Form 01.

Evaluasi dan pelaporan FKPS

Balai Besar/ Balai POM : ………………………………………………………………………………………

I. Informasi Sekolah : I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII/IX/X*)

No Nama Sekolah :
1 Status : (Negeri/ Swasta)

2 Alaamt & No telp :....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

..........................................................................................................
3 Kantin : (ada/ tidak)

4 Internet : (ada/tidak)

*) lingkari sekolah ke.. yang didatangi

II. Jumlah peserta komunitas sekolah yang terlibat sosialisasi :
Tanggal sosialisasi : ..................................................
Nama Kepsek
Nama Guru UKS
∑ Guru yang ikut

∑ Pengelola kantin
∑ Komite sekolah
∑ Siswa
Lainnya yang ikutsosialisasi(sebutkan
juga jumlahnya)
Jumlah total peserta

III. Hasil Diskusi (termasuk pembentukan Tim Keamanan Pangan Sekolah):

 IV. Hasil uji sampel jajanan dengan rapid test kit
No Jenis PJAS Parameter uji ( + / -)
Formalin Boraks Rodhamin Methanyl Yellow
1 Minuman berwarna,
serbuk, dan sirup
2 Minuman Es
3 Jelly/ agar
4 Pentol/ siomay/
batagor/ cilok
Dst.

V. Dokumentasi Kegiatan

FOTO FOTO

Ket. foto Ket. Foto

FOTO FOTO

Ket. foto Ket. foto

Dst....

VI. Fasilitator agar men-download aplikasi e-notifikasi klubpompi melalui google play.
Isikan pertanyaannya sesuai kondisi di 10 sekolah yang didatangi.

…………………………….., …………………. 2017

Fasilitator Keamanan Pangan Sekolah,

………………………………………..
**) Formulir agar diperbanyak sebanyak sekolah yang dikunjungi