Anda di halaman 1dari 144

LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7

STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Januari
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Februari
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017]
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : JUNI
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : JULI
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2016
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Desember
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal

Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi
NO DESA

Lain-lain
Ramuan
Alkohol
Jumlah

periksa

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP, CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM FORM 7
STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Puskesmas : Sidodadi Jumlah kunjungan
kss baru
Jumlah Kasus Campak ( Bukan KLB ) Tetanus Neonatatorum
< 1 TH 1-4TH 5-9 TH 10-14 TH > 15 TH TOTAL Periksa Hamil Ke Imunisasi Perawatan Tali Pusat Rawat

Meninggal
NO DESA
Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Imunisa

Alkohol
Jumlah

periksa

Ramua

Rumah
Dokter

Dukun
Kasus
Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Bidan

Tidak
Tidak

Tidak
TT2+

Lain-

Sakit
Total

Total

Total

Total
Total

Total

TT1

lain
si

si

si

si

si

si

si

n
1 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Talang Boseng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bintang Selatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Linggar Galing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kembang Ayun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 2
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 2

Mengetahui, Sidodadi, 31 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Sidodadi Petugas Surveilans

Lilatul Asni, SST Vero Efan Syah Putra, Amd. Kep


NIP. 19660801 198703 2 005 NIP.19860927 201001 1 004
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Maret
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, April 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : April
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Karang Tinggi, Mei 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00%
Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Mei
Jumlah kunjungan 0
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juni 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan :Juni
Jumlah kunjungan 5
kss baru 5
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5
1 Kolera 0 0
2 Diare 1 1 1 1
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 1 1 1 1
6 Tersangka TBC Paru 3 2 1 3 3
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Juli 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Juli
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax (Dgn Lab ) 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Agustus 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Agustus
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, September 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : September
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Oktober 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : Oktober
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : November
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, November 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS FORM 7
( KASUS BARU ) STP. PUS.KAB
Propinsi : Bengkulu Tahun : 2015
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bengkulu Tengah Bulan : desember
Jumlah kunjungan 5
kss baru 0
Golongan Umur ( Tahun ) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + LK Pr Kunjungan jml kss 15+16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0
1 Kolera 0 0
2 Diare 0 0
3 Diare Berdarah 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0
5 TBC Paru BTA ( + ) 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0
7 Kusta PB 0 0
8 Kusta MB 0 0
9 Campak 0 0
10 Difteri 0 0
11 Batuk Rejan 0 0
12 Tetanus 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0
14 Malaria Klinis 0 0
15 Malaria Vivax 0 0
16 Malaria Falsifarum 0 0
17 Malaria Mix 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0
19 Demam Dengue 0 0
20 Pneumonia 0 0
21 Sifilis 0 0
22 Gonorrhoe 0 0
23 Frambusia 0 0
24 Filariasis 0 0
25 Influenza 0 0
26 Cikungunya 0 0

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan )


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : 28 Karang Tinggi, Januari 2011
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : 0 0.00% Petugas Surveilans
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : 20
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : 0 0.00%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : 0 0.00% Fonimon, A.Md.Kl
NIP.19830411 201001 1 011

Anda mungkin juga menyukai