Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MITRA BANGSA PATI RM. ….

Jl. Kolonel Sugiyono No. 75 Pati Telp.(0295)382555, Fax.(0295)4191994


e-mail : rs_mb@yahoo.com

ASESMEN AWAL PASIEN HEMODIALISA


DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN Ruang : _____________
Nama Pasien : ______________________________
Tanggal : _____________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. _____________________________
No. RM : ______________________________ Jam : _____________
Alamat : ______________________________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Diisi Maksimal 10 menit pre-HD

1. KELUHAN UTAMA  Sesak napas  Mual, muntah  Gatal  Lain-lain .................................


Nyeri (VAS Scale)  Tidak  Ya
Ringan 1–3
Sedang 4–6

0 2 4 6 8 10 Berat 7 – 10
Agak Menggganggu Sangat Tak  Akut Kronik
Tidak Sakit Sedikit Sakit
Mengganggu Aktivitas Mengganggu Tertahankan

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk  Lain – lain ......................................................
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Coma .....

Tekanan Darah ....................................... mmHg MAP : ..................... Suhu : .......... oC

Nadi  Reguler Ireguler Frek .................... x/mnt


Respirasi  Normal Kusmaul Dispnea Edema paru/ Ronchi ......... □ Frek 32 (x/mnt)
Konjungtiva  Tidak anemis  Anemis Lain-lain .....................................................
Ekstrimitas  Tidak edema/ tidak dehidrasi Dehidrasi  Edema  Edema anarsaka  pucat & dingin
Berat Badan Pre HD ...... kg BB Post HD yang lalu ........ kg BB kering : .... kg BB Post HD : .... kg
Akses Vaskuler  AV-fistula Femoral HD kateter :  subclavia jugular  femoral  lokasi : kanan/ kiri
Risiko jatuh (Morse Scale), √ (Checlist) pada kota skor Skor
Tidak 0
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan akhir
Ya 25
Tidak 0
Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest / Normal 0
Alat bantu jalan Penopang tongkat 15
Furnitur 30
Tidak 0
Memakai terapi heparin lock/iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Cara berjalan/berpindah Lemah 10
Terganggu 20
Orientasi sesuai kemampuan 0
Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan :  0 – 24 (tidak berisiko) >24 – 45 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, Rx, lain-lain ) :............................................................................................


4. GIZI (dikaji tiap 3 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal ........................................... :  MIS, Score total : .........................
- Kesimpulan :  Tanpa malnutrisi (<6),  Malnutrisi (>6)
- Rekomendasi .......................................................................................................................... ................

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan □ tidak □ Ya
- Kendala komunikasi  Tidak ada  ada, jelaskan ............................................................................
- Yang merawat dirumah Tidak ada  ada, jelaskan .............................................................................
Kondisi saat ini  Tenang  Gelisah  Takut terhadap tindakan  Marah  Mudah tersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Oedemparu
Penurunanekspansiparu
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
Respon fisiologi otot jantung
Peningkatan frekuensi dilatasi
Hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
3. Gangguan keseimbangancairan / elektrolitlebih / kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Asupan cairan berlebihan
Elektrolit berlebihan
Ketidakpatuhan mengikuti jadwal
Penurunan fungsi ginjal
DIalisis yang tidak adekuat
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis
5. Intoleransi aktivitas berhunungan dengan
Anemia
Keletihan
Retensi produk sampah proses dialisis
6. Risikotinggi
Clothing
Perdarahan
Infeksi
Berhubungan dengan
Tindakaninfasif
Prosedur HD
INTERVENSI DX1
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Monitor pola respirasi
Catat pergerakan dada. Amati kesimetrisan dada
Monitor polanafas
Monitor status hemodinamik
Observasitanda-tanda vital
INTERVENSI DX2
Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor tanda-tanda vital
Monitor sianosisperifer
Monitor suara paru dan bunyi jantung
INTERVENSI DX3
Timbang BB Pre HD dan Post HD
Batasi masukan cairan priming & wash out
Monitor vital sign
Lakukan Hd dengan ultrafiltrasi yang adekuat
Beri penyuluhan tentang diit cairan
INTERVENSI DX4
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Monitor turgor kulit
Kaji makanan kesukaan dan kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Anjurkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
INTERVENSI DX5
Kaji factor yang menimbulkankeletihan
Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi
Anjurkan aktivitas alternative sambilistirahat
Anjurkan untuk istirahat setelah dialysis
Kaji factor yang menimbulkan keletihan
INTERVENSI DX6
Beri heparin sesuai dosis
Lakukan HD dengan QB max diatas 150 ml/ mnt
 Monitor dialiser, QB, AVBL
 Monitor akses vaskuler
Lakukan tindakan dengan tekhnik septic dana septik
Intervensi Kolaborasi :
Program HD  Transfusi darah  Kolaborasi diit  Pemberian Ca Gluconas
 Pemberian Antipiretik  Pemberian Erytropoetin  Pemberian preparat besi  obat-obat emergensi
 Pemberian Analgetik Pemberian O2  Pemberian Antibiotik  ............................................
Perawat

(______________________)
Tanda tangan & nama terang