Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

BIODATA DASAR RESPONDEN

Isilah data di bawah ini dengan jujur dan sebenar-benarnya.

Nomor Responden :……………….………………………

Tempat, Tanggal Lahir :............……………………………….

Alamat :………………………………………

Lama Menderita Hipertensi : a. 1 bulan - < 1 tahun

b. > 1 tahun

Obat yang digunakan : ………………………………………

Tekanan Darah : a. Sebelum ......………………………

b. Sekarang ......……………………..

Anda mungkin juga menyukai