KUAESIONER PENILAIAN KEPUASAN YANG TELAH DIBINA

TAHUN 2013

Nama Kepala Keluarga :

Pendidikan Kepala keluarga :
Jumlah Anggota keluarga : Laki-Laki: Perempuan:
NamaPuskesmas Pembina :

PETUNJUK:
Beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang saudara anggap tepat

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah Saudara mengetahui bahwa perawat puskesmas telah mengunjungi A. Mengetahui
rumah Saudara beberapa kali dalam rangka pembinaan kesehatan keluaraga? B. Tidak Mengetahui

2 Apakah Saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat puskesmas A.Sangat Setuju
ke rumah saudara dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk mengenal B Setuju
masalah kesehatan yang terjadi dalam keluarga ? C.Tidak Setuju
D.Sangat Tidak
Setuju

3 Apakah Saudara Menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat puskesmas A.Sangat Setuju
ke rumah dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk mengajarkan cara B Setuju
marawat anggota keluarga yang sakit? C.Tidak Setuju
D.Sangat Tidak
Setuju

4 Apakah Saudara Menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat puskesmas A.Sangat Setuju
ke rumah dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk mengajarkan cara B Setuju
berprilaku hidup bersih dan sehat di rumah dan sekitarnya ? C.Tidak Setuju
D.Sangat Tidak
Setuju

5 Apakah Saudara Menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat puskesmas A.Sangat Setuju
ke rumah dianggap sesuai dengan kebutuhan keluarga ? B Setuju
C.Tidak Setuju
D.Sangat Tidak
Setuju

6 Saran Saudara terhadap perawat puskesmas agar bisa memberikan pelayanan

kesehatan dengan baik :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

***** TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASINYA *****