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Manejo Fisioterapéutico Usuario

– Actividad Académica Formativa –

Práctica: Lugar: Jornada:


Nombre FT en formación: Código:
Docente Asesor:

HISTORIA PERSONAL
Firma el Consentimiento Informado: Si: No:
Fecha de Admisión: Día: Mes: Año:
No. Identificación:
Nombres: Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Lugar de Nacimiento:
Género: Masculino: Femenino: Dominancia:
Raza/Etnia: Limita el proceso de examen o intervención:
Nivel Educativo: Ocupación:
Situación laboral: Seguridad Social:
Referenciado por:
Motivos de Referencia a Fisioterapia:

Diagnóstico médico:

HISTORIA SOCIAL
¿Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?
Con quién vive: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Acudiente: Parentesco:
Dirección: Teléfono:
Tipo de vivienda: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Propia: Arriendo: Familiar: Propia: Arriendo: Familiar:
Observaciones vivienda: Observaciones vivienda:
Uso de equipos, dispositivos y/o ayudas externas:

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Tóxico – Alérgicos:
Quirúrgicos: Nutricionales:
Psicológicos: Traumáticos:
Hospitalarios: Metabólicos:

HÁBITOS DE VIDA
Alcohol: Cigarrillo:
Sustancias psicoactivas:
Ejercicio:
Participación grupos sociales:

Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
Y., Pachón, A., Pajarito, J., Quintero, M. Revisado y actualizado para versión 2014 por: Blanco, C., Ferreira, T., González, F., Maya, L., Manotas, M., Morelos, O., Ramírez, L. Apoyo en
diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 1
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RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (Diligenciar en orden cronológico hasta el momento de presentar la condición de salud)

MEDICAMENTOS
MECANISMO DE EFECTO
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ACCIÓN SECUNDARIO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS (Diligenciar en orden cronológico)


INTERPRETACIÓN
FECHA AYUDA Dx. RESULTADO OBSERVACIÓN
RELACIÓN MCH

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REVISIÓN POR SISTÉMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR

Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Presión Arterial: Temperatura:


Sat. de O2: FiO2: Alto flujo (_) Bajo flujo (_) Presenta Edema (ubicación):

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Simetría gruesa:
Sedente: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Bípedo: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Actividad Específica: (hacer que el usuario realice una actividad que implique el segmento o estructura afectada y especifica si la realiza de forma simétrica)

Rango grueso de movimiento: Alterado: No Alterado: Ubicación:


Fuerza gruesa: Alterado: No Alterado: Ubicación:
Talla: Peso:

SISTEMA NEUROMUSCULAR

Marcha: Alterada: No alterada: Aditamento: Si: No: Cuál?


Locomoción: Alterada: No alterada: Aditamento: Si: No: Cuál?
Balance: Alterada: No alterada:
Función motora: Alterada: No alterada:
Transferencias: Alterada: No alterada:
Traslados: Alterada: No alterada:

SISTEMA INTEGUMENTARIO

Integridad tegumentaria: Alterada: No alterada: Localización:


Color de la piel: Alterada: No alterada: Localización:
Presencia de cicatrices: Presente: No presente: Localización:

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN, ESTILO DE APRENDIZAJE

Comunicación: Alterada: No alterada:


Orientación x 3 (persona/lugar/tiempo) Alterada: No alterada:
Rtas. Emocionales / comportamiento: Alterada: No alterada:
Barreras de aprendizaje: Ninguna Incapaz de leer
Visión Incapaz de entender lo que se le lee
Audición Lenguaje / necesita interprete
Otro: ¿Cuál?

Como aprende mejor el usuario: Leyendo Viendo imágenes


Escuchando Por imitación – demostración
Otro: ¿Cuál?

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CATEGORIAS Y ATRIBUTOS DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO

1. Capacidad aeróbica / resistencia 9. Marcha, Locomoción y Balance 17. Postura


2. Características antropométricas. 10. Integridad Integumentaria 18. Requerimiento Protésico
3. Alerta, Atención y Cognición 11. Integridad y Movilidad Articular 19. Rango de Movimiento (incluyendo longitud muscular)
4. Dispositivos de Asistencia y Adaptación 12. Función Motora (Control y Aprendizaje Motor) 20. Integridad Refleja
5. Circulación (Arterial, Venosa y Linfática) 13. Desempeño Muscular 21. Autocuidado y Manejo en el Hogar (incluye AVD y AIVD)
6. Integridad de Nervio Periférico y Craneal 14. Desarrollo Neuromotor e Integración Sensorial 22. Integridad Sensorial
7. Barreras Medioambientales Hogar y Trabajo 15. Dispositivos Ortesicos, Protectivos y de Soporte 23. Ventilación y Respiración / Intercambio Gaseoso
8. Ergonomía y Mecánica Corporal 16. Dolor 24. Integro o Reintegro al Trabajo, Comunidad y Ocio

MEJORÓ

MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)

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MEJORÓ

MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)

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EVALUACIÓN

CONDICIÓN DE SALUD

DEFICIENCIAS DE ESTRUCTURAS Y FUNCIONES ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN


CORPORALES HABILIDADES LIMITACIONES HABILIDADES RESTRICCIONES

FACTORES CONTEXTUALES
PERSONALES AMBIENTALES
POSITIVOS NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS

Tomado de: Atkinson, H.L., Nixon-Cave, K. (2010). “A Tool for Clinical Reasoning and Reflection Using the International Classification of Functioning, Disabil ity and Health (ICF) Framework and Patient Management Model”
Physical Therapy Journal. 2011 Mar;91(3):416-30. doi: 10.2522/ptj.20090226. Epub 2011 Jan 2. En: http://ptjournal.apta.org/content/91/3/416#BIBL

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ANÁLISIS DE CATEGORÍAS
(Relacionando el proceso fisiopatológico, los factores de riesgo, la etiología, los signos y síntomas con la deficiencia de las categorías y la influencia entre ellas a través
de un mapa conceptual)

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CONDICIÓN DE SALUD

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN

PERSPECTIVA
DEL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
PACIENTE

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN


Comp. Código Calific. Descripción Comp. Código Calific. Descripción

PERSPECTIVA
DEL
PROFESIONAL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
Comp. Código Calific. Descripción

BREVE ANÁLISIS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE

Tomado de: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039-52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. . En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL

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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
(Condición de salud, estructuras y funciones corporales, limitaciones en la actividad, restricciones en la
participación, sistemas afectados y patrón preferido completo)

PRONÓSTICO
(Determinar el nivel óptimo de mejoría del paciente)

PRONÓSTICO ÓPTIMO

PRONÓSTICO REAL

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PLAN DE CUIDADO

Objetivo a largo plazo: ____________________________________________________________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________

INTERVENCIÓN

METAS LOGROS CONDUCTA PRESCRIPCIÓN


(Asociada a las limitaciones en (Asociados a hallazgos (Incluye ejercicio terapéutico,
las actividades identificadas encontrados en los test y entrenamiento funcional en
anteriormente, debe incluir la medidas, cuantificables y autocuidado y manejo en casa,
meta para promoción de salud y medibles dentro de lo posible) entrenamiento funcional en
la meta para ocupación, agentes físicos,
prevención/reducción de riesgo modalidades
con sus respectivos logros) electroterapéuticas, terapia
manual, prescripción, aplicación
y fabricación de elementos y
equipos, técnicas protectivas y
de reparación integumentaria)

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EPICRISIS

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PERFIL FUNCIONAL CATEGORIAS CIF

NOMBRE: EVALUACIÓN INICIAL: RE-VALORACIÓN:


CONDICIÓN DE SALUD:
OBETIVO A LARGO
PLAZO:
META 1
META 2
META 3
META 4
META 5
CUMPLIÓ
RELACIÓN META
CALIFICADOR CIF CALIFICADOR CIF CON LA
CATEGORIAS CIF-INTERVENCIONES CLAVES CON LA (LOGRO
META
META VALOR)
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

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FACILITADOR BARRERA FACILITADOR BARRERA


4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4 4+ 3+ 2+ 1+ 0 1 2 3 4

INFLUENCIA INFLUENCIA
POSITIVA NEUTRA NEGATIVA POSITIVA NEUTRA NEGATIVA

Tomado de: Swiss Paraplegic Centre (2007). Swiss Paraplegic Research: Introduction to the implementation of ICF tools in rehabilitation management. En: http://www.icf-casestudies.org/index.php?id=106
Referencia: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039 -52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL

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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)

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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)

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