predecir la posibilidad de la presencia de cálculos en ingresados en el Servicio de Cirugfa 1 en el Hospital
vías biliares extra-hepáticas, y de esta forma justífícar General del Oeste •or. José Gregorio Hernández•,
la indicación de colangiopancreatografía retrógrada Caracas, Venezuela. Todas los procedimientos
endoscópica (PCRE) y/o col angiografía intraope· fueron realizados por el adjunto al Servicio de
ratoria (CIO) en la era laparoscópica IWJ; otros Gastroenterología, especialista en ecoendoscopia
trabajos han concluido que los indicadores cllnicos, digestiva, utilizando un equipo de endoscopia radial
1
de laboratorio y de ultrasonido convencional no son Olympus, UM30 GIF UM20 y bajo sedación con
1 suficientemente sensibles ni específicos para ser Midazolan, en dosis entre 1· 5 mg VEV.
aceptados, ante otras evidencias I...J_
Se definió coledocolitiasis como la visualización
Aunque por su naturaleza invasiva, la PCRE y la simultánea de imágenes hiperecogénicas y un cono
CIO son realizadas en segunda instancia, su utilidad de sombra pos terior en ausencia de neumobilia al
diagnóstica no ha sido discutida 110 •13l . igual que lo definen Palazzo y col. <33l. Se conside ró
dilatación del colédoco cuando su diámetro fuese
Durante muchos años ha sido señalada la PCRE mayor de 7 mm en el ultrasonido convencional. Se
como • gold standarcf' para el diagnóstico de revisaron las indicaciones del estudio, sensibilidad,
coledocolitiasis I ..J. Sin embargo, la PCRE está especificidad, valor predictivo positivo y valor
asociada a morbilidad como perforación, hemorragia predictivo negativo; así como el tratam iento
pos-esfinterotomía, colangitis o pancreatitis entre 3 quirúrgico de los pacien tes. También se est ableció

l %·5 % <""'l, y la CIO puede ser diffcil y en algunos


casos imposible durante la realización de la
colecistectom la laparoscópica t"l. También la PCRE
como cierto el diagnóstico de ausencia de
coledocolitiasis según EUS, cuando el paciente no
presentó durante los 12 meses siguientes sfntomas
ha sido comparada con múltiples procedimientos de dolor, ictericia o elevaci ón de fosfatasa alcalina.
para el diagnóstico de coledocolitiasis tales como:
examen microscópico de bilis duodenal, ultrasonido
convencional, colangiografia transparieta l,
tomog rafía axial computada, reso nancia magnética Resultados
nuclear con efecto cola ngiográflco y por último co n
Se rea li zó EUS a 19 pacientes para evaluar
el ultrasonido endoscópico <18· 22l. No debemos olvidar
probable coledocolitiasls entre julio de 1998 y
que el porcentaje de PCRE exitosas va de 88 % a 93 diciembre de 1999. Todos tenían diagnóstico
%, y que incluso con un segundo inte nto no supera
ecosonográfico de litiasis vesicular.
el 96 %, por lo que en 3 %·4 % de los casos ,
generalmente, ante la imposibilidad de identificar la
La distribución por sexos correspondió a 12
papila, se debe recurrir a otros estudios o a la cirugfa
pacientes de sexo femenino y a 7 pacien tes de sexo
l <••·" l. El ultrasonido endoscópico (EUS, por sus siglas masculino. El promedio etario fue de 32,3 ai\os con
1 en inglés) parece ser el único método no invasivo y
rang o entre 21 y 46 años.
libre de complicaciones , con sensibilidad y
especificidad iguales a la PCRE t••·..
l ; además
Se consideró dilatación del colédoco cuando su
provoca poco discomfort en el paciente y por ello es
diámetro fuese mayor de 7 mm en el ultrasonido
bien tolerado con simple sedación cooJ. Evidentemente
convencional. Las indicac iones del estudio aparecen
en coledocolltlasis no ti ene valor terapéutico por sf
en el Cuadro 1.
solo, pero ha cambiado el enfoque y manejo del
pacient e con pancreatitis aguda de origen bili ar c• 1·••J
Se diagnosticó coledocolitiasis en 4 pacientes: 1
y evita PCRE innecesarias, elimin ando así la
mujer con colédoco dilatado de 8 mm, con hallazgos
posibilidad de complicaciones t»·"'l. El principal

10 1
Vol. 47 N" 2, Noviembre 2002
centro médico
Gwiérut C. Sosa L, García IV, R OJliS M. et al

Cuadro 1
Indicaciones de ultrasonografía endoscópice

Colédoco dilatado 8·9 mm tO


Fosfatasa alcalina elevada 4
Colédoco dilatado > 1 Omm 3
Pancreatitis previa 11
PCRE infructuosa 1

de cálculos de 4 mm de diámetro (F1gura 1): 1


hombre (Figura 2) y 1 mujer con fosfetasa alcalina
elevada y otro hombre con colédoco de 10 mm de
diámetro. En los 15 pacientes restantes no hubo
evidencia de cálculos en colédoco (Figura 3). No
hubo complicaciones atribuibles al procedimiento.
Figura 3. (Paciente con litiasis vesicular sin evidencia de
coledocolitiasis)

A los 4 pacientes con diagnóstico de coledoco·


litiasis por EUS, se les realizó PCRE y litoextracción
con cesta de Dormía en 3 de ellos: en el otro paciente
no se extrajeron cálculos. Todos los pacientes,
excepto un pacien te referido (el de PCRE infructuosa)
fueron intervenidos en nuestro centro. A 7 pacientes
se les practicó colecistectomfa laparoscópica con
conversión en un caso para una tasa de conversión
de 14, 2 %, y a 11 pacientes cirugfa convencional: no
hubo reintervenciones. Al paciente referido, quien
fue intervenido en su centro de origen, se le realizó,
según reporte d.el cirujano, colecistectomfa
laparoscópica en lugar de papiloesfinteroplastia
quirúrgica inicialmente propuesta por sospecha de
cálculo enclavado en colédoco distal, luego de la
Figura 1. (Mujer con colédoco de 8 mm y cálculos de 4 fallida canulación.
mm).
En este estudio la sensibilidad del procedimiento
para diagnosticar coledocolitiasis fue de 100 %: la
especificidad de 94,7 %; el valor predictivo positivo
de 75 %, y el valor predictivo negativo de 100 %.

Discusi6n
La óptima evaluación pre·operatoria de las vías
biliares, en el paciente con litiasis vesicular es per
se y por sus implicaciones un paso fu ndamental para
el éxito del tratamiento quirúrgico. Ésta incluye el
diagnóstico y/ o exclusión de coledocolitiasis, entidad
que cambia en forma radical la evolución del pacienle,
porque en caso de no ser detectada previa al acto
quirúrgico conlleva a la realización de procedimientos
intraoperatorios que aumentan la morbilidad y tiempo
de hospitalización; y que deben ser evitados, siempre
Figura 2. (Hombre con fosfatasa alcalina elevada y que sea posible. Asimismo, puede no ser det ectada
coledocolitiasis ).

102 -------------------------------/
centro médico
UltraS(mografia endoscópica como técnica alternativa en el diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis

en el acto quirúrgico, situación que predispondría al procedimientos parece favorecer la disminución do


paciente a eniidades como: colangitis, pancreatitis, estos costos, al igual que señalan otros autores
cólico biliar, entre otras; posterior a la intervención 45
' " · >. Scheiman y co l. dete'rminaron que en la
quirúrgica. En el trabajo realizado por Hermann y estrategia para el estudio de enfermedad biliar extra·
col. m se señala que, el 20 % de los pacientes con hepática el costo para PCRE, resonancia magnética
litiasis vesicular presenta coledocolitlasis previo al con electo colanglográlico y EUS era en su estudio
acto quirúrgico, y que luego de la colecistectomía de S 1346, $ 1145 y$ 1111 , respectivamente '"l.
persiste en hasta un 5 % de los pacientes.
Finalmente podemos señalar que el ultrasonidO
Aunque el desarrollo de la PCRE desde 1968 endoscópico corstituye una técn ica alternativa.
abnó nuevos horizontes al tratamiento de la segura y electiva, con elevada sensibili dad y
coledocolitiasis, sus complicaciones se presentan especificidad para el dcagnóstico y/o exclusión pre· 1
en 3% de los casos, y al realizarse la esfinterotomía operatoria de coledocolitiasis, capaz de evitar PCREs
endoscópica se elevan a 8 % y la mortalidad se sitúa diagnósticas innecesarias y así di sminuir l a
1
en 0,4 % l"·"l. probabilidad de complicaciones.

También es conocido que uno de los factores que En pacientes con PCRE infructuosa o no
mini miza la convers i ón en colecistectomfa co ncluyente, el ultrasonido en doscópico puede
laparoscópica es una adecuada y precisa evaluación orientar la co nduc t a quirúrgica pa ra evitar
ultrasonográfica preopera torla 1»> y aunque algunos exploraciones innecesarias, que aumenten el tiempo
au tores sugieren que la exploración laparoscópica quirúrgico, asf como la morbimortalidad, tal como lo
de la vía biliar es exitosa '36•371, no ha sido establecido señalan Berdah y col. quienes señalan que el EUS
su rol en la comunida d quirúrgica c••.»l, optimiza l a i ndicación de colecistectomía
laparoscópica 147l.
No debemos olvidar como premisa básica que "la
práctica de una pobre evaluación aumenta la
posibilidad de errores quirúrgicos y eventos adversos,
situación que debe ser siempre revisada" «40 1. Agradecimiento
Especial agradecimi ento al personal de
El EUS según Amouyat 124 ·'61, ha demostrado tener enfermeria de los Servicios de Ci rugía y
una sensibilidad de 96 %y una especificidad de 86 Gastroenterología, sin cuyo apoyo no sería posible
% para el diagnóstico de co ledocolitiasis. Nosotros cumplir nues tra meta de curar y consolar a nuestros
hemos ob tenido en esta serie (aunque pequeña), pacientes.
una alentadora experiencia libre de complicaciones
y con valores de sensibilidad (100 %), especificidad
(94, 7 %), valor predictivo positivo (75 %) y valor
predictivo negativo ( 100 %) similares a otros autores Referencias bibliográficas
141 ·•l>. No se realizó PCRE en 15 pacientes, en
quienes de no poder realizarse la EUS, se hubiese
llevado a cabo este estudio invasivo, además de la
esllnterotom fa endoscópica (ES). As í se descartó el 1. Hermann RE. The spectrum of biliary stone disease.
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que atribuimos a migración espontánea, en el perfodo
de tiempo transcurrido entre los 2 estudios (72 horas). 3. Robertson G, Jagger C, Johnson P, Rathbone 8 , et
Frossard y col. señalan que el 21 % de los pacientes al. Selectlon criteria for preoperative endoscopic
presentan migración de cálculos en el mes siguien te retrograde cho langiopancreatog raphy in the
a la EUS, y que la colecistectomía debe ser realizada laparoscoplc era. Arch Surg 1996;131:89·94.
lo antes posible para disminuir la posibilidad de
pancreatilis por migración de cálculos 1421. Así como 4. Fahlke J, Ridwelski K, Manger T, Grote R, el al.
ocurrió en 1 de nuestros pacientes (el de la canulación Diagnostic workup before laparoscopic chole·
lallida), se pueden además evitar técnicas quirúrgicas cystectomy-which diagnostic tools should be
muy agresivas que acarrean mayor morbimortalidad. usad? Hepatogastroenterology 2001 ;48(37):59·
65.
Aunque no fue determinado el costo de los
procedimientos. la reducción del número de otros 5. Buscail L. Escourrou J, Delvaux M, Guimbaud R, el

103 --------------------------·----
Vol. 47 N' 2, Noviembre 2002
centro médico
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1998; 133:448-451.

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Vol. 47 W 2, Noviembre 2002
ARTÍCULO ORIGINAL
Centro Médico 2002;47(2): 106- 113

HERIDA POR ARMA DE FUEGO CON AFECTACIÓN GENITOURINARIA

Dra. Nairobi Molina* compara con 10 %-15% de la literatura mundial. Las lesiones
Dr. Alí Peiialow* de la vía urinaria a excepción de las lesiones uretrales, pueden
Dr. Jván Bezara"'* ser mane¡adas en un servicio de cirugía general.
Dr. Luis Cabrera**
Palabras Clave: Trauma genitourinario.

Abstract
Object/ve: To obtaín local s/alisrics of the frequency of
urinary Jesions in palien/ with abdominal gunshot wound
comparing them with world stalis/ics.
Method: Retrospectiva and descriptive study where 100
files of inpatlents were chosen randomlzed, who were admitted
Resumen in our emergency service al our center with a diagnosis of
Objetivo: Obtener estadfslicas locales de la frecuencia de abdominal gunshotwound, between January-1996 to January-
lesiones genito-urinarias en paciente con herida por arma de 2002, eva/uated by the Surgery Servíce and lster operated.
fuego abdominal comparándolas con estadlsticas mundiales. Among the recolected data were: sex, age, dates of admission,
Método: Estudio retrospectivo y desc¡riptivo donde se affected organs, localion of ihe lesion, lesion type, treatmenr,
revisan tOO historias de centro con el diagnóstico de herida complicarions and associated tesions.
por arma de fuego abdominal, entre enero- 1996 a enero-2002, Ambíent: Hospitat•or. Luis Salazar Doinlnguez•. Surgery
evaluados por el Servicio de Cirugía y posteriormente Service, Guarenas.
intervenidos. De las historias se recolectaron datos como: Results : Of tOO patients admitted tor exp/oratory
edad, fecha de ingreso, órganos afectados, ubicación de la laparotomy by abdominal gunshot wound, the frequency of
lesión, tipo de lesión, tratamiento, complicaciones y lesiones lesions of the urinary systemin 18%. The age average was 36
asociadas. years (range: 14-58 years) males in 97 % of /he cases. The
Ambiente: Hospitai "Dr. Luis Salazar Domfnguez•. Servicio most affected organ was the'kidney, presenting lesions in 9%
de Cirugía, Guarenas . of the cases; 94.45% of the cases of urínary lesions were
Resultados: De 100 pacientes ingresados para laparotomía associ ated to lesions of other organs. The diagnosis of the
exploradora por herida por arma de fuego abdominal, la Jesions v1as made in the operaling lheaire. The therapeutical
frecuencia de lesiones del sistema urinario es del 18 %. La methods were managed according to the degree of each
edad promedio fue de 36 años (rango: 14-58 años) lesion. Post interven/ion complications corresponded to 11. 11
correspondiendo al sexo masculino 97 % de los casos. El %.
órgano más afectado fue el riñón, presentando lesiones en 9% Conclusions: The genitourinary lesions in abdominal
de los casos. E194,45 %de los casos de lesiones urinarias se gunshotwound, were presenred in our hospital in 18 % of the
asociaron a lesiones de otros órganos. El diagnóstico de las cases, incidence which is high if compared lo 1O%-15 %ofthe
lesiones se hizo intraoperatoriamente. La terapia aplicada se 1vorld literatura. The lesions of the urinary tract except for
hizo acorde a cada grado de lesión. Las complicaciones urethrai lesions, can be managed in a general surgery service.
posoperatorias fueron del 11, 11 %.
Conclusiones: Las lesiones genitoulinarias por herida Key words: Genítourinary trauma.
por arma de fuego abdominal, se presentaron en nuestro
hospital en 18 %de Jos casos, incidencia que es elevada si se
as lesiones traumáticas de la vía urinaria se

Hospiwl "Dr. Luis SaltJZllr Domlnguet'', Servicio de CirugíCI.


L presentan en un 1O % a 15 o/o de los casos de
trauma abdomin al Pl_ El diagnóstico de las
lesion es del sis tema u rinario se dificulta por las
siguientes razqnes:
Gu<~rtrtas. Venezuela.
(*1 Adjunto dtl Servicio dt Cirugía del Hospi1al "Dr. w is Salt~t.~~r
Domlnguez ·· a. Cuando existen múltiples daños en el paciente
(••¡ Resídenre de/Servíciode Cirugía del Hospitai "Dr. Lai.< Salazar con trauma del sistema urinario, el orden de
Domfguez"

106 ------------------------------/
centro médico
1-/eritlo por armo de fuego co11 ajectoc1611 ge11itouri11aria

ptioridade~ en el tratamiento de otras lesiones • La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad


vitales puede retardar la evaluación urológica. de un traum atismo de la vía urinaria;

b. El abordaje en la sala de emergencia del paciente • Hasta un 30 o/o de los casos con lesiones
politrauma ti zado ha contribuido a omiti r exáme nes vasculares mayores del riñón no se asocian a
básicos como el estudio microsc óp ico de una hematuria 1 y otros autores reportan hasta un 40
muestra de orina: estudi os que son esenciales o/o (?).
para el diagnóstico de trauma urológico.
Los exámenes de laboratorio a practicar, deben
c. Es f recuente que los traumatismos urológicos no incluir hemoglobina, hematocrito, urea, creatin ina.
presenten manifestaciones cHnicas tempranas. relación urea·creatinina. Los parámetros
hematológicos nos sirven para estimar pérdidas
Con relación al mecanismo de la lesión debemos sanguíneas en el paciente bien sea por el tracto
considerar que los traumatismos cerrados de urinario o por otros daños asociados, los niveles de
abdomen son responsables del 70 o/o a 80 o/o de los urea y creatinina pueden elevarse en lesiones de la
casos de trauma delsistema urinario. mientras que vía urinaria. Los pacientes clínicamente estables
del 20 o/o al 30 o/o corresponden a los traumas pueden comenzar a estudiarse desde el punto de
penetrantes de abdomen t>>. Las heridas por arma de vista imagenológico; estudios que constituyen la
fuego que hoy en di a se han increment ado en nuestra segunda arma de evalu ación diagnóstica de daño
población, son la ca usa principal de las lesiones urológico que usualmente consisten:
lfaumáticas de las vlas urinarias.

Al examen físico de ingreso se deben describir


los signos vitales del paciente; evaluación cardio· a. Radiologías simples de tórax abdomen y pelvis.
pulmonar. nivel de concie.ncia, presencia de fracturas
en arcos costales inferiores, columna o en pelvi s, b. UretrocistograHa retrógrad a.
equimosis en flancos, pelvis o periné, hematuria
macroscópica, dolor a la palpación abdominal, puño c. Urografia de eliminación.
percusión lumbar, laceraciones peri-uretrales,
dificultad en la instalación de la sonda vesical, d. Tomografía computarizada cfs contraste.
disminución del gasto urinario y disminución de ruidos
hidroaéreos. e. Ultrason ido.

El diagnóstico de lesiones en la vía urinaria una Las fracturas pélvicas casi siempre se asocian a
vez completado el examen físico se inicia con un lesiones en el tracto urinario inferior (vejiga y uretra)
examen de orina simple para diagnosticar aquellos y esta relación es más estrecha en el caso de fracturas
casos que cursan con hematuria microscópica, la de la sínfisis pubiana . rama inferior púbica.
cual en algunos casos constituye la única evidencia articulación sacro -i líaca y el sacro <•l.
de lesión urol6gica y debe ser parámetro de
consi deración cuando se obtienen más de 5 La urografia de eliminación que se practica de 24
eritrocitos por campo de gran aumento. Es importante a 36 horas después de la lesión ident ifica el go % de
determinar antes de la colocación de la sonda vesical. las extravasaciones ureterales.
que no exista sangrado a través del meato uret ral
(ure trorragia) y que no haya dificultad para la
co locación de la misma. La ausencia de orina a
lfa vés de la sonda, posterior a trauma penetrante de Cuadro 1
abdomen puede comprender varias causas, tales Guías para realizar una clstografia inmediata después
como : hipoperfusión renal , daño renovascular a traurnalismo penetrante de abdomen
bilateral; daño ureteral; y obstrucción del tracto
urinario. Con re lació n a la presencia o no de • Indicaciones absolutas:
hematuria: es conveniente tomar en cuenta que: • Hematuria macroscópica con fractura pélvíca
• Indicaciones relatívas :
• Hematuria macroscópica sin fractura pélvica
• La magnitu d de la hematuria no se relaciona
• Mícrohematuria con fractura pélvica
directamente con la gravedad de la lesión; • Microhematuría aislada
• Traumas mayores pueden verse con hematurias
leves o microscópicas;

10? ------------------------------~

\lo/. 47 W 2. Noviembre 2002


centro médico
Moli11a N. P~ña/ozo A. B~zora /, Cabrua l.

Hasta ahora se ha demostrado que la urogratra fueron tratadas acorda con esta clasificación.
de eliminación es mejor que la tomografla para
diagnosticar lesiones ureterales.
Cuadro 2
El ultrasonido es un método de estud io no Lesión renal. según la Asociación Americana do CiruQia
rnvasi vo , de bajo costo. Su sensibilidad para de Trauma
demostrar hematomas subcapsulares o perirrenales,
también como laceraciones severas o rupturas Grado Descripción de la lesión
parenquimatosas completas es alla, aproxima-
damente de un 89% r•>. Existe además una modalidad Contusión Hematuria microscópica o macros-
que es el ecosonograma Doppler, que provee cópica: estudio urológlco normal
inlormación más detallada en cuant o a t rama Hematoma Subcapsular. no expansible sm
laceración parenquimatoso
vascular . 11 Hematoma Hematoma perirrenal no expansible
confinado al retroperitoneo renal
Riñón Laceración < 1 cm de profundidad del parónqui·
ma de la corteza renal sin exlravasa·
El traumatismo renal se presenta en 8 % a 1O % clón renal
de todos los pacientes que ingresan a la sala de 111 Laceración > 1 cm de profundidad del parenqui·
emergencia con traumatismo abdominal ~~•. Las quima de la corteza sin ruptura
del sistema colector o extravasación
lesiones penetrantes por heridas de arma de fuego urinaria
(HAF) o arma b lanca, causan el 20% de las lesiones IV Laceración Laceración parenquimatosa extendí·
re nales en medios urbanos ~'l. El riñón da a través de la corteza, médula
estadfslicamente es el órgano más lesionado del y sistema colector renal
tracto urinario ,... Vascular Lesión de la arteria o vena renal
principal con hemorragia contenida
Desde el punto de vista clínico las lesiones renales V Laceracoón Rifión completamente fragmentado
pueden expresarse por tumoraciones en flancos o Vascular Avulsión del hilio renal con devascu·
larización renal
equi mosis, hematuria micro o macroscópica, shock
hipovolémico (tensión arterial sistólica menor a 90
mmHg), dolor abdominal, etc. Es posible que las
lesiones viscerales o fracturas pélvicas oculten los
sfntomas de lesiones renales. A los pacientes que van hacia una laparotomía de
emergencia por daños asociados sin una evaluación
las lesiones renales se han clasificado de acuerdo completa urológica cieberfa prac ticarseles una
a la Asociación Americana de Cirugfa de Trauma urografía de eliminación en la mesa operatoria antes
(AAST) con la finalidad de proporcionar un manejo de que la exploración renal fuese hecha. La mayorfa
lerapéutico acorde al t ipo y severidad del daño de los sangrados renales cesan espontáneamente a
(Cuad ro 2). las horas de haberse producido la lesión. Esta
observación predice la probabilidad de cicatrización
Existen otras clasificaciones clfnicas de daños espontánea y puede ser tomada en cuenta para las
renales donde agrupan las lesiones en tres grados decisiones terapéuticas relacionadas al daño renal.
tal.
En todos los grupos etarios, las lesiones renales
O Grado 1: Contusión. derechas y las lesiones hepáticas coexisten en un
73 % de los casos de HAF penetrante abdominal
O Grado 2: Laceración, extravasación. mientras que las lesiones renales izquierdas y las
lesiones esplénicas coexisten en un 26 % de Jos
O Grado 3: lesión pedículo y parénquima. casos m.

las lesiones grado 1 son manejadas en forma


conservadora. las lesiones grado 2 usualmente, se
resuelven espontáneamente y si persiste la Uréter
hemorragia o la extravasación se interviene
quirúrgicamente o se aplica embolización como los uréteres son pocas veces lesionados, esto
medida terapéutica. Las lesiones grado 3 requieren se debe a la posición anatómica que Jos protege
remoción del parénquima renal para el cont rol de la dentro del retroperitoneo y los hace un blanco dificil
hemorragia con ligadura de los pedlculos vasculares. para las lesiones externas (7). la causa más común
las lesionés renales manejadas en nuestro centro de lesiones ureterales por traumatismos externos

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centro méd ico
He rida por arma de fuego con afectación genirourinaria

son las herid as por arma de fue go y por arma blanca. a fracturas pélvicas y son ést as las que producen
El 90 % de las lesiones ureterales viole ntas resultan laceración de la vejiga extraperitoneal. El70 % a 83
de las heridas por arma de luego pero sólo el 2,2 % % de las lesiones vesicales resultan de fracturas
al5% de las heridas por arma de l uego abdominales pélvicas. Las lesiones intraperitoneales de vejiga
involucran el uréter 15 ·8>. ocurren con traumas penetrantes o traumas cerrados
si la vejiga está distendida y conforman el 15 %-45 %
La mayoría de los traumas ureterales son de todos los traumas vesicales. Las lesiones intra y
causados por heridas por arma de fuego, aunque en extraperitoneales de vejiga combinadas ocurren en
algunos casos se ha observado que las heridas el 12 % de los casos. La mortalidad asociada en las
punzopenet rantes produce n lesiones ureterales lesiones vesicales varía entre 11 % a 44 %, las
desde un 5 % has ta un 36,4 % de los casos 1•>. rupturas int raperito neales son las que cursan con
morta lidad mayor <t>. La mortalidad en estos casos
La disrupción ureteral es difícil de diagnosticar es a tribuida a los daños asociados y es producida
porq ue usualment e no está acompañada de signos por hemorragias, sepsis o lesiones ano-rect ales.
clínicos. La disrupción parcia l p uede observarse en Más del 90% de los pacien tes con ruptura de vejiga
un 76 % de todas las lesiones ureterales. La presentará hematuria macroscópica , por tanto , la
hematuria está ausente en un 23% a 45 % de todas combinac i ón de fract ura pélvica y hematuria
las lesiones ureterales . Debido a la falta de macroscópica son indicativos para realizar una
sintomatología existente en las lesiones ureterales, uretrocistogratra retrógrada que evalúe la integridad
un retraso en el diagnóstico, se ha observado en un de la vejiga y de la uretra. Los hallazgos físicos que
33 % de los casos 1•>. Las complicaciones que acompañan a la lesión vesical pueden incluir dolor
surgen de la falla en el diagnóstico temprano de una abdominal en el hemiabdomen in ferior, hiper-
lesión ureteral: incluyen: urinomas, fístulas, abscesos sensibílidad, defensa muscular, irri tación peritoneal
e hidrone frosis . y distensión abdomi nal. Aunque estas características
. no se·an especrticas en pacientes co n f rac tu ras
Alg unos estudios han reportad o un incremento pélvicas, se debe pensar en lesión vesical cuando
de hasta un 32 % de nefrectomías, en casos que se h ay i ncapacidad par a la micci ón o para la
ha diagnosticado tard íamente una lesión u reteral, re cu peración de l a diuresis d e spués de la
co ntra un 4,5% de nefrectomías en aquellos donde administración de fluidos intravenosos. Los signos
se ha diagnost icado tempranamente. Cuando ocurre de abdomen agudo indican rotura intraperit oneal.
una lesión penetrante en el trayecto del uréter debe
efectuarse una urografía de eliminación, en el pre o Se debe practica r una uret rogratía retrógrada
i nt raoperatorio . para pode r constatar la integridad para descartar la existencia de lesiones asociadas
de las vías urinarias. El urograma también puede de uretra. Si ésta se haya indemne se sondea la
revelar extravasaciones pequeñas del medio de vejiga y se realiza una cistogralía retrógrada mediante
contraste, dilataciones proximales a la lesión e la instilación de 300 cm• de un medio de contraste
hidronefrosis. urológico diluido al 50 %, se obtienen proyecciones
postero -anterior, oblicua y lat eral, antes y después
La urografía de eliminación identifica más del 90 de haber eliminado el contrast e. En el caso de
% de las ext ravasaciones ureterales. Las condiciones lesion es e xt rape ri to n eal es p equ eñas só l o s e
int raoperatorias que hacen sospechar de lesiones visuali zan en las radiografías pos-evacuac ión del
ure terales incluyen: lesiones en tej idos b land os contraste y en las grandes lesiones extraperitoneales
adyacentes, hematomas locales, lesiones en órganos el material de contraste puede difun dirse a la región
vecinos, etc. Pero cuando la inspección es inconclusa retroperitoneal con aspecto de rayos de sol. En
se p uede utilizar la i nfusión int ravenosa de un cam bio, si la rupt ura es intraperitoneal. se obse rva
colorante como índigo-carmín (bolus de 5 cm•). para el con t raste en la cavidad abdomin al. Las
confirmar e xtravasac ión dentro de un tiempo de 1O a contracciones laterales de la silueta radiológica de
15 minutos, o se puede utilizar algún medio de la vejiga o la elevación de la silueta por fuera de la
cont raste para realiza r urografía de eliminación pelvis indica hemorragia perivesical, pero no
int raoperatoria. nec esariamente reflejan lesión vesical per se.

El manejo intraoperatorio de las lesiones vesicales


involucra síntesis prima ria del defec to con sutura
Vej i g a absorbible· en dos p lanos y drenaje vesical temporal.
Las lesion es vesicales intraperitoneales que pasan
Las lesíon es vesica l es ocu rre n como desapercibidas pued en manifestarse posteriormente
consecuencia de tra u ma ti smos cerrados y por dolor abdominal fiebre, íleo, distensión abdom inal
penet rantes. Los t raumatis mos ce rrados se asocian y aumento en la relación u rea/creatinina sérica

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centro médico
Molino N, Peñalo<a A. Bezara 1, Cabrera L

mientras que las lesiones vesicales extraperitoneales La presente Investigación, está destinada a
que pasan desapercibidas pueden producir fiebre, evaluar la frecuencia de las lesiones urinarias en
dolor local o incapacidad para l a micción. pacientes con herida por arma de fuego penetrante
Recordemos que la hematuria acompaña más del 90 de abdomen , la frecuencia del tipo de lesión, discutir
% de las lesiones vesicales, y por tanto este la · conducta t erapéutica compará ndola con la
parámetro debe ser muy bien evaluado. rea lizada en otros cen tros y de terminar las
complicaciones.

Los pacientes con lesiones uretrales o de


Uretra genitales externos en su gran mayoría son referidos
a un servicio de urología y por tanto, no será discullda
La uretra masculina es dividida anatómicamente la conducta terapéutica por considerar que no son
en segmentos anterior y posterior. La uretra de manejo del servicio de cirugía general.
posterior, comprende además el segmento
membranoso y el segmento pros t át ico. El
traumatismo en la uretra anterior y posterior puede
resultar de penetración externa por: lesiones por Resultados
perdigones, empalamiento, inserción de cuerpos
extraños, lesiones por herida por arma de fuego , etc. De las 100 historias clínicas analizadas se
obtuvieron los siguientes datos: el sexo predominante
El trauma a l a uretra posterior c l ás icamente
fue el masculino en un 97 % de los casos en relación
acompaña a las fracturas pétvicas, mientras que el
con un 3% del sexo femenino. La edad promedio de
trauma a la uretra anterior es tlpicament e soli tario.
los pacientes fue de 36 años con un rango entre 14
Los daños a la uretra posterior ocurren más
y 58 años. La frecuencia de lesiones del sistema
frecuentemente en presencia de múltiples daños.
urinario fue del 18 % del total de casos con herida
Las lesiones uretrales ocurren en 5% all O% de las
por arma de fuego penetrante de abdomen (Cuadro
fracturas pélvicas 121. Cuando se sospecha de daño
3).
uretral bien sea por la presencia de sangre en el
meato uretral o la incapacidad para la micción o la
imposibilidad de cateterizar la uretra, debe realizarse Cuadro 3
una uretrografía retrógrada. La extravasación uretral
acompañada de opacificación de la vejiga indica la Porcentaje de lesiones urinarias en HAF abdominal, en
presencia de una transección uretral incompleta, la el Hospital •Luis Salazar Oominguez", 1996 at 2002,
Guarenas
cual pudiera cicatrizar con la colocación de un catéte r
urinario suprapúbico. Contrariamente la extra- - - - - - - - - --Total----·---
Porcentaje
vasación total de la uretra sin opacificación de la
vejiga refleja transección completa de la misma que HAF penetrante en abdomen 100 100
requiere corrección quirúrgica. Lesiones urinarias 18 18
Sin lesiones urinarias 82 82

Materiales y métodos
El presente es un estudio descriptivo, documental, El órgano del tracto genitourinario más afectado
aplicado y retrospectivo , para el cual , se re~isaron por orden de frecuencia fue el riñón, afectado en 9 %
las historias clínicas de 100 pacientes escogtdos en de los casos de HAF penetrante de abdomen. El
forma aleatoria, que ingresaron al Servicio de segundo lugar lo ocupa la vejiga con un 7 % de los
Emergencia del Hospital "D r . Luis Salazar casos el tercer lugar lo ocupan las lesiones de uréter
Domfnguez" con el diagnóstico de herida por arma y de uretra con 1 % de los casos cada uno (Figura t ).
de fuego penetrante en abdomen, en el perfodo de
enero de 1996 a enero del 2002, quienes fueron Las lesiones intraabdominales que se asocian
evaluados por el Servicio de Cirugía General. De las con mayor frecuencia a lesiones del tracto urinario
historias clínicas se recolectaron datos generales son las lesiones de intestino delgado, las lesiones
como: sexo, edad, fecha de ingreso y órganos hepáticas, las lesiones de colon y las lesiones
afectados por la lesión. Para el caso estrictamente vasculares menores. Las lesiones de intestino
de lesiones en las vías urinarias se recolectaron delgado son las que se asocian en primer lugar a las
datos específicos como: tipo de lesión, ubicación de lesiones del sistema urinario en un porcentaje que
la lesión, conducta terapéutica, complicaciones y ocupa el 66,66 % de los casos. El segundo lugar lo
lesiones asociadas. ocupan las lesiones hepáticas en un 50 % de los
casos y el tercer lugar lo ocupan las lesiones de
colon con un 27,77% de los casos {Figu ra 2).

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Herida por arma de fue go con afectación genitourinaria

Uretra """
S.S%

Ve¡ogo Riñón
390% 50.0%
45%

Uréter o Polo inferior • Polo superior o Holoo renal Ol'a n<¡uoma renal completo J
S.S%
jOFM6n • ut•ltr OVtjlga 0Ufttta J
Figura 3. Porcentaje de ubicación de las lesiones de riñón
en HAF penetrante en abdomen, Hospital "Luis Salazar
Figura 1. Porcentaje de órganos el sistema urinario más Domínguez". años 1996 al 2002 , Guareroas.
afectados en HAF penetrante de abdomen.

Vejiga: las lesiones de vejiga en su total idad,


100
fueron intraperitoneales y la ca ra posterior fue el
sitio anatómico más afectado.
90
Uréter: en relac ión al único caso donde el uréter
80 6670 resultó afectado, se presentó la lesión en el uréler
70 izquierdo a nivel de su tercio superior.

60 Uretra: El único caso de uretra se presentó con


50 lesión en uretra anterior cercana al meato uretral.

•o l118 En cuanto al diagnóstico de las lesiones urinarias


-todas se hicieron en el intraoperatorio. No se tomó
30 ~~ -2 0
en cuenta el estudio macro o microscópico de la
orina, puesto que la mayoría de las historias no lo
~· tenían especi ficado como dato clln lco para el
10
diagnóstico por lo cual no se pudo precisar el
o porcentaje de lesiones urinari as que cursan con
Intestino Colon Total hematuria. Pocas historias clfnicas contentan datos
delgado que describieran las características macro y
microscópicas de la orina, por lo cual no se pudo
Fogura 2. Lesiones de otros órganos intraabdominales tomar en cuenta esta variable durante la recolección
asociados con órganos del sistema urinario en HAF de los datos aún sabiendo que este hallazgo es de
penetrante de abdomen en el HLSO. años t996 al 2002 ,
Guare nas. importancia cllnica para la sospecha de lesiones
urinarias.

En términos generales de los 18 casos de lesiones En relación con los posibles estudios radiológicos
en las vías urinarias, 17 casos se asociaron a otras a practicarse en este tipo de pacientes para confirmar
lesio nes. lo cual representa que el 94,45 % de los un diagnóstico de lesión urinaria preoperaloria
casos de lesiones en vías urinarias se asociaron a hacemos la salvedad de que en nuestro centro el
otros daños al momento de la presentación. servicio de radiología no cuenta con los recursos
necesarios para practicar la urograffa de eliminación
En cuanto a la ubicación de las lesiones de emergencia o elect iva. De igual forma. no se
pudieron praclicar estudios tomográficos por no
obtuvimos:
contar con los mismos en nuestro centro.
Riñón: el riñón izquierdo fue más afectado que el
Una vez eslablecidas las lesiones urinarias
ri ñón derecho, y el polo superior resultó más afectado
intraoperatorias obtuvimos los siguient es tipos de
que el resto del parénquima. Sólo 1 de los g casos
lesión:
de lesiones renales involucró el hilio renal (Figura
3).
Riñón: de los nueve casos estudiados se

111
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centro médico
Moli11a N, Petia/oza A. Bezara f. Cabrera L

present aron 4 laceraciones superficiales en polo Vejiga: a los 7 casos de vejiga se les practicó
superior de riñón; 3 laceraciones supe rficiales en rafia de la lesión en dos planos con mat erial
polo inf erior; 1 caso con fragmentaciones que reabsorbible. Se les co locó sonda de drenaje vesica l
involucraban el parénq uima renal comp leto , 1 caso vía uretral en 5 casos y a 2 casos se les practicó
co n lesiones que comprometían el hilio renal. cistostomfa sup rapúbica.

Vejiga : de los 7 casos estud iados todas las Urét er: la transacción completa fue !{atada por
lesi ones fueron predominantement e in t rape - medio de una urétero-urétero-anastomosis t érmino-
ritoneales; 3 casos tenían lesión en ca ra posterior terminal, con mat erial reabso rbible a puntos
únicamente, 2 casos presentaron lesiones en cara separados.
anterior y los restantes 2 casos tenran lesiones
mi xtas (cara anterior y posterior). Uretra: el caso presentado con pérdida de tejido
fue referido al servicio de urología de o tro centro
Uréter: el único caso presentado se trató de una para su conducta terapéutica pertinente. No se hizo
transacción completa del uréter izquierdo en su tercio el seguimiento de este paciente para determinar el
superior. tipo de tratamiento a aplicar.

Uret ra: el único caso de uretra se p rese ntó con En relación con las compl icaciones posop e-
lesión en ure tra ant erior ce rcana al meato u retral ratorias sólo se presentaron en 2 pacientes, lo que
producida por pérdida d e t ejido en glande que represen tó el 11,11 % de los casos y se basaron en:
involucraba el meato uretral.
a. Infección urinaria en uno de los casos que
En relación al tratamiento aplicado para cada una presentó lesión vesical que fue drenado a trav és
de las lesiones se practicó: de sonda uretral al 5° día del posoperatorio. Se
aplicó tratamiento médico vía endovenosa a base
Riñón: se practicaron dos nefrectomfas en los de antibióticos por 7 días.
casos d onde había lesión del hilio renal y en el caso
donde había polifragmentación del parénquima. Los b. Sfndrome anémico agudo en eJ posope ratorio
7 casos restantes que cursaron con laceraciones inmediato en unos de los casos de lesión renal
superficiales se les practicó rafia simple de la lesión que involucraba el hilio renal. Su tratamiento se
en cinco casos de ellos con material reabsorbible. realizó con la administración vía endovenosa d e
En un caso se colocó parche de epiplón sobre la 4 unidades sang re total y dos unidades de plasma
zo na d e la lesión, que fu e fijado a la co rteza con fresco congelado.
material absorb ibl e y u n caso se trató co n la
co locac ión de materiales hemostát icos tipo geltoam. El resto de Jos casos evolucionó en forma
(C uadro 4). sat isfactoria sin complicaciones.

Cuadro 4
Conductas realizadas de acuerdo al tipo de lesión renal Discusió1~
presentada en pl\cientes con HAF penetrante abdominal,
HLSD, Guarenas desde el ano t 996 al 2002 las lesiones urinarias, en los casos de herida por
arma de fuego penetrante de abdomen son un
N• de casos Lesión Conducta hallazgo frecuente en las laparotomías exploradoras
de emergencias. En la estadfstica mundial se reporta
1 Hilio renal Nefrectomfa que las lesiones urinarias se presentan en 1O% a 15
1 Involucra parénquima Nefrectomfa % de todos los casos de trauma abdominal ">. En
completo nuestra casu lst ica la frecuencia de lesiones urinarias
7 Laceraciones
supe rficiales fue del 18 % de los casos de HAF pen etrante
Nefrorrafi a
en polo sup./inf. Parch e de epiplón abdominal, incidencia que es elevada si se compara
Material hemos tático con la de otros pais es. Hoy en día, el aumen to en el
+compresión externa número de casos que se presentan en un servicio de
emergencia por heridas por arma de fuego y que
conllevan a ci rugías de emergencia han hecho que
aumente la casulstíca de la frecuencia de lesiones
del tracto genitourinario acompañando a otras
lesiones intra o extra-abdominales, razón por la cual
nos interesamos en conocer la estadística p ropia de
nuestro centro en base a. las lesiones del sistema

112 ------------------------------'
Vol. 47 N" 2, Noviembre 2002
centro médico
1/erida por arma de fuego con afecraci6n genirourinaria

urinario encor¡tradas en las cirugías de emergencias. En nuestra estadística el 94 ,45 % de los


Nuestro centro es receptor de un gran número de traumatismos del tracto urinario se asociaron a otras
pacientes con HAF penetrante de abdomen, y estos lesiones intraabdominales. El intestino delgado y el
casos son manejados exclusivamente por el servicio hígado resultaron ser los órganos que más se
de cirugía general; debido a que no contamos con asociaron a lesiones urinarias. En la estadística
sub-especialidades quirúrgicas como urología. Por mundial, la asociación a otras lesiones se presenta
tanto, el objetivo general de nuestro estudio es en 50 % a 80 % de los casos I•J y son las fracturas
conocer como cirujanos generales, la casuística local pélvicas el daño asociado más común en la literatura
de lesiones urinarias, los enfoques diagnósticos y (t).

las conductas terapéuticas a aplicar en cada uno de


los casos acorde con las pautas seguidas a nivel Nuestro índice de complicaciones fue similar al
mundial. obt enido en otros países.

Los criterios para explorar el tracto urinario se


fundamentaron en la sospecha clínica por parte del
crrujano en aquellos casos donde: Referellcia<> bibliográficas

a. Habían lesiones en órganos vecinos (hígado,


bazo, ángulo esplénico o hepático del colon. 1. Troncoso P. Urgencias urológicas. En: Martinez L,
Aparicio R, Camus M, editores. Manual de Patología
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Las lesiones urológicas fueron detectadas en los
18 casos duranle el intraoperatorio. No se reportaron S. Mee S, McAninchJ. Traumatismos genitourinarios.
lesiones urol6gicas que pasaran desapercibidas. En: Saunders, C, editor. Urgencias Médicas. 3'
edición. 1995.p.319.
Las conductas terapéuticas aplicadas para cada
tipo de lesión se hicieron acorde a las pautas 6. Krieger JN, Algood CB, Mason JT, Copass MK,
indicadas en la literatura mundial practicadas tanto Ansell JS. Urological trauma in the Pacific
por cirujanos como por urólogos. Las lesiones Northwest: Etiotogy, distribution, management, and
urológicas no fueron clasificadas de acuerdo a la outcome. J Urol t 984; t 32:70-73.
Asociación Americana de Cirugía de Trauma en la
mayoría de las historias, pero en base a su 7. Ahmed G, EIFadil E, Ahmed 1, Gamall, Mohammed
descripción clínica se estableció su grado de lesión. R. Ureteric injuries: Diagnosis, management, and
outcome. J Trauma 1999;46:150.
En el caso de lesiones ureterales se manejaron
con la técnica estándar de tratamiento, como es el 8. Pearlstein D. Brand! M, lntrocaso J, Shah M, Martín
caso de anastomosis termino-terminal de los cabos T. Sulkowski R. Penetrating Trauma causing partial
ureterales libres de tensión. En el caso de lesiones disruption of a duplicated ureter: Case report. J
vesicales, se aplicó cist orrafia de las lesiones en dos Trauma 2001 ;50:755.
planos con drenaje vesical. Las lesiones uretrales
fueron referidas a un servicio de urología para su 9. Morey A, lverson A, Swan A, el al. Bladder rupture
manejo. por tanto. consideramos que para este alter blunt trauma: Guidelines for diagnostic
trabajo no son mo tivo de discusión. imaging. J Trauma 2001 ;51 :683.

l _________ 113
Vol. 47 W 2. Noviembre 2002
ARTÍCULO ORIGINAL
Centro Médico 2002;47{2):114·117

IRRIGACIÓN DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES EN EL PERÍODO


FETAL

cara anterior y de allá sale la vena suprarrenal


izquierda y desemboca en la vena renal izquierda.
La importancia de conocer la abundante irrigación
Dr. Jorg~ Barba F.
arterial nos permite segmentar este órgano para la
Dr. David Loyo G. realización de cirugía convencional contemporánea
Dr. Gast611 Cud~mus M. en la contri bución de conservar funcionalmente
Hr. Gasrón Cud~mus D. normal en las resecciones parciales ,...,,
Br. Jacqueline Harba M.

Materiales, métodos y observaciones


El presente trabajo tíene por objetivo estudiar la
irrigación arterial y venosa de las gl ándul as
suprarrenales. Se presentan las observaciones
realizadas en 40 fetos en diferentes etapas de su
desarrollo, las cuales fueron protocolizadas para su
Resumen
procesamiento y conclusiones.
Se hace un estudio anatómico de la revascularización de
las glándulas suprarrenales en el feto.
Fueron estudiadas el origen y distribución de las
arterias suprarrenales superior. media e infenor en
Palabras Clave: Feto, vascularizactón , glándulas
80 glándulas , de acuerdo a la metodologla
suprarrenales
establecida en la Sección Morfológica integrada del
Instituto Anatómico "José Izquierdo", para el estudtO
de la irrigación visceral en el periodo fetal.
Abstract
An anatomic study is made of the vascularization of adrenal A tod os los especlmenes se fes practicó repleción
glands in the fetus. vascular por vla aórt ica o umbilical con so lución de
acetato de vinilo en concentració n del 30% al 50 %.
Key 1vorks: Fetus, vascularization, adrenal glands . Se practicó bisección sistemática con observación
directa y en microscopio estereoscópico con aumento
de 6 y 12. Fueron extirpadas diez y siete glándulas.
I ntroducción doce para fijación en solución al 55 de formol y dos
sometidas al procedimiento y corrosión en solución
de ácido sulfúrico al 40 % t•>.

n el estudio de la irrigación de la glándula adrenal

E letal debemos analizar algunos aspectos


generales como la co loración amarillenta que es
debido a la presentación de sustancias lipoides.
Además la glándula fet al derecha presenta su hilio
en la superf icie anterior y de éste sale la única vena
suprarrenal derecha que desemboca en la vena cava
inferior.

La glándula izquierda también tiene el hilio en la

Univastdad Central de Ven<zue/a Facultad de Medicma ''Luis


Raum ·• Depanamenw de Ciencuu Moifo/llgtcas Cátedra de
A.llfllomfa Normal.

Figura 1.

114 --------------------------------
cen tro médico
Irrigación de las glándulas suprarrenales en ti período fetal

l~esultados
Sup.

Meria rcnallzqulel'lla lnf.

s glándulas
Amria renal clerecha
M«<.
2 glindlliu

Arteria renal izquierda


Aneri• rcnnl derecha 3 glándulas
7 gláBdulu

Figura 2. Tipo 1. Tres pedlculos vasculares. Quonce Figura 4 . Tipo 3 . Cinco glándulas suprarrenales~ 10 %.
=
glándulas suprarrenales 30 %.

Sup.

Med.
Mcd.

1 gl:indula
Arteria renal derecha
Meria renAl derecha 2 glillc!ulos
2 ¡lándulu
Sup.

Mcd.

Arteria renal izquierda Arteria renal izquierda

3 glándulas 1 glándula Arteria espennática

Figura 3. Tipo 2. Tres pedlculos vasculares. Cinco


glandulas suprarrenales = 1O %. Figura 5a . Tipo 4. Pedículos múltiples.

115 ------------------------------_/
Vol. 47 N• 2. Noviembre 2002
centro médico
Barba F J, Loyo D, Cudemus M G, Cudemtrs D G, Barba M J

Aor1ll

Sup. Sup.

1nf. 1 !nf. 1

Inf. 2

Dos glándulas

Arteria polar superior


Ancria rcna1 deteeha 1 g!Andula

1 a16Jtdu1a

Do• ¡ 14ndul.,
Arteria rcna1 den:cha 1 glándula
1 glándula

Figura 5b. Tipo 4. Pedicu!os múltiples.

Polar &uperior

1 glánduiJi
Mcd. Mod. 1 ¡l&ndl.lla

Figure 7.
Una cJándula

Figura 6. Tipo 5. Dos pedlculos vasculares. Tres glándulas


suprarrenales = 6 %.

116 ----------------------------~

Vol. 47 W 2. Noviembre 2002


cen tro médico
/rrigaci611 de las glá11dulas SllfJTOrrerwles e11 el período [e1al

Adrenales inferiores: Referencias bibliográficas


Origen:

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of London. 1973.
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2. Moore KL. Anatomía con orientación Clínica.
Aorta: Universidad de Toronto. Ganada.

13 glándulas suprarrena les (26 %) 3. Yerena J, Plala Izquierdo L. Atlas de Disección


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Arteria renal accesoria (Polar): editores, 1969.

4 glándulas suprarrenales (8 %) 4. Di Dio, L.J.A. Anatomicosurgical segmentation of


the organs. A. Scientific and educational approach.
1 glándula con suprarrena l inferior dando Brazil.

origen a re nal accesoria (Po lar)

Arteria espermá tica :

2 glándulas suprarrenales (4 %)

117 ------------------------------_/
Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002
REPORTE DE CASOS
Centro Médico 2002;47(2): 118-122

UTILIZACIÓN PEROPERATORIA DEL AZUL DE METILENO EN PATOLOGÍA


QUÍSTICA DEL SEGUNDO ARCO BRANQUIAL

branquial.

/)r. Elías Nakhal ..


l)r. Gustavo A. Benilez•
Abstract
Purpose: To reporr the coloratton technique Wtlh methylene
Dr. Latmrar V. Palacios* .. blue of branquial c/elt /estons as a method for that facilita/es its
Dr. Juan C. Po~o• dissection.
l)r. Fema11do Godayol** Melhod: Two cases are described in young palienls with '
cervical pathology. Preoperatory clinicaf and radiologicat
eva/uation confirmed the diagnosts of branquial cysts of the
second cleft, who underwent surgtcal reseclion previous
injeclion of the /esion with methylene blue. The neck dissection
was carried out according to habitueltechnique.
Ambient: Hospital Universiterio de Caracas, Servicio de
Cirugfa 111 and Instituto Clínico La Florida. Caracas.
Resulls: Tumor and its limits perf6clly colorod is observed.
Resumen Postoperatory evolution was satisfactory.
Objetivo: Reportar la técnica de coloración con azul de Concluslons: Branquial c/eft cysts constilule the most
metileno de lesiones derivadas d&los arcos branquiales como Jrequent congenítal tumoral palhofogy on /he neck. 11 rs of
un método que lacilila su disección. supreme ímportance the app(opriate disseclton of the lesions
Método: Descripción de dos casos clfnicos en paci&nres because the relations with /he deep structures of the neck
jóvenes con palologla cervical. La evaluación cllnica y los make more possible iatrogenic lesion. Methylene blue injection
estudios preoperatorlos confirmaron el diagnóslico de quisles into the cysts al/ow11d a more secure dissection minimizing /he
branquiales del segundo arco. quienes fueron sometidas a iatrogenic lesion usk. The related lilerature is revised.
resecctón quirúrgrca previa infiltración de la testón con azul de
mettleno, procedtendo a la disección del cuello según técnica Key words: Methylene blue. branquial clelt, branquial
habitual. cysts.
Ambiente: Hospital Universilario·de Caracas, Servicio de
Cirugía 111 y el Instituto Clínico La Florida • Caracas.
Resultados : Se observa la lesión y sus límite s
perfectamente coloreados, delimitando sus relaciones con las
Introducción
estructuras vecinas. La evolución posoperatoria fue
satisfactoria.
Conclusiones: Los quistes branquiales constituyen 18 a asociación de masa en la región lateral del
cuello, d~ co~sistencia bland~ o renitent_e, de
patologla tumoral congénita del cuello más frecuente. Es de
suma importancia la adecuada disección do la lesión ya que
sus relaciones con las estructuras profundas del cuello hacen
probable la lesión iatrogénica. La utilizacíón del colorante
L superficre lssa , bordes b1en definidos ,
localizados en cualquier punto a lo largo del borde 1
anterior del esternocleidomastoideo, en un paciente
permitió l a disecctón y resección más segura con menor oesgo joven, hace sugerir el diagnóstico clfnico de quisle
de lesión. La literatura relacionada es revisada. del segundo arco branquial. En ambos casos se
realizó tomogratra compu larizada de cuello la cual
Palabras Clave: Azul de metifeno, arcos branquiales, quiste confirmó el diagnóstico por las caracterl sticas y su
1
localización con respecto a las estructuras profundas
del cuello. Estos tumores presentan relaciones
- - ------ Intimas con el músculo esternocleidomastoideo, en
su cara anterior y la arteria carótida primitiva en su
c• 1 Profesor CISistemt dt lit Cdttdra dt Clfnica y Terapéutiett
QuinírgiC<l C-/11. Escuelt• dt Medicitllt "úds Rautti" UCV. cara posterior. Más hacia arriba. con respecto a su
Cnracas. pedículo, con ambas carótidas y el nervio hipogloso
¡ u¡ llurrucwr 1"" Concurso de f11 Cártdm de Cllmca y Ttrupéutica antes de su cambio de trayecto en la profundidad
Quirúrgtcll C-111. Escuela tlt Medicina "L11is Razeui" UCV. hacia la fosa de Rossenmuller.
Ct1racns.
( •••¡ M;dico Ctrujano - Col11buwdor de 111 Cdrtdra dt Ctútíca )'
Teraplutica Quirúrgico C·lll. Escuela dt Mtdicina "LitiS
Rau ni" UCV. Caractu.

118 -------------------------------
centro médico
Utilización puopuatoria del at ul de metileno en patología qufstica del seg undo arco branquial

El motivo de la comunicación es describir una consulta. Al examen físico se evidencia masa en


técnica de coloración peroperatoria con azul de región lateral derecha del cuello, de unos 8 cm de
metileno estéril para facili tar su disección y evidenciar diámetro, localizada por debajo del músculo
la re lación anatómica de la pared del quiste con las esternocleidomastoideo se extiende por delante de
estructuras profundas del cuello anteriormenle su borde anterior, superlicie lisa, dolorosa a la
descritas. así como la visualización del pedículo del movilización, de bordes regulares, bien definidos y
quiste en todo su trayecto para realizar su ligadura lo consistencia renitente (Figura 1). El resto de la
más cercano a la fosa amigdalina y así evitar lesiones exploración flsica fue normal. la tomogratra axial
iatrogénicas. Se realiza la revisión de la patología, computarizada de cuello con contraste endovenoso
su 1nc1denc1a y conducta terapéutica. reportó imagen de menor densidad, redondeada ,
bien delimitada, con desplazamiento de estructuras
El azul de metileno es una tiazina colorante con musculares y vasculares vecinas compatible con
propiedades antisépticas y de oxidación-reducción quiste branquial (Figura 2). los resultados de los
dosis dependiente. la dosis terapéutica descrita exámenes de laboratorio fueron normales.
para intoxicación por CO, es de 1 a 2 mg/kg (O, 1 a 0,2
mllkg de peso de una solución al 1 %). los signos
y sfntomas de toxicidad se presentan con dosis que
exceden los 4 mg/kg de peso. La presentación
utili zada en los pacientes fue ron ampollas de 1 O mL
al 1 %, preparada estéril para inyección intravenosa.
Es ta presentación aporta 1O mg por cada cm 3 , por lo
que la dosis utilizada en las pacientes j amás
sobrepasó la dosis terapéutica mínima ya descrita.

Los signos y síntomas de toxicidad que se


presentan son náuseas, dolor torácico, sudoración
profusa. confusión mental y metahemoglobinemia
(cianosis, dolor de cabeza, letargo, fatiga, síncope,
diseña. arritmia y shock). Se han descrito abscesos
por la inyección subcutánea. Las contraindicaciones
a su uso son: alergias, insuficiencia renal severa y la
inyección in trae spinal 1' ' · A nivel nacional el azul de
meti leno ha sido usado a nivel quirúrgico para
identificación de estructuras como las paratiroides
m, siendo administrado vía endovenosa. asl como Figura 1.
para la localización del ganglio centinela en lesiones
neoplásicas de la mama luego de su inyección
intramamaria 13·41 palpables o no palpables 1•1.

La fac ilidad en su obtención en la presentación


estéril, su alto rango de dosificación sin efectos
tóxicos, la muy escasa posibilidad de toxicidad y su
bajo costo hacen de esta sustancia una alternativa
para su uso en la cirugía de cabeza y cuello <•.7!.

casos clfnlcos

Caso 1

Paciente femenina de 17 años de edad quien


refiere inicio de enfermedad actual un mes antes de
su ingreso cuando evidencia masa en región latero
cervical derecha, no dolorosa. blanda de unos 3 cm
de diámetro. Sin concomitantes. Permanece sin
cambios durante dos semanas cuando refiere
aumento de tamaño y dolor, motivo por el cual Figura 2.

1 19 ------------------------------~

Vol. 47 N' 2. Noviembre 2002


centro médico
Nakhal E, Benirez G, Palacios L, Pozo J, Godayol F

Caso 2

Paciente femenina de 28 años de edad qui en


refie re ini cio de enf ermedad actual2 meses antes de
su ingreso cuando evidencia masa en región latero
cervical derecha, no dolorosa, blanda de unos 4 cm
de diámetro. Sin concom itantes. Al examen físico
se evidencia masa en región lateral derecha del
cue ll o, de unos 6 cm de diámetro , locali zada por
debajo del músculo est ernocleidomastoideo se
extiende por delante de su borde anterior, superficie
l isa, no dolorosa a l a movilizac ión, de bo rdes
regulares, bien definidos y consistencia renitente .
El resto de la exploración fís ica fue normal. La
tomografía axial computa rizada (TAC) de cue ll o con
contraste endovenoso reportó imagen de menor
densidad, redondeada , bien delimi t ada, con
desp la zamien t o de estruc t uras musculares y
vasc ulares vecinas compatible con quist e branquial.
Lo s res ul tados de los exámenes de laboratorio fueron Figura 3.
normales.

Técn i ca y resultados Discusión


En nuestro estudio se tomó 1 cm 3 de azul de Los quistes branquiales o también denominados
metileno estéril y se diluye con 1O cm 3 de so lución branquiogénico o branquioma 18) son u na patología
fis iológ ica. Posterior a inducción anestésica e congénita del cue ll o, de frecuente aparición que se
int ubación del pacient e se p rocede a infil tra r el originan como resu ltado del cie rre defectu oso de
colorante dentr.o de la lesión quística, generalmente u no de los arcos branquiales durante la vida
3 a 4 cm 3 . Se realiza cervicotomfa transversa en un embrionaria y su pe rsisten cia puede origin ar quistes
pliegue nat ural de la piel inmediatamente por encima y fístulas branquiales e•>.
de la lesión. Al disecar por planos y realizar el co rte
de la fascia cervical superficial evidenciamos la lesión Los quistes branquiales más frecue ntes son los
qu ística con evidente colorac ión azulada que permite que surgen en el 2••· arco branquial c••· 13>. Según
la diferenciación de los p lanos de cli vaje con respecto est udios rea l izados se habla que los q uistes
a los tejidos circu ndant es (Figura 3). Se diseca la branquiales se presentan con mayor frecuencia que
lesión y se sepa ra de la carótida primitiva po r detrás, las fístulas y que ambos representan el 2 % de los
hast a ll egar a su borde superior donde loca lizamos tumores del cuello.
el pedículo del quiste siguiendo la coloración azulada,
de esta manera se logra su disección seg ura y Generalmente la lesión se localiza en la posición
sencilla con respecto a la carótida interna y externa "clásica" P•>, la cual se describe por delante del tercio
para li garlo por detrás de éstas. La disección del superio r del esternocleidomas toid eo situado
qui st e siemp re se rea lizó respetando el p lano profundamente (15.••>.
delimitado por la coloració n azulada de sus paredes.
Se revisó la hemostasia, se co locó dren de lát ex, que Clínicame nte se presenta como un aumento de
se exteriorizó en 'el extremo de la misma herida y se volumen late ro cervical, de cons istencia blanda,
cerró por planos. El alta fue dada al día sigu iente renitent e, de supe rficie lisa, móvil es, co n un tamaño
con mínimo drenaje por el dren de látex, siendo este aproximado de 2 a 6 centímetros; que si se inf ectan,
reti rado al3 día posope ratorio. La biopsia definitiva aumentan de ta maño, se endurecen y se hacen
con fi rmó el diagnóstico de quiste branquial y luego dolorosos 11 1· 1•>.
de dos años de seguimiento no se ha evidenciado
recurrenc ias. El diagnóstico es p rincipalmente clín ico, el cual
se complementa con la ayuda de estu dios
imagenológicos. La TAC con contrast e es de gran
utilida d pa ra locali zar la lesión y evaluar el efecto
sobre las estructuras adyacentes !20.2 1>.

120 ----------------------------_/
Vvl. 47 W 2, Noviembre 2002
centro médico
Utilizacióu peroperatoria del atlll de metileno en patología q11ística del seg11ndo arco branquial

El tratamiento de elección es quirúrgico; el cual 2. Morales O, ValbuenaJJ, RomeroJM.Identilicación


consiste en la exti rpación con exéresis completa de de las glándulas para tiroides mediante tinción con
su pedículo. Es importante resaltar que la disección azul de metlleno. Rev Venez Cir 1979;32(2): 15·
del quiste co n respecto a los t ejidos circundantes 19.
puede ser difícil debido a infecciones previas, por lo
que la posibilidad de rotura del quiste y peor aún la 3. Pozo JC, Godayol FG, Nakhal E, Zoghbi S, Benitez
lesión de estructuras vasculares y nerviosas se GA, et al. Evaluación de la técnica de utilización del
incrementan cn1. azul de metileno en la localización del ganglio
centinela en la disección axilar. Rev Venez Oncol
Debido a esto la infiltración de azul de metileno 2000;2(12):67·80.
intraqulstica , sin extravasación, permitió que se
coloreara la pared del quiste en toda su superficie, 4. Mata J, Evaristo L, Bustos L, Núñez O, Niño Y,
permitiendo visualizar el plano de clivaje entre él y Salazar N. Lesiones subclínicas de la mama:
las es tructuras vecinas; al llegar a su extremo manejo quirúrgico-radiológico-patológico. Rev
superior se logró la identificación del pedículo gracias Venez Oncol 1998; 10(3): 123-131 .
a la co loración azulada en todo su trayecto y su
drsección fue más segura en el momento de llegar a 5. Zuñiga C. Lesiones mamarias no palpables. Rev
la bifurcación de la ca rótida primitiva y ligarlo lo más Venez Oncol1992;4(1):18-24.
atto posible con máxima seguridad. La técnica
demuestra un procedimiento seguro y económico 6. Sills MR, Zinkham WH. Methylene blue-induced
que no afecta de manera significativa el tiempo Heinz body hemolytic anemia. Arch Pediatr Adolesc
operatorio y por el contrario lo acorta porque facilita Med 1994;148:306-310.
la disección y· disminuye el riesgo de lesiones a
estructuras vecinas utilizando menos tiempo en la 7. Porat R, Gilbert S, Magilner D. Methylene blue
reparación de las mis~as. induced phototoxycity: An unrecognized
complication. Pediatrics 1996:(97)5:717-721 .
Trabajos publicados concluyen que aquellos
pacientes sometidos a remoción completa del quiste 8. Bernat A, Ayerbe T, Baena A, Laguna C. Quiste
branquial no presentaron recurrencias; mientras que Branquial: Solución caso 6/ 98. España :
tos pacientes sometidos a remoción parcial Publicaciones Jano. 1998;LIV: 1247.
presentaron . recurrencia·s. incluso a los 5 meses
después de la cirugía <»>. 9. Lopez J, Puente G, Romero J, Montero N, Aragon
F. Rodríguez A. Estud io multidisciplinario de los
quistes branquiales. Rev S oc Extremeña de ORL y
Co nclusiones patol cervicofacial. España 1993.
Se puede concluir que la técnica de coloración
1O. Mota M. Temas de Embriología, Cara y Cuello.
intraoperatoria de tos quistes branquiales con azul
de metileno es un método sencillo, representa una Gura de la Cátedra de Histología normal y
Embriología. Universidad Central de Venezuela.
herramienta muy útil para el cirujano ya que permite
Venezuela. Mayo 1992.
definir con claridad los límites entre el quiste y las
estructuras vecinas, facilitándose disección así como
la identificación y ligadura proximal de su pedículo. 11. Yarrouge M, Mohadeb M, Bliggard S, Fullone P,
Por estas razones se reduce el tiempo operatorio y Coianis E. Quistes y fístulas congénitas del cuello.
Hospital Santojanni. España. 1998.
puede representar el método de elección para
aquellas lesiones co n procesos inflamatorios previos
que mantienen íntimas adherencias co n los 12. Moyers EA. Manual de Ortodoncia. Editorial
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537.

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Vol. 47 N• 2. No11iembre 2002
REPORTE DE C ASOS
Centro Médico 2002;47(2): 123· 127

CISTOADENOMA GIGANTE DE OVARIO. PRESENTACION DE UN CASO

Dr. Richard García .. disten/ion, exertiona/ disnea, legs edema, weight loss and a
Dra. Jenny·AIIII Benotto* large tumor that occupied /he entire abdomtnal cavtty. Paracltnsc
Dr. Osear Marrínez• ana/yses were performed. The exploratory lapsrotomy,
Dr. Giovnnni Mic/¡ieli** demonstrated a lelt ovarían cyst of 50 x 60 cm of diameter,
Dr. Alvaro Oíaz*** multilobed, and a weight of 30 kg.
Pathology reported a benlgn papil/ary cystadenoma of the
¡ ovary. Giant ovarían tumors are rare. During the /ast 2
decades only 20 cases of lumors weighing more than 20 kg.
1 Have been reported in international 11/erarure. Sometlmes
these tumors are confused with ase/tes during the mitial
1 diagnosis.

1 Resu men Key words: Cystadenomas, ovarían lumors.


Las neoplasias ováricas más frecuentes son los
cistoadenomas. El crecimiento de estos tumores es lento y
pueden alcanzar grandes dimensiones. Los cistoadenomas de
ovario no causan síntomas, hasta que crecen y comprimen
órganos adyacentes. Presentamos el caso de una paciente de Introducción
52 años de edad que consulta por presentar gran distensión
abdommal. dssnea de esfuerzo, edema en miembros inferiores,
pérdida de peso y una gran tumoracsón que ocupa toda fa
l ovario es sitio de origen de un gran número de
ca wdad abdomsnal. Se realizan estudios paraclinicos. En la
taparotomfa exploradora, se evidencia un quiste de ovario
izquierdo de 50 x 60 cm de diámetro mullilobulado, con un
E tumores y condiciones pseudotumorales <1l. la
lesión más común , es el quiste ovárico
fisiológico, que es causado por la falta de ruptura de
peso de 30 kg. El estudso de anatomfa patológica reportó
ctstoadenoma papilar benigno de ov8fio. Los tumores gigantes un folículo 1•1. Sin embargo, las neoplasias ováricas
de ovano son raros, durante las últtmas 2 décadas sólo 20 más frecuentes son los cistoadenomas, los cuales
casos de tumores mayores de 20 kg han sido reportados en la pueden dividirse en serosos y mucinosos según su
literatura internacional, algunas veces estos tumores son cubierta epitelial IHI. Por lo general aparecen en la
coníundidos con ascitis en el diagnóstico inicial. edad reproductiva (entre los 20 y 50 años) <•.•1. los
cistoadenomas serosos representan el 29 % de las
Palabras Clave: Cistoadenomas, tumores de ovario. neoplasias del ovario, y aunque pueden alcanzar
1 tamaños considerables, rara vez son mayores de 15
cm <•l.

1 A bstract los cistoadenomas serosos papilares, son quistes


The most frequent ovarían masses are cystadenomas. The serosos que presentan excrecencias papilares intra
growlh of these tumors is slow and they can adopt large o extraqufsticas. En general la presencia de papilas
dlmensions. Cystadenomas don't cause symptoms until they externas representa un signo de malignidad <•1.
grow enough to compress adjacent organs. We reporta case,
a 52 year old woman who was seen presentlng great abdominal los cistoadenomas mucinosos representan el 15
%·20 % de todos los tumores ováricos <1•11, son
generalmente unilaterales (90 %), rara vez tienen
papilas ( 1O%), y sólo entre el S %· 15 % son malignos
¡u.7J. El crecimiento de eslos tumores es lento y
pueden alcanzar grandes dimensiones, hasta ocupar
t •J Rtsidemn dtl Posgrado dt Cirugfa Gtnual dtl Hospital Dr. la totalidad del abdomen. Sin embargo , son
Jesús Yert~w dt Ud/a. detectados y extirpados antes de llegar a los 15·30
¡ ••) Cir~ano Adj~tnro dtl Suvicio dt Cir11gla General dtl Hospital cm ''·' ·'·'o.,,,_
Dr. Jes;is Ytrtna.
, ..., Jtft del Stn•icio dt Cirugla Gelltral del Hospital Dr. Jesús
Ytrtna. los cistoadenomas de ovario no causan síntomas

123 ----------------------------~
centro médico
Garcfa R, Be11o11o J, Martí11ez O, Michieli G. Diaz A

hasta que alcanzan grandes dimensiones y


comprometen órganos vecinos t" l .

La ecogr af ía y el CA 125 represen tan 2


i rremplazables estudios para el diagnóstico y
planeamiento del tratam iento del quiste de ovario
c•. ~>.l3l, La TAC , es un estudio muy útil, principal men~e
en los tumores grandes, para establecer la ex tensión
del mismo y la relación con los órganos adyacentes.

El tratamiento en estos casos es la exéresis del


quist e. Debe evitarse la ruptura del mismo durante
su remoción cu .u .e. lo,I,IS,I•l .

Caso clrnico
Figura 2.
Se trata de una paciente de 52 años de edad,
quien es referida al Hospital "Dr. Jesús Yerena" de
Lfdice , por presen t ar dis t ensión abdo minal,
sensación de peso y plenitud. Inicia su enferm edad
4 años ant es, cuando comienza a presentar: gran
distensión abdominal, disnea a medianos esfuerzos,
edema de miembros inferiores, estreñimient o y
pérdida de peso. Al examen físico se evidencia el
abdomen muy distendido, a tensión , circunferencia
abdominal de 139 cm , red venosa colateral , y Se realiza TAC abdomino-pélvica que reporta:
tumoración móvil, no dolorosa, que ocupa toda la gran lesión de ocupación de espacio que abarca el
cavidad abdominal (Fi gura 1 y 2). Igualmente se abdomen en toda su extensión , produciendo
evidencia, expansibilidad t orácica disminuida y desplazamiento posterior y lateral de órganos
edema en miembros inferiores. intraabdominales, de aspecto liquido con sep tos en
su interior, que parece co rresponder a tumor quístíco
de ovario. Por la gran .e xt ensión de la lesión es difícil
de evaluar su origen, pero se extiende desde la
región pélvica en sentido cefalocau dal hasta el
aspecto inferior del hígado (Figura 3).

Se realiza cuantificación de marcadores tumorales


que reporta: CA125 431 ,3 Ul/ml, (Valor normal:
hasta 35), CA 19·9 de 2,5 Ul/ml (Valor normal: hasta
16), y Alfa-Feto prot eína 2,4 Ul/ml (Valor normal
hasta 1O).

Se realizó laparotomía exploradora media, donde


se evidencia tumo r quístíco de ovario izquierdo, de
50 x 60 cm de diámetro, multilobulado, con un peso
de 30 kg. adherido a la pared abdominal y el recto
sigmoides, con co ntenido líquido de aspecto seroso
(Figura 4 y 5).

El útero se evidencia aumentado de tam año con


múltiples miomas subserosos e intramurales. Se
realiza histerectomía abdom inal t otal con
oforosalpingectomía bilateral y plastia de la pared
Figura 1. abdomi nal (Figura 6 y 7).

1 24 ----------------------------~

Vol. 47 N• 2. No viembre 2002


centro médico
Cisroaden oma giganre de ovario. Presenración de ttn caso

Figura 3. Figura 6.

Figura 4.

Figura 7 .

Discusi6n
El riesgo que tiene una mujer en toda su vida de
desarrollar una neoplasia d el ovario es del 7 % <"l.
Los tu mores gigantes de ovario so n raros, du rante
las últimas 2 décadas sólo 20 casos de tumores
mayores de 20 kg han sido reportados en fa literatura
internacional <••l. Algunas veces estos tumores son
confundidos con ascitis en el diagnóstico inicial
(7.8 ,10.1•1

En general estos tumores son asin tomát icos, pero


al c rece r p ue den produc i r mol es tias loca l es,
Fogura 5. dist en sió n ab domin al, varicosidad es, edema de las

125 ------------------------------~

Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002


centro méd ico
Garcia R. Be110110 J. MariÍIIt<l 0. Miclaieli G. Díat A

extremidades inferiores e hidronefrosis. Pueden 2. Te Linde. Ginecologfa quirúrgica. Cirugía para


presen tarse como masa palpable en hipogastrio. enfermedades benignas del ovario. s• edición.
comprometer órganos adyacentes y producir Buenos Aires. Argentina: Editorial Médica
alteraciones de la micción o la defecación <u.••·••·••>. Panamericana S.A. 1998:645·664.

Uno de los principales objetivos de la evaluación 3. Netter F. Enfermedades del ovario. Sistema
de una masa anexíal es descartar un proceso maligno. reproductor. Tomo 11. Barcelona, España: Salvat
El ecosonograma sigue siendo un método bastante Editores S.A. 1984:197·200.
exacto para determinar la localización, el tamaño. la
ext ensión, y la consistencia de las masas pelvianas 4. RouanetJP, MaubonA, Juhan V, Meny R. Imagino
~~·~. y para detectar la presencia de uropatia of benign ovarían tumors. J Radiol
obstructiva, ascitis y metástasis. La exactitud de la 2000;81 (12): 1823·1830.
ecografla en la predicción de un proceso maligno es
del 88 o/o <2·••>. La tomografía es muy útil en oncología 5. Jukic S, Krstulovic B. Pathohistotogic difficullies rn
ginecológica, para determinar la extensión del tumor the diagnosis of proliferative ovarían cystadenoma.
y la presencia de metástasis <u>. Jugosl Ginekol Opstet 1983;23(1·2): 11·14.

El CA-125 es un antígeno presente en 6. Jones DR. Vasilakis A, Pillai L. Timberlake GA.


aproximadamente el 80 % de los pacientes con Giant. benign. mucinouscystadenoma of the ovary:
cáncer de ovario epitelial <2>. Los tumores benignos Case study and líterature review. Am Surg 1992:
de ovario, incluyendo los cistoadenomas, en algunos 58(7):400-403.
casos pueden presentarse con altos niveles de CA 125
{21.22).
7. Semchyshyn S, Strickler RC, Gerulath AH. Giant
ovarían cyst in a dwarf. Can J Surg 1977;20(2): 153-
El aumento de volumen de la masa anexial, se 15S.
asocia con un mayor riesgo de cáncer , así fas masas
menores de S cm. tienen un riesgo de 3 % de ser 8. Zanini P, Cavalca A, Benatti B, Drei B. Benrgn glant 1
malignas, el riesgo es de 7 o/o en las de S a 1O cm y ovarían cystadenoma. Description of a clinical
de 13 % en las mayores de 1O cm <'!~. case. Minerva Ginecol1996;48(5):215·219.

Los datos clínicos y los estudios complementarios 9. Puls LE, Hunter JE, Heitman EP, Stafford JR.
ayudan a diferenciar una neoplasia benigna de una Removal of a 130 pound ovarían neoplasm. J S C
maligna. La incidencia de la. extirpación de una Med Assoc 1996;92(5):216·219.
masa de aspecto benigno, que resulta maligna en el
estudio anatomopatológico es de 1: 1000 <al. Existe 1o. Braun-Dreuw B, Vetter H. Painless increase of
un grupo de neoplasias que ocasionalmente son abdominal girth. Schweiz Rundsch Med Prax
agresivas, rara vez metastizan y se denominan 1990;79(1 6):503·504.
lesiones borderline <•-•u•>.
11. Hein DJ, Kellerman RO, Abbott G. Ovarían
Todas las neoplasias ováricas de más de 6 cm o mucinous cystadenoma: Evaluating the pelvic mass.
con un componente sólido, deben ser estudiadas y Am Fam Physician 1993;48(5):818·824.
resecadas. Es necesaria l a exéresis quirúrgica de
todo quiste mayor de 3 cm en pacientes 12. Ottesen M, Rose M. Giant ovarían tumor masked
posmenopáusicas, y en pacientes premenopáusicas by obesity. Acta Obste! Gynecol Scand
en las que no se produce la regresión del quiste, o 1994;73(4):349-351.
éste aumenta, en 2 períodos de observación, con
seguimiento ecográfico c•- 15>. 13. Docimo L, Pellegrlni C, Docimo G, Pacifico F, Di
Muria A. Giant benlgn and malignan! pathology of
the ovary. Minerva Chir 1992;47(20):1661 -1 664.
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ovary arising in a mucinous cystadenoma. J Clín
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1982:46S-493. GynaKol1994;116{1 1):61 4·618.

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Vol. 47 W 2. Noviembre 2002
centro médico
Cistoadenoma gigante de ovario. Presentaci6n de 11n caso

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17. Tait DL, Miller OS. Multicystic ovarian tumor 22. Ye C, lto K, Komatsu Y, Takagi H. Extremely high
weighing 156 lbs: The second largest tumor in levels of CA 19·9 and CA 125 antigen in benign
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18. Bropy CM, Morris J, Sussman J , Modlin IM.
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serous ovarían cystadenoma. A case study, J Clin malignan! potential of the ovary. Virchows Arch
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cyst presenting as urinay retention. Hinyokika Kiyo epithelial tumours of the ovary. A retrospectiva
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1999;36(1): 18·31.
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Oliveira CF. Comparativa study of benign and
malignan! of th e ovary. Acta Med Port
1997; 10(1 0):653·657.

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REPORTE DE CASOS
Centro Médico 2002;47{2):128·132

TUMOR FUNCIONAL DEL ÓRGANO DE ZUCKERKANDL. A PROPÓSITO


DE UN CASO

Dr. Femando Godayol D.* Resu/ts: The case is presented and the fitera/ure is revised
Dr. Gustavo Benitez P.** about the diagnosis, lherapy and prognosis olthe lunctionaf
Dr. Juan Carlos Pozo*** tumor of the organ of Zuckerkandl
Dr. Elías Nakhal**** Conclusions: The presence ol severe juvenile hypertension
justlfies the exhaustiva search of a tumor producing
Dr. Antonio París**"**
catecofamines. The treatment of /he tumors producing'
Dr. César Benítez P.**'"*"*
catecolamines is surgicat. The diagnose &etween a benign or
malignan( paraganglioma is evidenced by lhe presence of
metastasis or in vasion to adjacent organs. The pursuil of
these patients is indispensable lor /he probable appearance ot
metastasis or recurrence many years /ater.

Resumen Key words: Pa raganglioma, Zuckerkandl, juvenile


Objetivo: Describir un caso cllnico de tumor funcional del hypertension.
órgano de Zuckerkandl y revisión de la literatura.
Métodos: Descripción de una paciente de 14 años de edad
con hipertensión juvenil y un paraganglioma funcional del ln.troducci6n
órgano de Zuckerkandt.
Resultados: Se presenta el caso y se revisa la literatura
acerca del diagnóstico, terapéutica y pronóstico del tumor
funcional del órgano de Zuckerkandl. os paragangliomas son tumores infrecuentes de
Conclusiones: La presencia de hipertensión juvenil severa
justifica la exhaustiva búsqueda de un tumor productor de
catecotaminas. El tratamiento de los tumores productores de
L las células cromafin e s qu e secretan
catecolaminas, aparecen en tej idos derivados
de la cresta neural disti ntos a la médula suprarrenal
catecotaminas es quirúrgico. La diferenciación entre un y causan principalmente hipertensión arterial, ocurren
paraganglioma benigno o maligno se evidencia por la presencia en ambos sexos por igual y pueden aparecer a
de metástasis o invasión a órganos adyacentes. El seguimiento cualquier edad. Sin ·embargo, la p oca frecuencia
de estos pacientes es indispensable por la probable aparición con la que aparecen en la adolescencia hacen que
de metástasis o recurrencia muchos años después. este caso de una niña de catorce años, hipertensa y
con un paraganglioma sea de gran interés, en es te
Palabras Clave: Para.ganglioma, Zuckerkandl, hipertensión trabajo p resentamos el caso de esta paciente y
juvenil. revisamos la literatura al respecto .

Abstract
Obfective: To describe a clinicat case o/ functional tumor
ol the organ of Zuckerkand/ and revision of the literatura. Presentación del caso
Methods: A 14 year·old patient's description with juvenile
hypertension and a funciional paraganglioma of the organ of Se trata de una paciente femenina de 14 años de
Zuckerkandl. edad quien presenta sintomatología d e 2 años de
evol u ción qu e co nsistía en pérdida de peso.

(•¡ Profesor bwrucwr Interino de la Cátedra de CUnica y ( ** ..) Profesor Instructor /merino de ltr Cáttdra de CUnictJ y
Terapéruioo Quirúrgico C. Escrrela de MediciiUl Lui.s Razeui. Terapéutica Quirrirgiar C. &erre/a de Medicina [.,is Rli¿<Ui.
UCV, CaiYrcas. Veneurela. UCV. Caracas. Venezuelir.
(**) Profesor Asistente de la Cáredra de Clfnictr y Terapéutica ( **• ..¡ Profesor Titular de ltr Cátedm de CUnictr y TerapérrtiCll
Quirúrgica C. Escuelirde Medicina Luis Razeui, UCV. CtrraC(rs. Quirúrgica C. Escuela deMediciJUr Luis Rauui. UCV. Caracas.
Vene;,uela. Vtntz.uela.
(***) Profesor lnsrructor por Concurso de la Cdredra de ClfiiÍCll y r••..••)E.<pecialisw en Ecos()lwgr~f(a Genem/. UNEIIG. Swr Juan de
TerapéutiCll .Quinlrgica C. Escuela de Medicina LuLr Rtlzetti. los ;'vlorros. Esllldo Guárico.
UCV. Ctmrcas. Venezuela.

128 ----------------------------_/
ce ntro médico
Tumor J~tncional de./ 6rgano de Zuckerkandl. A prop6sito de un caso

sudoración profusa, mareos y náuseas, consulta a presentando presiones arteriales de hasta 200-130
un médico quien diagnostica hipertensión arterial. mmHg , las cuales se correspondfan con la
Permanece asintomática hasta el día 30 de abril de manipulación tumoral , se logra la extirpación
1997 cuando comienza a presentar convulsiones completa del tumor permaneciendo la paciente
tónico clónicas , razón por la que es trasladada de normotensa en el posoperatorio inmediato y siendo
emergencia al Hospital de Carúpano- estado Sucre, dada de alta en buenas condiciones al tercer día de
donde i ngresa estuporosa y con Glasgow de 11 posoperatorio, la paciente sigue en control hasta la
puntos. En el examen ffsico de ingreso se evidencia actualidad, con un período de seguimiento de 24
frecuencia cardíaca de 175 ppm, T.A. = 80-60 mmHg, meses de la cirugía; manteniéndose asintomática y
! al fondo de ojo l a presencia de exudados normotensa.
hemorrágicos bilaterales y al examen abdominal se
palpa masa localizada entre hipocondrio derecho y
mesogastrio, de aproxi madamente 5 por 5 cm de
diámetro, evoluciona favorablemente y es dada de Discusión
alta con tratamiento médico. Se realizan estudios El paraganglioma es un tumor neuroectodérmico
paraclinicos, ecocardiograma que reporta cardiopatía productor o no de catecolaminas , que ocurre en las
hipertensiva con hipertrofia ventricular izquierda, células cromafines y que se caract eriza por no
ecosonograma abdominal que revela la presencia encontrarse en la localización habitual de este tipo
de tumor sólido ubicado entre mesogastrio e de tumores como lo es la glándula suprarrenal. Por
hipocondrio derecho, tomografía axial cornputarizada definición según Proyé ; paraganglioma (o
y resonancia magnética nuclear reportando la feocromocitoma ectópico) es todo tumor de células
1 presencia de múltiples imágenes retroperitoneales cromafines , no localizado en la glándula suprarrenal
en área para medial derecha, por debajo de la cabeza y de localización subfrénica <•l. Los paragangliomas
del páncreas, produciendo efecto de compresión ocupan el 9 % de los tumores productores de
vascular, es referida a nuestro centro con el catecolaminas m.
diagnóstico probabl e de enfermedad linfoproliferativa
e hipertensión arterial de probable origen compresivo Los paragangliomas pueden encontrarse en
renovascula r. cualquier sitio siguiendo una ubicación cercana a Jos
ganglios que conforma n el sistema n.ervioso
Al momento de su ingreso al Hospital Universitario periférico, simpático y parasimpálico, de allí el
de Caracas la paciente se encontraba en buenas nombre de paraganglioma. Los sitios más comunes
condiciones generales, en tratamiento con atenolol de aparición son: el órgano de Zuckerkand l
so mg BID, con lo cual mantenía una tensión arterial (localizado entre la arteria mesentérica interior y la
promedio de 120-70 mmHg, y un examen físico cuya bifurcación de la aorta y reportado por primera vez
única anormalidad consistra en la presencia de una en fetos por Zuckerkandl en 1901 ); la vejiga urinaria,
masa poco definida localizada entre mesogastrio y el tórax y el hilio renal <•l. La presencia de tumores
llaneo derecho, de aproximadamente S cm de en el órgano de Zuckerkandl es inusual ,
diámetro, no dolorosa, no móvil. describiéndose sólo 119 casos de feocromocitomas
ectópicos al órgano de Zuckerkandl hasta 1990 <•>,
En la determinación preoperatoria de cateco- según estudio del Hospital 12 de Octubre de Madrid
laminas se obtuvieron los siguientes resu ltados: la frecuencia de tumores del órgano de Zuckerkandl
norepinefrina sé rica: 8724,04 pgfml (VN: 110-41 O con respecto a otros paragangliomas fue de un 20 %
pgfm l ), epinefrina sé rica: 93, 15 pgtml (VN: <50 pgf <Sl La posibilidad de malignización de los
ml), dopamina: 46,52 pgfml (VN: < 87 pgfml), B paragangliomas es de un 30 %, mucho mayor que
microglobulina: 1,8 mg/ml (VN: 1,2-1 ,8 mgfml). para Jos feocromocitomas tos cuales tienen un
potencial maligno de solo un 1O % «J. Los
La paciente permanece normotensa todo el paragangliomas corresponden al 1O % de todos tos
perfodo de hospita lización y es intervenida tumores productores de catecolaminas y la relación
realizándosela laparotomfa por incisión media supra familiar hereditaria no es tan evidente como con el
e infraumbilical, los hallazgos operatorios fueron: feocromocitoma que se relaciona con los síndromes
tumor retroperi toneal relacionado con la aorta y la de neoplasia endocrina múltiple tipo 11 (síndrome de
vena cava inferior, por encima de la bifurcación de Sipple) y tipo 111; von Hipple lindau y enfermedad de
los vasos ilíacos, lo cual corresponde a la localización Von Recklinghausen, en los cuales además presenta
anatómica del órgano de Zuckerkandl, de mayor bilateralidad (7)_
aproximadamente 5 cm de diámetro, practicándosele
excisión del tumor con cuidado especial de la El órgano de Zuckerkandl es una agrupación de
hemostasia. Durant e la interve nción quirúrgica la paraganglios localizados en posición paraaórtica al
pacient e estuvo hemodinámicament e Inest able, nivel de la arteria mesentérica inferior <•l, estos
1

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Vol. 4 7 W 2, Noviembre 2002
centro médico
Godayol F. Benitez C. Pozo J. Nalclral E. Parfs A, Benittn C

paraganglios comprenden la médula adrenal y los en epinefrina, siendo ésta la razón por la que los
tejidos no cromatinas y cromafines extra adrenales. paragangliomas que no se originan en el órgano de
Todos los paraganglios surgen de la cresta neural y Zuckerkandl producen 1(1 gran mayorfa de sus
migran con elementos del sistema nervioso autónomo catecolami nas en norepinefrina y dopamina y muy
a localizaciones para axiales en asociación con escasa si es que alguna cantidad de epinefrlna.
ganglios au tonómicos !•>. De las células primitivas
s urgen dos ti pos de cél ulas dis ti ntas , los El tratamiento tanto del feocromocitoma como
simpatoblastos y los feocromoblastos. Los del paragangli oma es quirúrgico mediante la
simpatoblastos se desarrollan hasta constituir el resección completa del tumor. El paciente debe
sistema nervioso autónomo, y tos feocromoblastos presentar ci fras de tensión adecuadas antes de la
el tejido paraganglionar. Este tejido paragangtionar cirugia lo cual se logra farmacológicamente mediante
es prominente durante la i nfancia y a excepción de la el uso de bloqueantes a y 13 adrenérgicos en
médula suprarrenal, es casi inexistel)te en el adulto. combinación; la utilización pre o intraoperatoria do
Las funciones del tejido paraganglionar se dividen nitroprusiato sódico en caso de crisis hipertensivas
en barorreceptoras (cuerpo carotideo y glomus y la utilización de lidocaina en caso de ectopias
yugular) y productores de cat ecolaminas como los ventriculares es recomendada. Se ha reportado el
paraganglios simpáticos y la médula suprarrenal. uso de diltiazem para el control de las arritmias y la
cr isis hipertensiva en el acto op eratori o con
Los paraganglio mas son funcionales o no resultados sa tisf actorios P2> .
fun cio nales, el porcentaje de tumores func ionales
varia según el es tudio, reportándose un 36 % de La resección quirúrgica del paraganglioma prevé
paragangl iomas funcionales. El sfntoma más las dificultades propias de los tum ores retro·
importante del paraganglioma es la hipertensión peritoneales, con pérdidas probables de sangre de
arterial. que puede ser tanto paroxfstica como aproximadamente 1 000 a 1 500 cm•, aunque en
continua, las elevaciones paroxísticas varían en nuestro caso la paciente se haya manejado con el
frecuencia y duración y son desencadenadas por uso de cristaloides y coloides sintéticos (Solucel•).
una variada gama de estfmulos como el ejercicio El papel de la embolización preoperatoria de estos
ffsico o las comidas con alto contenido de tiramina; tumores no es claro, Smith y col.. la recomiendan en
otros síntomas frecuentes son el sudor excesivo, tumores de la columna vertebral o paravertebrales,
palpitaciones, temblor, ansiedad y dolor torácico. aunque el único caso de paraganglioma reportado
Los tumores nq funcionales son asintomáticos, pero por ellos en su trabajo tuvo pérdida masiva de sangre
son extraordinariamente inusuales. La presencia de <">. La resecci ón quirúrgica completa del tumor es el
un tumor palpable, como fue en nues tro caso, es único procedi miento cu rativo en este grupo de
muy infrecuente, llegando a ser sólo el 2 % de los pa cie n tes con alto riesgo de e me rgenc i as
pacien tes con tumores productores de catecolaminas hipe rt ensi va s y de mal ignidad del tum or. La
( 10)
posibilidad de cura de la hipertensión en los pacientes
operados depende del tiempo que han permanecido
El diagnóstico de los paragangliomas se hace con la enfermedad, sin embargo, la tasa de curación
siguiendo el mismo esquema que para los llega hasta un 88 % en algunas series m,
feocromocit omas: detección de catecolaminas permaneciendo normotensos en el tiempo.
(epinefrina, norepinefrina y dopamina) en sangre y
orina y de t erminación de sus metabolitos El que un paraganglioma sea maligno no puede
(normetanefrina, metane f rina y ácido vanilil- ser determinado por su histología, sólo se evidencia
mandético). La tomografía axial computarizada y la durante el acto quirúrgico constatando la presencia
resonancia magnética nuclear son de utilidad de invasión a tejidos adyacentes o de metástasis a
diagnóstica en los pacientes con tumores funcionales. distanc i a, cons i derando como metástasis la
La determinación gammagráfica de la captación de presencia de t ejido cromaf in en órganos que
metil·bencil·guanidina marcada con yodo 13 1 ( 131 1· originalmente no lo tienen. No existe una definición
MBG) es de mucha utilidad para determ inar la universalmente aceptada de malignidad para los
presencia de tumores no funcionales, los cuales paragangliomas, por tanto hay una gran dificultad en
muestran captación del 131 I· IMBG en un 90 o/o de la interp retación de la literatura existente acerca de
los casos '">. estos tumores u•>, aún se hace muy difícil evaluar la
invasión a tejídos adyacentes debido a las relaciones
El 90% de los feocromocitomas y de los muy intimas del órgano de Zuckerkandl a la arteria
paragangliomas tienen elevaciones de cateco· aorta y a la vena cava . La citometria de flujo se ha
laminas. Sólo las glándulas suprarrenales y el órgano utilizado con éxito en la determinación de malignidad
de Zuckerkandl tienen la enzima feniletanolamina- con respecto a la carga de ADN celular de estos
N-metil-transferasa la cual convierte la norepinefrina tumores IUI, La microscopia electrónica de los

130 -----------------------------/
Vol. 47 N" Z. Noviembre 2002
centro médico
Tumor funcional del órgano de Zuckerkandl. A propósito de un caso

tumores malignos del órgano de Zuckerkandl 3. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook/
identifica cristaloides que semejan los encontrados MD anderson Cancer Center Depar tment of
en sarcomas alveolares de partes blandas, por lo Surgical Oncology. 21 edición. En: Feig B, Borger
que se ha sugerido una histogénesis común <••l. D, Fuhrman G, editores 1999.p.303-305.
Glenn y Grey <'7' encontraron que el 44 % de los 50
tumores del órgano de Zuckerkandl evaluados por 4. Aelbrecht S. Le paragangliome de l'organe de
ellos hasta 1975 fueron malignos,lo cual se evidenció Zuckerkandl. A propos d'un cas non sécrétant
durante el acto operatorio por la presencia de chez un enfant de 1O ans et revue de la littérature.
me tástasis. Médica! Thesis, Lille University, Franca, 1990.

5. Minana L, Fernandez A, Carrero L, Caballero A,


Aguirre B, Rodríguez A, et al. [Abdominal
Conclusiones paragangliomas. The experience of the Hospital
Los paragangliomas son de aparición inusual 12 de Octubre). Actas Urol Esp 1993; 17(9):555·
aunque no poseemos estadfsticas nacionales al 568.
respecto, el hallazgo de una adolescente de catorce
allos con un paraganglioma es todavra más 6. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 16•
infrecuent e aunque debe sospecharse en todo edición. 1992;88:1097-1098.
1 paciente joven con hipertensión arterial severa, la
diferenciación en tre un paraganglioma y un 7. Richard S, Beigelman C, Duelos J M, Fendler J p,
feocromocitoma puede realizarse median te la Plauchu H. Pheocromocytoma as the firsl
utilización de métodos imagenológicos o mediante manif estation of von Hippei-Lindau disease.
la determinación de catecolaminas urinarias o Surgery 1994; 116: 1076.
séricas, la presencia de niveles muy elevados de
norepinefri na y bajos de epinefrina sugiere la 8. Dial P, Marks C, Bollen J. Current management of
presencia de un paraganglioma que no se origine en paragangliomas. Surg Gynecol Obstat
el órgano de Zuckerkandl. El tratamiento de los 1982; 155{2): 187-192.
paragangliomas es quirúrgico y la presencia de
invasión a órganos adyacentes o de metástasis es 9. Glenner G G; Grímley P M. Tumors of the extra-
indicativa de malignidad. adre na! paraganglion sys t em (including
chemoreceptors) in: Atlas of tumor Pathology (2
En todo caso debe sospecharse y descartarse la samas, fase 9) Washington OC, Armed Forces
presencia de un tumor productor de catecolaminas lnstitute of Pathotogy, 1974.
en todo pacien te co n hipert ensión juvenil.
10. Lucon AM , Mendoca BB, Halpem A, Wajchenbeg
El seguimiento de los pacientes con paragan- BL, Arap S. Pheocromocytoma: Study of 50 cases.
gliomas es fundamental dado que las recurrencias yl J Urol 1997;157(4):1208-1212.
o metástasis a distancia pueden presentarse años
luego del diagnóstico inicial 1111. 11. Sclafani L, Woodruff J, Brennan M. Exlraadrenal
retroperitoneal paragangliomas: Natural history and
response lo treatment. Surgery 1990; 108(6): 1124-
1130.
1
12. Takagashi K, Hirata K, Tanaka M, Shigemori S, Sai
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with pheocromocytoma using sevofluoprnae,
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'----------------------------- 131
Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002
centro méd ico
Godayol F, Ben ite~ G, Po~o J , Nakhal E, ParEs A, Benítez C

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of Zu ckerkandl. Ann Surg 1976; 183(5):578-586.
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of Zuckerkandl. Urology 1978; 11 (4):4 14-417.

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Vol. 47 N• Z, No.,íembre 2002
REPORTE DE CASOS
Centro Médico 2002;47(2): t33-t36

ACTUALIZACIÓN EN 0/ASTEMATOM/EL/A. A PROPÓSITO DE UN CASO

Dr. Abra/10m Krivoy• This desease have lo be on mind in every patienr wtlh
Dr. Jaime Krivoy* congenital scoliosis, anatomical and functional impairment o/
Dr. Mauricio Krivoy• the fower extremities or sphincterian delerioration, congenita/
or acquired, specially if cutaneous manfestations are presentes.
A disaster may lead a corree/ion of congenital scoliosis m
a patient1vi/h unsuspected diastematomyelia.

Key words : Diastematomyelia, scoliosis, dysraphism.

Jntroducci6n

Resumen
Se presenta un caso de distematomie/a, defecto congénito
poco frecuente de fa arquitectura vertebral cBracterizado por
una masa desarrotlada en l~nea media del conducto vertebral
P or mucho tiempo la diastematomielia persistió
como una enti dad rara ve z recon ocida
clínicamente y la mayoría de sus observaciones
se realizaban en hallazgos de autopsias.
que divide y fija los elementos nerviosos con la consecuente
disfunción neurológica.
Comentamos los posibles mecanismos involucrados en el No fue sino hasta 1950 cuando Shillito y Mastson
desarrollo embriológico, su patogenia, presen/ación clínica, modificaron este panorama reportando 11 casos de
m~todos dia~nós/icos y consideraciones quirúrgicas. dias te matomielia con su descripción cl ínic a,
l:sta infrecuentemente diagnosticada patología obliga a radiológica y resultados quirúrgicos. Esta publicación
que todo nitlo con escoliosis congénita, con alteraciones tanto originó su Incremento en el interés en la patologfa
anatómicas como funcionales de los miembros inferiores o aument ando la frecue ncia de su descubrimiento y
esllnteres, desde el nacimiento progresivos, más aún si se pasa a tomar parte en los posibles dia·gnósticos
acompaña de cambios cutáneos en la región dorsal o lumbar, diferenciales en niños con deformidades espinales o
debe considerarse el diagnóstico de dlastematomielia haste coñ alteraciones neurológicas en los miembros
que se demuestre lo contrario y en especial si va a ser sometido Inferiores c•J. Constituye el3 % de los disrafismos ,,,
a corrección ortopédica de delormidades espinales por las ocultos que está presente entre el 5 % y 1O % de la
catasrrólicas consecuencias que acarreada si se desconoce población, siendo la espina bífida oculta la más
su existencia. frecuente de este grupo. El 80 % de la
diastematomielia se ubica en la región lumbar ,,,,
Palabras Clave: Diastematomielis, escoliosis, disrafismos.
Caso clín ico

Abstract D.D. masculino, 2 años 8 meses, presentó desde


A case of diastematomye/ia is reported. ts an infrecuent naci miento un pie varo, bilateral un meningocele
vertebral achitectural deficit caracterl zed by a mass pequeño a la altura de L3 rodeado de una piel
devetopened al middle line of the vertebral canal, spliting the hiperpigmentada con discret a hipertricosis y cerca
spinat cord in two hemicords with neurologlca/ manífestations. del coxis una umbilicación correspondiente a un
We coments the embryolgical basis, pathogenesis, clínica/ seno dermal, con fondo de saco superficial (Figura
features, radiographics findings and surglca/ conslderations. 1-A).

El motivo de consulta de la madre fue una pérdida


del control esfint eriano progresiva, de reciente data
después de haber logrado en forma cabal, según la
madre, el control voluntario.
(• ) Cátedra de Neurocirugía. Hospiwl Univtrsiwrio dt Cawcas.
llf1Spiwt Priw~dQ C~mro Midie-o d~ Cm·<trAs.
Complementarios: Radiología simple lumbar que

133 -----------------------------/
centro médico
Krivoy A. Krivoy J, Krivoy M

.> -

Fogura 1. A. Manifestaciones cutáneas lumbares de un


menongocele pequeño a nivel de 1.3 (flecha blanca superior) Figura 3. A. Mielograma iodado que demuestra el aumento
y un seno dermal superficial a nivel del coxis (llecha de los diámetros del espacio aracnoideo lumbar y en AP la
negra). B. Radiografía simple de columna lumbar donde parte menos densa del tallo óseo en 1.3 que el yodo rodea .
se observa el aumento de la distancia interpedlcular lumbar B. Campo quirurgico donde se ven ambas hemlmédulas
(doble llecha negra horizontal) y presencia de hueso en el (llechas horizontales) y el tallo óseo medial (flecha vertical) .
nivel 1.3 (flecha blanca vertical).

La evolución fue espectacular en el sent ido de


que a partir del tercer dla recomenzó el control
voluntario de la vejiga .

Durant e 3 años de seguimiento no hubo ninguna


alteración y fue evaluado por Urología y Ortopedia.

Discusi6n
El término diastematomielia proviene del griego
traduciendo "separación medular• y la acuñó por
Figura 2. Resonancia magnética lumbar donde se observa
(A) la separación en dos hemimédulas con tabique óseo primera vez Olli ver 1827. En esta patologfa la médula
interpuesto. En (B) el corte sagital permite observar la espinal o las ralees nerviosas intra-canal espin al se
unión ósee del tabique en la cara posterior del soma 1.3 y encuentra dividida en 2 columnas por un tabique que
llega a la lámina. puede ser óseo, fibroso o cartilag in oso, fijado en la
parte posterior del cuerpo vertebral y se dirige hacia
atrás para adherirse a veces a la duramadre o a las
muestra un puente óseo a nivel de L3 en la parte láminas produciendo el tabicamiento parcial o total
medial que se visualizan en AP y nada en perfil del canal espinal así como del contenido neural.
porque se suma al pedículo (Figura 1·8). Igualmente Además de fijar y limitar el ascenso medular
se ve aumento de la distancia inlerpedicular en las fisiológico durante el desarrollo limita la movilidad
vértebras lumbares. Lo anterior se probó con la normal que ella tiene durante los movimientos de la
mielografia yodado así como la diastematomielia L3 columna en especial el de flexión.
(Figura 3-A).
Existen diferen tes t eorfas que pudieran explicar
La resonancia magnética lumbar <•·••·••1 muestra como se forma esta patología.
en sus cortes transversos la progresividad de la
separación de ambas hemimédulas donde se a. Por un de fecto en el d·e sarrollo del tubo neural
intercala el tabique óseo (Figura 2 A-8). donde no existe un adecuado cierre de la fisura
anterior cuando esta debe fusionarse . Teorra
El 01·11·9 1 se sometió a cirugía donde se hallaron que tiene pocas bases para sostenerse.
las láminas vertebrales intactas desde L2 a L4 que
se extirparon con rongeur. Se abrió la duramadre y b. Debido a trastornos hidrodinámicos por una
se visualizaron ambas hemimédulas y el espolón sobredistensión transitoria del tubo neural que
óseo medial que se extirpó cuidadosamente con produce una dísrupcíón anterior del mismo con la
rongeur fino y fresado hasta su inserción en la cara consecuente penetración del tejido mesodérmico
posterior del soma L3 {Figura 38). proveniente del cuerpo vertebral , teoría sostenida

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Vol. 47 ¡V• 2. Noviembre 2002


centro médico
Actttalización en dias1ema1omielia. A prop6si1o de un caso

por Gardner y que explica el ensanchamiento del Otras manifestaciones clínicas es la progresión
canal espinal al nivel de la lesión. de déficit neurológico, trastornos para la marcha,
atrofia de grupos musculares, disfunción esfinteriana,
c . Por la persistencia del canal neuroentérico trastornos sensitivos en especial en silla de montar,
(conducto que une el saco vitelino con la cavidad incluso en niños asintomáticos previamente.
amniótica) que perfora el nodo de Hensen de
cuyas células se formará el sistema nervioso Dolor tanto lumbar o i rradiado a miembros
central. Brener con este teoría explica la frecuente inferiores puede presentarse.
aparición de anormalidades cutáneas, quistes
dermoides, anomalías intestinales y la presencia Un grupo de pacientes no presentan
de quistes neuroentéricos que se asocian con la sintomatología cuando la lesión es a nivel lumbar
distematomielia. bajo, donde el tabique pasa por la cola de caballo sin
comprimirla ni traccionarla. En resumen, la clínica
En la diastomielia, la presencia de un tabique que de esta malformación se traduce en 3 ámbitos: el
divide el canal espinal en dos, también lo hace con cu táneo, el ortopédico y el neurológico donde los
los elementos nerviosos, sea médula espinal, cono trastornos esfinterianos quedan incluidos <31.
medular o cola de caballo. produciendo lesión directa
de estructuras neurales lo que se traduciría en Los tumores medulares, el slndrome de médula
manileslaciones neurológicas desde el nacimiento, anclada (tethered cord), aracnolditis, ataxia de
o se compo rla como un punto de fijación de médula Friedreich son algunos de los diagnósticos
espinal que impide su ascenso fisiológico durante el diferenciales que debemos tener en cuenta.
desarrollo y crecimiento así como limita la movilidad
normal medular durante los movimientos espinales A los Rayos •x• simple el hallazgo típ ico es una
particularmente el de flexión; lo anteriormente expre- masa ósea que se proyecta hacia atrás a parti r del
sado se traduce en manifestaciones neurológicas cuerpo vertebral con mayor frecuencia entre L 1 y L4
adquiridas. más evidente en la proyecci ón ante ro-posterior. Esta
masa no siempre es visible ya que no necesariamente
La distematomielia puede abarcar uno o varios es ósea , pudiendo ser cartilaginosa o fibrosa.
cue rpos vertebrales, con mayor frecuenc ia se elementos estos radio-trasparentes.
observa a nivel lumbar aunque puede aparecer a
nivel dorsal alto. En diferentes estadísticas tiene Otro hallazgo important e es el ensanchamiento
una prevalencia en el sexo femenino de 3,5 a 1 sobre del canal espinal sin erosión de los pedículos, signo
el masculino. altamente sugestivo de diastematomietia a diferencia
de la presencia de erosión ósea tanto del cuerpo
Se observan diferentes manifeslaciones cutáneas vertebral o de pedículos que sugiere masa expansiva.
que acompañan a los disrafismos, con mayor
frecuencia se observa la hipertricosis sobre el área La ausencia del espacio discal, espina bífica.
afectada, le siguen los lípomas subcutáneos, nevus hemi-vértebras, deformidad de apófisis espinosas,
pigmentado. hemangiomas y senos dermales. fusión de láminas, escoliosis, cifosis, lordosis,
pueden acompañar a la diastematomielia y
Es alta la asociación entre mielomeningocele y evidenciarse a los Rx simple.
diastematomielia, la mayoría de los pacientes con
di astematomielia tienen anomalías congénitas La miologralfa con contraste hidrosoluble y la
asociadas en miembros inferiores como asimetría mielo-tomogralía son de alta sensibilidad esenciales
de miembros, atrofia de masas musculares, para confirmar el diagnóstico.
deformidades de rodilla o tobillos. pie cavus. dedos
en garra, etc. También debe sospecharse cuan~o Asimismo la resonancia magnética nuclear ayuda
hay retraso para la marcha o si és ta es defectuosa. a aportar información que complement a los estudios
imagenológicos.
El 60% de las diastematomielia se acompaña de
escoliosis congénita y la diastematomíelia se Existen dos indicaciones absolutas de cirugía en
encuentra hasta en el 4,9 % de todas las escoliosis la diastematomielia, la primera es cuando existe un
congénita según reportes de Wintes, muchos de déficit neurológico progresivo y la segunda es cuando
estos pacientes requieren corrección de su se va a corregir una escoliosis en un paciente con
deformidad espinal y se presentan casos de diastematomielia conocida <•>.
paraplejía secundaria al tratamiento si se desconoce
la dias tematomielia subyacente por la tracción que Quienes apoyan realizar tratam iento quirúrgico
se ejerce sobre los elementos nerviosos fijados por una vez diagnosticada la patología se basan en el
la patología.

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centro méd ico
Krivoy A, Krivoy J. Krivoy M

hecho de que una vez instalado el déficit neurológico Referencias bibliográficas


aunque se detiene su progres ión con la cirugía rara
vez regresa a lo normal <•1.

La otra opción es la conducta expectante ya que 1. Shillito J. Matson D. Pediatric Neurological


un significa tivo número de pacientes permanecen Operatins Boston. 1962:464-468.
asintom álicos, en especial cuando la lesión es baja,
a nivel de cola de caballo, donde no produce electo 2. Gowel DJ , Del Curling, O'Kelly DL. et al.
de compresión ni de tracción. En olros,la deformidad Diastematomyelia: A 40years experience. Pediatric
espinal es tal que no tienen el desarrollo longitudinal Neurosc 1996; 14:90-96.
espinal suficiente para producir elongación necesaria
para lesionar los elementos nerviosos. A un adulto 3. Silveri M, Capitunici ML, el al. Occult spinal
asintomático, portador de diastematomielia, debe dysraphysm: Neuro9enic voidin9 dysfunelion and
ser notificado del riesgo que involucra movimientos long term urologic lollow ap. Pediatr Surg lnt
extremos en especial la flexión espinal. 1997; 12{2-3): 148-150.

Resumiendo, la técnica quirúrgica consiste en 4. Long O, Me Alee P. Atlas of Spinal Surgery


practicar una laminectomía de tos espacios Baltimore, Maryland. 1992:267-276.
necesarios para exponer el defecto, disección
cuidadosa de las adherencias en especial de la 5. Wi lkins A, Rengachary S. Neurosur9ery .
masa intracanalicular a los elementos durales y 1985;3(260):2056-2061.
nerviosos, eliminación de dicha masa hasta lograr
una adecuada liberación medular y recob re su 6. Krivoy A. Anomalías del desarrollo del Sistema
movilidad fisiológica, reparación del es tu che dura!. Nervioso Central Pediatría 1985. Public Técnicas
Mediterraneo. Chile. Capítulo 195JulioMeneghello
El resultado de la cirug ra busca principalmente r. 1985;(2):1274-1278.
detener el proceso de deterioro neurológico, la
regresión de los signos y sfntomas va a depender del 7. Krivoy A. Formas menores o incompletas del
tiempo de evolución que estos tengan, mejorando Síndrome de Klippei -Feil. Presentación de un caso
los de reciente instalación <•l. Investigación Clínica. 1g64;12: 18-24.

La bibliogr!llfa nacional en temas conexos es 8. Krivoy A. Siringomielias lumbares. Arch Venez


muy amplia y sólo se citan algunas pocas (6 al 15). Pueric Ped 1966;39:477·499.

9. Krivoy A. Encelaloceles. Experiencia personal


Co~tclusi6n sobre 36 casos. Arch Venez Puer Ped 1970¡33:9-
51.
La diastematomieli a cons iste en un defecto
congénito con bases embriológicas de la arquitectura 1O. Krivoy A. Malformaciones congénitas de la región
vertebral que divide los elementos nerviosos lumbosacra. El Médico. 1972;8:38-49.
espinales produciendo fenómenos de compresión y
tracción con el consecuente déficit neurológico
11 . K rivoy A. Contribución al estudio de los
dependiente del nivel afectado.
mielomeningoceles en Venezuela. Experiencia
personal. Rev Obste! Ginecol 1976;36:3-46.
Existen elementos clínicos radiológicos que
sugieren la presencia de la pato logia; la mielogratra,
12. Krivoy A. Estado actual y futuro de anomalías
mielotomografía y la resonancia magnética nuclear
neurológlcas congénitas. Niños 1979; 12:129-130.
la confirman.
13. Krivoy A, Krivoy J. Krivoy M. Senos Dermales. Rev
La cirugía debe considerarse como tratamiento
Obstat Ginecol Venez 1993;53:65-69.
profiláctico ya que previene la progresión del déficit
neurológico , con grados variables de mejoría
14. Krivoy A, Krivoy J , Krivoy M. La columna vertebral
dependiente en especial los de recient es de la
quirúrgica. Aspectos anatómicos generales. Centro
instalación. Médico 1993;39:76-99.

15. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M. Mortalidad perinatal


y su relación con los defectos del tubo neural.
Centro Médico 1993;3: 138-140.

136 ----------------------------~

Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002


INFOR MACIÓN
Centro Médico 2002;47(2):137-141

MODELO DE CONTRATO PRESENTADO POR LA COMISIÓN NOMBRADA


POR LA ASAMBLEA DE LA SOCIEDAD MÉDICA DEL CENTRO MÉDICO DE
CARACAS, PARA LA RELACIÓN DE LA INSTITUCIÓN Y SUS MÉDICOS
ACCIONISTAS CON LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS, ADMINISTRADORAS
DE PLANES DE SALUD Y OTRAS SOCIEDA DES SIMILARES

CONTRATO MÉDICO PARTICI PANTE: Médico-Cirujano o


Doctor en Ciencias Médicas, Especialista o no, quien
ha cumplido con todas las exigencias de la Ley del
Ejercicio de la Medicina, y está inscrito tanto en el
Definiciones Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social como en el
Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano.
EMERG ENCIA: Cualquier condición médica o
quirúrgica que se manifiesta por sf misma por Son participa ntes todos los médicos accionistas
sfntomas de suficiente severidad, incluyendo dolor de la C.A. Centro Médico de Caracas, salvo aquellos
int enso, de manera t al que cualquier persona que por escrito manifestaron a la Junta Directiva de
prudente, con un conocimiento básico de salud y la Institución su voluntad de NO participar.
medicina. pudiera razonablemen t e tener la
expectativa que la carencia de atención médica o MÉDICO DE L A COMPAÑIA: Médico-Cirujano o
quirúrgica inmediata pudiera resultar en: A. Colocar Doctor en Ciencias Médicas, Especialista o no, quren
la salud del afectado en serio peligro. B. Alteraciones ha cumplido con todas las exigencias de la Ley del
serias del las funciones corporales, C. Pérdida o Ejercicio de la Medicina, y está inscrito tanto en el
alteración de la función de cualquier parte, sistema Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social como en el
u órgano del cuerpo humano. Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano.

MÉDICAMENTE NECESARIO: los servicios de Quien está empleado o contratado por la


cuidados médicos o quirúrgicos, los cuales un médico COMPAÑIA, y actúa bajo el mandato, supervisión y
razonablemente prudente, considerarfa necesario responsabilidad de la misma.
para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o
traumatismos afectando al paciente, o bien para CONTRA TO : Conjunto de normas y
mejorar el funcionamiento de los distintos órganos o procedimientos, elaborado por el Centro Médico de
sistemas del cuerpo del paciente. Caracas y por el cual se regirá cualquier convenio,
acuerdo, etc. acordado entre la CLÍNICA, los
S ER VICIOS CUBIERTO S: Son aquellos MÉDICOS y las COMPAÑfAS. El mismo es
amparados por la póliza emitida a un paciente por la inmodificable, salvo aquellas pequeñas alteraciones
COMPAÑÍA. Los mismos deben ser cla ramente necesarias para adecuarse a los procesos
especificados en este contrato en el anexo A, e administrativos de las COMPAÑÍAS, pero requiriendo
informados al MÉDICO y CLÍNICA por la COMPAÑÍA, siempre el acuerdo mutuo y el visto bueno de fas
desde el momento de la firma del convenio o contrato. partes.
Igualmente deben ser informados al paciente al
momento de la emisión de la póliza que ampara al DEDUCIBLE: Es la cantidad de dinero que debe
paciente. ser pagado por el beneficiario de la póliza, al momento
de recibir el servicio por parte de la CLÍNICA y/o el
SERVICIOS NO CUBIERTOS: Son aquellos no MÉDICO.
amparados por la póliza emitida a un paciente por la
COMPAÑIA. Los mismos deben ser claramente
especificados en este contrato en el anexo B, e
informados al MÉDICO y CLINICA por la COMPAÑÍA, CLÁUS ULAS
a la firma del convenio o contrato. Igualmente deben
ser informados al pacien te al momento de la emisión
de la póliza que ampara al paciente.
PRIMERA: El presente contrato tiene por objeto
la prestación del servicio de cuidado y atención

137 _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ ___.,
centro médico
Contrato

médico-quirúrgica a través de los médicos accionistas Parágrafo Único: El ingreso tardfo de los médicos
que laboren en LA CLÍNICA, en beneficio de los accionistas o no de LA CLÍNICA en el convenio o
usua r ios q u e teng an contratada póliza de contrato de se rvicio, no será razón para desmejorar
hospitalización y ci rugía con LA COMPAÑIA; el sus derechos u honorarios, como tampoco aumentar
servic io de cuidado y atención médico-quirúrgica sus obligaciones.
incluye las consultas, diagnóstico y exámenes que
sean necesarios par a det erminar el o los SEXTA: LA COMPAÑÍA se obliga a informar a LA
tratamientos, quirúrgicos o no, que requiera EL CLfNICA el monto total de cobert ura de la póliza que
PACIENTE, durante su hosp italización, e igualment e ampara a EL PACIENTE, al momento de su ingreso
incluye la asistencia médica en los servicios de a LA CLÍNICA, sea por emergenci a o atención
emergencia. electiva.

Parágrafo Único: Aquellos médicos NO SÉPTI MA: Salvo en casos de emergencia en que
acci onistas pero con privilegios de ejercicio esté en riesgo la vida de EL PACIENTE, LA CLÍNICA
profesional en las instalaciones de la CLfN ICA, están deberá confi rmar mediante el método de acordado
sujetos a estas mismas regula ci ones sin con cada COMPAÑÍA, si EL PACIENTE es tá cubierto
modificaciones. por póliza o plan d e salud emiti do por LA COMPANÍA.
La CLÍNICA y el o los MÉDICOS acreditados en el
SEGUNDA : El presente contrato tendrá vigencia Convenio no prestarán ningún tipo de servicio o
por un (01 ) año, improrrogable. En ningún caso atención al paciente, mientras no se confirme su
operará la reconducción del p resente cont rato. elegibilidad, en caso que EL PACIENTE exija la
prestación del servicio o atención, asumirá el pago
El proceso de discusiones para la renovación, si d e los g~stos que ocasion e la atención si LA
algun a de las part es es t á i nteresada en la COMPANIA no certifica la elegibilidad. Una vez que
continu ación del contrato, comenzara por notificación la COMPAÑÍA emHa la carta aval, clave telefónica o
escrita, enviada por cualquiera de las partes, y con autorización vfa fax para la atención del paciente y
sesenta (60) días calendarios de anticipación a la pago de los se rvicios rendidos al mismo, la misma
fecha de vencimie nto. será irrevocable, pero podrá ser modificada en
función de la variabilidad del diagnóstico hecho y/o
TERC ERA : LOS MÉDICOS , LA COMPAÑÍA Y LA del tratamiento recibido por el paciente.
CLÍNICA convienen en aceptar y aplicar para todos
los casos de pacientes amparados por pólizas de la La COMPAÑÍA y la CLfNICA se comp romete a
COMPAÑÍA, el "Baremo de Honorarios Médico- t ener todas las líneas telefón icas necesarias para
Quirúrgico• elaborado y aprobado po r los MÉDICOS que la comu nicación entre las pa rtes sea lo más
accionista de la CA. Cent ro Médico de Caracas, este expedita y rápida posible.
Baremo estará siempre basado en los Códigos CPT.
OCT AVA: Queda conven ido y asr lo aceptan las
CUAR TA : A los fines del present e contrato, los partes, que cuando la negativa de la autori zación
Médicos accionistas de LA CLIN ICA, participarán referida en la cláusula anterior, se base en opinión
automáticamente en el Convenio. En caso de que médica respecto del diagnóstico y/o tratamiento, se
algún médico no desee participar, deberá informar establecerá comunicación telefón ica ent re el médico
por escrito su decisión a la Junta Directiva de LA t ratante y el médico representante de LA COMPAÑÍA
CLÍNICA, la cual p rocederá a notificarlo por escrito con el objeto de hacer las aclaratorias necesarias,
y en forma inmediata LA COMPAÑÍA, para reti rarlo siempre en atención al b ienestar de EL PACIENTE.
de la lista de médicos pa rticipa ntes. Una vez Se anotará en la historia del paciente las razones
acreditado el convenio, EL MÉDICO deberá médicas para negar la cobertura y se identificará
permanecer en el mismo hasta la f echa de su plenamente al médico de la COMPAÑIA y al médico
ve ncimiento, salvo que existan causas justificadas tratante.
para su retiro o exclusión.
NOVENA: LA COr-.¡IPAÑ'fA co nviene en reconocer
QUINTA: LA COMPAÑÍA conviene en aceptar a y pagar los gastos, incurridos en el diagnóstico y
todos los médicos accionistas de LA ClÍNICA, sin tratamiento del paciente, siempre que EL MÉDICO
ningún tipo de discriminación y/ o limitaciones hasta se viere obligado a prestar el servicio a EL PACIENTE
el ve ncimiento del presente convenio. Queda amparado por la primera cuando éste corriere peligro
conven ido que ningún médico acreditado en el de muerte. La cond ición de emergencia se rá avalada
Conven io pod rá ser excluido del mismo, po r LA por cualquier otro médico que se encuentre de cuerpo
CLÍNICA o por LA COM PAÑÍA sino por causa presente en la CLfNICA, pudiendo ser especialista o
plenamente justificada. no, en el momento de la crisis y a solicit ud del

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Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002
centro méd ico
Modelo de contrato presemado {JOr la comisión nombrada por la asamblea de la Sociedad Médica del Centro Médico
de Caracas, para la re ladón de La fnstitución y s us médicos accionistas de las compañías de seguros

médico tratante, si este lo considera posib le. EL el servicio.


MÉDICO informará a LA COMPAÑÍA de la situación
antes indicada a la brevedad posible. La COMPAÑÍA se compromete a educar a sus
pacientes referente al pago del deducible, y ayudará
DÉCIMA: LA CLÍNICA se compromete a entregar a la CLÍNICA en el cobro del mismo, en caso de que
a LA COMPAÑÍA dentro de los quince (1 5} dlas el PACIENTE se rehúse o ponga in convenientes
hábiles siguientes al alta, luego de la hospitalización para su pago.
de EL PACIENTE. los siguientes recaudos:
Único: Una vez vencido el lapso de la prórroga
a. Informe Médico elaborado y suscrito por el Médico antes in dicado, sin que se hiciere ef ectivo el pago,
Tratante, LA COMPAÑÍA pagará intereses sobre la totalidad
del monto adeudado, calculado a la tasa activa
b. Factura detallada de los gastos ocasionados por promedio de los seis (6} principales bancos
EL PACIENTE durante la hospitalización , comerciales del país.
incluyendo los honorarios médicos, según el
Baremo de la C.A. Centro Médico de Caracas. DÉCIMA TERCERA: LA CLÍNICA y la COMPAÑÍA
solo podrán acordar descuentos previamente a la
c. In forme de Anatomla Patológica , si hubiere sido prestación del se rvicio, y po r lo ta nto quedan
requerido el se rvicio, expresamente prohibidos los descuentos sobre los
mon tos adeudados.
d. Informe indicando tos resul tados de los exámenes
de RX , TAC, RMN, angio.g rafías coronarias, DÉCIMA CUARTA: LA COMPAÑÍA y LA CLÍNICA
ecografia, etc., se compromete a respetar el derecho de EL
PACIENTE a elegir el médico tratante, quien
Parágrafo primero: Las .Placas son propiedad del informará al paciente de su enfermedad y opciones
paciente, quien es el único responsable de las de tratamiento. En todo caso , EL PACIENTE decidirá
mismas. El pago de los servicios a la CLÍNICA y los conjuntamen te con su médico tratante la terapéutica
honorarios a los médicos NO podrán se r suspendidos, a seguir, y en caso de se r necesarias. las consultas,
negados o retrasados por la ausencia o extravío de las referencias a Especialistas, exámen es comple-
las placas. mentarios, cirugías, hospitalización y demás servicios
que sean reque ridos.
'
Parágrafo segundo: LA CLINICA podrá remitir los
recaudos antes indicados vía fax, o por medios DÉCIMA QUINTA: Queda establecido que EL
electrónicos distintos, de contar con los mismos. MÉDICO será responsable del acto médico siempre
y cuando lo haya real iz:ado con el consentim iento de
DÉCIMA PRIMERA: LA COMPAÑÍA conviene en EL PACIENTE, y sin la interferencia de t erceros.
que no exigirá en ningún caso, la fi rma de la o las
facturas. por parte de EL PACIENTE ni de sus DÉCIMA SEXTA: Cuando La COMPAÑÍA niegue
familiares, como requis ito para pagar los gastos cobe rtura a sus afiliados basados en razones
generados por el paciente durante su hospitalización. médicas, se convertirá en la única responsable de
todas las consecuencias derivadas de tal negativa.
DÉCI MA SEGUNDA: LA COMPAÑÍA se
compromete a cancelar el monto t otal de los gastos. DÉCIMA SÉPTIMA: La responsabilidad de LA
menos el deducible si lo hubiere, ocasionados durante CLÍNICA está limitada a la oferta de sus instalaciones
la hospilalización de EL PACIENTE, incluyendo los y equipos, los cuales deben estar en perfectas
honorarios médicos, en un lapso de quince ( 15} días condiciones de funcionamiento y ser sometidos al
hábiles, contados a partir de la lecha en que haya mantenimiento requerido para mantenerlos en tal
recib ido los recaudos indicados en la cláusu la estado.. Igualmen te el personal de enf ermerla,
DÉCIMA, cuando medie causa justificada LA CLÍNICA paramédico, técnico y administrati vo necesarios para
convie ne en otorgar una prórroga de cinco (5) dfas la r eal i zac i ón del ac to médico, debe n es t ar
habites pa ra efectuar el pago. entrenados y cumplir con todos los requisitos de la
Ley para el ejercicio de sus funciones.
La CLÍNICA gestionará el cobro del deducible al
momento del alta del paciente, si el mismo es DÉCIMA OCTAVA: Queda establecido que en
calculado en base a un porcentaje de lo adeudado. caso de ser necesario para la realización del acto
Cuando el deducibl e sea una cantidad fija o médico, el uso de equipo médico -quirúrgico diferente
determinada, el mismo será pagado por el paciente a los aportados por LA CLINICA, estos serán
al momento de su ingreso a la CLÍNICA o de prestarse especificados con su costo, por el médico tra tante

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Vol. 47 W 2, Noviembre 2002


centro médico
Contrato

en el presupuesto previo a la realización del servicio; VIGÉSIMA CUARTA: Queda convenido que en
el cobro por el uso de equipos no disponibles en LA los casos que se presenten quejas o reclamos
CLÍNICA, podrá hacerse a través de ésta, pero en derivados de la actuación profesional por la
todo caso, el costo del uso de estos equipos será realización del acto médico de los médicos
establecido de acuerdo a su costo original, grado de participan tes ya sea por LA COMPAÑÍA o los
avance de la t ecnologla ofrecida y tiempo de pacientes, los mismos serán resueltos por una Junta
depreciaci ón de los equipos. Los impuestos de Arbitraje compuesta por tres (3) médicos,
generados por el costo del uso de estos equipos nombrados: uno ( 1) por el Colegio de Médicos del
serán a cargo de los propietarios y no podrá ser Distrito Metropolitano; uno {1) por LA COMPAÑÍA y
trasladado a LA CLÍNICA ni al PACIENTE. el tercero, por la Sociedad Médica de LA CLÍNICA.
quienes actuaran como ÁRBITROS ARBITRA-
DÉCIM A NOVEN A : La obligación primaria y DORES. Si se tratare de la actuación de un
fundamental del médico es la protección del paciente, Especialista, los miembros de la Junta de Arbitraje,
por tanto queda expresamente prohibido y será nulo deberán ser de la misma especialidad que el afectado.
cualquier contrato o arreglo mediante el cual se El costo del arbitraje será distribuido equitativamente
establezcan clá usulas de pago o prácticas de entre las partes.
referencias y contrarreferencias de pacientes, que
vio len o alteren esa protección. '
VIGESIMA QUINTA: La decisión de la Junta de
Arbi traje no tendrá apelación y se rá de obligatorio
VI GÉSIMA: En caso de disp uta en tre las partes cumplimiento para las partes, quedando a salvo el
por razones administrativas, se someterá a un derecho de los pacientes de ejercer las acciones
arbritaje con ÁRBITROS ARBITRADORES, los cuales legales pertinentes por la comisión de hechos
serán nombrados: uno por la CLÍNICA o el MÉDICO , punibles tipificados como tales en la leyes vigentes.
otro por la COMPAÑÍA y el tercera por el Colegio
Médico del Distrito Metropolitano o de mutuo acuerdo. VIGÉSIMA S EXTA: Queda convenido que en
El cost o del arbitraje. incluyendo los honorarios, se ningún caso LA CLINICA o el Médico entregará
distribuirá equitativamente entre las part es. El original ylo copia de las Historias Médicas de los
resullado del arbitraje es de obligatoria aceptación y pacientes; las mismas podrán ser revisadas on la
cumplimiento para las partes en conflicto y no tendrá sede de LA CLÍNICA únicamente por profesionales
apelación. de la Medicina, inscrito en el Colegio Médico del
Distrito Metropolitano y expresamente designados y
VIGÉSIMA. PRIMERA: Queda convenido que si autorizados para ello por el PACIENTE. La historia
por efectos de la inflación se deben realizar no podrá ser copiada o reproducida por medios
aumentos, estos se harán cada seis (6) meses mecánicos y/ o electrón icos, su revisión se limitará a
siguiendo las cifras establecidas por el Banco Central la hospitalizacion en cuestión, y esta información no
de Venezuela. Igualmente se conviene que en caso podrá ser descubierta o distribuida a otras personas.
que se produzca la devaluación de la moneda compañras o instituciones.
nacional, superior al cinco por ciento (5 %) en un
periodo de t res (3) meses, los Baremos Médico VIGÉSIMA SÉPTIMA: La COMPAÑÍA podrá usar
Quirúrgico y costos de la ClÍNICA serán ajustados el nombre de la ClÍNICA y de los MÉDICOS afiliados,
automáticamente. dirección y teléfonos de los mismos entre sus afiliados
presentes o potenciales. sin embargo, queda
VIGÉSIMA SEGUNDA: Queda convenido que en expresamente prohibida la propaganda por prensa.
caso que LA COMPAÑÍA dueña del presente contrato radio y televisión, a menos que tanto CLINICA como
se fusione a ot ra, o cambie de propietario y/o MÉDICOS asf lo autoricen, y que además cuenten
denominación, las cond iciones de este co ntrato con el aval del Co l egi o Médico del Distrito
seguirán vigentes hasta la fecha de su vencimiento. Metropolitano de Caracas.

VIG ÉSIMA TERCERA : Este co ntrato no podrá VIG ÉSIMA OCTAVA : Nada en es te Contrato o
ser modificado en su contexto total por ninguna de Convenio intenta crea r, otorgar o generar derechos
las partes, mientras dure su vigencia. Las a la COMPAÑÍA y/o La CLfNICA, a presente o a
modificaciones parciales, se podrán realizar previo futuro, para interve nir en el proceso de toma de las
el acuerdo y aprobación de ambas partes. decisiones que los MÉDICOS necesitan hacer para
el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Los
Parágrafo Único: Cualquier otro contrato diferente MÉDICOS bajo ninguna circunstancia están
y vigente al momento de la aprobación y publicación obligados a ejecutar actos diagnósticos o
del presente con trat o deberá ser ajustado de terapéuticos contrarios a su criterio profesional en
inmediato a lo establecido en este. relación al cuidado de los pacientes a su cargo.

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centro médico
Modelo de contrato presentado por la comisi6tt nombrada por la asamblea de la Sociedad Médica del Centro Médico
de Caracas, para la relación de la ilutiwci6n y s"s médicos accionistas de las compatiía.f de seguros

VIGÉSIMA NOVENA: La COMPAÑÍA dueiia de TRIGÉSIMA PRIMERA : Cualquiera de las partes


este contra t o es la única re sponsable del puede terminar este convenio, previa notificación
cumplimiento del mismo en todas sus partes, con noventa dfas calendarios de antícipación. La
incluyendo el o los pagos de los gastos incurridos parte terminando el Convenio informará a la otra la
por el paciente en su atención médico-quirúrgica . causa de su decisión. De todas maneras esta
terminación no afectara la firma de nuevos convenios
TRIGÉSIMA: En el evento de que cualquiera de entre las mismas partes.
las partes, falte o incumpla las cláusulas aquí
convenidas, se podrá terminar el contrato, siguiendo TRIGÉSIMA SEGUNDA: En el caso de que la
las siguientes pau tas: A. Se le informará a la parte COMPANÍA se atrase sesenta (60) días calendarios
falt anle, la naturaleza de su incumplimiento por la en sus obligaciones financieras para con la CLÍNICA
co ntraparte B. En un periodo de treinta dlas o los MÉDICOS o bien se declare insolvente o en
calendarios la parte faltante debe de corregir la bancarrota, el contrato puede ser terminado por la
situación. C . de no corregirse la falta de otra parte con una notificación escrita y a los cinco
cumplimiento, la contraparte podrá terminar el días calenda rios de esta ser recibida.
con trato en cinco dfas hábiles a partir de la lecha de
notificación de tal acción a la parte en falta. Queda TRIGÉSIM A TERCERA: Este contrato perma-
entendido que son causas de terminación inmediata necerá válido durant e el período de tiempo entre la
del con trato la pérdida de las licencias o permisos de notificación de t erminación y el dfa concreto de
funcionamiento de la CLÍNICA o de LA COMPAÑÍA, terminación del mismo. Después de la fecha de
quiebra financiera de cualquiera de las partes. En el terminación est e contrato no tendrá fuerza ni
caso de los MÉDICOS en el evento de pérdida o obligación para las partes. excepto que los MÉDICOS
suspensión por parte del MSDS del permiso para y la CLiNICA deben de terminar el tratamiento de l a
ejercer la profesión, o bien en el caso de condena crisis de la enfermedad siendo trat ada. Y que la
firme por casos de responsabilidad penal. COMPAÑÍA continua obligada a cancelar todas los
dineros pendientes por diagnóstico y tratamiento de
pacie ntes quienes recibieron esos servicios previos
a la terminación del convenio.

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Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002
RECIBIDO POR E-MAIL
Centro Médico 2002;47{2): 142· 149

EL ÁRBOL DE MANZANA$

Hace mucho ti empo existfa un enorme árbol de viejo . Quiero un bote para navegar y descansar.
manzanas.
¿Puedes darme uno?"
Un pequeño niño lo amaba mucho y todos los
días jugaba alrededor de él. El árbol contestó: "Usa mi tronco para que puedas
construir uno y así puedas navegar y ser feliz".
Trepaba al árbol hasta el tope , comía sus
manzanas y tomaba una siesta bajo su sombra. El hombre cortó el tronco y construyó su bote.
Luego se fue a navegar por un largo tiempo.
Él amaba al árbol y el árbol amaba al niño.
Finalmente regresó después de muchos años y el
Pasó el tiempo y el pequeño niño creció y él árbol le dijo: "Lo siento mucho, pero ya no tengo
nunca más volvió a jugar alrededor del enorme árbol. nada que darte ni siquiera manzanas·.

Un dfa el muchacho regresó al árbol y escuchó El hombre replicó "No tengo dientes para morder.
que el árbol le dijo trist e: ¿Vienes a jugar conmigo?" ni fuerza para escalar... Porque ahora ya estoy viejo" .
Entonces el árbol con lágrimas en sus ojos le dijo:
Pero el muchacho contestó: "Ya no soy el niño de "Realmente no puedo darte nada ... la única cosa que
antes que jugaba alrededor de enormes árboles. me queda son mis rafees muertas•.

Lo que ahora quiero son juguetes y necesito El hombre contestó: "Yo no necesito mucho ahora.
dinero para comprarlos•. solo un lugar para descansar. Estoy tan cansado
después de tantos años·.
"Lo siento, dijo el árbol, pero no tengo dinero ... Te
sugiero que tomes todas mis manzanas y las vendas. "Bueno... las viejas raíces de un árbol, son el
De esta manera obtendrás el dinero para tus mejor lugar para recostarse y descansar... Ven
juguetes·. siéntate conmigo y descansa· .

El muchacho se sintió muy feliz. Tomó todas las El hombre se sentó junto al árbol y éste feli z y
manzanas y obtuvo el dinero y 'el árbol volvió a ser contento sonrió con lágr[mas.
leliz. Pero el muchacho nunca vo lvió después de
obtener el dinero y el árbol volvió a estar triste. Ésta puede ser la historia de cada uno de nosotros.

Tiempo después, el muchacho regresó y el árbol El árbol son nuest ros PADRES.
se puso feliz y le preguntó:¿ Vienes a jugar conmigo?"
Cuando somos niños, los amamos y jugamos con
No tengo tiempo para jugar. Debo de t rabajar papá y mamá... Cuando crecemos los dejamos...
para mi familia. Necesito una casa para compartir
con mi esposa e hijos .. . "Puedes ayudarme... ?" Solo regresamos a ellos cuando los necesitamos
o estamos en problemas...
"Lo siento, pero no tengo una casa, pero ... tu
puedes cortar mis ramas y construir tu casa". No importa ro que sea, ellos siempre están allá
para darnos todo lo que puedan y hacernos felices .
El joven cortó t odas las ramas del árbol y esto
hizo feliz nuevamente al árbol, pero el joven nunca Tú puedes pensar que el muchacho es cruel
más volvió desde esa vez y el árbol volvió a estar contra el árbo l , pero es así como nosotros tratamos
triste y solitario. a nuestros padres ...

Cierto di a de un cálido verano, el hombre regresó Valoremos a nuestros padres mientras Jos
y el árbol estaba encantado. tengamos a nuestro lado y

¿Vienes a jugar conmigo?" Le preguntó el árbol. Si ya no están, que la llama de su amor viva por
siempre en tu corazón y su recuerdo te dé fuerza
El hombre contestó: "Estoy triste y volviéndome cuando estás cansado ...

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centro médico
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EL POR QUÉ DE LAS LÁGRIMAS SE NECESITAN LOCOS...

¿Por qué lloras? preguntó un niño a su madre Para ayudar a los cuerdos y formales ...

porque soy mujer, le contestó ella. ¡Dios mfol Envlanos algunos locos,

Pero yo no entiendo!!!! contestó el niño. de aquellos que se comprometen a fondo,

Su madre se inclinó hacia él y abrazándole le de aquellos que se olvidan de sf mismos,


dijo ... nunca lo entenderás mi amor.
de aquellos que saben amar con fuerza y no con
Más tarde el niño le preguntó a su papá, ¿por qué palabras,
mama llora a veces sin ninguna razón?
de aquellos que se entregan verdaderamente de
El padre contestó, todas las mujeres a veces cuerpo y alma.
lloran sin ninguna razón, fue todo lo que el padre
pudo responder . Nos hacen falta locos, desafinados, apasionados,

El pequeño niño creció y se co nvirtió en todo un personas capaces de dar el salto en el vacío
hombre. preguntándose aún por qué era que las inseguro, cuando alguien o algo los motiva,
mujeres lloraban sin razón .
aquellos que saben aceptar la masa anónima,
Un día el hombre le preguntó a Dios: señor: ¿por
qué lloran tan fácilmente las mujeres? y Dios le aquellos que no utilizan para su servicio al prójimo,
contestó: cuando hice a la mujer tenia que crear algo
especial. aquellos que acompañan e inspiran a los
cuerdos ...
Hice sus hombros lo suficientemente fuertes ,
como para cargar el peso del mundo entero, pero a Nos hacen falta locos, ¡Dios mio.. !
la vez lo suficientemen t e suaves como para
confortarlo. Locos en el presente,

Le di una inmensa fuerza interior, para" que pudiera enamorados de una forma de vida sencilla,
soportar el dar a luz y también hasta el rechazo, que
muchas veces proviene de sus propios hijos. enamorados del amor, liberadores de angustias,

Le di fortaleza para que permita seguir adelante amantes de la paz, libres de compromisos,
cuidando de su familia, sin quejarse a pesar de las
enfermedades y la fatiga, aun cuando otros se rindan. decididos a no hacer nunca exclusión,

Le di sensibilidad para amar a sus hijos bajo despreciando su propia comodidad, o su vida,
cualquier circunstancia. Esa misma sensibilidad le
permite compartir con ellos sus tristezas, dudas y capaces de aceptar toda clase de desaflos,
temores.
al mismo tiempo libres y obedientes,
Pero para poder ;¡oportarlo todo, le di las lágrimas.
Están para usarlas, cua ndo las necesite. Al espont áneos y tenaces, alegres, dulces y fuertes
derramarlas vierte un poquito de amor en cada una
y salva a la humanidad. y en busca de los sueños que desean hacer
realidad .. .

Yo digo: presente!!! Y vos?

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¿SERÁ QUE NOS ESTAMOS todo el mundo que lo haces.


PONIENDO VIEJOS 5. Cuando hay remedios en la mesa de noche.

6. Cuando la virginidad hace tiempo que ya no es


La mayorfa de la gente que entró en la universidad tema de conversación.
el año pasado nació en 1983, para ellos ha existido
solamente un Papa que ha durado toda la vida.
7. Cuando los niños con quienes, hasta hace poco,
Nunca cantaron • We are the world, we are the
tenías cierta complicidad, ahora te dicen señor
children•, y cuando Garcla Márquez ganó el Nobel ni
tratan de usted ... o, peor aún, te dicen "lío".
siquiera sabían leer. Ten fan 8 años cuando la Unión
Soviética se desintegró. No se acuerdan de la
8. Cuando necesitas mucho más tiempo que una
Guerra Fda y conocen una sola Alemania. aunque
mañana para recuperarte de una trasnochada.
en el colegio les hayan contado que hubo dos.
9. Cuando tú mismo cuelgas la toalla después de
Son demasiado jóvenes para acordarse de la
ducharte.
explosión del transbordador especial "Challenger" y
probablemente nunca sabrán que fue ei"Reto Pepsi".
1O.Cuando te moles ta que otro deje la pasta de
Para ellos, el SIDA ha existido toda la vida. No
dientes destapada.
alcanzaron a jugar con el Atarl. El CD entró al
mercado cuando no tenlan ni un año de vida, nunca
11.Cuando tus amigos se casan sin estar apurados.
tuvieron un tocadiscos y nunca jugaron Pac-Man.
Star Wars se les hace bastante falso. y los electos
12.Cuando tus primos chicos te piden cigarros.
especiales les parecen patéticos, muchos de ellos
no saben, o no recuerdan que los televisores solo
tenían 13 canales y una ·u·. y se cambiaban con 13.Cuando tus sobrinos saben más que tú de
computación.
perilla; más aún, incluso algunos no han visto nunca
televisor en blanco y negro no pueden explicarse
siquiera lo que es ver la tele sin un control remoto. 14.Cuando vas a la playa y pueden pasar todo el día
sin bañarte.
Nacier~n tres años después que la Sony puso a la
venta el Wafkman. y para ellos los patines siempre
han tenido las ruedas en li nea. Y ni hablemos de la !S. Cuando ves los partidos y conciertos por tele , en
normalidad con la que ven un teléfono celular o una vez de ir a verlos en vivo.
PC.
16. Cuando vuelves a llévar regalo a los cumple-
Puede que nunca hayan visto Plaza Sésamo, El años ... igual que cuando eras chico.
Tesoro del Saber, Perdidos en el Espacio o El Llanero
Solitario. Nunca se meten al mar a nadar pensando 17.Cuando, para hacer deporte, compras ropa que
en "Tiburón" ... Michael Jackson siempre ha sido te tape en vez de mostrar.
blanco, y como van a creer que Travolta pudo bailar
con esa panza?... Nunca oyeron las siguientes 18.Cuando prefieres ver a un amigo que hablar con
expresiones: "El avión, jefe, el avión", o "Abuelito el hoooooooras por teléfono.
dime tú".
19. Cuando ya sabes lo que quieres.
Recuerda que t oda esta gen t e ent ró a la
Universidad el año pasado... ellos son los jóvenes 20. Cuando, después de leer este e-mail, decides
ahora ... Síntomas de que te estás poniendo viejo: enviarlo a un amigo que seguro le va a gustar.

1. Cuando entiendes el texto anterior y sondes... Amigos ... nos estamos poniendo viejoslll

2. Cuando, siendo hombre, por fin eres capaz de


decirle que NO a una mujer sin remordimientos.

3. Cuando, siendo mujer, por fin eres capaz de


decirle que SI a un hombre .... y sin
remordimientos.

4. Cuando haces deporte y, orgulloso, le cuentas a

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POESÍA PROGRAMADA Eres muy calculadora

Grábame algún mensaje

Te veo por esos campos Con esa voz digital

En mis sueños cibernéticos Puedes comenzar a hablar

Ondeando al viento tus cables A partir de la señal

Por esos campos magnéticos Para todos los demás

Me atraviesa una descarga No eres más que una computadora

Un eléctrico temblor Que no siente, ni palpita,

Cuando deslizo mi mano Para mi siempre serás

Por tu panel posterior Simplemente Dora ...

Tengo celos de los hombres Dora ... Mi Computita

Que tu memoria ha cargado

Que movieron tus tarjejas

Que tocaron tu teclado.

Excitaron tu s circuitos

Y aunque se que no los amas

Son demasiados los hombres

Con los que has hecho programas

En que estarás procesando

Tu monitor, ¿Por qué calla?

Me estas ocullando algo

Se te nota en la pantalla

No contestas mi diskette

¿Por qué no me Imprimes nada?

No almacenaste mis ruegos

¿O es que estas desenchufada?

Eres cruel e insensible

Al amor que me devora

Eres fria y sistemática

145 _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _...,

Vol. 4 7 N" 2, Noviembr~ 2002


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CHISTES MÉDICOS Doctor me tiemblan mucho las manos

¿No será que bebe demasiado alcohol?

El médico le dice a su paciente en tono muy Que va, ¡si lo derramé casi todo!
enérgico:
... .... .. ..
En los próximos meses nada de fumar, nada de
beber, nada de salir con mujeres ni ir a comer a esos
restaurantes caros y nada de viajes ni vacaciones.
Veo que hoy tose usted mejor
¿Hasta que me recupere doctor?
Si doctor, es que he estado toda la noche
¡No, hasta que me pague todo lo que me debe! entrenándome.
.. ...•.. ... ... .

Señora en la próxima consulta será importante Doctor vengo a que me osculle


que analicemos el i nconsciente.
Rápido en el armario
Doctor, va a ser dificil que el desgraciado de mi
marido quiera venir conm1go . ......... . .

•••••••••• Doctor, tengo complejo de fea

De complejo nada

En la consulta dice el doctor: • • 4; . . . . . . . . . .

Me temo que tiene usted la enfermedad de Tuner Doctor. ¿Qué puedo hacer para que este año mi
mujer no quede embara:z?-da en vacaciones?
¿Y eso es grave doct or?
Llévesela con usted.
Todavla no lo sabemos Sr. Tuner.
........ ...
•••• • •• • • •
Un hombre le pide ayuda a su vecino para mover
un sofá que se habla atorado en la puerta de la casa.

Desnúdese. Uno se fue a un extremo y el vecino al otro


extremo.
Pero doctor, es que me da verguenza
Forcejearon un buen rato hasta que quedaron
Tranquila mujer apagaré la luz exhaustos, pero el sofá no se movía.

Está bien? ¿Y donde pongo la ropa Dr.? Olvídelo jamás podremos meter esto en la casa.
Dijo el hombre.
Aqu l junto a la mla
El vecino lo mira con extrañeza y le pregunta
.............
Ahh !... ¿Era meterlo?

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DIOS, NOÉ, EL ARCA Y precioso, pues en la Gobernación, para habilitarme,


pret endían una conlribución a la campaña de
VENEZUELA reelección del gobernador emeverris ta. Pero el
principal problema lo tuve para conseguir la madera
pues en el Minis terio del Ambient e no ent endlan q u ~
El Señor bajó a la tie rra y habló así a Noé: se trataba de una emergencia y me dijeron que solo
había madera disponible para las embarcaciones de
Noé, dentro de seis meses haré llover cuarenta pesca artesanal incluidas en un decreto que no
días y cuarenta noches, hasta que toda la Venezuela contempla la construcción de arcas por ser un barco
sea cubierta por las aguas y los pecadores sean imperialista.
destruidos. Solo te salvaré a ti, a tu familia y a una
pareja de cada especie animal vi viente en la luego apareci ó la Fuerza Boli vari ana de
Venezuela. Te ordeno construir un arca y ocuparte Traba~a~ores , apoyada por el Ministerio de Trabajo,
de reunir a tos animales para que. en seis meses, me ex•g•a dar empleo a los carpinteros afiliados.
estén todos aquí, listos para embarcar.
La poca madera que reu ní me la robaron los
Pero, Señor .. , - intentó argumentar Noé García círculos bolivarianos para hacer ranch os para invadir
González, humilde carpintero .de la zona del Petare. unas parcelas.

Haz lo que te ordeno, Noé -bramó el Señor. En Mientras tanto comencé a buscar a los animales
este país, la perversión, la corrupción y la injustícia de cada especie y tropecé con otro problema: si no
han alcanzado un grado intolerable. El ansia de son destinados al zoológico, el Ministerio de
poder y de riqueza ha hecho olvidar mis enseñanzas. ~gricultura y Crla obliga a llenar formularios y pagar
Han dejado de lado el amor al prójimo y el respeto a Impuestos que se me hacía imposible afrontar.
Di os. Les voy a dar un cast igo ejemplar.
. El. .Ministerio de Infraestructura, por su parte ' me
Haré lo que tú ordenas, Señor. ex•g•o un plano de la zona a inundarse y cuando les
envié un mapa del país, me iniciaron un proceso por
desacato.
Pasaron seis meses, el cielo oscureció y el diluvio
comen zó.
Por último, la Disip y la DIM me hicieron un
El Señor se asomó entre los negros nubarrones y allanamiento, apoyados por la policía de Bernal, en
pudo ver a Noé llorando amargamente en la puerta bus~a de no sé qué y me desbarataron lo poco que
de su casa. Ninguna arca estaba construida y sólo habla logrado avanzar en la construcción del arca ...
unos pocos animales vagaban alrede.dor de su
humilde vivienda.. Noé acabó su relato y el Señor nada respondió.

¿Dónde está el arca, Noé? Preguntó Dios Sin embargo, puso su brazo afectuosamente
enfurecido. sobre el hombro de Noé y al cabo de pocos instantes
la lluvia c.esó, el cielo comenzó a despejarse, apareció
Perdóname, hice lo que pude pero encontré un sol bnllante y un bello arco iris se desplegó sobre
grandes dificultades: Para construir el arca tuve que el firmamento .
gestionar un permiso, autorizar los planos y pagar
impuestos altísimos. Señor, ... ¿esto significa que no destruirás la
Venezuela?
Para gestionar los permisos pedl una audiencia
con Chávez y cuando la logre, me dio un discurso de No, Noé, no es necesario, alguien ya se está
lo buena que está la economla y que verfa es te ocupando de hacerlo .. .
asunto después de una gira por todos los paises que
le falta por conocer.

Después me exigieron que el arca tuviera un


sistema de seguridad contra incendios, lo que solo
pude arreglar sobornando a un funcionario además
de una contribución para la sede del MVA. Algunos
vecinos se quejaron de que estaba trabajando en
una zona residencial y en eso perdl un tiempo

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Vol. 47 N" 2. Noviembre 2002
centro médico
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BANANAS EL CAMBUR

Queridos hijos: Sí desea una solución rápida para los niveles


bajos de energfa, no hay mejor bocadillo que un
Anexo encontrarán una valioslsíma Información cambur.
sobre las bondades y atributos del famoso cambur.
Darles cambur a sus hijos, los hará mejores El cambur contiene tres azúcares naturales la
estudiantes, ya que estarán en mejores condiciones sacarosa, la fructosa y la glucosa, así como también
para el aprendizaje. También sirve para aliviarles el l ibra y por consiguiente, eleva los niveles de energla
dolor de las picadas de mosquitos, lo que molesta de manera inmediata, sostenida y substanci al.
tanto a ellos como a los .padres.
Las investigaciones han comprobado que apenas
Mis votos son por el cambur. Que les aprovecha dos cambures proporcionan suficiente energía para
a todos , Su padre. un vigoroso ejercicio de entrenamiento de 90 minutos.
Con razón, el cambur es la fruta preferida de los
Adjunto encontrará la traducción . Hoy me comí grandes deportistas del mundo. Pero el aporto de
dos cambures, así que estoy protegida con tra todo energía no es la única manera en que el cambur
menos los accidentes (tuve la precaución de botar puede ayudar a mantenernos en forma. También
las conchas con cuidado en el cesto, por si acaso). puede ayudar a sobrevenir o prevenir muchas
enfermedades y co ndiciones, haciéndolo impres·
Esta tarde cuando estaba haciendo la traducción, cindible en su dieta diaria.
me vino a visitar una gran amiga, un poco excéntrica
(es profesora jubilada de biologla molecular de la Anemia : Los cambures tienen un alto contenido
ULA, lo cual lo explica), pero la quiero mucho. Me de hierro y pueden estimular la producción de la
dio otros datos referentes al humilde cambur. ( 1) hemoglobina en la sangre, mejorando de esta manera
Dice que los bicicletistas se comen hasta ocho los casos de anemia.
cambures (no sé como les caben) después de una
carrera por la pérdida de potasio por el sudor. (2) Las Tensión artería!: Esta singular fruta tropical tiene
pastillas que no traen recubrimiento pulido y que un contenido muy alto de potasio, pero es baja en
pueden ocasionar molestias en .el estómago, deben sal, haciéndola el alimento perfecto para ayudar a
tomarse envueltas en cambur. (3) Lavar bien dos vencer la tens ión arterial alta. Tan es así, que la
cambu res MANZANO y comerlos antes de cada Administración de Alimentos y Drogas de los Estados
comida, incluyendo la concha es una cura natural y Unidos acaba de permitir que la industria bananera
electiva para la amebiasis intestinal. (Se me olvidó afirme oficialmente que esta fruta es capaz de reduc ir
preguntarle por cuánto tiempo) . el riesgo de la tensión arterial alta y de la apoplejía.

Hace años en Caracas, una de mis cuñadas Capacidad intelectual: Este año, 2000 alumnos
consiguió un uso muy peculiar para el cambur, que del colegio Twickenham (Middlesex} recibieron ayuda
se ha convertido en chiste familiar. Su esposo, en en sus exámenes mediante el consumo de cambures
sus años de joven, salía mucho con sus amigos a en el desayuno, durante el recreo y en el almuerzo,
toma rse unos tragos . Una noche llegó muy tarde y en un intento por aumentar su capacidad intelectual.
tomadito y le dijo a mi cuñada, "Fulana, levántate y Las investigaciones han demostrado que el alto
prepárame algo de comer•. Su respuest a fue , contenido de potasio de esta fruta puede ayudar en
"¡Cómete un cambur!" Desde entonces, cuando el aprendizaje, ya que hace a los alumnos más
queremos mandar a algún miembro de la familia a despiertos.
"pasear•, le decimos, "¡ Cómete un cambur! "
Estreñimiento: Por su alto contenido de fibra , el
Espero que la traducci ón sea todo lo que esperaba incluir los cambures eri la dieta puede ayudar a
y que muchos de sus familiares y amigos pueden restaurar la acción intestinal normal, ayudando as! a
beneficiarse de esta panacea. sobrevenir el problema sin necesidad de recurrir a
los laxantes.
Buenas noches y muchos cariños.
Depresión: Según una encuesta reciente llevada
a cabo por MINO entre personas que sufrían de la
depresión, muchos se sentían mejor después de
comer un cambur. Esto se debe a que lo!l cambures

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Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002


centro médico
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contienen tri~tófano, un ti po de proteína que el cuerpo Control de la temperatura y del temperamen to:
convie rte en serotonina, la cual, como se sabe, le Muchas otras culturas cons id eran el cambur una
hace relajarse , mejora su estado de ánimo y en fruta ' refrescante' que puede baj ar ta nto la
general, hace sentirse más feliz . temperatura fisica como el temperamento emocional
de las mujeres embarazadas. En Tailandia, por
La Resaca: Una de las maneras más rápidas de ejemplo, las mujeres embarazadas comen cambures
curar una resaca es tomarse una merengada de para asegurar que sus bebés nazcan con un
cambur endul zada con miel de abeja. El cambur temperamento tranquilo.
calma el es tómago y, con la ayuda de la miel, aumenta
los niveles reducidos de azúcar en la sangre, mientras Tr astorno ¡¡.lect ivo estaci onal (TAE): Lo s
la leche calma y rehidrata su sistema. cambures pueden ayudar a los que sufren de TAE,
ya que contienen triptófano , el cual mejora el estado
Acidez: Los cambures ti enen un efecto antiácido de ánimo de manera natural.
natural en el cuerpo; así que, si usted sufre de
acidez pruebe con comerse un cambu r para obtener El fuma r: Los cambures pueden ayudar a las
un alivio calmante . personas a tratar de dejar de fumar, puesto que sus
niveles allos de Vitam ina C, Al , 86 y 812, así como
Malestar gravídico matutino: Las meriendas de de potasio y de magnesio, ayudan al cuerpo a
cambures entre comidas ayudan a mantener los recuperarse de los efectos de la abstinencia de la
niveles de azúcar en la sangre y evitan el malestar nicotina.
gravldico matutino.
Estrés: El po tasio es un mineral esencial que
Picadas de mosquitos: En vez de untarse crema ayuda a normali zar el rit mo cardíaco , envía oxíg eno
para picadas de insecto s, pruebe con frotar el área al ce rebro y regula el balance híd rico del cuerpo.
afec tada con la parte interior de la concha de un C uando estamos estresados , n uestro í ndice
cambur. Muchas p ersonas encuentran que esto metabólico aumenta, reduciendo nuestros niveles
asombrosamente reduce la hinchazón y la i rritac ión. de potasio. Estos pueden balancearse de nuevo con
la ayuda de una merienda de cambures altos en
Nervios: Los cambures .tienen un alto contenido potasio.
de las vitaminas B, las cuales ayudan a calmar el
sistema nervioso. ¿Exceso de peso y de trabajo? Apoplejía: Según las investigaciones que
Estudios efectuados en el Instituto de Psicología de aparecen en • The New England Journa/ of Medicine",
Au stria encontraron que las presiones de trabajo el comer cambures, como parte de la dieta regular,
causan el consumo excesivo de alimentos como el puede disminuir el ri esg o de muerte por apoplejía
choco late y las papilas frit as. Al observar a 5 000 hasta en un 40 %!
pacien tes h ospi t alizados , los inves tig a dores
encontraron que era más probable que los más Verrugas: Las personas entusiast as de l as
obesos tuv ieran trabajos con mucha presión. El alternativas naturales afirman que, si se desea
informe concluyó que, a fi n de evitar las ansias de eliminar una ve rrvga, coloque un pedazo de concha
comer inducidas por el pánico, necesitamos controlar de cambu r sob re la ve rruga, con la parte amarilla
el nivel de azúcar en nuestra sangre con meriendas hacia fuera. ¡Mantenga la concha en su lugar con un
cada dos horas de alimentos con un alto contenido emplasto o cinta quirúrgica!
de ca rbohidratos, tales como los cambures , a fin de
man tener el nivel de azúcar estable. Como puede ver, el cambur es realmente un
remedio natural pa ra muchos males. Al compararlo
Síndrome premenstrual: (SPM) Olvídese de las con la manzana, tien e cuat ro veces más prot eínas,
pastillas y cómase un camb ur. La vitam ina 86 que el doble de carbo hidratos, el t riple de fósforo , cinco
contiene n los cambures regu la los niveles de glucosa veces más Vitamina A y hierro y el doble de las otras
en la sangre, los cuales pueden af ectar su estado de vitaminas y min erales. Además, es rico en potasio y
ánimo. es uno de los alimentos más económicos que existen.
Así que, quizás sea el momento para cambiar esa
Úlceras: El cambur es un alimento que forma famosa frase de manera de decir, "iUn cambur al día
parte de la dieta para los desórdenes int estinales aleja al médico!"
por su textura blanda y su suavidad. Es la única fruta
cruda que se puede comer sin sufrimiento en los
casos de úlcera cró nic a. También n eutraliza el
exceso de acidez y reduce la irritación, ya que recubre
las paredes del estómago.

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Vol. 47 W 2. Noviembre 2002


ÍNDICE
Centro Médico 2002;47(2):150-152

ÍNDICE DEL VOLUMEN 47

ÍNDICE DE AUTORES
Abad ME. Ver Gutiérrez C. 9 maniasis visceral en el Estado Bolívar.
Barba-F J, Loyo- G O, Cudemus - M G, 1989-1999 28
Cudemus-D G, Barba-M J . Irrigación de las Fleury A. Ver Briceño Oaboin L. 17
glándulas suprarrenales en el periodo fetal. 114 Galeno L. Ver Gordils A. 61
Barba -M J. Ver Barba-F J. 114 Galeno L. Ver Rodrlguez-M YL. 65
Benítez GA. Ver Nakhal E. 118 Galindo M. Ver Figuera M. 28
Benl tez-P C. Ver Godayoi·D F. 128 Garcerant Tafur M. Eventración: prevención y
Ben ft ez-P G. Ver Godayol-0 F. 128 corrección 50
Benotto JA. Ver Garcfa R. 123 Garcla R, Benotto JA, Martínez O, Michieli G,
Bezara 1. Ver Molina N. 106 Oíaz A. Cistoadenoma gigante de ovario.
Boadas A, Fernández Palazzi F, Ruiz Sáez A, Presentación de un caso. 123
Castro H de, Rivero ME, Bosch N de. La Garcfa W. Ver Gutlérrez C. 100
Influencia del vi rus de la i nmunodeficiencia Godayol F. Ver Nakhal E. 118
humana en la sintomatología ortopédica Godayoi·D F, Benítez-P G, Pozo JC, Nakhal
de la hemofilia. 13 E, París A, Benltez-P C . Tumor funcional
Bosch N de. Ver Boadas A. 13 del órgano de Zuckerkandl. A propósito de
Briceño Daboin L. Lacruz Lobo R, Fleury A, un caso. 128
Mendible M. Aspectos clínicos y epidemio- González F. Ver Castillo O. 92
lógicos de la infección por virus de papiloma González R. Ver Figuera M. 28
humano. 17 González S. Ver Castillo O. 92
Cabrera L. Ver Molina N. 106 González-V J . Ver Rodríguez-M Y L. 65
Caraballo A. Ver Figuera M. 28 Gordils A, Hidalgo O, Rodríguez Y, Petit O,
Castillo O, Menéndez E, Montañez E, González Galeno L. Ictericia obstructiva: ¿Hepato-
S, Quevedo MA, Paravisini MA, González carcinoma? Reporte de un caso 61
F. Patrón de sensibilidad del Streptococcus Gordils A. Ver Rodrlg uez-M YL. 65
pneumoniae y Haemophilus influenzae Gutiérrez C, Narváez M, Núñez C, Lathulerie
aislados en líquido pleural, liquido cefa- L, Abad ME. Soporte nutricional en pacien-
lorraquídeo y sangre, proveniente de meno- tes crrticamente enfermos con abdomen
res de 5 años de edad. Agosto de 1999· abierto. 9
septiembre 2000. 92 Gutiérrez C, Sosa Valencia L, Garcla W, Rojas
Castro H de. Ver Boadas A. 13 MZ, Panitti R, Rivera J, Yibirín J. Ultrasono-
CMC. Modelo de contrato presentado por la grafía endoscópica como técnica alterna-
Comisión nombrada por la Asamblea de la tiva en el diagnóstico preoperatorio de
Sociedad Médica del Centro Médico de coledocolitiasis. Primera experiencia na-
Caracas, para la relación de la institución cional. 100
y sus médicos acci on i stas con las Hidalgo D. Ver Gordils A. 61
compailfas de seguros, administradoras Hidalgo-T D. Ver Rodríguez-M YL. 65
de planes de salud y otras sociedades si- Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M. Actualización en
milares. 137 diastomatomiella. A propósito de un caso. 133
Cudemus-D G. Ver Barba -F J . 114 Krivoy J. Ver Krivoy A. 133
Cudemus-M G. Ver Barba-F J. 114 Krivoy M. Ver Krivoy A. 133
Dfaz A. Ver Garcla R. 123 Lacruz Lobo R. Ver Briceño Oaboin L. 17
Fernández Palazzi F. Problemas y verdades. Lathulerie L. Ver Gútiérrez C. 9
(editorial}. 85 Loyo-G O. Ver Barba-F J . 114
Fernández Palazzi F. ¡Tremenda Lección¡ 7 Martínez O. Ver Garcfa R. 123
Fernández Palazzi F. Cómo se hace una Mendible M. Ver Briceño Daboin L. 17
Revist a Médica y cómo se logra su conti- Menéndez E. Ver Castillo O. 92
nuidad. 6 Michieli G. Ver García R. 123
Fernández Palazzi F. Ver Boadas A. 13 Mizrahi Lehrer E, Mizrahi Lehrer F, Molleda
Figuera M, Galindo M, González R. Caraballo Castro 1, Morales Lebenhart M . Evaluar la
A. Aspectos epidemiológicos de la loish- eficacia de la desinfección de endoscopios

150 -------------------------------'
centro méd ico
fndice del volumen 47

en el Servicio de Gastroenterología del Núñez C. Ver Gutiérrez C . 9


Hospital Universitario de Caracas con el Palacios LV. Ver Nakhal E. 118
uso de gluteraldehfdo activado al 2%, Panitti R. Ver Gutiérrez C. 100
diciembre de 2000. 87 Paravisini MA. Ver Castillo O. 92
Mizrahi Lehrer E, Mizrahi Lehrer F. Pérez París A. Ver Godayol-0 F. 128
Pereda MG, Requena Camejo LJ, Salinas Peñaloza A. Ver Molína N. 106
González M. Incidencia de infecciones Pérez Pereda MG. Ver Mizrahi Lehrer E. 24
vaginales diagnosticadas a través de Petit O. Ver Gordils A. 61
citología cérvi co -v aginal en mujeres Petit-B O. Ver Rodríguez-M YL. 65
mayores de 40 años de la Alcaldfa del Pozo JC. Ver Godayol- 0 F. 128
Municipio Sucre durante el período desde Pozo JC. Ver Nakhal E. 118
e11• de enero de 1999 al 31 de diciembre Quevedo MA. Ver Castillo O. 92
de 2000. 24 Requena Camejo LJ. Ver Mizrahí Lehrer E. 24
Mizrahi Lehrer F. Ver Mizrahi Lehrer E. 24 Rivera J . Ver Gutiérrez C. 100
Mizrahi Lehrer F. Ver Mizrahi Lehrer E. 87 Rivero ME. Ver Boadas A. 13
Molina N, Peñaloza A, Bezara 1, Cabrera L. Rodríguez Y. Ve r Gordils A. 61
Herida por arma de fuego con afectacíón Rodríguez-M YL, Gordils A, Hidalgo-T O, Petit-
genitourinaria. 106 B O, Galeno L, González-V J. Tumor
Molleda Castro 1. Ver Mizrahi Lehre r E. 87 carcinoide apendicular. Reporte de un
Montañez E. Ver Castillo O. 92 caso. 65
Morales Lebenhart M. Ver Mizrahi Lehrer E. 87 Rojas MZ. Ver Gutiérrez C. 100
Nakhal E. Benitez GA, Palacios LV, Pozo JC. Ruiz Sáez A. Ver Boadas A. 13
Godayol F . Utilización preoperatoria del Salinas González M. Ver Mizrahi Lehrer E. 24
azul de metileno en patología quistica del Sosa Valencia L. Ver Gutiérrez C . 100
segundo arco braquial. 118 Villegas M. Raquitismo. Enfoque diagnóstico
Nakhal E. Ver Godayol-0 F. 128 y tratamiento. 55
Narváez M. Ver Gutiérrez C. 9 Yibirín J. Ver Gutiérrez C. 100

ÍNDICE DE MATE RIA

Abdomen abierto. Gutlérrez C. 9 Cómo se hace una Revista Médica y cómo se


Actualización en diastomatomielia. A propósito logra su continuidad. Fernández Palazzi F. 6
de un caso Krivoy A. 133 Compañfas de seguros. CMC. 137
Admi nistradoras de planes de salud. CMC. 137 Cráneotabes. Villegas M. 55
Agentes infecciosos. Castillo O. 92 Crecimiento bacteriano . Mizrahi Lehrer E. 87
Antibloticoterapia. Castillo O. 92 Cuello uterino, cáncer. Briceño Daboin L. 17
Ap endicitis. Rodríguez-M YL. 65 Desinfección de endoscopios. Mizrahi Lehrer E. 87
Arco braquial. Nakhal E. 118 Diagnóstico preoperatorio. Gutiérrez C. 100
Arma de fuego. Molina N. 106 Diastomatomielia. Krivoy A. 133
Aspectos clínicos y epidemiológicos de la Endoscopia. Gutiérrez C. 100
infección por virus de papiloma humano. Endoscopio. Mizrahi Lehrer E. 87
Briceño Daboi n L. 17 Escoliosis. Krivoy A. 133
Aspectos epidemiológicos de la leishmaniasis Estado Bollvar. Figuera M. 28
visceral en el Estado Bolívar. 1989 -1999. Eval u a~ la eficacia de la desinfección de
Figuera M. 28 endoscopios en el Servicio de Gastro-
Azul de metileno. Nakhal E. 118 enterologfa del Hospital Universitario de
Calcio. Villegas M. 55 Caracas con el uso de gluteraldehído
Cáncer de cuello uterino. Briceño Daboin L. 17 activado al2%, diciembre de 2000. Mizrahi
Carcinoide, tumor apendicular. Rodrfguez-M Lehrer E. 87
YL. 65 Eventración: prevención y corrección.
Cartas a la Dirección. 68 Garcerant Tafur M. 50
Cistoadenoma gigante de ovario. Presenta- Fauna fl ebotómica. Figuera M. 28
ción de un caso. García R. 123 Feto. Barba-F J. 114
Citología cérvico-vaginal. Mizrahi Lehrer E. 24 Glándulas suprarrenales. Barba-F J . 114
Coledocolitiasis. Gutiérrez C. 100 Gluteraldehldo. Mizrahi Lehrer E. 87

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Vol. 47 N• 2, Noviembre 2002
centro médico
Ateproca

Haemophi/us inf/uenzae. Castillo O. 92 Patrón de sensibilidad del Streptococcus


Hemofilia. Boadas A. 13 pneumoniae y Haemophilus influenzae
Hepatocarci noma. Gordils A. 61 aislados en lfquldo pleural, líquido
Herida por arma de fuego con afect ación cefalorraqufdeo y sangre, prove niente de
genitourinaria. Molina N. 106 menores de 5 al'\os de edad. Agosto de
Hfgado. tumores. Gordils A. 61 1999-septiembre 2000. Castillo O. 92
Hipertensión juvenil. Godayol-0 F. 128 Por su actualidad e int erés. 73
Ictericia obstructiva: ¿Hepat ocarcinoma? Problemas y ve rdades. (edi torial). Fernández
Reporte de un caso. Gordils A. 61 Palazzi F. 85
Incidencia de infecciones vaginales diagnos- Quiste braqulal. Nakhal E. 118
ticadas a través de citologfa cérvico-vaginal Raquitismo. Enfoque diagnóstico y trata-
en mujeres mayores de 40 años de la miento. Villegas M. 55
Alcaldfa del Municipio Sucre durante el Recibido por e-mail. 82,142
período desde e11• de enero de 1999 al 31 Sensibilidad antibiótica. Castillo o. 92
de diciembre de 2000. Mizrahi Lehrer E. 24 SIDA. Boadas A. 13
Infecciones vaginales. Mizrahi Lehrer E. 24 Sintomatología ortopédica de la hemofilia.
Irrigación de las glándulas suprarrenales en Boadas A. 13
el perfodo fetal. Barba-F J. 114 Soporte nutricional en pacientes crflicamente
Kala-Azar. Figuera M. 28 enfermos con abdomen abierto. Gutiérrez C. 9
La influencia del virus de la inmunodeficiencia Streptococcus pneumoniae. Castillo o. 92
humana en la sintomatologfa ortopédica Trauma genitourínario. Molina N. 106
de la hemofilia. Boadas A. 13 ¡Tremenda Lección¡ Fernández Palazzi F. 7
Laparostomía. Gutiérrez C . 9 Tumor carcinoide apendicular. Reporte de un
Lehismania donovani. Figuera M. 28 caso. Rodrfguez-M YL. 65
Leishmaniasis visceral. Figuera M. 28 Tumor de ovario. García R. 123
Lieberkuhm, cuerpos. Rodríguez-M YL. 65 Tumor funcional del órgano de Zuckerkandl.
Líquido A propósito de un caso. Godayol-0 F. 128
cefalorraquídeo. Castillo O. 92 Ultrasonogratra endoscópica como técnica
pleural. Castillo O. 92 alternativa en el diagnóstico preoperatorio
Modelo de contrato presentado por la Comisión de coledocolitiasis. Primera experiencia
nombrada por la Asamblea de la Sociedad nacional. Gutiérrez C. 100
Médica del Centro Médico de Caracas, Utilización preoperatoria del azul de metileno
para la relación de la institución y sus en patologfa qufstica del segundo arco
mé dicos accionistas con las compañ fas de braquial. Nakhal E. 118
seguros, administradoras de planes de Vaginitis. Mlzrah l Lehrer E. 24
salud y otras sociedades similares. CMC. 137 VI H. Boadas A. 13
Nutrición entera!. Gutiérrez C. 9 Virus de papiloma humano. Briceño Daboin L. 17
Osteodistrofia renal. Villegas M. 55 Vitamina D deficiencia. Villegas M. 55
Ovario, tumor de. García R. 123 VPH. Briceño Daboin L. 17
Paragangliomas. Godayol-0 F. 128 Zuckerkandl, órgano de. Godayoi-D F. 128

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