Tinjauan Teoritis Medis

1. Definisi
Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari tempat yang biasa oleh karena kelemahan otot atau
fascia yang dalam keadaan normal menyokongnya. Atau turunnya uterus melalui dasar panggul atau
hiatus genitalis. (Wiknjosastro, 2008).

Pripsip terjadinya prolaps uteri adalah terjadinya Defek pada dasar pelvik yang disebabkan oleh
proses melahirkan akibat regangan dan robekan fasia endopelvik, muskulus levator serta perineal
body. Neuropati perineal dan parsial pudenda juga terlibat dalam proses persalinan. Sehingga, wanita
multipara sangat rentan terhadap faktor resiko terjadi nya prolaps uteri (Prawirohardjo, 2005).

2. Etiologi
Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit, merupakan
penyebab prolapsus genitalis, dan memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah
tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk
mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi, tidaklah mengherankan bila prolapsus genitalis terjadi
segera sesudah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis pada
nullipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.
Faktor penyebab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause. Persalinan yang lama dan
sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II,
penataksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tidak baik. Pada
Menopause, hormon esterogen telah berkurang sehingga otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan
melemah (Wiknjosastro, 2008).

3. Klasifikasi prolapus uteri

Mengenai istilah dan klasifikasi prolapus uteri terdapat perbedaan pendapat antara ahli ginekologi.
Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu:
3.1. Prolapsus uteri tingkat I, dimana servik uteri turun sampai introitus vaginae; proplasus uteri tingkat II,
dimana serviks menonjol keluar dari introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus keluar
dari vagina, prolapsus ini juga dinamakan prosidensia uteri.
3.2. Prolapsus uteri tingakat I, serviks masih berada didalam vagina; prolapsus uteri tingkat III, serviks
keluar dari introitus, sedang pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina.
3.3. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat II, uterus keluar
dari introitus kurang dari ½ bagian ; prlapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar
dari ½ bagian.
3.4. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; prolapsus uteri tingkat II, serviks
terdapat antara prosessus spinosus dan introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat III; serviks keluar
dari introitus.
3.5. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia
uteri)
 Dianjurkan klasifikasi berikut:
Desensus uteri, uterus turun, tetapi serviks masih didalam vagina. Prolapsus uteri tingkat I,
uterus turun dengan serviks uteri turun paling rendah sampai introitus vaginae; prolapsus uteri tingkat
II, uterus untuk sebagian keluar dari vagina; prolapsus uteri tingkat III, atau prosidensia uteri, uterus
keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversio vagina.

4. Manifestasi Klinik
Gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita yang satu dengan
prolaps yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan
prolaps ringan mempunyai banyak keluhan.
Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai:
4.1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna
4.2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan
menghilang atau menjadi kurang .
4.3. Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala:
a. Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada
malam hari;
b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya;
c. Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk mengejan. Kadang- kadang dapat
terjadi retensio uriena pada sistokel yang besar sekali.
4.4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi:
a. Obstipasi karena faeses berkumpul dalam rongga rektokel;
b. Baru dapat defeksi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina.
4.5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut:
a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan
porio uteri oleh celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada porsio uteri
b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks, dan karena infeksi serta luka pada
porsio uteri
4.6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasapenuh di vagina.
5. Anatomi dan fisiologi Uterus
Uterus (rahim)
 Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, terletak di dalam pelvis
(panggul), antara rektum di belakang dan kandung kencing di depan. Berfungsi sebagai tempat calon
bayi dibesarkan. Bentuknya seperti buah alpukat dengan berat normal 30-50 gram. Pada saat tidak
hamil, besar rahim kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Diding rahim terdiri dari 3 lapisan :
 Peritoneum
Yang meliputi dinding uterus bagian luar, dan merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan
pembuluh darah limfe dan urat saraf. Bagian ini meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen (perut).
 Myometrium
Merupakan lapisan yang paling tebal, terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga
dapat mendorong isinya keluar saat proses persalinan.Diantara serabut-serabut otot terdapat
pembuluh darah, pembulh lymfe dan urat syaraf.
 Endometrium
Merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal untuk mempersiapkan jika terjadi
pembuahan. Tebalnya sususnannya dan faalnya berubah secara siklis karena dipengaruhi hormon-
hormon ovarium. Dalam kehamilan endometrium berubah menjadi decidua.
Fungsi uterus yaitu untuk menahan ovum yang telah di buahi selama perkembangan. Sebutir
ovum, sesudah keluar dari ovarium, diantarkan melalui tuba uterina ke uterus. (pembuahan ovum
secara normal terjadi di dalam tuba uterina). Endometrium disiapkan untuk penerimaan ovum yang
telah dibuahi itu dan ovum itu sekarang tertanam di dalamnya. Sewaktu hamil, yang secara normal
berlangsung selama kira-kira 40 minggu, uterus bertambah besar, dindingnya menjadi tipis, tetapi
lebih kuat dan membesar sampai keluar pelvis masuk ke dalam rongga abdomen pada masa
pertumbuhan fetus.
Pada waktu saatnya tiba dan mulas tanda melahirkan mulai, uterus berkontraksi secara ritmis
dan mendorong bayi dan plasenta keluar kemudian kembali ke ukuran normalnya melalui proses
yang dikenal sebagai involusi (Pearce, 2009).
6. Patofisiologi prolapsus genitalia
Sebagaimana telah diterangkan prolapsus uteri terdapat dalam beberapa tingkat, dari yang
paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan per
vaginam yang susah, dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamen-ligamen yang tergolong dalam
fasia endopelvik, dan otot-otot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan
intraabdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila
tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam manopause.
Serviks uteri terletak diluar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut, dan lambat laun
menimbulkan ulkus, yang dinamakan ulkus dekubitus. Jika fasia di bagian depan dinding vagina
kendor biasanya trauma obstetrik, ia akan terdorong oleh kandung kencing sehingga menyebabkan
penonjolan dinding depan vagina kebelakang yang dinamakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya
hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya, yang kurang lancar, atau yang
diselesaikan dalam penurunan dan menyebabkan urethrokel. Urethrokel harus dibedakan dari
divertikulum uretra. Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya
dibelakang uretra ada lubang, yang membuat kantong antara uretra dan vagina (Wiknjosastro, 2005).
Kekendoran fasia dibagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain
dapat menyebabkan turunnya rektum kedepan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol
ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum dauglasi. Dinding
vagina atas bagian belakang turun dan menonjol kedepan. Kantong hernia ini dapat berisi usus atau
omentum.
Frekuensi

Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berlainan, seperti yang dilaporkan di klinik
d’Gynecologie et Obstetrique Geneva insidensnya 5,7 %, dan pada periode yang sama di Hamburg
5,4 %, Roma 6,4 %. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya tinggi, sedangkan pada
orang Negro Amerika, Indonesia berkurang. Pada suku bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi.
Penyebab terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentumkarena hormonal pada usia lanjut. Trauma
persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus,
mungkin juga sebagai penyebab. Pada suku bantu involusi uterus lebih cepat terjadi dari pada orang
kulit putih, dan juga pulihnya otot-otot dasar panggulnya. Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi
uteri pada suku Bantu tersebut. Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita
yang telah melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar Siddik pada
penyelidikan selama 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus
ginekologik multipara dalam masa manepause, dan 31.74 % pada wanita petani, dari 63 kasus
tersebut, 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali prolapsus uteri dapat ditemukan pada seorang
nullipara.
Diagnosis

Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat

menegakkan diagnosis prolapsus genitalis. Friedman dan Little (1961) menganjurkan cara
pemeriksaan sebagai berikut :
- Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari,
apakah porsio uteri pada posisi normal, atau porsio sampai introitus vagina, atau apakah serviks uteri
sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dengan posisi litotomi, ditentukan
pula panjangnya servik uteri. Serviks uteri yang lebih panjang biasanya dinamakan elongsio kolli
(Wiknjosastro, 2005).
- Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan
ini bertambah besar jika penderita mengejan. Jika dimasukkan kedalam kandung kencing kateter
logam, kateter itu diarahkan kedalam sistokel, dapat diraba keteter tersebut dekat sekali pada dinding
vagina. Uretrokel letaknya lebih kebawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae eksternum
(Wiknjosastro, 2005).
- Menegakkan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen vagina sepertiga bagian
bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri.
Untuk memastikan diagnosis, jari dimasukkan kedalam rectum, dan selanjutnya dapat diraba dinding
rektokel yang menonjol lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel.
Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat diatas
rectum (Wiknjosastro, 2008).
7. Penatalaksanaan dan Pengobatan Medis
Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan
pada prolapsus uteri ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapatkan anak lagi, ata
penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi.
1) Latihan-latihan otot dasar panggul
Latihan ini sangat berguna pada prolapsus uteri ringan, terutama yang terjadi pada pasca
persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-
otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.
2) Stimulasi otot-otot dengan alat listrik
Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat
dipasang dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam vagina.
3) Pengobatan dengan pessarium
Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yakni menahan uterus
ditempatnya selama dipakai. Oleh karena itu jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Prinsip
pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian
atas, sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina
bagian bawah. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia adalah pessarium cincin, terbuat
dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunkan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri
atas suatu gagang (steam) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan
ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan dibawah serviks dengan tali-tali dihubungkan dengan
sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. Pessarium dapat dipakai selama
beberapa tahun, asal saja penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya dilakukan 2-3
bulan sekali. Vagina diperiksa dengan inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan,
 pessarium dibersihkan dan disucihamakan, dan kemudian dipasang kembali. Kontraindikasi terhadap
pemasangan pessarium adalah adanya radang pelvis akut atau sub akut, dan karsinoma.
4) Pengobatan Operatif
Prolapsus uteri biasanya disertai prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk
prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina
yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri, atau prolapsus uteri yang ada
belum perlu dioperasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina ialah adanya keluhan
dan tergantung beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginan mendapat anak atau
mempertahankan uterus dan tingkat prolapsus. Macam- macam operasi:
- Ventrofiksasi
Pada wanita yang masih tergolong masih muda dan masih menginginkan anak, dilakukan operasi
untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan ligamentum rotundum atau
mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi Purandare.
- Operasi Manchester
Dilakukan amputasi serviks uteri dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka
serviks; dilakukan pula kolporafia anterior dan kolpoperineoplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk
memperpendek serviks yang memanjang (elongation kolli). Tindakan ini dapat menyebabkan
infertilitas, abortus, partus prematurus, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang penting
dari operasi Manchester ialah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan
tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi
anteversifleksi dan turunnya uterus dapat dicegah.
- Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkat lanjut, dan pada wanita yang
telah menopause. Setalah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum
kanan kiri, atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan
kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari.
- Kolpokleisis (operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waktu obat-obat serta pemberian anastesi dan perawatan pra/ pasca operasi belum baik untk
wanita tua yang seksual tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sedarhana dengan menjahitkan
dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak
diatas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat
menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus uteri ialah:
8.1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri.
Prosidensia uteri disertai degan keluarnya dinding vagina (inversio); karena itu mukosa vagina dan
serivks uteri menjadi tebal serta brkerut, dan berwarna keputih-putihan.
8.2. Dekubitus
 Jika serviks uteri terus keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal itu
dapat menyebabkan luka dan radang, dan lambat laun timbul ulkus dekubitus. Dalam keadaan
demikian, perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma, lebih-lebih pada penderita berusia lanjut.
Pemeriksaan sitologi/biopsi perlu dilakukan untuk mendapat kepastian akan adanya karsinoma.
8.3. Hipertrofi serviks dan elangasio kolli
Jika serviks uteri turun dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat,
maka karena tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta pembendungan pembuluh darah –
serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang dengan periksa lihat dan periksa raba. Pada
elangasio kolli serviks uteri pada periksa raba lebih panjang dari biasa.
8.4. Gangguan miksi dan stress incontinence
Pada sistokel berat- miksi kadang-kadang terhalang, sehingga kandung kencing tidak dapat
dikosongkan sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter, sehingga bisa
menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut
antara kandung kencing dan uretra yang dapat menimbulkan stress incontinence.
8.5. Infeksi jalan kencing
Adanya retensi air kencing mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan
dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis. Akhirnya, hal itu dapat menyebabkan gagal ginjal.
8.6. Kemandulan
Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vaginae atau sama sekali keluar dari vagina,
tidak mudah terjadi kehamilan.
8.7. Kesulitan pada waktu partus
Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil, maka pada waktu persalinan dapat timbul kesulitan di kala
pembukaan, sehingga kemajuan persalinan terhalang.
8.8. Hemoroid
Feses yang terkumpul dalam rektokel memudahkan adanya obstipasi dan timbul hemoroid.
8.9. Inkarserasi usus halus
Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit dengan kemungkinan tidak dapat direposisi
lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit itu
(Wiknjosastro, 2008).
B. Tinjauan Teoritis Keperawatan