SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOULIDYA BINTANG

Bin/binti : RUSTAM
Tempat/tgl.lahir : SAMPODDO, 24 JUNI 2000
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
No.KTP : 7373036401000002
Alamat : Jl.LINGKUNGAN TETEWAKA KOTA PALOPO

Menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saat ini status saya adalah
PERAWAN, dalam arti tidak pernah menikah dengan seorang lelaki sebelumnya, baik secara
resmi dan di catat di Akta Nikah maupun secara Hukum Adat (Nikah Siri).
Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan serta
tekanan dari siapapun dan di bubuhi materai. Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini
makasaya akan bertanggung jawab secara penuh dari akibat yang akan di timbulkan di kemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Palopo, 17 Januari 2018

Saya Yang Menyatakan

MOULIDYA BINTANG
SAKSI I SAKSI II

RUSTAM HERMAN DETA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KADANG
Tempat/tgl.lahir : MAWA, 07 MARET 1971
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
No.KTP : 7373070703710001
Alamat : JL. ANDI PASO, RT.002/RW.005 KEL. SENDANA KOTA PALOPO

Menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saat ini status anak saya
NOVITA SARI adalah status PERAWAN, dalam arti tidak pernah menikah dengan seorang
lelaki sebelumnya, baik secara resmi dan di catat di Akta Nikah maupun secara Hukum Adat
(Nikah Siri).
Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan serta
tekanan dari siapapun dan di bubuhi materai. Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini
makasaya akan bertanggung jawab secara penuh dari akibat yang akan di timbulkan di kemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Palopo, 31 Agustus 2017

Saya Yang Menyatakan

KADANG
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Selaku Pihak 1:

Nama : Nursalam
Tempat/tgl.lahir : Bassiang, 19 Desember 1977
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No.KTP :-
Alamat : JL. Pemuda Kel. Takkalala Kota Palopo

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku pihak 2:

Nama : Annisa Muslim
Tempat/tgl.lahir : Songka, 09 Januari 1982
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Idrus Kambau Kel. Takkalala Kota Palopo

1. Saya Nursalam (Pihak 1) Menyatakan dengan sebenarnya sejak hari ini tanggal 22 Agustus
2015 saya pihak 1 menyatakan IKRAR TALAK 3 kepada Saudari Annisa Muslim (Pihak
2) dan telah lepas tanggung jawab saya kepada pihak 2 menurut syariat islam.
2. Bilamana saudari Annisa Muslim (Pihak 2) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka rasa
ikhlas serta rhida lahir batin saya persilahkan menikah dan saya tidak akan menggugat atau
menuntut kepada siapapun begitupun sebaliknya.
3. Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan serta
tekanan dari siapapun dan di bubuhi materai. Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini
maka saya akan bertanggung jawab secara penuh dari akibat yang akan di timbulkan di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Palopo, 22 Januari 2018

Pihak 1 Pihak 2

Nursalam Annisa Muslimin

Saksi-saksi,
Saksi 1 Saksi 2

Syarifuddin Sahrir
Mengetahui,
Ka. KUA Kec.Wara Selatan

Drs. Sultan, M. Pd. I

NIP.192.16812312005011063