9.

INFECCIONES NOSOCOMIALES

Infección adquirida durante la hospitalización que no estaba presente, ni en periodo de incubación al ingreso, y
debuta tras 48 h de hospitalización.

EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia
– Anualmente en España:
• Afectan a 300000 pacientes
• Contribuyen a 6000 muertes
• En general, 5-10% de los pacientes ingresados tienen IN en cualquier momento
– Un tercio son prevenibles
– Tipos de infección nosocomial (IN)
• Urinarias: 40–45%
• Herida quirúrgica: 20–30%.
• Neumonía: 15–20%
• Asociada a catéter (50% bacteriemias nosocomiales)

ETIOLOGÍA

Globalmente, los microorganismos que con mayor frecuencia producen las infecciones nosocomiales son E. coli
(20%), S. aureus, P. aeruginosa especies coagulasa negativo de estafilococos, enterococos, (aproximadamente un 10%
cada uno de ellos), Candida spp (5%),., Bacteroides spp. y otros bacilos gramnegativos (20%)11.

– Importante aumento de los gramnegativos

– Aumento de las resistencias a los antibióticos:

• SARM
• Enterococos a ampi y a vanco
• E. coli a Quinolonas y a Cef 3ª g.
• Klebsiella pneumoniae a Quinolonas y a Cef 3ª g.
• Pseudomonas aeruginosa a Quinolonas, Cef 3ª g. y meropenem/imipenem.
• Acinetobacter baumannii a meropenem/imipenem.

– Crecimiento del uso de los antimicrobianos:

• Meropenem/imipenem
• Penicilinas antipseudomonas
• Antifúngicos

NEUMONÍA

Representan el 8-30% de las infecciones nosocomiales (3º en frec), con una incidencia del 0,5-5% de todos los
ingresos hospitalarios. Tiene una alta mortalidad especialmente en los pacientes de las UCI donde llega a ser del 25-
35%.

Patogenia
– Colonización orofaríngea y gástrica
• anti H2 y antiácidos
• malnutridos
 • aclorhídria
• ancianos
– Broncoaspiración
• SNG, disminución vaciamiento gástrico
• disminución del nivel de conciencia y del reflejo nauseoso

Etiología
– Bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp)
– Cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, incluyendo los meticilin resistentes, Streptococcus)
– Hongos (inmunodeprimidos)

Los más frecuentes son P.aeruginosa, S.aureus (15%), Klebsilla spp., Enterobacter spp., E.coli, Proteus, Serratia,
S.pneumoniae (5%) y VRS en las áreas pediátricas. Muchos menos frecuentes y en general asociados a factores de
riesgo especial o epidemias podemos encontrar anaerobios (déficit neurológico, disfagia, SNG, broquiectasias...),
H.influenzae, Legionella spp. y Aspergillus, Candida spp. y Mucor en inmunodeprimidos.

Diagnóstico
Con frecuencia tratamiento empírico por dificultad en obtener muestras o tejido de forma invasiva . Usando criterios
clínicos poco específicos
Infiltrado y 2 de 3: fiebre, secreciones leucocitosis o leucopenia,
Definición de neumónía (BAL >10 4 cfu/mL, PSB > 10 3 cfu/mL)

BACTERIEMIA

Incidencia
– 2,7 % de los ingresos en UCI quirúrgica
– Mortalidad del 50%
– Prolonga 24 días estancia

Los agentes microbianos que se aislan con más frecuencia en los hemocultivos son los BGN, en especial
enterobacterias (37%) y Pseudomona spp. (12%), seguidas de cocos gram +, en especial S.aureus (24%). En las
bacteriemias asociadas a dispositivo intravenoso predomina S.aureus, estafilococos coagulasa – (S.epidermidis),
Pseudomona spp y otros BGN. Candida spp. suele observarse en pacientes que reciben nutrición parenteral total.

Criterios diagnósticos
– Aislamiento del mismo microorg en catéter y hemocultivo de vía periférica
– Cultivo semicuantitativo a través del catéter con 5 veces mas UFC que en sangre periférica
– Crecimiento del hemocultivo a través de catéter 120 minutos antes que el de la sangre periférica
– Bacteriemia asociada a catéter probable, en presencia de hemocultivos positivos y desaparición de la
clínica tras retirada del catéter

• Infecciones asociadas a dispositivos intravasculares

– Son responsables de hasta el 50% de las bacteriemias nosocomiales (80–90% por catéteres).
– El diagnóstico se confirma con el aislamiento del mismo germen de hemocultivo y de sangre
obtenida por el catéter (semicuantitaivo o cuantitativo)
 – Positividad >2 h antes en la sangre de catéter que en HC de vena periférica o diferencias en cultivo
cuantitativo (5-10 veces mayor)

Tratamiento
• Evaluar existencia de endocarditis bacteriana
– Vancomina si se sospecha SARM.
– Cloxacilina
– Cefalosporina con cobertura para P. aeruginosa si grave o inmunodeprimido
– Fluconazol o anfotericina B si sospecha de fungemia.
• Terapia dirigida hacia el patógeno aislado
• Duración del tratamiento
– Variable según tipo de germen (S. aureus, enterobacterias o Candida ≥15 días)
• Retirada de catéter
– No tunelizados
• Retirar en la mayoría de casos de bacteriemia o fungemia.
– Tunelizados:
• Considerar: gravedad, certeza de la infección, existencia de signos locales o sistémicos de
infección
• Intento de conservar el catéter
– Tratamiento sistémico
– Sellado antibiótico (instilación de antibiotico en la luz del catéter)

FACTORES DE RIESO DE CANDIDEMIA

 • Estancia prolongada en UCI
• Colonización por Candida en múltiple sitios no estériles
• Cirugía abdominal
• Vías centrales
• Tratamiento antibiótico de amplio espectro
• Nutrición parentera
• Perforación o fuga anastomótica
• Puntuación elevada APACHE II
• Hemodiálisis

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

Infección que ocurre hasta 30 días después de la cirugía o hasta un año si hay implante de material extraño.

Epidemiología. Riesgo
– Tipo Cirugía: limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia.
– Factores del huésped: enfermedades subyacentes
– Técnica quirúrgica
• Drenaje prolongado
• Larga estancia preoperatoria
• Profilaxis antibiótica inadecuada
• Preparación prequirúrgica: Rasurado
• Duración de la cirugía
• Infección remota no tratada
• Cirujano

Patógenos más comunes

– Staphylococcus aureus
– Estafilococos coagulasa negativos
– Bacterias entéricas y anaerobias
– En infecciones postoperatorias rápidamente progresivas (48 h post IQ)
 • Estreptococo grupo A
• Clostridium (infrecuente)

ITU

Patogenia
• Relacionadas con sonda o instrumentación de la vía.
– Riesgo diario del 3-10% de desarrollar ITU
– 3% pacientes bacteriúricos desarrollarán bacteriemia
– Importante reservorio de bacterias resistentes
• Se produce por:
– Patógenos que ascienden por uretra desde el periné o tracto intestinal (M)
– Contaminación intraluminal de catéteres (V)

Patógenos: E. coli, gramnegativos nosocomiales (Proteus y Pseudomonas que se adhieren a la sonda), enterococco y
Candida

Clínica: Sólo el 25-35% de los casos presentan síndrome miccional, en los casos asintomáticos la piuria ayuda a
diferenciar de la simple colonización. Sólo el 1% de los pacientes desarrollan una infección de vías urinarias altas, es
mucho más trascendente el número de bacteriemias secundarias que llega al 8%.

Diagnóstico: Se basa en el cultivo de orina obtenido de forma adecuada (estéril), en el paciente sondado siempre
será por punción del catéter intravesical. Partiendo de estas muestras una bacteriuria =/> a 10 3 UFC/ml es indicativa
de infección, especialmente si se asocia a piuria.

Tratamiento
• ITU complicadas
– Cuadros leve o moderado, tolerancia oral
• Quinolona oral por 10–14 días
– Ciprofloxacino: 500 mg bid
– Levofloxacino: 500–750 mg qd
– Moxifloxacino: 400 mg qd
– Infección grave: requiere prolongar la hospitalización
• Tratamiento inicial (hasta mejoría)
– Ampicilina parenteral (1–2 g IV cada 4–6 h) y gentamicina (4–7 mg/kg IV cada 24 h)
– Ceftriaxona (1–2 g/d)
– Aztreonam (1–2 g cada 8–12 h) si alergia a β-lactámicos
– Fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg cada 12 h; ofloxacino, 400 mg cada 12 h; o
levofloxacino, 500–750 mg/d)
– Piperacilina/tazobactam (2-4g / 6h)
– Imipenem–cilastatina (250–500 mg cada 6–8 h)

CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Depende del tipo de infección

ITU contribuyen sólo al 10–15% de la prolongación de la estancia hospitalaria y costes.

Neumonía contribuye al 24% de la prolongación de la estancia y al 39% de los costes ocasionados por las IN.
IN con la mortalidad más elevada
 La mortalidad atribuible de la neumonía asociada a ventilación mecánica es 6–14% Infección de la herida
quirúrgica contribuye hasta en el 57% de la estancia prolongada y 42% de los costes adicionales por IN
Infección asociada a catéter
Mortalidad atribuible 12–25%
Coste de 25,000 $ por episodio

MEDIDAS PREVENTIVAS
PREVENCIÓN ITU
• Usar sonda vesical sólo si necesario (no por comodidad)
• Retirar la sonda tan pronto como sea posible
• Usar técnica aséptica para:
– Inserción de la sonda
– Instrumentación de la vía urinaria
• Evitar la manipulación y apertura del sistema
• Sellar la unión del catétes y la bolsa colectora
• Medidas adicionales posibles (No se hacen de rutina)
– Antimicrobianos tópicos en meato uretral
– Desinfectantes en la bolsa de drenaje
– Catéteres con productos anti-infecciosos
– Antibiótico sistémico dado por otros motivos disminuye el riesgo de infección durante los primeros 4
días de sondaje
– Descontaminación intestinal selectiva
PREVENCIÓN NEUMONÍA
• Evitar los factores de riesgo como el decúbIto supino
• Cuidado meticulosos y aséptico del respirador
– Desinfección elementos reutilizables como los nebulizadores
– Recambiar tubuladuras respirador >48 horas para evitar manipulación
– Instruir en la técnica aséptica de succión
• Tubo de drenaje de secreciones subglóticas requiere más estudios
• Los beneficios de descontaminación selectiva no claros
Algunas intervenciones que han disminuido la incidencia de neumonía no ha disminuido la mortalidad, indicando
que esta infección puede ser un marcador de gravedad.

PREVENCIÓN INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA

• Tratar cualquier infección en el período preoperatorio.
• Administrar la profilaxis antibiótica al inicio de IQ
. En las intervenciones encuadradas en estos últimos grupos está indicada la quimioprofilaxis
preoperatoria, que pueden consistir en:
• Reducción de la carga bacteriana de la zona (descontaminación intestinal)
• Administración de antibióticos 2 horas antes de la intervención con el objetivo de reducir el riesgo de la
colonización bacteriana del material implantado o de la herida quirúrgica, su objetivo no es impedir la
bacteriemia, lo que en la mayoría de los casos es imposible, luego la prolongación de la administración de
antibióticos durante más de 24 horas no está justificada a no ser que halla infección.
• Prestar atención a la técnica quirúrgica y asepsia en el quirófano
– Retrasar el rasurado hasta el momento de la intervención
– Evitar drenajes abiertos o profilácticos
• Mantener una temperatura normal
• Emplear oxígeno suplementario
• Mejorar el control de la glucemia en el perioperatorio
• Nuevas recomendaciones para descontaminar material quirúrgico
– Intervenciones del sistema nervioso central o en pacientes con demencia de causa desconocida
(priones)
PREVENCIÓN INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES
• Es el tipo de IN más prevenible
• Evitar vena femoral
• Usar apósito impregnado con chlorhexidina en unión del catéter con la piel
• Apósitos semitransparentes que favorecen la inspección y el lavado del paciente
• Usar transductores desechables y técnica aséptica
• Cambiar vías periféricas cada 72-96 h
• Existen dudas respecto a
– Papel de mupirocina tópica en inserción de catéter
– El menor riesgo de los catéteres centrales de inserción periférica
– Heparina para evitar trombos que favorezcan infección
– Sellado con vancomicina o alcohol tópico rutinario en todos los pacientes

AISLAMIENTO
• Precauciones estándar. Evitar transmisión virus por sangre y fluidos
– Lavado de manos y guantes si va a existir contacto con sangre, otros fluidos corporales, piel no
intacta, mucosas
– Según riesgo salpicaduras pueden usarse mascarillas, gafas protectoras, bata

 Aislamiento de contacto: Infectados con bacterias resistentes (MRSA, VRE)

Abscesos o úlceras por decúbito (especialmente si S. aureus o Streptococcus grupo A)
Impétigo
Infecciones entéricas (C. difficile, E. coli O157: H7)
Infecciones virales (VRS, HSV, enterovirus, parainfluenza)
Sarna
 Aislamiento por gotas
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo B
Bordetella pertussis
Difteria
Gripe
Rubeola
Paperas
Adenovirus
Parvovirus B19
Virus respiratorio sincitial
 Aislamiento aéreo
Tuberculosis
Varicela
Sarampión
Viruela
Síndrome respiratorio agudo grave (coronavirus)
• Los patógenos emergentes y los brotes epidémicos representan < 5% de las IN.
– Varicela
– Tuberculosis
– Infecciones por Streptococcus grupo A
– Aspergilosis
– Legionelosis
– Otras (tos ferina)