Anda di halaman 1dari 3

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama …………………………………..………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Uraian obat kronis : 1. ………………………………………….……………

BUKU KONTROL PESERTA PRB 2. ………………………………………….……………


3. ………………………………………….……………
4. ………………………………………….……………

Informasi lain :
Rumah Sakit : …………………………………………………………..
Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama …….
Nomor Medical Record : …………………………………………………………..
bulan
Diagnosa : ………………………………………………………….. Obat tersebut diambil di Apotek ……………………………..
Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS
Nama : ………………………………………………………….. ………………………….………………….. setelah ………… bulan terhitung
Nomor BPJS Kesehatan : ………………………………………………………….. mulai tanggal ……………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………..
………………………….., ………………….
Petugas BPJS Kesehatan
Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………..

( …………………………………………….. )
Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :

TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
Kantor Cabang Utama Purwokerto Kantor Cabang Utama Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


PROGRAM RUJUK BALIK PROGRAM RUJUK BALIK
Berdasarkan surat rujuk balik dari : Berdasarkan surat rujuk balik dari :

Dokter : ……………………………………………………………… Dokter : ………………………………………………………………

Poli/UPF : ……………………………………………………………… Poli/UPF : ………………………………………………………………

Rumah Sakit : ……………………………………………………………… Rumah Sakit : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ……………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………

Nomor kartu : ……………………………………………………………… Nomor kartu : ………………………………………………………………

Diagnosa : ……………………………………………………………… Diagnosa : ………………………………………………………………

Alamat : ............................................................ Alamat : ............................................................

No. Telepon : ............................................................ No. Telepon : ............................................................

Nama FKTP : ............................................................ Nama FKTP : ............................................................

Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program

Rujuk Balik BPJS Kesehatan Rujuk Balik BPJS Kesehatan

………………………….., …………………. ………………………….., ………………….

Peserta yang mendaftar Peserta yang mendaftar

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )