ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “M”

INTRANATALCARE DENGAN PEB DI INSTALASI RUANG KEBIDANAN

RSUD KAYU AGUNG

Nama Mahasiswa : Dwi Novita Sari No Reg : 326882

Npm : 11142013621 Tgl Masuk : 01 Maret 2014
Tgl Pengkajian : 01 Maret 2014 Ruangan : V.K

I. Data umum
Inisial klien : Ny. “M” inisial suami : Tn . M
Usia : 35 tahun usia : 37 tahun
Status : kawin status : kawin
pekerjaan : ibu rumah tangga pekerjaaan : wirahusaha
alamat : talang balai alamat : talang balai

II. Data kesehatan

1. TB/BB : 156 CM /78 KG
2. BB Sebelum Hamil : 60 KG
3. Masalah Kesehatan : tidak ada
4. Obat-Obatan : tidak ada
5. Riwayat Elergi : tidak ada
6. Alat Bantu : tidak mengunakan alat bantu
7. Frekuensi BAB dan BAK : BAB : 1×/ hari , BAK : 5-7×/ hari
8. Kebiasaan Tidur :sering tidur hanya (6-7 jm/ malam )

III. Data umum kebidanan

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : tidak
2. Status observativ : G2 p1 A0
3. HPHT : 15 juni 2013
4. Masalah klehamilan lalu : tidak ada
 5. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

IV. Jumlah anak di rumah

No Jenis kelamin Cara lahir BB Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2500 gr Baik 3 tahun
2 Kehailan ini Baik

V. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 , jam : 13:00 WIB
2. Frekuensi dan kualitas DJJ : 136×/ menit
3. Pemeriksaan fisik : TD : 160×/ menit , nadi : 92×/menit
R R:24×/ menit , temp : 36,5o c
4. Kepala dan leher : normal
5. Jantung : normal
6. Paru-paru : Normal
7. Abdomen : mengeras
8. Kontrasi DJJ : 136×/ menit
9. Refleks : normal

Pemeriksaan pertama : di lakukan oleh bidan

Ketuban : negativ (-)

VI. Data psikologis

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ± 1.700.000 (kadang bisa lebih )
2. Persalinan klien kehamilan sekarang : bahagia akan kelahiran anaknya
3. Perasaan suami terhadap anak nya : sangat bahagia

VII. Laporan persalinan

1. Tanggal persalinan :01 maret 2014
2. TTV : TD : 160/00 MM/Hg , RR : 24×/ menit
 N : 92×/ menit , temp : 36,5o c
3. Pemeriksaan abdomen :
a. Leopod 1 : mengukur Tifud : 3 jari di atas fundus , persentasi bokong
b. Leopod 2 : PUKA (pungung kanan )
c. Leopod 3 :persentasi kepala
d. Leopod 4 :obseervasi sejauh mana bagian terbawah janin

VIII. Kala persalinan

A. Kala 1
1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 . jam : 13: 00 WIB
2. Tanda dan gejala : keluar air dan darah
3. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N: 92×/ menit , temp : 36o c
4. Tindakan : IVFD RI , pemasangan cateter dower
GTT : 20×/ menit

B. Kala II
1. Kala II di mulai :01 maret 2014 jam 13:00
2. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N: 92×/ menit , temp : 36o c
3. Lama kala II : 15 menit
4. Tanda dan gejala :keinginan untuk mengedan . peenium menonjol
Keluar kepala janin
5. Upaya meneran :upaya meneran di pimpin selama 10 menit
6. Keadaan psikologis :tampak kesakitan dan cemas
7. Kebutuhan khusus : pempinan persalinan , penkes
8. Obat-obatan : MgSo4 ( injeksi IM)

Catatan persalinan
 1. Bayi lahir dengan janin : 13:15 WIB
2. Nilai afgar :8/9 (normal) menagis kuat, pergerakan aktif
3. Adanya ruptur : luka robek , (efisiotomi )
4. bonding ibu dan bayi :ibu menyentuh bayi
5. TTV : TD : N: 92×/ menit , N : 130× menit
6. Pengobatan : saction, perawatan salep mata, tali pusat
Injeksi VIT. K
C. Kala III
1. Tanda dan gejala : lepas plasenta
Tali pusat : tali pusat memanjang saat di PAP
Adanya kontraksi : uterus
2. Plasenta lahir : jam : 13: 20
3. Cara lahir : spontan
4. Luka robek : episiotomi
5. Keb, khusus :pemenuhan kebutuhan cairan

D. Kala IV
1. Mulai jam : 13 : 40 WIB
2. TTV : TD - , RR : 24×/ m , t : 36,6o C , N : 80 ×/m
3. Pendarahan : 100 ml
4. Tindakan : heacting, pengawasan TTV , observasi kontraksi ,
pendarahan pasca melahirkan

IX. Catatan bayi

1. Bayi lahir :tgl , 01 maret 2014 , jam 13 : 15 WIB
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai afgar :menagis, kemerahan, nilai afgar : 8/9
4. BB bayi : 3100 gr
5. Karakteristik bayi :tidak ada
6. Suhu : 36o C
7. Anus :( + ) ada
 8. Pengobatan : perawatan tali pusat , pemberian salep mata &VIT K

ANALISA DATA
Inisaial klien : Ny. M no. Reg : 326882
Ruang : IRKB (V.K) hari/waktu : 01 maret 2014
Masalah
No Data etiologi
keperawat
1 Kala 1 Faktor hormonal
DS : klein mengeluh mules dan
perut sakit Penuruna kepala
Do ; kloien tampak gelisa dan tampak masuk PAP NYERI
merigis kesakitan karna kontraksi HIS
TD : 160/100 MM/ Hg Terjadinya peregangan
RR: 24×/ menit dan iritasi pada uterus
Temp : 36o C
N : 92×/ menit Merangsang

HIS : 4×/10’/40” neuklus

pada pertikel

Kontraksi

HIS
 NYERI

2 Kala II NYERI
DS : klien mengeluh perutnay Dilantasi servik
bertambah sakit
Do : klien tampak meringis kesakitan Tekanan mekanik meningkat
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24×/ menit Kepala janian
Temp : 36o C masuk PAP
N : 90×/ menit

Merangsang SSP

3 Kala IV
NYERI
DS : klien mengatakan badan nya Kehilangan
tampak lemas Dan haus volume caira
DS : KU pasien tampak lemah dan bibir
Pengeluaran plasenta
kering

Kontraksi uterus meningkat

RR : 24× / menit
N : 80 × / menit Peningkatan
energi ibu saat
Bersalin
 Cairan berkurang

Kehilangan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

Insial: Ny. M No. Rm:326886

Ruang : IRKB V.K tanggal : 01 maret 2014

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri b.d adanya Setelah di lakukan 1. Pantau TTV 5. Untuk mengethui
kntraksi uterus asuhan keperawatan 2. Pantau skala nyeri keadaan klien
1×24 jam nyeri dapat 3. Ajurkan teknik frekunsi 6. Untuk mengetahui HIS
teratasi nafas dalam 7. Mengurangi rasa nyeri
KH: 4. Ajarjan psisi senyaman 8. Agar pasien nyaman
1. Klain tamak tenang mungkin
2. TTv normal 1. Unruk menentukan
tindak lanjut
Setalah dilakukan 1. Observasi TTV 2. Memeprmudahkan janin
2 Nyeri b.d adanya asuhan kerawatan 2. Mengajarkan klien untuk lahir
persentasi kepala selama 1×24jam nyeri mengejan spontan 3. Penurunan perenium
dapat teratasi 3. Pantau penurunan terjadinya penjolan
KH: persentasi kepala perenium
1. Nyeri berkurang
 2. Klien tenang
3. TTV normal
1. Menentukan tindakan
selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
umum selanjutya
1. Pantau TTV 3. Untuk menambah
Setela di lakukan asuhan
2. Pantau gejala kekurangan stamina
3. Resti kekeurangan keperawatan selama vleme cairan 4. Untuk memulihajan
cairan b.d 1×24 jam resti 3. Anjurkan klien minum energi
peningkatan energi kekurangan dapat air hangat
ibu pada prises teratasi 4. Anjurkan ibu istirahat yg
persalinan cukup
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886

Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Implementasi Respon TT
1. Nyeri b.d kontraksi 13:00 1. Memantau TTV 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
uterus RR:24×/m , N:92×/m ,
T:36,5 oC
2. Skala nyeri 4
3. Klien tampak koperativ
2. Memantau skala nyeri 4. Klien sedikit tenang
3. Mengajarkan klien releksasi
4. Mengatur psisi senyaman 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
mungkin RR:24×/m , N:92×/m ,
T:36,5 oC
1. Memeriksa TTV
2. Nyeri b.d tekanan 13:00 2. Klien mengikuti unruk
mekanik pada bagian istirahat
klepala
3. Klien terus mengedan

2. Mengajarkan klien mengedan

1. RR:24×/m , N:92×/m ,
dengan sempurna agar dapat
T:36,5 oC
mengedan secara spontan
2. Melihat darah masih
3. Memantau pennjlan kepala bayi
mengalir
1. Memantau TTV
3. Klien minum air teh alau
hanya sediki-dikit

2. Memantau volume cairan

3. Resti kekurangan 13: 20 3. Mengajarkan klien minum teh
volume cairan b.d hangat
peningkatan energi
ibu pada proses
persalianan

EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Evaluasi TTD
1. Nyeri b.d adanya kontraksi 15:00 S: klien mengatakan mules dan
uterus sakit berkurang
O: klien tampak kesakitan
skalanyeri 3
A: intervensi tercapai sebagian

2 Nyeri tekanan mekanik pada
bagian persentasi kepala
3. Resti kekurangan volume cairan
b.d adanya peningkatan energi
Klien pindah rung bangsal
4.
INJAUAN KASUS
P : intervensi di lanjutkan
S: klien mengtakan tidak nyeri
14:30 lagi di karnakan kelapal bayi
O: klin tidak nyeri lagi di
karnakan ibu telah melahirkan
A: inervesi tercapai
P: intervensi di hentikan
S: klien mengatakan lemas
berkuranag
O: K.U klien tampak masih
15:00 lemas
A: intervensi tercapai sebagian
P:intervensi di lanjtkan
15 : 05
 Tanggal pengkajian : 23 januari 2011 Jam :
02.00
Tanggal masuk BPS : 23 januari 2011 Jam :
02.05

1. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny”M” Nama suami : Tn “A”
Umur : 19 th Umur : 29 thn
Suku/bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : MTS Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Ketowan Alamat : Ketowan

2. Anamnese
a. Alasan datang
- Mules-mules
- Sakit perut
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak pukul 12.30 sakit perut
tembus ke punggung, bertambah waktu bertambah sakit, mengeluarkan darah dan
lendir dan ketuban pecah sejak jam 02.00
c. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak sedang menderita penyakit menular
(HIV/AIDs, TBC), menurun (kencing manis, asma) dan menahun (jantung dan
ginjal) Dll.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak pernah menderita penyakit menular (HIV/AIDs,
TBC), menurun (kencing manis, asma) dan menahun (jantung dan ginjal) Dll
e. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak sedang menderita penyakit menular
(HIV/AIDs, TBC), menurun (kencing manis, asma) dan menahun (jantung dan
ginjal) Dll.
f. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 14 tahun
Siklus : 28 hari
Banyak : 1-4 hari (2 pembalut), 5-6 hari (1pembalut)
Dismenorhea : pernah
Teratur/tidak : teratur
Lamanya : 7 hari
Sifat Darah : 1-3 hari, darah kental, ada encernya, merah tua, 4-6 hari,
kecoklatan, hari ke-7 kekuningan
Flour Albus : biasanya sesudah haid, bau (-), gatal (-)
HPHT : 25-04-2010
TP : 02-02-2011
No Tanggal UK Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi
lahir partus partus Ibu Bayi PB/BB L/P Kead
1 8 tahun 38 Normal PKM - - Bidan - P Norm
mgg
2 Hamil ini
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

h. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan riwayat kehamilannya yang sekarang adalah sebagai berikut :
 HPHT : 25-04-2010
 TP : 02-02-2011
TM ANC Keluhan Terapi Penyuluhan TT Tempat Ket
 I 3x Mual,muntah Fe, Gizi - BPS Status TT len
Iodium, Posyandu
vit B6
II 3x Tidak ada Fe, Tanda - BPS Pergerakan janin
keluhan Calk, Bahaya Posyandu sejak UK 5 – 6 b
Vit C Kehamilan

III 3x Sering sakit Fe, Tanda – tanda - BPS -

pinggang Vit C Persalinan

i. Riwayat keluarga berencana

Ibu mengatakan setelah melahirkan anak yang ke dua ibu menggunakan KB pil.
j. Riwayat psikososial social spiritual
 Psikologi
 Kehamilan ini direncanakan dan diterima keadaannya oleh semua anggota
keluarga
 Perasaan tentang kehamilannya : ibu mengatakan bahagia dan senang
atas kehamilnnya.
 Perasaan tentang persalinannya : ibu mengatakan bahagia dan senang
atas persalinannya.
 Social :
 Status pernikahan : ibu sudah menikah sejak usia 11 tahun dan
lama pernikahannya 8 tahun.
 Ibu tinggal satu rumah dengan suami
 Hubungan ibu dengan keluarga sangat baik dan harmonis.

 Spiritual
 Ibu selalu berdoa untuk keselamatan dirinya dan bayinya.
k. Pola kebiasaan sehari-hari
Kebiasaan Saat Hamil Selama bersalin
Pola nutrisi Makan Tm I : sedikit tapi sering, menu : Makan nasi + 5 sendok (nasi, te
nasi, ikan laut, tahu, tempe, sayur. ditambah roti sepotong.
Makan Tm II : porsi sedang, menu : nasi, Minum : the manis + 1 gelas, a
ikan laut, tahu, tempe, sayur ½ gelas.
Makan Tm III : porsi sedang, menu : nasi,
ikan laut, tahu, tempe, sayur.
Minum : air putih : + 7-8 gelas/hari,
ditambah susu + 2 gelas.
Pola Eleminasi BAK : 4x/hari, sejak trimester III, 6-7x/hari BAB : -
tapi sedikit. warna kuning, bau khas, BAK : -
frekuensi + 50 cc
BAB : 1-2 hari, 1 kali, konsistensi lunak,
warna kuning, bau kha, frekuensi sedang
Pola istirahat Siang : 11.00-12.30 (1 ½ jam ) -
Malam : 20.00-03.30 (6 ½ jam)
Aktifitas Melakukan aktifitas sehari-hari seperti -
memasak, mencuci dan menyapu dirumah
Seksualitas Kadang 1-2x dalam 1 minggu
Personal hygiene Mandi 3x/hari, ganti baju 2x/hari, sikat gigi -
3x/hari
 B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil
Postur tubuh : normal
BB /TB : 65 kg/ 149 cm
LILA : 29 cm
TBJ : 2635 gr
SPR :2
 Tanda-tanda vital
Tensi darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 370 C
Pernafasan : 24 x/menit
 Pemeriksaan panggul
Distantia Cristarum : 25 cm
Distantia Spinarum : 27 cm
Boudeloque : 19 cm
Lingkar Panggul : 80 cm
2. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
 Kepala : Kulit kepala bersih (+), rambut rontok (-), ketombe (-)
 Wajah : Kloasma gravidarum (-), pembengkakan palbebrae (-)
 Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
 Hidung : Simetris, bersih, polip(-), pernafasan cuping hidung (-)
 Mulut : Simetris, tidak sumbing, gigi putih, caries (+) pada gigi geraham
 Telinga : Simetris, serumen (-), tidak ada lesi
 Leher : Peningkatan tekanan vena jugularis(-),Peningkatan tekanan kelenjar thyroid(-),
dan Peningkatan tekanan kelenjar lymfe(-).
 Dada : tarikan dinding dada(-), benjolan abnormal(-), nyeri tekan(-).
Payudara : lebih besar yang kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi areola
 Perut : strie Albican (+), linea nigra(-), pembesaran sesuai masa gestasi, bekas luka (-)
 Vulva : oedem (-), varices (-)
 Anus : hemoroid (-)
 Ekstremitas atas : varises (-), odema (-), gangguan pergerakan(-).
 Ekstremitas bawah : varises (-), odema (-),gangguan pergerakan(-).

2) Palpasi
 Kepala : benjolan(-), nyeri tekan (-)
 Leher : pembesaran kel. Tyroid(-), peningkatan tekanan vena
jugularis(-), pembesaran kel. Limfe(-)
 Dada : benjolan nyeri tekan(-)
Payudara : benjolan, colostrums keluar
 Abdomen:
 Leopold I : TFU 2 jari bawah px
teraba bulat tidak melenting di fundus  bokong
 Leopold II : bagian kanan : keras seperti papan  Puka
bagian kiri : teraba bagian kecil janin (ekstermitas)
 Leopold III : tidak teraba dan tidak dapat digoyangkan bagian keras
bundar diatas sympisus (kepala masuk PAP)
 Leopold IV : Divergen 4/5
 Catatan
Mc. Donald  TFU : 28 cm
UC : 4x dalam 45 detik selama 10 menit kuat
HIS : 4x 45 “dalam 10 menit kuat”
3) Auskultasi
Dada : Ronchi(-), Wheezing(-).
Abdomen : Djj 140x/ menit
4) Perkusi
Reflek patella : +/+
 3. Pemeriksaan khusus
 VT
Tanggal : 23-Januari-2011 Jam : 02.05 WIB
Pembungkaan : Lengkap (10 cm)
Effisiment : 100 %
Ketuban : Jernih
Denominator : UUK  posisi jam 12
Presentasi : Kepala
Bagian kecil janin: Terapa tali pusat
Hodge : IV
4. Pemeriksaan penunjang
-

II. INTERPRETASI DATA

DX : Ny ”M” GIIP10001 UK 38 minggu, Intra uterine, tunggal, hidup, intra uterine,
letak kepala, jalan lahir kesan normal dengan keadaan umum ibu dan janin baik
inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak pukul 12.30 sakit perut tembus
ke punggung, bertambah waktu bertambah sakit, mengeluarkan darah dan lendir
dan ketuban pecah sejak jam 02.00.
DO :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Stabil, ibu tampak cemas
Postur tubuh : Normal
BB /TB : 65 kg/ 149 cm
LILA : 29 cm
TBJ : 2635 gr
SPR :2
 Tanda-tanda vital
 Tensi darah : 110/70
Nadi : 88x/menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 24x/menit
 Pemeriksaan panggul
Distantia Cristarum : 25 cm
Distantia Spinarum : 27 cm
Boudeloque : 19 cm
Lingkar Panggul : 80 cm
 Masalah : Ibu mengatakan khawatir dalam menghadapi persalinannya.
 Kebutuhan :
 Memberikan dukungan emosional dan memberi informasi tentang kemajuan
persalinan
 Membantu pengaturan posisi
 Eliminasi
 Pencegahan infeksi

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

- Stress
VI. MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
- Kolaborasi : Ahli Psikologi
- Konsultasi : Dokter spesialis
- Rujukan :-

V. INTERVENSI
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ dengan mengetahui kondisi dirinya dan janinnya dapat mengurangi
kakhawatiran pada ibu

2. Berikan dukungan emosional

 R/ Dapat mengurangi kecemasan sehingga proses proses persalinan dapat berjalan
dengan lancar
3. Observasi TTV
R/ Deteksi dini adanya komplikasi pada ibu dan janin
4. Berikan cairan dan nutrisi
R/ Dehidrasi bisa menjadi penyebab lambatnya kontraksi uterus/kontraksi kurang
aktif.
5. Pastikan kandung kemih kosong
R/ Kandung kemih penuh bisa menjadi penghambat desensus
6. Lakukan pencegahan infeksi
R/ Ibu dan janin rentan terhadap infeksi selama proses persalinan
7. Siapkan peralatan persalinan dan tempat serta pakaian bayi
R/ Kelengkapan dan keefektifan alat berpengaruh terhadap proses persalinan
8. Lakukan pertolongan persalinan sesuai denagan APN
R/ APN merupakan bentuk asuhan persalinan standart yang minimal

VI. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Kegiatan
1 23-01- Memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan  pembukaan = lengkap
2011/02.10
2 Memberikan dukungan emosional untuk kemajuan persalinan berupa
pujian “Ibu apabila terdapat kemajuan persalinan dan tidak ada his
dianjurkan ibu untuk istirahat sekedar relaksasi dan minum teh”
3 Melakukan observasi TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / mnt
S : 370C
RR : 24x/ mnt
 His : 4x 45 “dalam 10 menit kuat”
4 Meberi ibu cairan dan nutrisi  minum teh
5 Mengecek kandung kadung kemih dan menanyakan ibu apakah ingin
BAK karena kandung kemih penuh bisa menghambat desensus kepala
ba
6 Melakukan pencegahan infeksi dengan memastikan peralatan
persalinan steril
7 Menyiapkan peralatn persalinan secara sistematis dan orgonomis
PARTUS SFT
Sarung tangan
Setengah kuker
Klem 2
Gunting tali pusat
Tali pusat
 Oksi
RESUSITASI
 Kain untuk menyangga kepala
 Kain
 De Lee
 Kasa steril
PERALATAN HEATING
 Gunting epis
 Benang
 Jarum heating
 Navudel
 Pinset anlomis
APD
 Penutup kepala
 Kaca mata
 Celemek
 Sarung tangan
  Sepatu
 Larutan clorin 0,5 %
BAJU BAYI
 Kain
 Popok
 Gurita
 Baju bayi
 Celana
 Sarung tangan
 Topi
8 Melakukan persalinan normal sesuai APN
KALA II
02.45 1. Melihat tanda gejala kala II dorongan kuat untuk menyerah, tekanan pad
anus dan pevinium menonjol dan vulua membuka

2. Memeriksa kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin da

memasukkan spuit dalam partus set

3. Memakai celemek plastik

4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT/ steril
6. Memasukkan oksitosin dalam spuit dan meletakkan dalam partus set
7. Melakukan vulva hygiene
8. Melakukan pemeriksaan dalam = pembukaan lengkap, eff. 100% jam 01.45
WIB
9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin dan merendam handscoun
10. Memeriksa Djj (Djj: 140x/mnt) dan menutup partus set
11. Memberitahu ibu pembukaan lengkap dan keadaan janin dan meminta ib
meneran saat ada his
 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ada his dan istirahat saat tidak ada hi
memberi minum pada ibu saat istirahat dan memeriksa Djj 140x/mnt

14. Anjurkan ibu agar mengambil posisi yang nyaman dengan posisi litotomi
15. Saat kepala janin terletak divulua 5-6 cm, memasang handuk bersih diata
perut ibu untuk mengeringkan janin
16. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawa
bokong ibu
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
19. Saat sub occiput tampak dibawah simpisis tangan kanan melindun
perineum dengan lipatan kain sementara tangan kiri menahan punca
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

21. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar

22. Tangan biparietal, tarik hanya kebawah untuk melahirkan bahu depan da
tarik keatas (lakukan elevasi) untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah kedua bahu lahir geser tangan kebawah kearah perineum ibu untu
menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan gunakan tanga
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas terlamut k
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua matakaki (masukka
telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki, ibu jari da
jari-jari lainnya)

03.05 25. Setelah bayi lahir sempurna menilai keadaan bayi.

Penilaian bayi :
 Kreteria Menit 1 Menit 5
Warna kulit 2 2
Frekuensi nadi 2 2
Reaksi rangsangan 2 2
Tonus otot 2 2
Pernapasan 2 2
26. Keringkan dan bungkus tanpa membersihkan verniks, ganti handuk basa
dengan handuk kering biarkan bayi diatas perut ibu
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan bayi tidak ada lagi didala
uterus (hamil tunggal)
28. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir suntikkan oksitosin 10 unit 1
sepertiga paha atas bagian distal lateral
30. Klem tali pusat 3 cm dari umbilicus, 2 cm dari klem pertama
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi untuk disusui
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi bayi
KALA III
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulVa
35. Meletakkan tangan kiri diaatas simpisis, menahan bagian bawah uteru
dan tangan kanan memegang tali pusat
36. Saat ada HIS lakukan peregangan tali pusat hingga berjarak 5-10 cm da
vulVa
37. Tarik plasenta keatas sampai tampak pada vulua
38. Pegang plsenta dan lakukan putaran searah jarum jam
39. Masase uterus

03.20 40. Memeriksa kelengkapan plasenta

Plasenta lahir : tidak lengkap, dilakukan manual plasenta dikarenaka
retersio plasenta, memakai sarung tangan steril kemudian memasukka
 tangan seperti mau VT setelah sampai ke cavumuteri pastikan temp
implamantasi plasenta dan lakukan pelepasan plasenta seperti ul
mematok
Panjang tali pusat : + 30 cm
Insersi tali pusat : lateralis
41. Mengevaluasi jalan lahir
42. Menilai kontraksi uterus dan perdarahan
43. Biarkan bayi melakukan kontak kulit kekulit didada ibu paling sedikit
jam
44. Setelah 1 jam lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri tetes ma
anti biotik profilaksis dan vitamin K, Inj 1 m dipaha
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan imunisasi hepatitis B dipah
kanan antero latenal
KALA IV
03.35 46. Lakukan observasi terhadap kontraksi uterus kuat, perdarahan pervagina
sedikit
47. Mengajarkan pada ibu atau keluarga bagaimana melakukan masase uteru
dan memeriksa kontraksi uterus
48. Mengevaluasi kehilangan darah
49. Memeriksa TTV dan kandung kemih
Tgl : 15-01-2011 jam : 03.25 WIB
TD : 11 /60 mmhg UC : baik
S : 37 C jumlah perdarahan : 5 cc
N : 85 x/mnt TFU : 2 jari dibawah pusat
RR : 24 x/mnt kandung kemih : kosong
50. Memeriksa kembali bayi untuk dipastikan bahwa bayi benar bernafa
dengan baik
51. Menempatkan semua peralatan didalam larutan clorin 0,5 %
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
53. Membersihkan ibu dengan air DTT
 54. Memastikan ibu nyaman dengan posisi terlentang
55. Dekontaminasi daerah yang digunakan dengan larutan clorin 0,5 % da
membilasnya dengan air bersih
56. Mencelupkan sarung tangan kotor krdalam larutan clorin 0,5 %
membalikkan bagian dalam keluar dan merendamnya dengan laruta
clorin 0,5 % selama 10 menit
57. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir
58. Melengkapi patograf
 Pemeriksaan fisik BBL
a. Inspeksi
Kepala : tidak ada molase, sutura datar, tidak ada cepal hematoma Ubun-ubun fontanel
Tidak cekung, sutura datar
Muka : terdapat sisa veniks dan lanugo,tida ada Oedem
Mata : Simetris, skelera putih, konjungtiva merah muda
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada lesi.
Mulut : simetris, tidak sumbing, warna bibir merah muda
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret,tidak ada lesi,terdapat septum
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe
Dada : Simetris, tarikan dada sejajar
Abdomen
Tali pusat : terbungkus kassa, warnanya sama dengan warna kulit sekitar tidak ada
perdarahan pada tali pusat, tidak ada tanda infeksi.
Punggung : Tidak ada spina bifida, bentuk punggung tidak ada kelainan.
Exstermitas : tidak ada gangguan pergerakan, jumlah jari tangan & kaki lengkap, terdapat
kuku, reflek moro dan babynski,
(+/+)
Genetalia : Labia Mayor sudah menutupi labia minor
Anus : tidak hemoroid, dan tidak atresia ani

b. Palpasi
 kepala : tidak teraba benjolan
leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan tidak teraba pembesaran vena
jugularis, tidak teraba pembesaran kelenjar lymfe

c. Auskultasi
Dada : tidak terdengar ronchi dan wheezing

d. Perkusi
Abdomen : tidak kembung

e. -Pemeriksaan antropometri
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 34 cm
PB/BB : 3200gr/50cm
VII.EVALUASI
Tanggal : 23 Januari 2011 Jam : 03 : 35 wib
S : ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan nyeri di bagian luka jahitan.
O : TTV : TD : 110/70 mmHg Lochea : Rubra
S : 370C perdarahan : 50 cc
N : 88x/menit kandung kemih :
kosong
RR : 24x/menit BAB :-
Kolostrum : +/+ BAK :+
Kontraksi Uterus : baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
A : Ny “I” P10001 2 jam PP
P : lakukan pemantauan masa nifas
Ajarkan cara masase uterus
Ajarkan ambulasi dini
Ajarkan cara menyusui yang benar dan asi eksklusif
Follow Up
 BAB IV
PENUTUP

5.1. Simpulan
Dari hasil Asuhan Kebidanan yang telah dilakukan pada klien :
Nama : Ny. “M”
Umur : 19 tahun
Didapatkan beberapa data yang akan dipergunakan sebagai landasan dalam
memberikan asuhan. Dalam kesimpulan dimulai dari pengkajian, identifikasi
diagnosa/masalah, diagnosa/masalah potensial, identifikasi kebutuhan segera,
intervensi, implementasi dan evaluasi diperoleh data :
a. Pengkajian
Pada data subjektif didapatkan data bahwa pasien datang karena perutnya
kenceng-kenceng, nyeri pinggang dan telah mengeluarkan lendir darah dari
kemaluannya, adanya his yang teratur semakin lama semakin kuat dan terjadi
pembukaan serviks 3 cm.

b. Analisa Diagnosa/Masalah
Pada analisa data, ditemukan diagnosa yaitu GIIP10001 inpartu kala I fase laten dan
masalah rasa nyaman (nyeri pinggang).

c. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Ditemukan diagnosa/masalah potensial hipertensi dikarenakan ibu merasa pusing
dan tekanan sistole yang lebih dari normal, akan tetapi dengan penanganan yang
diberikan diharapkan masalah potensial tidak terjadi.
d. Identifikasi Kebutuhan Segera
Dalam teori dijelaskan segera yaitu menangani penyebab utama dan memperbaiki
keadaan umum pasien. Pada kasus ini tindakan segera yang dilakukan yaitu
observasi keadaan umum dan CHPB. Motivasi ibu tetap tenang dalam
menghadapi proses persalinan, lakukan asuhan sayang ibu. Ajarkan ibu cara
meneran yang baik dan upayakan kandung kemih kosong.
 e. Intervensi
Rencana asuhan pada klien dengan inpartu fisiologis disesuaikan dengan teori
karena fasilitas dan protap yang ada menunjang untuk membuat perencanaan
tersebut sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ada.

f. Implementasi
Pelaksanaan asuhan kebidanan mengacu pada rencana tindakan yang telah
disusun. Adapun asuhan yang telah dilaksanakan yaitu :
h. Memberikan penjelasan pada ibu tentang kehamilan dan persalinan
i. Memberikan asupan nutrisi
j. Mengajarkan teknik relaksasi
k. Menganjurkan posisi yang nyaman selama proses persalinan.
l. Menganjurkan untuk mengosongkan kandung kemih
m. Motivasi keluarga untuk selalu mendampingi ibu
n. Mengobservasi TTV dan CHPB

BAB II
KONSEP DASAR INTRA PARTUM
A. Pengertian
1. Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman Sastrawinata).
2. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam
Muchtar, 1998).

B. Beberapa Istilah Yang Ada Hubungan Dengan Persalinan/Partus

1. Menurut Cara Persalinan
a. Partus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan
tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang
umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Partus abnormal, Partus buatan yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan
alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesarea
c. Partus anjuran dimana kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau
prostaglandin atau pemecahan ketuban.
2. Istilah-Istilah Berdasarkan Umur Kehamilan
a. Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup
(viables), Pengeluarannya sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan
kurang dari 500 g.
b. Partus Prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan
antara 28 – 36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara 1000
– 2500gr
c. Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40
minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 gram
d. Partus post maturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau
lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut post matur.
e. Partus presipatatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di
kamar mandi, di atas beca dan sebagainya
f. Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan
untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik
3. Istilah-Istilah berdasarkan jumlah kehamilannya
a. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil
b. Primigravida adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat
hidup (viable)
c. Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable
d. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk
pertama kali
e. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi hidup beberapa kali (5
kali)
f. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih
hidup/mati

C. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan.

1. Teori penurunan hormone
1 –2 mgg sebelum portus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan
progesterone.
Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun
2. Teori plasenta menjadi tua
Plasenta tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.
3. Teori dissensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uterus-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servix terletak ganglion servikale (fcexus frankenhauser). Bila
ganglion ini di geser dan tekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi
uterus.
5. Induksi partus yaitu dengan jalan Gangan laminaria, Amniotomi, Oksitosin
drips.

D. Faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu

1. Faktor hormonal yang menyebabkan peningkatan kontraksi uterus
a. Rasio estrogen terhadap progesterone
Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen
cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena
estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang
berdekatan. Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang
secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan
bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi
progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga
bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir
kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi
uterus.
b. Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang
secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :
 Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena
itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama
beberapa bulan terakhir kehamilan
 Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat
persalinan.
 Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar
hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.
c. Pengaruh hormon fetus pada uterus
Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin
meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang
merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan
prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin
meningkatkan intensitas kontraksi uterus.
2. Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus
a. Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot
tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang
pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos
b. Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada
korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi
iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.
E. Tanda-tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadi kehamilan/persalinan beberapa minggu sebelumnya, wanita hamil
memasuki ‘bulannya´ atau ‘minggunya´ atau ‘harinya´ disebut kala pendahuluan.
(Prepatory Stage of Labor). Tandanya adalah sebagai berikut :
o Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida.
o Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
o Perasaan sering atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
o Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah uterus,
kadang disebut false labor pains
o Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show).

F. Tanda-tanda Inpartum
o Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur
o Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak robekan kecil pada
serviks
o Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
o Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada

G. Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan

1. Kekuatan mendorong janin keluar (power)
 His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada waktu kontraksi otot-
otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri
menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amnion ke arah segitiga,
bawah rahim dan serviks. Sifat- sifat HIS adalah :
- Kontraksi simetris dan terkoordinasi
- Fundus dominan kemudian diikuti dengan relaksasi
- Involunter, intermitten
- Terasa sakit, kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia
dan psikis
Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His :
- Frekuensi : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit
- Amplitudo/intensitas : adalah kekuatan his diukur dalam satuan mmHg
- Aktivitas his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik.
- Durasi his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik
- Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur dan tidak
- Interval : adalah masa relaksasi
Perubahan-perubahan akibat His
- Kontraksi otot-otot dinding perut
- Kontraksi diafragma
2. Faktor janin
 Janin pada usia kehamilan 36 minggu sudah masuk PAP
 Placenta
 Cairan amnion yang mulai dihasilkan usia kehamilan 10-36 minggu dengan
jumlah normal 1000 cc
3. Faktor jalan lahir
 Panggul
 Otot-otot dasar panggul
 Uterus

H. Tahap Persalinan
1. Kala I ( kala pembukaan )
In partum (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah
(bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar
(effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis
servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Tanda dan
gejala persalinan kala I adalah His sudah adekuat, Penipisan dan pembukaan
serviks sekurang-kurangnya 3 cm, Keluarnya cairan dari vagina dalam bentuk
lenidr bercampur darah, Sering BAK, akhir kala I primigravida keluar darah
menetas. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu :
a. fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai
pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7 – 8 jam
b. Fase aktif : berlasung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase ;
 Periode akselerasi ; berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
 Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung
cepat menjadi 9 cm.
 Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm atau lengkap.
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira
2 – 3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga
terjadilah terkanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengendan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti
mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin
mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan
yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi : 1 ½ -2 jam, pada multi 1 ½ -1 jam. Tanda dan gejala pada kala ini
adalah Ibu ingin meneran, Perineum menonjol, Vulua dan anus membuka,
Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, Kepala telah turun didasar panggul
3. Kala III (Kala Pengeluaran Urin)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan
fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali
sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri.
Dalam waktu 5-10 mnt seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan
akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus
uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 mnt setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses
 pemulihan secara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang
baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan
pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena
atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan
normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap
patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh
dipindahkan kekamarnya.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
A. Kala I
1. Pengkajian
a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi,
interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
b. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit
dan berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat,
ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
c. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
mengambarkan kontraksi uterus : Frekwensi, internal, intensitas, durasi, tonus
istirahat
d. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
e. Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
f. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak
janin, penurunan janin.
g. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
h. Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane,
cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
 Fase laten
a. Nyeri b/d intensitas kontraksi.
 Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
 Intervensi
- Gunakan tehnik pernapasan
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan
demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan (
priksi ) antara uterus dan dinding abdomen
- Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap
nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk
mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
- Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang
bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
- Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan
memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Rasional : Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan
salah satu aspek sayang ibu
b. Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
 Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
 Intervensi Rasional
- Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien
dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti
kelahiran
- Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran
perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
- Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan
dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan
mengurangi rasa takut
 Fase aktif
a. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
 Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
 Intervensi Rasional
- Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
- Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan
muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan
makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
- Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah
dehidrasi
b. Gangguan eliminasi BAK
 Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
 Intervensi Rasional
- Catat tentang jumlah dan waktu berkemihRasional : Kandung kemih yang
penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis
- Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
- Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan
kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
c. Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
 Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
 Intervensi Rasional
- Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
 Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
- Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi
perasaan takut dan pasien akan tenang
d. Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
 Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
 Intervensi Rasional
- Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan
dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan
dalam pemberian intervensi
- Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan
berkomunikasi
Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam
intervensi yang akan dilakukan
- Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan.
Suami adalah salah seorang yang sangat penting

B. KALA II
1. Pengkajian
 Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang
dari 100, suhu tubuh dan diaporesis
 Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10
cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion,
perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung
kemih
 Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
 pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa disadari, pada
waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan
lendir, kepala turun di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan
tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah,
ketidakpercayaan dan merintih.
 Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (
penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan
darah
 Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit ,
multipara berlangsung 15 – 30 menit
2. Diaagnosa Keperawatan
a. Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
 Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan
rasa nyaman
 Intervensi Rasional
- Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Rasional : Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan
sirkulasi ke ibu maupun janin
- Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian terendah
janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
- Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
- Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
- Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif
- Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
- Lakukan masasse ( eufflerage / deep back massage / firm counter pressure /
abdominal lifting )
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf
berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra
- Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan
pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan
menimbulkan nyeri
b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
 Tujuan :
- Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
- Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
- ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
 Intervensi Rasional
- Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi
ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang
ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran
tinja
- Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik
yang positif dalam usaha mengedan
Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari
pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap
manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
 Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
 Intervensi Rasional
- Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu
dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
- Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
- Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
- Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan
dan rileks
- Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva sat
kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
- Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
- Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
o Melahirkan kepala
o Periksa lilitan tali pusat pada leher
o Melahirkan bahu depan dan belakang
o Melahirkan badan bayi
o Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
o Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
o Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
o Injeksi oksitoksin

C. KALA III
1. Pengkajian
 Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10
mmhg,kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau
perubahan pernafasan
 Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras,
keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi
 Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan
plasenta ada dua macam, yaitu:
a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada
perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahan sedikit-sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
- Adanya kontraksi vundus yang kuat
- Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
- Keluarnya darah hitam dari introuterus
- Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
- Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau
membran poetus terlihat pada introitus)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Koping individu tidak efektif b/d. selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga
persalinan
 Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
 INTERVENSI RASIONAL
- Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari
persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
- Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memuhkan lahirnya plasenta
- Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
b. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
 Tujuan : energi ibu pulih kembali
 INTERVENSI RASIONAL
- Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu
tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang
dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
- Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
c. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan
 Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 INTERVENSI RASIONAL
- Monitor kehilangan cairan (darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
- Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status hidrasi
- Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah
kehilangan darah lebih lanju
- Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

D. KALA IV
1. Pengkajian
 Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi
vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti :
pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami
perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
 Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
 Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung
kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan
retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing
 Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil
dan bekuannya
 Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-
lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum
 Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal
selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin
berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan
 Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan
selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
2. DIAGNOSA . KEPERAWATAN
a. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
 Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
 INTERVENSI RASIONAL
- Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus
uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
- Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini
menunjukan distansia blas
- Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan
menambah atonia uterus.
Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
b. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan
 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
 INTERVENSI RASIONAL
- Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk
beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya
nyeri
- Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
- Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
- Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan
halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah
perianal
c. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman
 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
 INTERVENSI RASIONAL
- Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui
bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang
baik
- Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang
pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
- Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let
down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada
pada putting / ariol
- Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara