ANGIOTENSIN DAN NATRIUM PADA URIN BERHUBUNGAN DENGAN

TEKANAN DARAH PADA ANAK DIABETES MELITUS DENGAN NILAI

ALBUMIN NORMAL

Jolanta Soltysiak & Bogda Skowronska & Piotr Fichna & Danuta Ostalska-Nowicka & Witold Stankiewicz &
Maria Lewandowska-Stachowiak & Katarzyna Lipkowska & Jacek Zachwieja

ABSTRAK
Latar Belakang : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan antara
tekanan darah dan ekskresi angiotensin pada urin (uAGT) dan sekresi natrium ginjal (uNa)
pada anak dengan DM tipe 1.

Metode : Pada penelitian ini terdiri dari 52 anak dengan DM tipe 1 ( 28 laki laki dan 24
perempuan) dengan rasio albumin/kreatinin (ACR) dibawah 30 mg/g dan laju filtrasi
glomerulus diatas 90 ml/menit/1,73 m2. Tekanan darah dilihat selama 24 jam menggunakan
monitor.

Hasil : Pasien menunjukkan peningkatan yang bermakna pada nilai eksresi angiotensin pada
urin (uAGT). Peningkatan bermakna nilai eksresi angiotensin pada urin telah diobservasi
bahkan pada pasien prehipertensi. Konsentrasi angiotensin urin menunjukkan adanya
hubungan antara tekanan darah sistolik dan diastolik selama 24 jam dan dengan nilai rata-rata
tekanan darah (MAP)(r=0,594).Nilai natrium ginjal (uNa) tidak berhubungan dengan tekanan
darah, angiotensin urin, rasio albumin/kreatinin, dan laju filtrasi glomerulus.

Kesimpulan : Peningkatan angiotensin urin mendahului hipertensi pada pasien anak dengan
albumin normal pada DM tipe 1 dan mungkin dipertimbangkan sebagai penanda baru
hipertensi. Penurunan eksresi natrium tampaknya juga dimasukkam pada proses terjadinya
hipertensi dan jejas fase awal pada ginjal. Antara keduanya, angiotensin urin dan natrium urin
berhubungan dengan tekanan darah pada anak DM dengan albumin normal.
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal diabetes (Diabetic kidney diease/DKD) disebabkan oleh penyakit ginjal
kronis, dengan resiko tinggi penyakit ginjal stadium akhir. DKD, sebelumnya diketahui
sebagai nefropati diabetik, ditandai dengan proteinuria persisten lebih besar dari 500mg/24
jam atau albuminuria lebih besar dari 300mg/24 jam, yang biasanya berhubungan dengan
hipertensi dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Manifestasi klinis yang pertama terjadi dari
nefropati sekunder menjadi diabetes adalah mikroalbuminuria. Tetapi, beberapa pasien bisa
jadi mengalami DKD tanpa didahului mikroalbuminuria atau terdapat penurunan fungsi
ginjal bahkan selama fase mikroalbuminuria. Walaupun demikian, diperlukan penanda yang
lebih sensitif dan spesifik pada pasien DKD. Pada percobaan dan eksperimen klinis,
menunjukkan bahwa aktivasi sistem renin angiotensin di ginjal mempunyai peran dalam
mekanisme dan perjalanan DKD. Eksresi angiotensin pada urin dapat menjadi biomarker
yang potensial untuk mengetahui renin angiotensin ginjal pada status klinis dan eksperimen
DM tipe I. Hanya angiotensin yang diketahui sebagai substrat di renin, yang membatasi
angka enzim di sistem renin angiotensin. Angiotensinogen disintesis di hepar dan tubulus
renal. Asal angiotensinogen tidak sepenuhnya diketahui. Beberapa berpendapat angiotensin
urin merupakan satu-satunya derivat dari ginjal dan menggambarkan aktivasi renin
angiotensin intrarenal. Tetapi, Matsusaka menyimpulkan bahwa percobaan pada tikus non-
diabetes, sumber primer angiotensinogen protein ginjal dan angiotensin II adalah angiotensin
hepar, yang disaring oleh glumerulus dan di absorpsi kembali oleh tubulus proksimal melalui
sel megalin. Gangguan barier penyaringan pada tikus transgenik meningkatkan keduanya
yaitu angiotensin urin dan tubulus tanpa peningkatan apapun pada aktivitas renin ginjal.
Pada sisi lain, bahwa pada tikus diabetes, angiotensinogen yang berlebihan di tubulus
proksimal dapat mengakibatkan hiperglikemia dan dapat menyebabkan apoptosis tubular,
fibrosis tubuloiterstitial dan hipertensi. Hipertensi merupakan faktor resiko dan dapat
mempercepat proses komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular termasuk DKD.
Identifikasi individu yang berisiko terkena hipertensi dan Penyakit ginjal merupakan hal
penting untuk menghambat terjadinya jejas ginjal pada diabetes. Angiotensinogen tidak
hanya penting dalam pengendalian tekanan darah, tetapi juga dalam pengendalian ekskresi
natrium ginjal. Peningkatan reabsorpsi natrium di tubular dirangsang oleh angiotensin II
intrarenal seperti yang ditunjukkan oleh angiotensinogen tubulus proksimal, dan dapat
berkontribusi genesis pada hipertensi.
Dalam penelitian ini, kami meneliti ekskresi angiotensinogen dan ekskresi natrium
pada urin dalam kaitannya terhadap tekanan darah pada anak dengan DM tipe I tanpa
penyakit ginjal diabetes, yaitu dengan albumin normal dan laju filtrasi glomerulus diatas
90ml/menit/1,73 m2.

MATERIAL DAN METODE

Pasien dan grup kontrol
Kelompok studi terdiri dari 52 anak-anak dengan DM 1 (28 laki-laki dan 24 perempuan)
dengan usia rata-rata 14,39 ± 2,49 tahun. Rata-rata waktu pengobatan adalah 7.86 ± 14,76
tahun. Anak-anak dengan infeksi, status inflamasi, proteinuria, glikosuria atau setiap analisis
urin yang abnormal atau gangguan ginjal tidak dimasukkan untuk menghindari faktor
pembaur potensial. Tidak ada pasien yang kelebihan berat badan ataupun obesitas. Kami
menggunakan indeks massa tubuh relatif (RBMI) untuk memperkirakan kadar lemak tubuh.
RBMI didefinisikan sebagai BMI sebenarnya dibagi dengan ideal (persentil ke-50) BMI
untuk spesifiknya usia dan jenis kelamin. Untuk menghindari dampak dari BBLR pada
konsentrasi angiotensin urin, kami tidak memasukkan bayi dengan berat lahir dibawah 1500
gram. Semua pasien memiliki kisaran laju filtrasi glomerulus diatas 90 ml/menit/1,73 m2,
menurut rumus filler dan kadar normal ekskresi albumin dalam urin (<30 mg/g) menurut
rasio albumin/kreatinin (ACR). Dikatakan Hiperfiltrasi glomerulus jika diatas
135/ml/menit/1,73 m2, yang dihitung sebagai jumlah nilai rata-rata ditambah 2 SD. Skrining
untuk mikroalbuminuria dilakukan sebanyak 3 kali menggunakan urin pertama kali di pagi
hari selama 3 bulan. Sampel urin yang dikumpulkan pada pagi hari sama dengan sampel
darah yang dipilih untuk analisis statistik. Kontrol glukosa jangka panjang didasarkan pada
pemeriksaan HbA1c. Nilai kategori HbA1c yang digunakan, kontrol ideal (<6,5% HbA1c),
optimal (<7,5% HbA1c), suboptimal (7,5-9,0% HbA1c) dan rendah (> 9,0% HbA1c). Tak
satupun yang menerima pengobatan blokade sistem renin angiotensin. Semua sampel
melanjutkan asupan natrium bebas dan tidak boleh mengkonsumsi obat lain kecuali insulin.
Kelompok kontrol terdiri dari 20 remaja sehat yang jenis kelamin dan umurnya telah
disesuaikan yang dicurigai mengalami kelainan kongenital pada saluran kemih. Pasien
dengan kelainan kongenital serta infeksi, penyakit ginjal, DM dan hipertensi dikeluarkan
berdasarkan pemeriksaan klinis, tes laboratorium dan USG abdomen. Sampel urin dan darah
dikumpulkan pada pagi yang sama dan segera dibekukan. Persetujuan ini disetujui oleh
komite etik lokal, dan setiap wali dari peserta memberi informasi lengkap dan persetujuan
untuk ambil bagian. Penelitian ini dilakukan dengan prinsip yang dinyatakan dalam deklarasi
helsinki.
24 jam pemantauan tekanan darah melalui monitor
Pemantauan tekanan darah dilakukan dengan menggunakan perangkat oscilometrik
(Spacelabs 90217) yang telah disetujui oleh European Society of Hipertensi. Monitor
diprogram untuk mengukur tekanan darah setiap 20 menit saat pagi (07:00-10:00), dan setiap
30 menit selama malam (10:00-07:00). Orang tua dan anak diinstruksikan untuk membuat
catatan kegiatan sehari-hari selama pengukuran tekanan darah. Namun, dalam rangka untuk
membandingkan dengan nilai-nilai normatif untuk memonitor tekanan darah, kita
mendefinisikan periode siang hari sebagai 08:00-08:00, dan periode malam hari sebagai
12:00-06:00. Ukuran manset ditentukan oleh pengukuran lingkar lengan pertengahan, dan
kira-kira 40% dari lingkar lengan. Manset diletakkan dilengan non dominan. Para pasien
diinstruksikan untuk menghindari latihan fisik yang kuat selama pengukuran tekanan darah
dengan monitor, tetapi tetap melakukan kegiatan sehari-hari. Minimal 40 rekaman yang
diperlukan untuk mempertimbangkan bahwa monitoring sah untuk digunakan. Parameter
monitoring tekanan darah kemudian dianalisis : rata-rata tekanan arteri (MAP), sistolik /
diastolik tekanan darah lebih dari 24 jam, selama siang dan malam hari. Tekanan darah ritmis
diurnal dinilai dengan rasio antara siang dan malam (D/N).rasio D/N > 11 dianggap sebagai
status dipping normal sedangkan status non-dipping disebut sebagai rasio D/N <1.1.
Pasien dipertimbangkan mengalami hipertensi jika nilai rata-rata tekanan darah nya ,
sistolik dan diastolik diatas persentil 95. Anak dengan prehipertensi menunjukkan tekanan
darah dibawah 95 persentil, dimana diketahui tekanan darah normal dibawah persentil 90.

Nilai
Angiotensin diukur dalam urin yang ada menggunakan uji ELISA sesuai dengan instruksi
oleh pabriknya (Uscn Life Science Inc, Houston, Amerika Serikat). Koefisien interassay dan
intraassay bervariasi 5-10%. Sampel urin yang dikumpulkan pada pagi hari segera disimpan
pada -70 derajat C. Semua spesimen urin digunakan dalam waktu 3 bulan setelah
dikumpulkan. Untuk menghindari perbedaan tempat urin, angiotensin urin dikoreksi kadar
kreatinin urinnya. Parameter biokimia umum ditentukan di laboratorium klinis dari Poznan.
Konsentrasi albumin urin dan kreatinin diukur menggunakan analyzer otomatis (bayer).

Analisis statistik
Hasil dari biomarker penelitian adalah menggunakan distribusi non-normal dan tes
parametrik yang kemudian membandingkan semua konsentrasi antara kelompok (uji Mann-
Whitney). Nilai yang diikuti distribusi non-normal dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi
(SD). Hubungan antara dua variabel dinilai dengan koefisien korelasi rank Spearman.
Tingkat signifikansi statistik adalah <0,05.

Kesimpulan
Data demografi dan klinis dari kelompok studi dan kontrol diberikan dalam Tabel 1. Anak-
anak dengan DM 1 menunjukkan peningkatan angiotensin urin sehubungan dengan kontrol
(median 0,00 dan antara 1,76 vs 0,00 dan 0,00 ng / mg). Albumin/kreatinin serum, laju filtrasi
glomerulus dan natrium urin tidak berbeda antara kelompok penelitian. Perbandingan anak-
anak dengan tekanan darah normal, prehipertensi dan hipertensi mengungkapkan peningkatan
yang bermakna dari penggunaan pada pasien prehipertensi, serta hipertensi, bila
dibandingkan dengan kontrol (Tabel 2, Gambar. 1). Perubahan dari Albumin/kreatinin serum,
laju filtrasi glomerulus dan natrium urin tidak bermakna (Tabel 2). Tingkat angiotensin urin
menunjukkan korelasi positif dengan nilai-nilai tekanan darah, baik tekanan darah sistolik
dan diastolik 24 jam, dengan hubungan terkuat dengan nilai rata-rata tekanan darah (r =
0,594). D/N rasio menunjukkan korelasi negatif dengan nilai-nilai angiotensin urin (r = -
0,279). Tidak ada hubungan yang ditemukan antara angiotensin urin dan rasio
albumin/kreatinin, laju filtrasi glomerulus atau HbA1c selama masa diabetes. Tidak ada
hubungan antara angiotensin urin dan HbA1c dalam subkelompok yang berbeda, termasuk
mereka dengan kontrol diabetes yang berbeda. Sebaliknya, rasio albumin/kreatinin, laju
filtrasi glomerulus, dan HbA1c, berkorelasi negatif dengan natrium urin (Tabel 3). Selain itu,
natrium urin menunjukkan hubungan negatif dengan parameter tekanan darah, terutama
sistolik dan D/N rasio.
Tidak ada korelasi yang signifikan antara parameter tekanan darah, yaitu, antara tekanan
darah sistolik, tekanan darah diastolik, D/N rasio dan laju filtrasi glomerulus,
albumin/kreatinin rasio. Tiga belas anak-anak (25%) mengalami hiperfiltrasi glomerulus.
Karakteristik (ROC) analisis angiotensin urin
Analisis ROC dilakukan untuk menentukan profil diagnostik dari kadar angiotensin pada urin
dalam mengidentifikasi pasien hipertensi (diatas persentil 95) diantara semua anak diabetes
dengan albumin yang normal. Untuk tujuan ini, angiotensin urin menunjukkan gambaran
yang baik, menggambarkan AUC 0,833 (CI: 0,704-0,922) dengan nilai cut off terbaik dari> 0
ng / mg (sensitivitas 94,12%; spesifisitas 82,86%; lihat Tabel 4; Gambar. 1)

Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa pada anak-anak DM 1 dengan albumin normal dan dengan
laju filtrasi glomerulus di atas 90 ml / menit / 1,73 m2, terdapat peningkatan yang signifikan
dalam angiotensin urin. Hal ini menunjukkan bahwa angiotensin urin dapat berfungsi sebagai
penanda awal keterlibatan ginjal pada pasien dengan diabetes, dan menunjukkan bahwa awal
aktivasi sistem renin angiotensin bisa mendahului semua kelainan lain biasanya diperlukan
untuk mendiagnosis DKD. Selanjutnya, angiotensin urin berkorelasi positif dengan tekanan
darah. Anak-anak dengan tekanan darah-yang normal, di bawah 90 persentil-tidak
menunjukkan angiotensin urin tinggi. peningkatan yang signifikan dalam angiotensin urin
diamati bahkan dalam pasien prehipertensi. Hasil ini menunjukkan potensi hubungan
angiotensin dengan hipertensi pada anak diabetes, dengan nilai prediktif tambahan untuk
mendeteksi anak prehipertensi. Selain itu, analisis ROC mengungkapkan profil diagnostik
yang baik dari angiotensin urin dalam mengidentifikasi pasien hipertensi, dan menunjukkan
angiotensin urin yang dapat dianggap sebagai penanda baru hipertensi di DM tipe 1.
Hubungan 24 jam tekanan darah sistolik dan diastolik dengan angiotensin urin pada anak
diabetes belum sepenuhnya dipelajari. Namun, hubungan positif antara angiotensin urin dan
tekanan darah telah dibuktikan dalam banyak laporan di hipertensi, nondiabetes pasien,
termasuk remaja menunjukkan peningkatan angiotensin urin, melalui peningkatan
angiotensin II, mengarah ke hipertensi sensitif-garam melalui retensi garam. Dalam penelitian
ini diperlihatkan korelasi terbalik antara angiotensin urin dan natrium urin. Ini mungkin
menunjukkan bahwa peningkatan reabsorpsi natrium disebabkan oleh peningkatan
angiotensin II, tercermin dari peningkatan angiotensin urin. Namun, pada hipertensi, pasien
non-diabetes, itu menunjukkan bahwa ekskresi angiotensin urin lebih tinggi, dengan lebih
natrium urin dihasilkan dari asupan natrium tinggi. Para penulis menyimpulkan bahwa
peningkatan natrium diet merangsang ekspresi angiotensin di tubulus proksimal dan
berhubungan dengan klinis dan hipertensi rawat jalan.
Pada diabetes, peningkatan rasio albumin/kreatinin dan peningkatan kegiatan sistem
renin angiotensin mungkin disebabkan oleh hiperglikemia tanpa dipengaruhi oleh asupan
natrium. Ini adalah mekanisme yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya hipertensi
pada pasien diabetes. Namun pada tahap awal DM tipe 1, pengaruh peningkatan reabsorpsi
natrium hanya dirangsang oleh hiperglikemia mempunyai peran yang penting. Peningkatan
reabsorpsi glukosa dan natrium melalui peningkatan ekspresi dari co-transporter Na/glukosa
di tubulus proksimal menurunkan natrium urin. Konsentrasi natrium pada tubulus distal di
makula densa meningkatkan filtrasi glomerulus melalui umpan balik tubuloglomerular. Hal
ini merupakan gambaran awal keterlibatan ginjal pada diabetes. Dalam penelitian ini, 25%
anak diabetes menunjukkan adanya hiperfiltrasi glomerulus, yang terjadi karena peningkatan
penyerapan kembali glukosa dan sodium melalui peningkatan ekspresi co-transporter
Na/glukosa pada tubulus proksimal.
Secara bersama-sama, hipertensi arteri pada DM tipe 1 mungkin disebabkan oleh
peningkatan retensi natrium yang dihasilkan dari dua independen. Mekanisme : peningkatan
ekspresi dari co-transporter Na/glukosa, dan peningkatan angiotensin II. Oleh karena itu
pengaruh pemberian antihipertensi pada pasien DM tipe 1 menggunakan bloker sistem renin
angiotensin atau bloker co-transporter Na/glukosa. Pertanyaannya perlu penyelidikan lebih
lanjut. Namun baru-baru ini penelitian klinis skala besar telah melaporkan bahwa inhibitor
renin angiotensin dapat menunda terjadinya gangguan ginjal yang disebabkan oleh nefropati
diabetik, dan dalam penelitian ini, renin angiotensin bloker diberikan untuk pasien hipertensi.
Perlu ditekankan bahwa dalam penelitian ini, tingkat kadar natrium dalam urin pada
kelompok studi tidak berbeda dari kelompok kontrol. Pengamatan serupa telah dilaporkan
oleh penulis lain, namun untuk populasi dewasa dengan DM tipe 1. Pada anak anak telah
diamati bahwa terjadi kadar penurunan natrium pada urin sebagai komplikasi awal dari
diabetes. Anak - anak dengan hipertensi disertai dengan kadar rasio albumin/kreatinin, laju
filtrasi glomerulus dan HbA1c yang tinggi, dan dalam waktu yang lebih lama akan
menujukkan kadar natrium urin yang rendah. Dalam literatur lain ada sedikit informasi
mengenai hubungan antara ekskresi natrium, albuminuria dan kerusakan ginjal, dan
pengamatan ini memerlukan evaluasi lebih lanjut.
Menariknya tidak ada hubungan yang signifikan antara nilai angiotensin urin dan
rasio albumin/kreatinin serta laju filtrasi glomerulus. Pada studi lain terdapat korelasi positif
antara nilai angiotensin urin, albumin/kreatinin rasio dan proteinuria pada pasien hipertensi
dewasa tanpa diabetes. Pada diabetes tipe 1, hubungan ini tidak menunjukkan dan
disimpulkan bahwa angiotensin urin meningkat pada pasien fase prealbuminuria dan bukan
hanya konsekuensi dari nonspesifik dari proteinuria. Pada tikus nondiabetes, menunjukkan
bahwa angiotensin yang disaring diserap kembali oleh tubulus proksimal, dengan demikian,
peningkatan kadar angiotensin urin pada anak diabetes juga sebagai akibat dari kurangnya
penyerapan kembali angiotensin oleh tubulus proksimal yang mengalami jejas.
Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan nilai angiotensin urin adalah awal penanda
terjadinya kerusakan ginjal pada DM tipe 1, sebelum timbulnya mikroalbuminuria.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, relatif kecil, tapi kelompok
homogen. Yang kedua, dampak dari asupan natrium tidak dipelajari namun semua subjek
berlanjut mandapatkan masukan sodium bebas. Selanjutnya, aktivitas intrarenal dan serum
renin angiotensin tidak diukur, tetapi dalam beberapa kasus sebelumnya jelas mengatakan
bahwa angiotensin urin mencerminkan aktivitas renin angiotensin intrarenal saja. Selain itu
pertukaran sodium harus dinilai untuk menunjukkan retensi natrium, namun ini cakupannya
diluar dari penelitian kami.
Kesimpulannya, hasil penelitian kami menunjukan bahwa pada anak anak dengan DM
tipe 1, terjadi peningkatan angiotensin urin mungkin mencerminkan keterlibatan ginjal di
awal sebelum timbulnya mikroalbuminuria. Peningkatan angiotensin urin mendahului
hipertensi, dan dapat dianggap sebagai penanda baru hipertensi pada pada pasien anak
dengan DM dengan nilai sekresi albumin urin yang normal. Ekskresi natrium menurun
tampaknya terlibat dalam terjadinya hipertensi dan jejas awal pada ginjal. Keduanya
angiotensin urin dan natrium urin berhubungan dengan tekanan darah pada pasien anak
dengan diabetes dengan nilai albumin normal.