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Resección-reconstrucción
en tumores óseos malignos
en el niño
J. Sales de Gauzy, F. Accadbled, A. Aziz, G. Knorr, P. Darodes

La indicación de una resección-reconstrucción ósea en niños, se plantea esencialmente

ante tumores malignos. Las pruebas de imagen iniciales incluyen la resonancia
magnética (RM), la cual es esencial y permite delimitar mejor las zonas de resección. La
afectación sobre el crecimiento se debe de tener en cuenta en la medida de lo posible, ya
que a menudo los tumores se hallan próximos a las placas de crecimiento. Los
procedimientos de reconstrucción pueden ser biológicos o protésicos. Los procedimientos
biológicos se basan en autoinjertos vascularizados diafisarios o epifisarios o bien pueden
consistir en la técnica de membrana inducida o aloinjertos. La reconstrucción mediante
prótesis requiere a menudo prótesis de crecimiento que permitan limitar los problemas
derivados de la desigualdad de los miembros. En algunos casos la asociación de
procedimientos biológicos y prótesis puede ser útil. Los procedimientos de reconstrucción
deben tener en cuenta el resultado funcional a corto y a largo plazo.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tumor óseo maligno; Tumor de Ewing; Osteosarcoma; Cirugía pediátrica

Plan final del crecimiento, cuyas estrategias terapéuticas se

acercan más a las del adulto y se exponen en otro
artículo.
¶ Introducción 1
Los tumores óseos malignos son poco frecuentes en el
¶ Crecimiento y tumor maligno 2 niño. Los más frecuentes son el osteosarcoma (50%) y el
¶ Biopsia 2 tumor de Ewing (40%). Requieren un tratamiento
Biopsia no quirúrgica 2 multidisciplinario en centros especializados que asocien
Biopsia quirúrgica 2 sobre todo radiólogos, oncólogos, ortopedas, anatomo-
¶ Resección tumoral 2 patólogos y radioterapeutas. La cirugía de resección-
Planificación preoperatoria: evaluación de los límites reconstrucción es larga y puede necesitar varios equipos
tumorales 2 quirúrgicos.
Limites de resección 3 No hablaremos aquí de amputación, que puede estar
Técnica quirúrgica de resección 3 indicada en algunos casos, ni de la intervención de Van
Ness descrita por otros autores.
¶ Reconstrucción 4
Tras la exéresis del tumor, existen dos grandes tipos
Injerto vascularizado 4
de procedimientos para realizar una reconstrucción. La
Membrana inducida 6
reconstrucción biológica se basa en procedimientos de
Artrodesis 8
injerto óseo y reconstrucción protésica. La reconstruc-
Prótesis de reconstrucción 8
ción biológica, bien sea por aloinjerto o por autoinjerto
Aloinjerto 12
vascularizado o bien por técnica de membrana inducida,
Aloprótesis 13
es el mejor procedimiento para las pérdidas de sustancia
¶ Conclusión 14 diafisarias. En cambio, cuando la resección implica una
articulación, la reconstrucción biológica es menos
exitosa si se pretende conservar la movilidad. Los
■ Introducción resultados, especialmente con aloinjertos, son peores. En
ocasiones pueden combinarse procedimientos biológicos
La resección-reconstrucción en los tumores del niño y protésicos. La asociación de una prótesis y de un
implica básicamente a los tumores malignos, aunque aloinjerto posee algunas ventajas, aunque los resultados
existen algunos tumores benignos, como los quistes parecen idénticos a los de las prótesis masivas.
aneurismáticos agresivos, que pueden requerir una La reconstrucción en el niño implica un objetivo a
resección en bloque y una reconstrucción. En este corto plazo, es decir, la obtención de una función
artículo sólo se habla de las técnicas propuestas para aceptable, pero igualmente un objetivo a largo plazo, ya
tumores malignos en niños; se excluye al adolescente al que gracias a los progresos de la quimioterapia, la tasa

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
de curación sobrepasa ampliamente el 50-60%. Se deben
elegir en la medida de lo posible los procedimientos de
reconstrucción que permitan mantener una buena
función a lo largo del tiempo. Se debe tener en cuenta
la duración de las prótesis y los problemas asociados al
crecimiento en caso de resección de cartílago de
crecimiento.
■ Crecimiento y tumor
maligno [1]
Los tumores malignos óseos del niño se sitúan cerca
de la placa de crecimiento en un 75% de los casos. El
pronóstico funcional depende en parte de la conserva-
ción o no del cartílago de crecimiento. Su exéresis
durante la resección del tumor plantea un problema
tanto más importante cuanto más joven es el niño.
Recordemos que el potencial de crecimiento varía en
función de la localización del cartílago de crecimiento.
Los cartílagos más fértiles se localizan cerca de la rodilla
y lejos del codo. Así, el crecimiento en longitud del
húmero se hace a expensas del cartílago de crecimiento
proximal en un 80% y en un 20% a expensas del
cartílago distal. De igual modo, el 80% del crecimiento
del radio se produce en distal, en el fémur el 70% en
distal y el 55% de la tibia en proximal. Por otro lado, el
cartílago restante ve disminuir sistemáticamente su
potencial tras la conservación del miembro [2].
El pronóstico de desigualdad depende del potencial
de crecimiento restante, pero la placa de crecimiento no
debe limitar los márgenes necesarios para la exéresis del
tumor. En cambio, la desigualdad final debe estimarse
desde el inicio con la estrategia quirúrgica.
En la etapa de la pubertad se debe plantear una
epifisiodesis contralateral. Se puede realizar al mismo
tiempo que la resección-reconstrucción, aunque esto
aumenta el tiempo quirúrgico y el riesgo séptico
durante la quimioterapia, o bien se puede plantear
después de la quimioterapia. La epifisiodesis puede
realizarse percutánea o con material. En caso de recons-
trucción con prótesis es difícil que se pueda alargar más
de 1,5 cm. Más allá, existe el riesgo de rigidez articular
o estiramiento neurovascular. Sobre la vertiente no
tumoral, algunos proponen una pieza protésica con
vástago cilíndrico liso para no lesionar el cartílago de
crecimiento [3]. El potencial de crecimiento es, en el
mejor de los casos, del 80-90% en relación al cartílago
contralateral. A pesar de todo, queda una desigualdad.
En el niño pequeño no puede plantearse una epifisio-
desis, ya que produciría un acortamiento excesivo. Debe
preverse un tratamiento para alargar el miembro, ya sea
mediante alargamiento óseo o prótesis de crecimiento.
■ Biopsia [4]
La biopsia, indispensable antes de cualquier trata-
miento, es una etapa fundamental en la toma de deci-
siones sobre tumores malignos. Lo ideal es que la realice
el equipo que va a ocuparse del niño.
Deben realizarse y prepararse varias extracciones: una
en formol, una en suero fisiológico y tres en tubo con
una solución protectora tisular tipo RNAlater para su
conservación en tumoroteca y estudio citogenético.
Todas las muestras deben remitirse al mismo labora-
torio. Se debe transmitir al anatomopatólogo la anam-
nesis del paciente, así como los resultados de las pruebas
de imagen.
Una extraerse una muestra bacteriológica, ya que
algunas infecciones pueden simular un tumor maligno.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Biopsia no quirúrgica
La biopsia se realiza con aguja o trocar pero aporta
material limitado en volumen, lo que puede plantear
problemas cuando es necesario realizar varios marcados
inmunohistoquímicos e igualmente para conservar las
muestras en tumoroteca. No obstante, puede ser intere-
sante en algunas localizaciones, sobre todo en el
raquis. El punto de entrada del trocar debe quedar sobre
la vía de acceso de la futura cirugía. El trayecto debe
tatuarse para ser retirado durante la resección del tumor.
Biopsia quirúrgica
Principios
Excepto en casos especiales, debe situarse sobre el
mismo trayecto de la futura vía de acceso prevista para
la resección del tumor. El empleo de un manguito de
isquemia está permitido, pero no se debe drenar el
miembro con una banda de Esmarch ya que existe
riesgo de diseminación carcinológica. Si la extensión del
tumor se opone a la vía de acceso carcinológica, no hay
que dudar en realizar una trepanación ósea. Se deben
emplear incisiones longitudinales paralelas al eje de los
miembros. Como el trayecto se retira con la pieza
tumoral, se debe ser lo más directo posible y no usar
vías anatómicas que rodeen las masas musculares e
impongan una disección amplia. Así mismo, no se debe
acceder a los nervios o los vasos ni abrir las articulacio-
nes. El drenaje no es obligatorio. En caso de que se
coloque un drenaje de redón, éste debe situarse en la
prolongación de la cicatriz y a poca distancia de ésta.
Principales vías de acceso
Las principales vías de acceso son:
• fémur distal: el acceso es anteromedial. Tras la apertura
de la aponeurosis, se pasa a través de las fibras más
posteriores del vasto medial;
• tibia proximal: el acceso es medial. Se debe tener
cuidado de respetar el gastrocnemio interno, que
puede ser útil en caso de que se necesite reconstruir
el aparato extensor;
• húmero proximal: el acceso se realiza dentro del surco
deltopectoral. A continuación se pasa a través de las
fibras más mediales del deltoides.
■ Resección tumoral [5]
La resección debe ser en bloque y amplia; debe
llevarse el conjunto del tumor y llegar hasta el tejido
sano.
Planificación preoperatoria: evaluación
de los límites tumorales
Es indispensable una planificación preoperatoria de
los límites de resección. La RM es la prueba de referen-
cia. Permite evaluar la extensión del tumor en el hueso
y los tejidos blandos. Se debe realizar en el momento
del diagnóstico, antes de la biopsia y después en el
preoperatorio inmediatamente después de la quimiote-
rapia. Cada RM debe evaluar el hueso en su totalidad y
las articulaciones adyacentes en búsqueda de metástasis
aisladas. Lo ideal es que estas exploraciones estén
protocolizadas y sean idénticas, sobre todo en términos
de secuencia.
Para los tumores metafisarios, el estudio de extensión
epifisaria es esencial en la planificación. En este sentido,
el cartílago de crecimiento no constituye una barrera
infranqueable, por lo que la extensión epifisaria puede
realizarse por paso directo de la fisis o bien por extensión
lateral a nivel de la zona pericondral y capsular. La
sensibilidad de la RM para el diagnóstico de extensión
 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

Figura 1. Tumor de Ewing metafisario de tibia.

A. La imagen por resonancia magnética (RM) preoperatoria muestra
la ausencia de extensión epifisaria.
B. Realización de una resección transepifisaria que permite conservar
la articulación de la rodilla. El estudio histológico de la pieza quirúr-
gica ha confirmado la resección completa pasando por zonas sanas.

epifisaria es de cerca del 100%. En cambio, su especificad Técnica quirúrgica de resección

es aún imperfecta, del 90% en el mejor de los casos [6].
Se debe descartar la extensión articular. Su frecuencia
llega hasta el 20% en tumores próximos a las articula-
ciones. En este caso, la RM tiene una sensibilidad del
10%, aunque una especificidad del 69% [6].
La RM también permite evaluar de manera precisa la
extensión en tejidos blandos. El análisis de la RM pre y
posquimioterapia permite distinguir entre tejido tumoral
y reacción inflamatoria. La extensión hacia los ejes
vasculonerviosos debe descartarse mediante RM en la
etapa preoperatoria. Las relaciones vasculares y nerviosas
se analizan mejor en los cortes axiales en el preoperato-
rio. En algunos casos de tumores voluminosos pueden
estudiarse las relaciones de los paquetes vasculares
mediante angio-RM. Una arteriografía de conjunto del
miembro es útil si se prevé una cirugía vascular con
puenteo, debido a la proximidad entre vasos y tumor.
Actualmente las técnicas de RM que emplean secuen-
cias en difusión parecen prometedoras, sobre todo para
juzgar la eficacia de la quimioterapia preoperatoria.
Durante la colocación se debe prestar especial aten-
ción a los puntos de apoyo y anticipar la necesidad de
extracción de injerto. Si la resección es suficientemente
distal se puede colocar un manguito de isquemia, pero
no se debe emplear la banda de Esmarch. El nivel de
resección se puede localizar con el radioscopio.
La incisión cutánea debe circunscribir la zona de
biopsia, que se lleva en bloque con el tumor. Una sutura
de la cicatriz cutánea con tejido aponeurótico subya-
cente permite limitar el riesgo de dehiscencia.
En todos los casos, el conjunto de la pieza de exéresis
se envía al laboratorio de anatomía patológica tras
fotografiarlo y radiografiarlo.
Las diferentes vías de acceso para cada localización se
describen en otros artículos de esta obra. Aquí se
describen únicamente los tumores localizados en la
rodilla, insistiendo sobre las zonas de resección en
función de la localización del tumor respecto al cartí-
lago de crecimiento.

Limites de resección Tumor metafisario distal de fémur

La estrategia debe definirse durante el preoperatorio.
Debe trasmitirse una información clara a los padres y al
niño, especialmente sobre los límites de resección, sus
consecuencias si se prevé algún sacrificio nervioso y el
tipo de reconstrucción planteada.
La planificación debe hacerse en colaboración con el
radiólogo. Debe tener en cuenta dos elementos impor-
tantes: el pronóstico vital (el elemento esencial) y el
pronóstico funcional a largo plazo. Así, a largo plazo,
una conservación articular es preferible a una prótesis.
La RM ha permitido topografiar de manera exacta los
límites tumorales y permite limitar los márgenes de
seguridad para la resección tumoral. Con la RM, nos
podemos aproximar al tumor; un límite de 10 mm de
zona sana parece suficiente.
Obviamente, la elección de los límites de la resección
depende de la topografía del tumor. En la región diafi-
saria, se pueden sobrepasar ampliamente los márgenes
de seguridad, ya que esto no va a impedir la reconstruc-
ción. El interés por disminuir los márgenes de resección
tiene sentido sobre todo en los tumores metafisarios
cercanos al cartílago de crecimiento. Una planificación
precisa con la RM permite una minima resección,
cercana a la zona tumoral, lo que hace posible en
algunos casos conservar el cartílago de crecimiento o de
la articulación (Figs. 1 y 2). Cuando la epífisis no está
afectada, la resección puede atravesar la zona epifisaria
dejando la placa de crecimiento en su totalidad junto
con el tumor.
El acceso es anteromedial. El sartorio se reclina hacia
atrás para a continuación abrir el canal de Hunter. El
paquete vascular (femoral y poplíteo) se libera y reclina.
El nervio ciático y sus ramas de división se referencian.
El nervio peroneo común se continúa hasta el tendón
del bíceps femoral. Los aductores se seccionan a 3 cm de
su inserción femoral. Los vasos perforantes que provie-
nen del paquete femoral profundo se ligan y seccionan
paso a paso. Por delante, la disección pasa a través del
vasto medial y después entre el recto anterior y vasto
externo. Sobre la vertiente lateral se asciende hasta la
diáfisis, seccionando el vasto lateral hasta la zona de
resección determinada. En esta etapa se puede hacer un
nuevo control radioscópico. La referencia de la sección
ósea proximal se obtiene por la distancia entre el
cóndilo medial y el punto diafisario a 2 cm del polo
superior del tumor según su medición con la RM
preoperatoria. La sección se realiza con sierra oscilante
tras haber seccionado de manera circunferencial el
periostio con bisturí eléctrico. Conviene no desperiosti-
zar la vertiente tumoral. Se toma una biopsia de hueso
medular en el extremo diafisario proximal no tumoral y
se envía al laboratorio de anatomía patológica para que
se compruebe la ausencia de enfermedad en la zona de
sección ósea.
La disección se continúa en función del nivel de
resección elegido, ya sea intraepifisario o bien intraarti-
cular. Si se plantea una resección epifisaria, el músculo
gastrocnemio se desinserta. La sección transepifisaria se

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
realiza con ayuda de un osteotomo bajo control radios-
cópico. El conjunto de cartílago de crecimiento debe
resecarse con el tumor.
Si se plantea una resección intraarticular, la cápsula,
los cóndilos, el ligamento colateral medial y los cruza-
dos se desinsertan; después se fuerza el bostezo de la
articulación y se seccionan el ligamento colateral lateral,
el músculo gastrocnemio lateral y el músculo poplíteo.
La sección de las estructuras intraarticulares debe
realizarse en contacto con la tibia.
En caso de invasión tumoral de la articulación de la
rodilla, es necesaria una resección de toda la articula-
ción. En ese caso, conviene seccionar la rótula en el
plano frontal en continuidad con el aparato extensor.
En distal, la sección se realiza a nivel de la epífisis tibial.
Tumor metafisario proximal de tibia
La vía de acceso es medial e incluye la cicatriz de la
biopsia. Los tendones de la pata de ganso se seccionan
a 2 cm de su inserción. Se pasa hacia delante el músculo
gastrocnemio interno. El paquete vascular poplíteo se
aísla. El arco del sóleo se abre. El paquete tibial posterior
se diseca. El músculo flexor largo del primer dedo se
desinserta a 1 cm de la tibia. El compartimento antero-
lateral se abre. El músculo tibial anterior se secciona a
1 cm de su origen. Así, se llega a la membrana interósea
en lateral. Se secciona a lo largo del peroné o se escinde
en bloque, desperiostizando las caras anterointerna y
posterointerna del peroné. El paquete tibial anterior se
diseca. La tibia se secciona en distal subperiósticamente
tras identificar los límites con radioscopia, igual que se
hizo en el fémur. El ligamento rotuliano se secciona. La
sección proximal se realiza intraarticular o bien intrae-
pifisaria. Se expone la membrana interósea, movilizando
el segmento tumoral. Si está invadida, se liga el paquete
tibial anterior; en caso contrario, el arco permite liberar
los tres ejes vasculares de la pierna. A continuación se
secciona en bisel la cabeza del peroné para respetar la
inserción del bíceps femoral. La reconstrucción del
aparato extensor ha sido descrita por Dubousset et al [7].
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Tumor de Ewing de la rama
iliopúbica derecha.
A. Imagen de resonancia magnética (RM)
que muestra una afectación de la rama ilio-
púbica que no atraviesa el cartílago en Y. Se
plantea una resección aislada de la rama
iliopúbica. La sección a nivel del cotilo se
realiza más allá del cartílago de crecimiento
que sirve de zona de seguridad. El estudio
histológico confirma la resección completa.
B a D. Aspecto postoperatorio 1 año des-
pués. El paciente tiene una función normal
de la cadera.
El músculo gastrocnemio interno se traslada hacia
delante sobre la vertiente lateral, la aponeurosis del
músculo tibial anterior se invierte y se sutura en el
plano capsuloligamentoso. Las suturas se refuerzan por
reinserción anterior de los músculos de la pata de ganso.
■ Reconstrucción
Pueden plantearse varias técnicas de reconstrucción,
ya sean biológicas con injertos óseos o bien no biológi-
cas mediante prótesis o bien mixtas, asociando injerto y
prótesis.
Detallamos a continuación el conjunto de técnicas de
reconstrucción, teniendo en cuenta que la elección del
procedimiento de reconstrucción depende de la locali-
zación de la resección ósea.
Para las resecciones diafisarias o metafisarias, la
elección se hace entre peroné vascularizado, asociado o
no a un aloinjerto de un lado, y técnica de membrana
inducida de otro lado (técnica de Masquelet). La técnica
de Masquelet, de indicación más reciente, se usa cada
vez más.
Para las resecciones articulares transarticulares o
exéresis articulares completas, la elección se ha de hacer
entre prótesis de reconstrucción, aloinjerto, prótesis
asociada a un aloinjerto, transferencia epifisaria (esta
última únicamente en caso de resección transarticular).
El reemplazo protésico es, con mucho, el método más
empleado.
Injerto vascularizado
Peroné vascularizado [8]
La técnica de peroné vascularizado se detalla en otro
artículo [9]. Insistiremos en algunos puntos particulares.
Elección de lado
Si la reconstrucción es tibial, se elige preferentemente
el peroné contralateral. Así se reserva la posibilidad de
 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

servirse del peroné homolateral en caso de fracaso de la

Figura 3. Injerto peroneo
consolidación, sobre todo para realizar un injerto
vascularizado con su pedículo
intertibioperoneo. La extracción contralateral permite
vascular (flecha).
además trabajar con dos equipos simultáneamente.
Si la reconstrucción es femoral, es deseable no tocar
el miembro inferior sano y realizar la toma del peroné
en el lado patológico. En el miembro superior, se elige
indiferentemente uno u otro lado; la elección depende
de la posibilidad de que trabajen dos equipos a la vez.
Técnica
La vía de acceso es lateral; se identifica el pedículo
peroneo. El peroné se extrae de manera extraperióstica
con el pedículo peroneo (Fig. 3). La longitud del injerto
peroneo debe ser superior en 2 cm a la longitud de la
pérdida de sustancia ósea para que pueda encajarse
(Figs. 4 y 5).
Es posible extraer un fragmento septocutáneo en la
unión del tercio medio y distal de la diáfisis. Permite
una vigilancia de la buena vascularización del injerto y
la cobertura de la pérdida de sustancia cutánea asociada
a la escisión de la cicatriz de biopsia.
Algunos aconsejan una reconstrucción del peroné
mediante un injerto tibial tomado a través de la misma
vía de acceso a expensas de la cara lateral de la tibia y
se encaja a modo de espiga [8]. No obstante, esta inter-
vención es menos eficaz en la prevención del valgo de
tobillo que atornillar la sindesmodesis tibiperonea [10].

Transferencia epifisaria vascularizada

Sus objetivos son preservar la movilidad articular y
mantener un potencial de crecimiento al menos parcial.
Está indicado en la reconstrucción articular. Se ha
propuesto para varias articulaciones como el fémur
proximal, el húmero proximal, el radio distal y el
maléolo peroneo [11, 12].
La transferencia de elección es la parte proximal del
peroné: epífisis y diáfisis proximal. A este nivel, la
arteria peronea no asegura más que la vascularización
de la diáfisis del peroné y de la porción distal de la
metáfisis del peroné. Los estudios anatómicos de
Restrepo et al [13] muestran que la vascularización de la
epífisis se asegura por dos sistemas arteriales. La arteria
geniculada inferior es una rama de la arteria poplítea,
asegura la irrigación de la cápsula articular de la
articulación tibioperonea proximal. El segundo sistema
es la arteria tibial anterior con dos ramas: las arterias
recurrentes peroneas anterior y posterior. Para algunos,
el injerto debe incluir las arterias tibial y peronea [11]
(Fig. 6). No obstante, parece suficiente con la sola

Figura 4.
A. Tumor de Ewing diafisario de
fémur.
B. Resección completa y reconstruc-
ción con peroné vascularizado.
C. Resultado postoperatorio al año
con buena integración del injerto.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
Figura 5.
A. Neuroepitelioma del extremo inferior del húmero tratado por resección y peroné vascularizado.
B. Postoperatorio tras 3 años. Integración perfecta del injerto.
C. Continuidad del canal medular entre húmero restante, injerto y cúbito.
Figura 6. Injerto peroneo vascularizado.
A. Vascularización arterial del extremo superior del peroné dere-
cho, vista posterior. 1. Arteria geniculada lateral inferior;
2. arteria peronea recurrente posterior; 3. arteria tibial anterior;
4. arteria peronea; 5. arteria tibial posterior.
B. Pedículo tibial anterior y pedículo peroneo (flechas).
extracción de la arteria tibial, ya que las anastomosis
entre los sistemas tibial anterior y peroneo aseguran la
irrigación del segmento diafisario del peroné [14]. Así se
evita la disección de dos ejes vasculares y los riesgos que
supone.
Actualmente no hay ninguna serie publicada sobre
resultados de transferencias epifisarias; no obstante, los
casos clínicos notificados en la literatura muestran
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
resultados satisfactorios, a la vez en el plano de la
movilidad articular y de potencial de crecimiento [11]
(Fig. 7).
Aloinjerto y peroné vascularizado
El objetivo es conseguir una estabilidad primaria
gracias al aloinjerto y una consolidación gracias al
injerto vascularizado [15, 16].
En el plano técnico, el aloinjerto debe corresponder
de la mejor manera posible con la parte ósea resecada.
Debe recortarse para poderse adaptar. El peroné se
introduce en el canal medular del aloinjerto. A menudo
es necesario ampliar el canal medular fresándolo. Se
realiza una trinchera en el aloinjerto para exteriorizar el
pedículo del peroneo vascularizado. El peroné debe
sobrepasar al aloinjerto de 10 a 15 mm en cada extremo
para permitir que encaje a modo de espiga. El aloinjerto
se aplica sobre las trincheras óseas. El peroné se coloca
en el aloinjerto dejando su pedículo vascular exteriori-
zado y sin presiones.
La osteosíntesis se realiza con placa atornillada
preferentemente de titanio para no impedir el uso
posterior de RM. Se colocan tornillos unicorticales a
nivel del injerto para no lesionar el pedículo peroneo. A
continuación se realizan las anastomosis vasculares
(Fig. 8).
Membrana inducida [16]
La membrana que envuelve un tejido bioinerte pre-
senta las características del periostio [17]. El principio de
esta técnica es iniciar una membrana con una entretela
de cemento y después, en una segunda fase, realizar un
injerto esponjoso [18].
Esta técnica de reconstrucción tiende a desarrollarse
en la enfermedad tumoral del niño.
 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

Figura 7.
A. Tumor de Ewing de la metáfisis superior del húmero.
B. Resección del extremo superior del húmero.
C. Reconstrucción por transferencia epifisaria de peroné vascularizado. Aspecto intraoperatorio.
D. Radiografía postoperatoria a los 3 meses.

Figura 8.
A. Tumor de Ewing metafisario superior en un fémur de un niño de 6 años.
B. Imagen por resonancia magnética (RM) que muestra una extensión del tumor a nivel del cuello.
C. Se realiza una resección completa del extremo superior del fémur.

Técnica la membrana. En los extremos, el hueso queda descor-

La zona de resección se rellena con cemento quirúr-
gico asociado a una osteosíntesis. El cemento debe
cubrir el conjunto de la pérdida de sustancia ósea en las
tres dimensiones. Para favorecer la consolidación poste-
rior, es muy importante que el cemento recubra perifé-
ricamente el primer centímetro de extremidad de cada
hueso. Así, la zona de unión estará envuelta en su
totalidad por una membrana inducida. Habitualmente
el cemento se retira a las 6 semanas. No obstante, en el
caso particular de los tumores malignos, se recomienda
esperar al final de la quimioterapia para la fase de
injerto óseo.
La segunda fase consiste en la retirada del cemento y
del injerto óseo. La membrana inducida se abre con
ayuda de un bisturí frío. El cemento se retira sin dañar
ticado y repermeabilizado. Entonces se colocan los
injertos esponjosos extraídos de la cresta ilíaca. Si es
necesario, se puede asociar un aloinjerto o un biomate-
rial osteoconductor siempre que la proporción no
sobrepase un tercio del volumen del injerto [16] . La
osteosíntesis se refuerza, si es necesario, en la misma
fase (Figs. 9 y 10). La osteosíntesis ha de ser lo más
rígida posible; en ocasiones es útil asociar una barra
corticoesponjosa para aumentar la estabilidad [16]. En
zona diafisaria, si es posible se debe sintetizar el hueso
con un clavo encerrojado, ya que aumenta la estabili-
dad. En las zonas próximas a la articulación se reco-
mienda una osteosíntesis con placa asociada a una
inmovilización. En ese caso, a menudo es necesaria una
artrólisis una vez que se ha conseguido la consolidación.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño

Figura 8. (continuación)
D. Reconstrucción por transferencia epifisaria de peroné vascularizado. Se ha asociado un aloinjerto en zona metafisodiafisaria. Aspecto
intraoperatorio.
E. Aspecto radiográfico postoperatorio. No se realiza osteotomía del peroné para asimilarlo al cuello del fémur.
F. Aspecto a los 6 meses postoperatorios. Se observa una fractura espontánea del injerto en zona metafisaria con desplazamiento en varo.
Se inmoviliza con yeso sin intentar su reducción. La fractura consolidó tras 2 meses de inmovilización.
G. Aspecto radiográfico tras 18 meses que muestra una buena integración del injerto. Desde el punto de vista clínico se observa una buena
movilidad en la cadera en todos los arcos de movimiento. La marcha se efectúa con apoyo completo sin dolor con una ligera cojera de tipo
Trendelenburg.
H. Aspecto en la RM tras 18 meses de postoperatorio. Se observa una buena congruencia entre la epífisis peronea y el cotilo, con una buena
vitalidad de la epífisis del peroné. Por otro lado, el cartílago de crecimiento del peroné es visible y parece activo.

Si es posible, se debe autorizar la carga parcial tem- Prótesis de reconstrucción [19]

prana para aumentar las presiones que favorecen la
corticalización del injerto.
Artrodesis
El resultado funcional es menos satisfactorio que es
de las reconstrucciones articulares, por lo que cada vez
es menos frecuente su indicación (Fig. 11). La artrodesis
sigue siendo una intervención de rescate en caso de
fracaso del resto de técnicas. Así mismo, permite una
gestión relativamente simple de los problemas de
crecimiento mediante un alargamiento óseo.
La artrodesis puede requerir la técnica de Juvara, un
injerto vascularizado, un aloinjerto o injertos corticoes-
ponjosos con o sin membrana inducida.
La ventaja de las prótesis reposa en una carga precoz
con una buena función inmediata y un riego reducido
de complicaciones inmediatas a corto plazo. En cambio,
existe un riesgo importante de complicaciones a medio
y largo plazo.
Indicaciones en función del crecimiento
La elección del tipo de prótesis, ya sea una prótesis de
reconstrucción estándar o bien una prótesis de creci-
miento, depende del pronóstico de la desigualdad que
puede quedar limitado gracias a una epifisiodesis con-
tralateral. Una prótesis de crecimiento puede discutirse
si la desigualdad esperada es superior a 3 cm en el
miembro inferior y a 5 cm en el miembro superior. En
el miembro superior el problema es sobre todo estético;

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

Figura 9.
A. Osteosarcoma metafisario inferior del fémur.
B. Resección transepifisaria, aspecto de la pieza quirúrgica.
C. Reconstrucción temporal con un espaciador de cemento quirúrgico.
D. Aspecto radiográfico postoperatorio.
E. Al final de la fase de quimioterapia, revisión quirúrgica para la retirada del cemento e interposición de injerto corticoesponjoso autólogo
de cresta ilíaca asociada a injertos de cabeza femoral de banco. La osteosíntesis se ha modificado en la misma fase quirúrgica; se ha realizado
una epifisiodesis contralateral con tornillos.
F. El injerto consolidó en 1 año. En esa fase, se realizó una intervención tipo Judet para movilización. Actualmente, el niño camina
normalmente y presenta una extensión completa y una flexión de 100° de la rodilla.

sólo aparecen problemas funcionales de prensión con
las dos manos cuando la desigualdad es muy importan-
te [20]. En caso de pronóstico inferior a 5 cm, se puede
proponer una prótesis ligeramente sobredimensionada.
En el miembro inferior, por debajo de los 3 cm de
desigualdad se puede igualmente sobredimensionar la
prótesis hasta 1,5 cm y emplear una prótesis definitiva
estándar.
Prótesis de reconstrucción estándar
Las prótesis de reconstrucción estándar se emplean en
los niños mayores o adolescentes siguiendo la misma
técnica que en el adulto. En la cadera, si no es necesario
reconstruir el cotilo, se propone una prótesis intermedia.
En el caso contrario, se indicará una prótesis total. No
obstante, en ambos casos la consecuencia es el cierre del
cartílago en Y. La reconstrucción de los abductores de la
cadera se hace de manera digástrica, suturando el glúteo
medio a la fascia lata y movilizando la cadera en
abducción moderada durante 45 días con un yeso.
En la rodilla, sobre la vertiente epifisaria conservada,
se puede utilizar un vástago de prótesis no cementada,
pasada a través del cartílago de crecimiento envuelta en
una camisa de polietileno que permite preservar el
crecimiento dejando que el vástago de la prótesis se
deslice a través del cartílago. Con esta técnica, si la
destrucción del cartílago de crecimiento es inferior al
13%, el crecimiento puede continuarse en un 80% para
la tibia proximal y en un 60% para el fémur distal [2, 21].
Prótesis de crecimiento
Indicación y técnica (Fig. 12)
Las prótesis de crecimiento se indican cuando es
necesario sacrificar una o varias placas de crecimiento
en el niño. Esta situación es bastante frecuente en la
medida en que los tumores asientan en zonas metafisa-
rias y frecuentemente alrededor de la rodilla. El pro-
blema aparece esencialmente para las resecciones en la
rodilla antes de los 11 años de edad ósea en la niña y
13 años en el varón.
El uso de una prótesis de crecimiento para reconstruir
el fémur proximal se contraindica debido al riesgo de
subluxación progresiva.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
Las prótesis de crecimiento se emplean desde hace
unos treinta años. Al principio, el alargamiento requería
intervenciones repetidas más o menos largas, en función
del tipo de prótesis. Esto tenía una serie de riesgos
evidentes, sobre todo sépticos. Actualmente, las nuevas
prótesis emplean unos procedimientos de distracción no
invasivos, principalmente mediante un mando
electromagnético.
El alargamiento se hace fácilmente sin necesidad de
anestesia. No se expone nuevamente la prótesis, lo que
disminuye el riego de infección. Este procedimiento
tiene, no obstante, algunos inconvenientes. El sistema
es frágil y presenta riesgos de rotura y desmontaje. El
sistema de alargamiento magnético contraindica la
realización de una RM. Por último, el inconveniente
esencial es que la resección ha de ser importante, ya que
el potencial de crecimiento reposa en la prótesis, que es
voluminosa.
Independientemente del tipo de prótesis de creci-
miento empleada, el crecimiento se obtiene sólo con la
prótesis. Existe una pérdida relativa del almacenamiento
óseo en relación a la longitud del segmento del miem-
bro. Es fundamental tener en cuenta este elemento, ya
que al final del crecimiento será necesario cambiar la
prótesis por un modelo no telescópico.
En el plano técnico, la implantación de estas prótesis
de crecimiento difiere un poco de la de una prótesis de
reconstrucción estándar. Las prótesis deben cementarse,
ya que la impactación puede producir daños en el
sistema de alargamiento.
10
Figura 10.
A. Osteosarcoma paraosteal, inicialmente
tratado con resección y reconstrucción con
peroné vascularizado.
B. Debido a una seudoartrosis séptica, el
peroné se retira y se cambia por un espa-
ciador de cemento.
C. Cinco semanas más tarde, el espaciador
se cambia por un injerto corticoesponjoso
de cresta ilíaca.
D. A los 2 años, la radiografía muestra una
perfecta integración de los injertos.
En la tibia, la reconstrucción del aparato extensor se
realiza con un colgajo de músculo gastrocnemio medial
que se moviliza alrededor de la prótesis y se sutura en
proximal en la cápsula articular [7] . En la vertiente
lateral, la inversión de la aponeurosis del músculo tibial
anterior permite la reconstrucción de la cápsula [7]. Esta
técnica también participa en la cobertura de la prótesis.
Frecuencia y amplitud de los alargamientos
Los procedimientos actuales sólo permiten los alarga-
mientos espaciados, pero es probable que en un futuro
próximo se desarrollen los procedimientos motorizados
que permitan un alargamiento más progresivo.
En cada de sesión, el alargamiento debe ser mode-
rado: no más de 5-6 mm de media. En ocasiones se
pueden alargar hasta 10 mm. La frecuencia de los
alargamientos debe ser superior o igual a 6 semanas. Se
debe prescribir una fisioterapia durante las fases de
alargamiento con el fin de conservar la movilidad.
Resultados
Varios autores han informado sobre sus buenos
resultados, pero existe a pesar de todo, numerosas
complicaciones que tienen tendencia a aumentar con el
tiempo [3, 21, 22].
Las prótesis de crecimiento permiten una calidad de
vida y una función inicial comprables a las que se
obtienen con prótesis de reconstrucción estándar [3,
20-22]. Sobre todo, estas prótesis se aceptan bien en el
plano emocional y estético.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

Figura 11.
A. Osteosarcoma del extremo inferior de la tibia.
B. Tras resección que incluye el extremo inferior de la tibia, sustitución por peroné vascularizado y artrodesis de tobillo.
C. Aspecto a los 2 años postoperatorios que muestra una buena integración del injerto.

Figura 12.
A. Osteosarcoma del extremo inferior del fémur en un niño de 6 años.
B. Aspecto por resonancia magnética (RM) preoperatoria.

No obstante, el pronóstico a medio plazo queda
limitado por las tasas de complicaciones, encontradas en
un 48% de los casos, incluidas infección, recidiva local,
despegamiento aséptico, rigidez articular, fractura
periprotésica, luxación de cadera, dificultad o imposibi-
lidad de alargamiento de la prótesis.
El riesgo infeccioso era sobre todo importante en las
prótesis que requerían reintervenciones. Este riesgo ha
disminuido con la aparición de los sistemas de alarga-
miento con mando externo, pero no ha desaparecido.
De este modo, Gitelis et al [23]publicaron una tasa de
infección del 6% en 24 meses. Por otro lado, el riesgo
de infección también está presente en el momento del
recambio de la prótesis.
Los problemas de rigidez aparecen sobre todo en las
prótesis de rodilla. La frecuencia es del 13% en las
prótesis de alargamiento femoral y del 31% en las
prótesis de alargamiento tibial [20].
La rigidez puede estar relacionada con las interven-
ciones repetidas, ya sean intervenciones de alargamiento
o de recambio protésico. Se asocia a la presencia de un
tejido cicatrizal, pero también puede deberse a un
alargamiento excesivo. En caso de rigidez importante y
resistencia a la rehabilitación, se recomienda la movili-
zación bajo anestesia general. La artrólisis quirúrgica se
reserva para los casos de rigidez resistente [24].
Las fracturas periprotésicas y las fracturas de los
implantes aparecen en un 8% de los casos. Las fracturas

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
Figura 12. (continuación)
C. Resección y sustitución por una prótesis de crecimiento.
D. Aspecto clínico tras sustitución protésica.
E. Alargamiento realizado cada 2 meses gracias a un campo magnético externo.
periprotésicas aparecen con más frecuencia sobre el
implante no cementado posicionado sobre la epífisis
fértil restante. Un tratamiento requiere una prótesis
cementada de vástago largo que estabilice la fractura.
Las fracturas del implante se deben a fatiga del material.
La ausencia de alargamiento de la prótesis puede
deberse a un fracaso del sistema de alargamiento y
requiere el cambio de la prótesis. También puede apare-
cer en prótesis colocadas en niños pequeños en los que
se ha agotado el potencial de crecimiento de la prótesis.
En este sentido, la cantidad de alargamiento disponible
depende del tamaño del implante, es decir, del tamaño
del hueso del niño. Antes de los 7 años, no se puede
esperar un alargamiento con una única prótesis. Se debe
prever al menos un recambio protésico para mantener el
crecimiento.
A menudo se encuentra un granuloma de cuerpo
extraño importante alrededor de las prótesis de
crecimiento.
El despegamiento aséptico es más frecuente en el
miembro inferior. Se encuentra más a menudo en el niño
pequeño. Se debe al crecimiento en longitud del hueso y
sus problemas mecánicos. El crecimiento del hueso en
anchura conlleva un aumento del diámetro del canal que
12
puede ser responsable de un despegamiento de la próte-
sis. Por otro lado, las presiones mecánicas son general-
mente más importantes en el niño por su mayor
solicitación que en un anciano. El riesgo de despega-
miento es mayor en caso de resección de más de un 60%
de la reserva ósea [25]. El uso de implantes con hidroxia-
patita puede disminuir el riesgo de despegamiento [3].
Aloinjerto
El uso de aloinjertos es antiguo; las primeras publica-
ciones se realizaron en 1908. No obstante, su uso
siempre ha sido controvertido debido a la alta tasa de
complicaciones y a la reabsorción progresiva que hace
que la técnica fracase a largo plazo. Una técnica precisa
es primordial para la supervivencia del injerto a largo
plazo [26, 27].
La elección del injerto es muy importante; sobre
todo, sus dimensiones (longitud y diámetro) deben
corresponderse lo mejor posible con el fragmento óseo
resecado. La planificación preoperatoria es, como en
todas las técnicas de reconstrucción, una fase esencial.
Para un injerto de sustitución se puede extraer otro
hueso con la condición de que el tamaño sea similar
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño ¶ E – 44-100

Figura 13.
A. Osteosarcoma de fémur.
B. La imagen por resonancia magnética (RM) muestra una extensión en la zona metafisaria
superior que obliga a una resección del extremo superior del fémur.
C. Pieza de resección.
D. Reconstrucción con aloinjerto asociado a prótesis de cadera.
E. Aspecto intraoperatorio tras resección y después colocación de aloprótesis.

(por ejemplo, húmero de adulto para fémur de niño).
En cambio, a nivel epifisario y articular, la correspon-
dencia ósea debe ser perfecta. Para los injertos osteocar-
tilaginosos, cuando no hay correspondencia, el riesgo de
reabsorción y de degeneración articular está aumentado.
La reconstrucción ligamentosa y capsular debe ser
meticulosa; es muy importante para la estabilidad del
injerto y para evitar la degradación de la articulación.
Los factores determinantes para la consolidación hués-
ped injerto son la estabilidad del montaje y el contacto
entre ambos elementos [26, 27]. El contacto de la unión
injerto huésped puede ser de diferentes tipos: o bien es
perfecto o el diámetro del injerto es inferior al del
huésped para favorecer el callo periférico a partir del
periostio receptor o bien el injerto queda encastrado en
el canal medular del huésped. La osteosíntesis debe ser
estable, ya sea por un clavo intramedular o bien por
una placa atornillada que coja el conjunto del injerto
(éste también debe atornillarse). Los injertos deben
cubrirse con músculo de buena calidad para disminuir
el riesgo infeccioso, sobre todo en caso de quimiotera-
pia. En la tibia, el injerto debe cubrirse con un colgajo
de gastrocnemio medial y la articulación tibioperonea
debe estabilizarse. Las complicaciones son frecuentes
(57-77% de los casos) [28]. Excepto las complicaciones
quirúrgicas inmediatas como los problemas neurológi-
cos, comunes a todas las cirugías de reconstrucción,
existen tres tipos de complicaciones tras la colocación
de un injerto masivo: seudoartrosis, fractura e infección.
Estas tres complicaciones son responsables del fracaso
del aloinjerto en un 85% de los casos.
Aloprótesis
La asociación de prótesis y aloinjerto es interesante.
La prótesis evita la degradación articular de los aloinjer-
tos osteocartilaginosos. El uso de cemento disminuye el
riesgo de fractura de aloinjerto y limita la pérdida de
capital óseo y permite una reinserción tendinosa
(Fig. 13).

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

 E – 44-100 ¶ Resección-reconstrucción en tumores óseos malignos en el niño
Figura 13. (continuación)
F. Aspecto postoperatorio. Obsérvese en este montaje una zona de debilidad mecánica entre la punta de la prótesis y la placa
de osteosíntesis que aboca secundariamente a una fractura de aloinjerto.
G. Fractura de aloinjerto a los 2 años de la cirugía. Obsérvese una buena consolidación de la parte distal del aloinjerto.
H. Revisión con prótesis de reconstrucción y montaje extensivo que puentea el aloinjerto.
El uso de una prótesis incluida en un aloinjerto es
particularmente interesante para el fémur proximal, ya
que a menudo se consigue un buen resultado funcional
debido a la adhesión del tejido muscular al aloinjerto.
Donati et al [29] comunicaron un 91% de buenos
resultados o excelentes en 27 casos de reconstrucción de
fémur proximal. Informaron no obstante de 17 fracturas
tardías del trocánter mayor.
■ Conclusión
Los nuevos procedimientos de imagen, sobre todo la
RM, permiten apreciar perfectamente los límites del
tumor y mejoran la planificación preoperatoria.
En algunos casos, se debe pasar más cerca del tumor
para preservar la articulación. En otras situaciones, la
resección es más amplia; es el caso, por ejemplo, de la
resección de un tumor diafisario.
La estrategia de reconstrucción debe tener en cuenta
el pronóstico de desigualdad y funcional a largo plazo.
Los procedimientos biológicos como las transferencias
vascularizadas o la técnica de membrana inducida son
las más satisfactorias a largo plazo. Las prótesis de
crecimiento tienen un interés esencialmente para las
resecciones de rodilla en el niño; ofrecen un buen
resultado funcional inmediato pero son responsables de
complicaciones a largo plazo.
Insistimos en la valoración de estos niños por parte
de un equipo multidisciplinario.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sales de Gauzy J., Accadbled F., Aziz A., Knorr G., Darodes
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