Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Merupakan bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu
disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu satu
sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus muncul di
minggu pertama pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri yang menyebabkan
endoftalmitis akut adalah gram positif, dimana yang paling sering adalah
Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan Streptococcus. Bakteri Gram
negative 7-29% dari kasus endophthalmitis, dan Proteus aeruginoza dan
Haemophilus telah dilaporkan sebagai bakteri yang paling sering.
Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui Injeksi
silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata, fotofobia,
penurunan visus dan kekeruhan vitreus.
Menurut data, endophthalmitis akut setelah operasi katarak menggunakan
metode modern operasi phaco sangatlah bervariasi, tetapi dalam beberapa tahun
terakhir, meskipun menerapkan langkah-langkah modern, sudah mencapai 0,1%.
Mayoritas penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
frekuensi endophthalmitis pada pasien ekstraksi katarak ekstrakapsular dan operasi
fakoemulsifikasi.
Karakteristik klinis dari endophthalmitis akut setelah operasi katarak
diwujudkan dengan munculnya rasa sakit dan penurunan tak terduga dalam
ketajaman visual, diikuti oleh pembengkakan kelopak mata dari berbagai tingkat
serta tanda-tanda ditandai dari hyperemia silia dan fotofobia.
Munculnya infiltrat dan presipitat kornea, bersama dengan tanda-
tanda eksudat fibrin dan hipopion, juga merupakan tanda-tanda
karakteristik endophthalmitis. Sakit mata dan hypopyon terjadi pada 75% kasus.
Eksudat fibrin terutama terlihat di iris, dan biasanya berhubungan dengan munculnya
sinekia posterior.
Tanda-tanda klinis sering adalah hilangnya aferen pupil refleks, kekeruhan
dalam vitreous (vitritis) dari berbagai derajat, yang biasanya menyebabkan hilangnya
refleks merah. Dalam kasus berat, dapat terjadi retinitis, periphlebitis, edema retina,
serta edema inflamasi papilla saraf optik pada fundus.

1
 Tanda-tanda ditandai peradangan dapat ditemui pada kornea, ruang anterior,
lensa dan badan vitreous, dalam situasi dimana retina biasanya sulit dijangkau untuk
pemeriksaan. Peradangan yang mempengaruhi struktur trabeculum dan badan siliar
dapat menyebabkan glaukoma sekunder, atau sebaliknya, dan menyebabkan hipotoni
mata.
Masalah yang paling serius muncul adalah kerusakan retina neurosensorik dan
epitel pigmen retina, yang dapat menyebabkan kerusakan permanen dari proses
fotokimia dasar dalam pembentukan penglihatan.
Dibandingkan retina yang kaya vascularisasi, badan vitreous dan ruang
anterior yang avaskular dan terpisah dari sirkulasi sistemik, keberadaannya
menimbulkan hambatan tidak hanya untuk mediator seluler dan humoral terhadap
peradangan tetapi juga hambatan pemberian antimikroba dan anti-inflamasi secara
sistemik. Masalah lain adalah sensitivitas sel fotoreseptor retina bila diterapkan
pemberian obat langsung ke dalam badan vitreous. Sel-sel ini sangat sensitif tidak
hanya dengan bakteri yang menyebabkan peradangan tetapi juga dengan antibiotik
dosis tinggi diberikan secara lokal untuk pengobatan infeksi.
Saat ini, aplikasi antibiotik intravitreal dianggap menjadi pilihan terapi yang
paling penting dalam pengobatan endophthalmitis. Oleh karena itu, sangat penting
untuk menentukan konsentrasi antibiotik yang menghasilkan efek terapi yang sesuai,
tanpa efek toksik pada fotoreseptor retina. Tiga antibiotik yang paling banyak
digunakan untuk pemberian intravitreal adalah Vancomicin (9.1 mg), Amikacin (0,4
mg) dan Ceftazidim (2,2 mg). Baru-baru ini, banyak penulis lebih menyukai
Ceftazidim dibandingkan Amikacin, karena Aminoglikosida memiliki efek toksik.
Dalam prakteknya, biasanya dua antibiotik diterapkan dalam kombinasi antara
Vancomicin dan Amikacin, atau Vancomycin dan Ceftazidim.
Dengan cara itu, antibiotik seperti Amikacin dan Ceftazidim, bertindak
melawan bakteri gram positif dan gram negatif, sedangkan penerapan Vancomycin
memberikan efek pada kokus coagulase positif dan koagulase-negatif. Penerapan
terapi antibiotik topikal sangatlah bermakna, terutama adanya mekanisme perubahan
blood-ocular barrier selama inflamasi.
Dalam prakteknya, gentamisin dan vankomisin mata tetes sering diberikan,
setiap 30-60 menit, dan dalam beberapa tahun terakhir telah banyak diberikan

2
fluoroquinolon generasi ketiga dan keempat. Dalam kasus dugaan atau terbukti
infeksi jamur, Amfotericin B atau Fluconazol harus diberikan dalam terapi.
Karena pemberian yang signifikan dari fluoroquinolon dalam beberapa tahun
terakhir, namun masih dilakukan intravitreal karena efek toksik fluoroquinolon.
Reaksi inflamasi okular karena adanya bakteri gram positif dimulai dengan
pertumbuhan dan kehadiran produk metabolisme bakteri. Injeksi lipopolisakarida
intravitreal menginduksi infiltrasi sel inflamasi dan memindahkan protein ke dalam
ruang chamber. Antibiotik yang mengubah permeabilitas dinding sel atau
komponennya dapat menyebabkan peningkatan peradangan intraokular selama
pengobatan endophthalmitis. Meskipun aplikasi intravitereal antibiotik
memberikanpemulihan yang baik pada sebagian besar kasus, namun pada kasus
besar tindakan vitrectomy cukup sangat diperlukan.
Tindakan bedah, penghisapan badan kaca dan penggantiannya dengan cairan
yang seimbang, dapat mengurangi bakteri, sel-sel inflamasi dan zat zat beracun dari
struktur mata dalam.
Juga, selama operasi, mungkin untuk dilakukan pembasmian dengan infus
antibiotic untuk memberikan penglihatan yang lebih baik dari retina serta pemulihan
nya yang cepat.

Gambar 3 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik
Endoftalmitis pseudofaki kronik biasanya berkembang empat minggu hingga
enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan dengan tanda-tanda mata merah,
penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang dapat

3
ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat dapat
diamati, dihubungkan dengan adanya hipopion dan tanda-tanda moderat dari
kekeruhan dan opacity dalam badan kaca.
Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya plak
kapsul putih dan secara proporsional tingkat kekeruhan badan vitreous yang lebih
rendah dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa
penyebab endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya beberapa bakteri yang
memiliki virulensi rendah, dengan tanda-tanda inflammation yang berjalan lambat.
Frekuensi paling sering yang menjadi penyebab dari chronic endophthalmitis adalah
Propionibacterium acnes dan Corynebacterium species.
Seperti dalam kasus endophthalmitis akut, perlu untuk menetapkan diagnosis
yang benar berdasarkan pemeriksaan klinis dan USG, karena ada banyak kondisi
dengan karakteristik yang sama. Dianjurkan untuk melakukan pungsi dari badan
anterior dan sampling cairan badan vitreus untuk analisis mikrobiologi. Dalam kasus
vitritis perlu untuk melakukan pungsi dari badan vitreous untuk menentukan
diagnosis yang lebih tepat. Jika terapi tidak efektif, sangat penting untuk eksisi
implan lensa intraocular dan mengirimkan ke analisis bakteriologi. Dalam terapi
endophthalmitis kronis, pemberian eritromisin dianjurkan.
Klaritromisin 250 mg per hari dalam jangka waktu dua minggu sangatlah
efektif, ditandai dengan penetrasi yang baik ke dalam badan vitreous dan bertindak
terhadap bakteri gram positif dan Haemophilus. Jika respon anti-inflamasi yang baik
tidak diperoleh, menghilangkan lensa intraokular direkomendasikan sama baiknya
dengan vitrectomy dikombinasikan dengan capsulotomy posterior. Sebelum
membuat keputusan ini, pemberian vankomisin dan cefalozin intravitreal mungkin
diperlukan dalam durasi satu minggu.

4
 Gambar 4. Endoftalmitis Pseudofaki Kronik
Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Antiglaukoma
Dari semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca
operasi yang terjadi sebanyak 10 % dari kasus. Dari total jumlah kasus dengan
operasi filtrasi antiglaukoma, endoftalmitis terjadi dalam persentase yang sama
seperti pada katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepanotrabeculectomy, sebagai
metode yang tersering, membentuk filtrasi fistula yang mengarahkan cairan ke ruang
bawah konjungtiva. Akumulasi cairan ini memungkinkan menjadi tempat
peradangan yang dapat disebabkan oleh inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa
terjadi selama periode pasca operasi.
Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi pada 19%
pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi
satu tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip
dengan salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda kumpulan pus di
tempat akumulasi cairan dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi dari
efek toksik. Bakteri penyebab paling umum adalah jenis Streptococcus dan
Staphylococcus aureus, disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah
satu penyebabnya .
Endoftalmitis Pasca Trauma
Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase tinggi
(20%), terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda asing intraokular.
Dengan temuan klinis berupa luka perforasi, infeksi berkembang sangat cepat.

5
Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya diikuti
oleh reaksi post-traumatic jaringan mata yang rusak.
Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah pasien berasal
dari lingkungan pedesaan atau perkotaan, cedera di lingkungan pedesaan lebih sering
diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan pasien dari lingkungan
perkotaan. (11%). Secara klinis, Endoftalmitis pasca-trauma ditandai dengan rasa
sakit, hiperemi ciliary, gambaran hipopion dan kekeruhan pada vitreous body. Dalam
kasus endoftalmitis pasca-trauma, agen causative paling umum adalah bakteri dari
kelompok Bacillus dan Staphylococcus.
Dalam Endoftalmitis post-traumatik, khususnya dengan masuknya benda asing,
sangat penting untuk dilakukan vitrekomi sesegera mungkin, dengan membuang
benda asing intraokular dan aplikasi terapi antibiotik yang tepat (Mistlberger A, et
al., 2015)
Mirip dengan endophthalmitis pasca operasi, 2/3 dari bakteri merupakan
kelompok bakteri gram positif, sedangkan 1-15% termasuk dalam kelompok bakteri
gram negatif.
Bertentangan dengan kasus endophthalmitis pasca operasi, spesies bakteri
Bacilus virulen adalah penyebab paling umum endophthalmitis pasca-trauma (20%).
Pada daerah pedesaan, bakteri ini menyebabkan endophthalmitis pasca-trauma
sebesar 42%. Endophthalmitis ini ditandai dengan tanda-tanda yang kuat dari
peradangan dan hilangnya penglihatan.
Selain trauma mata, endophthalmitis juga dapat dikaitkan dengan infeksi jamur
pada 10-15% kasus. Kasus endophthalmitis jamur biasanya berkembang satu minggu
sampai satu bulan setelah mengalami cedera, dan dapat dikaitkan dengan infeksi
bakteri juga.
Dalam endophthalmitis pasca-trauma, terutama akibat benda asing, adalah
penting untuk melakukan vitrectomy sesegera mungkin, dengan menghilangkan
benda asing intraokular dan penerapan terapi antibiotik yang tepat.
Jika benda asing intraokular tidak ada, terapi sama dengan endophthalmitis
pascaoperasi akut, tetapi dengan prognosis jauh lebih buruk. Ketajaman visual 0,2
atau lebih dapat dicapai dalam 26-54% kasus endophthalmitis pasca trauma,

6
sedangkan dalam kasus endophthalmitis pasca operasi persentase ini terasa lebih
tinggi (85%).
Endoftalmitis Endogen
Pada bentuk endoftalmitis ini tidak ada riwayat operasi mata ataupun trauma
mata. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik melalui
penurunan mekanisme pertahanan host atau adanya fokus sebagai tempat potensial
terjadinya infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah; adanya
septicaemia, pasien dengan imunitas lemah, penggunaan catethers dan Kanula
intravena kronis. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen
adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan spesies Streptococcus. Namun,
agen yang paling sering menyebabkan Endoftalmitis endogen adalah jamur (62%),
gram positive bakteri (33%), dan gram negatif bakteri dalam 5% dari kasus (Faith
Birnbaum, et al., 2015)

Fungal Endoftalmitis
Fungal endoftalmitis dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah
beberapa trauma atau prosedur bedah dengan inokulasi langsung ke ruang anterior
atau vitreous body, atau transmisi secara hematogen dalam bentuk candidemia.
Tidak seperti fungal chorioretinitis yang disebabkan oleh kandidiasis, yang disertai
dengan tanda peradangan minimal pada vitreous body, fungal endoftalmitis
merupakan penyakit serius dengan karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut.
Meskipun topik utama dari artikel ini adalah endophthalmitis bakteri, jamur
endophthalmitis dapat diamati sebagai penyakit terpisah yang, ketika bergabung
dengan infeksi bakteri, dapat menjadi sangat penting untuk diagnosis dan prosedur
terapi.

7
 Gambar 6. Fungal Endoftalmitis
Terapi untuk endophthalmitis jamur meliputi terapi antijamur sistemik serta
penerapan suntikan intravitreal amfoterisin B. Kemajuan terapi terbaru menggunakan
obat antimycotic, termasuk triazole generasi kedua triazole agen vorikonazol dan
caspofungin echinocandin, mungkin menawarkan pilihan pengobatan baru untuk
mengelola endophthalmitis jamur, tetapi obat ini perlu evaluasi lanjut