LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama
Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi
A. Proses terjadinya masalah
1. Pengertian
 Menurut Cook dan Fontaien (1987) perubahan persepsi sensori halusinasi
adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi
sensori, seperti merasakan sensasi palsu berubah suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Selain
itu perubahan persepsi sensori : Halusinasi bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori
tentang suatu objek, gambar dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya dari luar
meliputi semua sistim pengindraan.
 Individu menginterpetasikan stressor yang tidak ada stimulus dari lingkungan
(Depkes RI, 2000).
 Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan pada pola stimulus yang
mendekat (yang diprakarsai secara internal dan eksternal) disertai dengan suatu
pengurangan berlebih-lebihan atau kelainan berespon terhadap stimulus ( Towsend,
1998).
 Kesalahan sensori persepsi dari suatu pengindraan yang tidak ada stimulus
eksternal (Antai, Otang, 1995).
 Gangguan penyerapan / persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar.
Gangguan ini dapat terjadi pada sistem pengindraan pada saat kesadaran individu
tersebut penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat
menerima rangsangan dari luaran dan dari individu sendiri. Dengan kata lain klien
berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan
tidak dapat dibuktikan (Wilson, 1983)
2. Teori yang menjelaskan Halusinasi (Stuart dan Sundee, 1995)
 Teori biokimia
Terjadi sebagai respon metabolisme terhadap respon stressor yang mengakibatkan
terlepasnya zat halusigenetik neurotic (buffofenom dan dimethytrnasferase).
 Teeori psikoanalisis
Merupakan respon pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang
mengancam dan ditekankan untuk muncul dalam alam sadar.
3. Jenis halusinansi serta data objektif dan subjektif
 Halusinasi dengar
( Klien mendengar suara yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata atau
lingkungan).

Data objektif : 1. Bicara atau tertawa sendiri

2. Marah-marah tanpa sebab
3. Mendekatkan telingan kearah tertentu
4. Menutup telinga
Data subjektif :
1. Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
 Halusinasi penglihatan
( Klien melihat gambaran yang jelas atau samar terhadap adanya stimulus yang nyata
dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya).
Data objektif : 1. Menunjuk-nunjuk kea rah tertentu
2 . Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
Data subjektif :
1. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu atau monster.
 Halusinasi penciuman
( Klien mencium sesuatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang
nyata).
Data objektif : 1. Mengendus-endus membau bau-bauan tertentu
2. Menutup hidung
Data subjektif :
1. Membau bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, dan terkadang bau-bau
tersebut menyenangkan bagi klien.
 Halusinasi pengecapan
( Klien mengatakan merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa
makanan yang tidak enak).
Data objektif : 1. Sering meludah
2. Sering muntah

Data subjektif :
1. Merasakan rasa seperti darah, urine atau feses
 Halusinasi perabaan
( Klien merasakan sesuatu yang tidak nyaman, biasanya merasakan sesuatu pada
kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata).
Data objektif: 1. Menggaruk-garuk permukaan kulitnya
Data subjektif :
1. Mengatakan ada serangga dipermukaan kulitnya
2. Merasa seperti tersengat listrik
 Halusinasi kinestik
( Klien merasa badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota badannya
bergerak).
Data objektif: 1. Memegang kakinya yang dirasa bergerak sendiri
Data subjektif :
1. Mengatakan badannya melayang di udara.
 Halusinasi visceral
( Perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya).
Data objektif : 1. Memegang badannya yang dianggap berubah bentuk dan
tidak normal seperti biasanya.
Data subjektif : 1. Mengatakan perutnya menjadi mengecil setelah minum soft
drink.
4.Faktor Predisposisi
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat
dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Baik diperoleh dari klien maupun
keluarga. Faktor predisposisi dapat meliputi faktor perkembangan, sosiokultural,
biokimia, psikologis dan genetik.
 Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal tergaanggu
maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
 Faktor sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan,
sehingga oraang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.
 Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinyagangguan jiwa, jika seseorang mengalami
stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat
bersifat halusigenotik neurokimia seperti buffenoh dan dimethytranferase (DMP).
 Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan
yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang
tinggidan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
 Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui tetapi hasil study
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh
pada penyakit ini.
5.Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman atau
tuntutan yang memerlukan energy ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan
dari lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak
komunikasi. Objek yang ada dilingkungan, dan juga suasana sepia tau terisolusi sering
menjadi pencetus terjadinya halusinasi.
Hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh
mengeluarkan zat halusinogenik.
6. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berubah rasa curiga, takut, tidak aman, gelisah
dan bingung, berperilaku, keputusan, serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan
tidak nyata ( Rawlins dan Heacock, 1993).
7. Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang individu dapat
mengatasi stress dan ansietas dengan menggunkan sumber koping yang ada di
lingkungannya. Sumber koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan
masalah. Dukungan social dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang
mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi
koping yang efektif.
8. Mekanisme koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian
masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk
melindungi diri.
9. Tahap halusinasi
Tahap I (Non Psikotik)
 Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien tingkat
orientasi sedang secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang paling
menyenangkan bagi klien.
Karakteristik:
a. Mengalami kecemasan kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.
b. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan
c. Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran

Perilaku yang muncul:

 Tersenyum / tertawa sendiri
 Menggerakkan bibir yang cepat
 Pergerakan mata yang cepat
 Berespon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi

Tahap II (Non psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap mengalahkan dan mengalaami tingkat kecemasan
berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipasti.
Karakteristik:
a. Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman
tersebut
b. Muka merasa kehilangan kontrol
c. Menarik diri dari orang lain

Perilaku yang muncul:

 Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah
 Perhatian terhadap lingkungan menurun
 Konsentrasi tersebut terhadap pengalaman sensori menurun
 Konsentrasi tersebut terhadap pengalaman sensori menurun
 Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita

Tahap III
Klien dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat dan halusinasi tidak
dapat ditolak lagi
Karakteristik:
a. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
b. Isi halusinasi menjadi atraktif
c. Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir

Perilaku yang muncul

 Klien menuruti perintah halusinasi
 Perhatian terhadap lingkungan sedikit
 Sulit berhubungan dengan orang lain
 Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
 Klien tampak tremor dan berkeringat

Tahap IV
Klien sudah snagat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panic.
Perilaaku yang muncul
a. Resiko tinggi menciderai
b. Agitasi / ketakutan
c. Tidak mampu merespon rangsangan yang ada

Timbul perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya diawali dengan seseorang yang
menarik diri dari lingkungannya karena orang tersebut menilai dirinya rendah. Bila klien
mengalami halusinasi dengr dan lihat yang menyuruh pada kejelekan, maka akan
beresiko terhadap kekerasan.

B. Pohon Masalah
Effect Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Core Problem Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi

Cause Isolasi social

Harga Diri Rendah

C. Masalah keperawatan
1. Resiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah
D. Data yang perlu dikaji
1. Masalah Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan
Data yang perlu dikaji
 Subjektif : - Klien mengancam
- Klien mengumpat dengan kata-kata kontor
- Klien mengatakan jengkel dan dendam
- Klien mengatakan ingin berkelahi
- Klien menyalahkan dan menuntut
- Klien meremehkan
 Objektif :
- Klien melotot
- Tangan mengepal
- Rahang mengatup
- Wajah memerah dan tegang
- Postur tubuh kaku
- Suara kasar
2. Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori halusinasi
Data yang perlu dikaji
 Subjektif : - Klien mengatakan mendengar sesuatu
- Klien mengatakan melihat bayangan putih
- Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik
- Klien terlihat bicara dengan tertawa sendiri
 Objektif :
- Bersikap seperti melihat sesuatu
- Disorientasi
- Konsentrasi rendah
- Pikiran cepat berubah-ubah
- Kekacauan alur pikiran

3. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Data yang perlu dikaji
 Subjektif : - Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain
- Klien mengatakan dirinya tidak ingin ditemani perawat dan minta untuk sendirian
- Klien mengatakan tidak mau berbicara dengan orang lain
- Tidak mau berkomunikasi
- Data tentang klien biasanya didapat dari keluarga yang mengetahui keterbatasan klien
( suami, istri, anak, ibu/ayah/ teman dekat ).
 Objektif : - Kurang spontan
- Apatis ( acuh terhadap lingkungan )
- Ekspresi wajah kurang berseri
- Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri
- Tidak ada / kurang komunikasi verbal
- Mengisolasi diri
- Tidak / kurang sadar terhadap lingkungan sekitar
- Asupan makanan dan minuman terganggu
- Retensi urine dan feses
- Aktivitas menurun
- Kurang berenergi dan bertenaga

4. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

Data yang perlu dikaji
 Subjektif : - Mengungkapkan dirinya merasa tidak berguna
- Mengungkapkan merasa dirinya tidak mampu
- Menguangkapkan dirinya tidak semangat untuk beraktivitas / bekerja
- Mengungkapkan dirinya malas melakukan perawatan diri
 Objektif :
- Mengkritik dirinya sendiri
- Perasaaan tidak mampu
- Tidak menerima pujian
- Penurunan produktivitas
- Pandangan hidup yang psimis
- Berpakaian tidak rapi

E. Diagnosa Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi

F. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Tindakan Keperawatan
 Tujuan tindakan untuk klien adalah :
a. Klien mengenal halusinasinya
b. Dapat mengontrol halusinasinya
c. Mengikuti program pengobatan secara optimal
 Tindakan Keperawatan
a. Mendiskusikan merupakan salah satu cara yang dapat dilakukan untuk
membantu klien mengenali halusinasinya. Perawat dapat berdiskusi dengan klien terkait
isi halusinasi ( apa yang didengar, dilihat ) waktu terjadinya, frekuensi terjadinya, situasi
yang menyebabkan halusinasi dan perasaan klien saat halusinasi muncul.
b. Melatih mengontrol halusinasi
Perawat dapat melatih empat cara dalam mengendalikan halusinasi yaitu menghardik,
bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas yang terjadwal dan
mengonsumsi obat-obatan secara teratur.
1. Tindakakan Keperawatan untuk keluarga klien
 Tujuan tindakan untuk keluarga
Keluarga dapat merawat klien dirumah dan menjadi sistim pendukung yang efektif
untuk klien.
 Tindakan Keperawatan
Keluarga merupakan faktor vital dalam penanganan klien gangguan jiwa dirumah. Hal
ini mengingat keluarga adalah sistim pendukung terdekat dan orang yang bersama-sama
dengan klien selama 24 jam. Pendidikan kesehatan kepada keluarga dapat dilakukan
melalui 3 tahap :
Tahap I : Menjelaskan tentang masalah yang dialami oleh klien dan
pentingnya keluarga untuk mendukung klien
Tahap II : Melatih keluarga untuk merawat klien
Tahap III : Merawat langsung klien
Cara merawat klien halusinasi ( cara komunikasi, pemberian obat dan pemberian
aktivitas kepada klien ). Proses terjadinya tanda dan gejala, jenis halusinasi yang dialami
dan pengertian halusinasi merupakan informasi yang perlu disampaikan oleh keluarga.
c. Minta klien memperagakan ulang
d. Pantau penerapan cara ini dan beri penguat pada perilaku
e. Memasukkan dalam jadwal kegiatan klien
G. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan
1. Orientasi
 Salam Terapeutik
“Selamat pagi, assalamu’allaikum, boleh saya kenalan dengan bapak ? Nama saya Devi
Setiani, panggil saya Devi. Saya mahasiswi Akper Pemkab Trenggalek. Saya praktik
disini dari pukul 08.00-13.00 WIB. Kalau boleh tau nama bapak siapa ? dan sering
dipanggil dengan sebutan apa ?
 Evaluasi validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini ? Bagaimana tidurnya tadi malam ? Apakah ada
keluhan ?
 Kontak
a. Topik : “ Apakah bapak tidak keberatan untuk mengobrol / berbincang
dengan saya ? menurut bpak sebaiknya kita berbincang tentang apa ? Bagaimana kalau
kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini bapak dengar dan lihat tetapi
tidak tampak wujudnya ?”
b. Waktu : “ Berapa lama kira-kira kita berbincang ? Bapak mau berapa menit ?
Bagaimana kalau 10 menit ? Bisa ?
c. Tempat: “ Dimana kita berbincang ? Bapak mau diteras ? Atau di kursi panjang
itu ?
2. Kerja
“ Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya ? “
“ Apa yang dikatakan suara itu ? “
“ Apakah bapak melihat sesuatu / orang / bayangan / makhluk ? “
“ Seperti apa kelihatan ? “
“ Apakah terus menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sewaktu-waktu saja ? “
“ Kapan paling sering bzpzk melihat sesuatu tersebut ? “
“ Berapa kali bapak mengalaminya ? “
“ Pada keadaan apa ? Apakah pada waktu sendiri ? “
“ Apa yang bapak rasakan ? “
“ Apa yang bapak lakukan setelah mendengar suara itu ? “
“ Apakah dengan cara itu suara tersebut hilang ? “
“ Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara itu agar tidak muncul
lagi ? “
“ Bapak, ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu agar tidak muncul ?”
“ Pertama, dengan cara menghardik suara itu “.
“ Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain”.
“ Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal “.
“ Keempat, melakukan dengan teratur peminuman obat”.
“ Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu yaitu dengan cara menghardik ?”
“ Caranya seperti ini : Saat suara-suara itu muncul langsung bapak bilang, pergi… saya
tidak mau dengar , kamu adalah suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak
terdengar. Coba bapak peragakan ! Nah, begitu bagus ! Coba lagi. Ya bagus bapak sudah
bisa.”
3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif
“ Bagaimana perasaan Bapak dengan obrolan kita tadi ?”
“ Bapak merasa senang apa tidak dengan obrolan kita tadi ?”
 Evaluasi Objektif
“ Setelah kita lakukan bincang-bincang tadi, sekarang coba bapak simpulkan
pembicaraan kita tadi “
 Rencana tindak lanjut
“ Kalau bayangan itu dan suara-suara itu muncul lagi, silahkan bapak coba cara tersebut.
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja silahkan ( masukkan
kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian klien ).
 Kontrak yang akan datang
a. Topik : “ Bapak bagaimana kalau besok kita berbincang lagi ?” Tentang cara
berbicara dengan orang lain saat bayangan atau suara-suara itu muncul”.
b. Waktu :” Kira-kira waktunya kapan pak ? Bagaimana kalau besok jam 09.30,
bisa ?
c. Tempat: Kira-kira tempat yang enak buat kita berbincang besok dimana ? Apa
masih disini atau cari tempat lain? Sampai jumpa besok. Wassalamuallaikum”.

DAFTAR PUSTAKA
Fitria, Nita. (2010). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP ). Jakarta : Salemba Medika

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 04- 05- 2017, Jam 17.00 WIB

Tanggal Dirawat di Ruangan : ………………..

Tanggal Pengkajian : 08- 05- 2017

Ruang Rawat : KENARI

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M (L/P)

Umur : 59 Tahun

Alamat : Ds. Medali Kec. Puri Mojokerto

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Status : SudahMenikah

Pekerjaan : Buruh tani

JenisKel. : Laki- laki

No CM : 082678

II. ALASAN MASUK

a. DataPrimer
Klien mengatakan mendengar suara bisikan yang melarangnya untuk tidak menanam
padi atau ketela diladang milik orang lain. Bisikan tersebut terdengar berulang-ulang
kali dan 1 hari bisa 7x suara tersebut muncul.

b. DataSekunder

Menurut perawat selama ini klien kontrol di PKM obat diminum rutin tidak ada
perubahan, mulai parah kira-kira 2 bulan yang lalu dirumah klien sering marah-marah
taanpa sebab, bicara nglantur, senyum-senyum sendiri.

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

 Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang melarangnya untuk
melakukan suatu hal, suara bisikan sering terdengar penyebab tidak cocok minum
obat dan gejala klien sering marah dalam 1 minggu ini penderita sangat parah.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien sering marah-marah tanpa sebab, bicara nglantur, senyum-senyum sendiri, suka
keluyuran, mondar-mandir, sulit tidur.

1
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?


Ya


Tidak

JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :

Ya, klien mengatakan mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2015. Klien sudah 4x
keluar masuk RSJ Lawang. Sebelum dirawat diruang Kenari klien pernah dirawat
diruang Perkutut

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan 59 lingkungan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Klien mengatakan pernah
mengalami penolakan waktu klien menanam padi ditanah yang bukan miliknya,
pemilik tanah marah-marah dank lien takut karena merasa bersalah telah menanam
pohon ditanah orang lain.

DiagnosaKeperawatan :

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

Jelaskan:

Tidak ada

DiagnosaKeperawatan :

-
2
 c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )

Jika ada jelaskan :

Tidak ada

DiagnosaKeperawatan : -

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)


Ya

Tidak

Jika yaJelaskan
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :

Jelaskan :
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?

Ada

Tidak

Jika ada : -

Hubungankeluarga : -
3
 Gejala : -

Riwayat pengobatan : -

Diagnosa Keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki : Bercerai

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki-laki meningkal

: Perempuan meninggal

----------- : Tinggal satu rumah

________ : Garis hubungan

 : Klien

Jelaskan:

Klien mengatakan anak nomor tiga dari 3 bersaudara. Klien tinggal bersama istri dan
anaknya. Kakak-kakak klien sudah meninggal semua. Pola asuh saat kecil kurang
baik, ayah Tn. M dan ibu Tn. M dari keluarga yang berpendidikan rendah. Jadi Tn. M
hanya berpendidikan sampai SD dan tidaak melanjutkan kejejnjang yang lebih tinggi.
Akhirnya Tn. M merasa bodoh karena merasa tidak dapat seperti teman-temannya
yang lain.

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

2. Konsep Diri
a.Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai rambutnya dan tidak meenyukai badannya karena kurus.

4
 b. Identitas :

Klien mengatakan nama dank lien mengatakan berjenis kelamin laki-laki dan
bangga dengan nama serta jenis kelaminnya.

c. Peran :

Klien mengatakan selama dirumah berperan sebagai suami yang bekerja mencari
nafkah untuk istrinya tetapi tidak mencukupi untuk keperluan sehari-hari.

d. Ideal diri :
Klien mengatakan dirumah sebagai suami yang ingin cepat pulang dan ingin
bertemu dengan keluarga serta teman-temannya.

e. Hargadiri :

Klien mengatakan kurang percaya diri karena badannya kurus

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti/terdekat

Klien mengatakan orang terdekat adalah istrinya jika dirumah

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan social

Klien mengatakan jarang berkumpul dengan tetangganya. Dirumah sakit klien

tampak berbicara tidak jelas (nglantur).
5
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena
tidak terlalu paham dengan yang mereka katakana dan lebih senang berbicara
sendiri.

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi : Perubahan Persepsi sensori

4. Spiritual

a. Agama

Klien mengatakan beragama islam dan meyakini tentang adanya tuhan

b. Pandangan terhadap gangguan jiwa

Klien mengatakan orang yang terganggu jiwaanya dianggap buruk oleh

masyarakat.

Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Badan klien terlihat kaku, ada luka babras kira-kira 2cm pada pelipis kanan, badan
klien terlihat bersih, tidak berbau dan rambut rapi.

2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmetis

3. Tanda vital:

TD : 110/70 mm/Hg
N : 82 x/menit
O
S : 36,5 C

P : 20x/menit

4. Ukur:

BB : 44 Kg
6
 TB : 158 Cm

5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)

Jelaskan:
Rambut : pendel
Wajah : Bersih
Badan : bersih, tida ada bau
Mulut : bersih
Ekstremitas : kuku pendek dan bersih

Diagnosa Keperawatan: -

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :

Jelaskan:

Klien tidak mampu konsentrasi terhadap pertanyaaan perawat

Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Komunikasi

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :

Hipokinesia,hipoaktifitas

Katalepsi


Sub stupor katatonik


Fleksibilitas serea

Jelaskan:
Gerakan pasien kaku, tangan dan kaki bergerak kaku

Peningkatan : Hiperkinesia hiperaktivitas

7
  
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace

 
Stereotipi Otomatisma

 
Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme

 
Mannarism Reaksikonversi

 
Katapleksi Tremor

 
Tik Verbigerasi

 
Ekhopraxia Berjalankaku/rigid

 
Command automatism Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Badan klien terlihat kaku saat digunakan untuk beraktivitas secara berlebihan

Diagnosa Keperawatan : Mobilitas fisik

4. Mood dan Afek

a. Mood

 
Depresi Khawatir

 
Ketakutan Anhedonia

 
Euforia Kesepian


Lain lain

Jelaskan
Klien merasa takut saat suara-suara bisikan tersebut mulai muncul

b. Afek

 
Sesuai Tidak sesuai

 
Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan:
Klien mampu berekspresi sesuai dengan kondisi yang ada saat di wawancarai oleh
perawat.

Diagnosa Keperawatan : -
8
5. Interaksi Selama Wawancara

 
Bermusuhan Kontak mata kurang

 
Tidak kooperatif Defensif

 
Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan:

Saat diajak berbicara klien selalu berusaha mempertahankan pendapat yang

diungkapkan.

Diagnosa Keperawatan : Persepsi Sensori Halusinasi

6. Persepsi Sensorik

a. Halusinasi


Pendengaran


Penglihatan


Perabaan


Pengecapan


Penciuman

b. Ilusi


Ada


Tidakada

Jelaskan:
Klien mengatakan suara dan bisikan yang melarangnya untuk tidak menanam padi
ditanah orang lain.

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi pendengaran

7. Proses Pikir

a. ArusPikir:

 
Koheren Inkoheren
 
Sirkumtansial Asosiai longgar

 
tangensial Flight of Idea

 
Blocking Perseverasi

 
Logorhoe Neologisme

 
Clang Association Main kata kata

 
Afasia Lain lain…

Jelaskan:

Klien berbicara terlalu berbelit-belit sehingga lama pada tujuan yang dibicarakan
atau ditanyakan perawat.

9
 b. Isi Pikir
 
Obsesif Fobia,sebutkan…………..
 
Ekstasi Waham:

Fantasi o Agama

Alienasi o Somatik/hipokondria

Pikiran bunuh diri o Kebesaran

Preokupasi o Kejar / curiga

Pikiran isolasisosial o Nihilistik

Ide yang terkait o Dosa

PikiranRendahdiri o Sisip pikir

Pesimisme o Siar piker

Pikiran magis o Kontrol pikir


Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:

Klien mengatakan sering disalah-salahkan oleh tetangganya karena kebiasaan klien

yang sering menanam padi atau ketela ditanah milik orang lain

c. Bentuk pikir :


Realistik


Non realistik


Dereistik


Otistic

Jelaskan:

Klien mengatakan sesuai dengan apa yang terjadi beserta dengan kenyataan

Diagnosa Keperawatan: -

8. Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat, orang)

Jelaskan:
Klien mampu mengenali tempat yang saat ini klien tempati yaitu RSJ.
10
 
Meninggi


Menurun:

Kesadaran berubah

Hipnosa


Confusion


Sedasi


Stupor
Jelaskan:

Klien mengatakan saat marah klien menjadi lupa dan sering lupa dengan sesuatu yang
baru dilakukannya.

Diagnosa Keperawatan: -

9. Memori


Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)

Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)


Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)

Jelaskan:
Klien mengatakan menu makan siang kemaren yaitu pecel, ikan dan tempe.

Diagnosa Keperawatan: -

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi


Mudah beralih


Tidakmampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mudah mengalihkan pembicaraan saat perawat bertanya.

b. Berhitung
Jelaskan:
Ketika disuruh berhitung 1-10 klien dapat menyebutkan angka
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
11
 Diagnosa Keperawatan: -

11. Kemampuan Penilaian


Gangguan ringan

Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu melaksanakan sholat tanpa disuruh.

Diagnosa Keperawatan: -

12. Daya Tilik Diri


Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalah kanhal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Klien sering marah oleh para tetangganya karena sering melakukan kesalahan.

Diagnosa Keperawatan: -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan


perawatan kesehatan,


transportasi,


tempat tinggal.


Keuangan dan kebutuhan
lainnya. Jelaskan:

Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri

1) Mandi
Jelaskan :
 Klien mandi dengan kesadaran sendiri kadanf disuruh.
 Klien mengatakan mandi 3x sehari (pagi, siang, sore).
 Klien memakai handuk setelah mandi.
 Klien mengatakan mampu memakai sabun, keramas dan
gosok gigi sendiri.
12
 2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien mampu memakai pakaian dengan benar tanpa terbalik.

3) Makan
Jelaskan :
Klien mampu mengambil makan dan minuman sendiri, makan tanpa
bantuan.

4) Toileting (BAK, BAB)

Jelaskan :

Klien ammpu BAB/BAK dikamar mandi.

Diagnosa Keperawatan: -

b. Nutrisi

Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.

Klien makan 1 hari 3x dengan porsi yang lumayan banyak.

Bagaimana nafsu makannya

Nafsu makan klien baik.

Bagaimana berat badannya.

Berat badan masih kurang.

Diagnosa Keperawatan: -

c. Tidur

1) Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama : 13.00 s/d 14.00

Tidur malam, lama : 20.00 s/d 05.00

Aktifitas sebelum/sesudah tidur : bercakap-cakap

Jelaskan

Total istirahat klien 10 jam, klien mengatakan kalau sudah tidur tidak
pernah terbangun.
13
 2) Gangguan tidur

Insomnia


Hipersomnia


Parasomnia


Lain lain
Jelaskan :
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan: -

3. Kemampuan lain lain


Mengantisipasi kebutuhan hidup.

Klien tidak mampu mengantisipasi kebutuhan hidup.


Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,

Klien tidak mampu membuat keputusan berdasarkan keinginannya.


Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.

Klien tidak mampu mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan

kesehatannya sendiri.

Diagnosa Keperawatan: -
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga

Terapis

Teman sejawat

Kelompok sosial

Jelaskan :

Keluarga berusaha mencarikan pengobatan untuk klien supaya klien bisa cepat
sembuh.

Diagnosa Keperawatan: -
14
IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :

Suka berbicara sendiri tanpa sebab dan kadang tertawa

Diagnosa Keperawatan: Halusinasi

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan saat dirumah tidak pernah punya orang terdekat selain istri
dan anaknya.


Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :

Klien mengatakan sering dibilang gila oleh tetangganya


Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien lulusan SD, saat SD klien kurang pintar


Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :

Klien ingin membantu istrinya bekerja tetapi tidak diperbolehkan.


Masalahdengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan ada masalah.

15
  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan ekonominya pas-pasan.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah

 Masalah lainnya, spesifiknya

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hukum/kriminal

Diagnosa Keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang

tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,

perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-

obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan

dengan spesifiknya masalah tsb

 
Penyakit/gangguan jiwa Penatalaksanaan

 
Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan


Faktor presipitasi

Jelaskan :

Keluarga pasien belum terlalu mengetahui tentang sakit jiwa yang diderita oleh pasien
ilmu yang diketahui oleh keluarganya klien masih kurang
16
 Diagnosa Keperawatan: -

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Multi Axis

Axis I : .........................................................................................................................

Axis II : ........................................................................................................................

Axis III : .........................................................................................................................

Axis IV : .........................................................................................................................

Axis V : ........................................................................................................................

2. Terapi Medis

1. R/ Nodiril 2mg TAB ( Risperidan) No. XIX S. 2DD1 peroral

2. R/ Clozopin 2mg no. VII S. 0-0-1 peroral

17
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
DS:
Klien mengatakan mendengar suara bisikan Gangguan Persepsi Sensori :
1. sehari-hari. Klien mengatakan terganggu. Halusinasi Dengar.
DO:
Klien terlihat menutup telinga.

DS:
Klien mengatakan kurang percaya diri
2. dengan badannya karena kurus. Harga Diri Rendah
DO:
Badan klien kurus, klien tampak kaku saat
berjalan.

DS:
Klien mengatakan minder dan malu saat
3. berkumpul dengan orang lain. Isolasi Sosial
DO:
Klien menyendiri.

4. DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

Dst DS:
.....................................................................
.....................................................................
DO:
.....................................................................
.....................................................................

18
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Dengar
2. Harga Diri Rendah

XV. POHON MASALAH

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi dengar

2. ………………………………………………

3. ………………………………………………

4. .………………………………………………

Lawang, ……………………….

Perawat yang mengkaji

____________________

NIM/NIRM: ..………….

19
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. M Ruang : Kenari

No.CM : 082678 Unit : Rawat Inap

Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

No. Jam Keperawatan
1. Bina hubunngan saling percaya dengan menggunakan prinsip S : Klien mengatakan mendengar
1. 08-05-2017 Gangguan komunikasi terapeutik : suara bisikan yang melarangnya
Persepsi  Sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun non untuk tidak menanam padi atau
Sensori verbal. ketela di lading milik orang lai, yang
Halusinasi  Perkenaalkaan nama panggilan dan tujuan perkenalan. dikatakan suara itu jelas, terdenggar
 Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
Dengar sering baik itu sendiri maupun
disukai pasien.
dengan temannya, yang dirasakan
 Buat kontrak yang jelas.
takut dan gelisah, yang dilakukan
menutup telinga dan menghardik
suara tersebut, dengan cara tersebut
suara hilang.
O : Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik
A : Klien mampu mengenal
halusinasinya
P : Lanjut SP 2 bimbing klien
mengontrol halusinasinya dengan
bercakap-cakap.
2. 09-05-2017  Klasifikasi pengalaman halusinasi dengan isi, frekuensi, S : Pasien mengatakan kalau ada
Halusinasi terjadinya halusinasi, situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi dihilangkan dengan cara
dan tidak menimbulkan halusinasi. bercakap-cakap dengan orang lain
 Diskusikan dengan pasien apa yang dirasakan jika terjadi O : Klien dapat melakukan cara
halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan mengontrol halusinasi dengan cara
perasaannya. bercakap-cakap dengan orang lain.
 Diskusikan dengan pasien apa yang dilakukan untuk mengatasi A : Pasien mampu mengontrol
perasaan tersebut. halusinasinya
 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
P : Lanjutkan SP 3 bimbing pasien
menikmati halusinasi.
mengontrol halusinasinya dengan
melakukan aktivitas sehari-hari.

3. 10-05-2017 Halusinasi  Identifiksi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika S : Klien mengatakan mampu
terjadi hausinasi. mengingat cara mengontrol
 Diskusikan cara menghardik atau cara yang digunakan klien, halusinasi yang pertama, yaitu
jika cara yang digunakan adaptif berikan pujian. menghardik dan cara kedua
 Jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan kerugian cara bercakap-cakap dengan orang lain,
tersebut. mampu menyebutkan aktivitas yang
baisa dilakukan seperti menyapu,
mengepel, makan, mandi, cuci piring
dan sholat serta klien dapat
melakukan semuanya.
O : Klien dapat melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan
melakukan aktivitas sehari-hari.
A : Klien mampu mengontrol
halusinasi.
P : Lanjut SP 4 bimbing klien
mengontrol halusinasi dengan cara
 minum obat teratur.

RENCANA TINDAKAN

Nama : Tn. M
Ruang : Kenari
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Tindakan Keperawatan Rasional

1. Gangguan sensori Tum : Klien dapat Setelah 1x pertemuan klien mampu Bina hubungan saling percaya Klien yang sudah percaya
persepsi : mengontrol halusinasi membina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip kepada perawat akan
Halusinasi yang dialaminya. dengan perawat dengan criteria komunikasi terapeutik membantu mempermudah
Tuk 1 : evaluasi, ekspresi wajah bersahabat, a. Sapa klien dengan ramah kerjasama sehingga lebih
Klien dapat membina menunjukkan rasa senang, ada baik verbal maupun non kooperatif.
hubungan saling percaya. kontak mata, mau berjabat tangan, verbal.
mau menyebut nama, mau duduk b. Perkenalkan nama, nama
berdampingan dengan perawat mau panggilan dan tujuan
mengutarakan masalahnya. perawat berkenalan.
c. Tanyakan nama lengkap
dan nama panggilan yang
disukai klien.
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur
dan menepati janji setiap
kali interaksi.
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien
untuk mengungkapkan
perasaannya.
i. Dengarkan uangkapkan
 klien dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien.

2. Gangguan sensori Tuk 2 : Setelah 1x interaksi klien dapat 2. Adakan kontak sering Mengurangi waaktu
persepsi : Klien dapat mengenal menyebutkan : dan singkat secara kosong bagi pasien
Halusinasi halusinasinya. a. Isi bertahap. sehingga pasien dapat
b. Waktu Observasi tingkah laku mengurangi frekuensi
c. Frekuensi klien terkait halusinasi.
d. Situasi dan kondisi yang halusinasinya, bicara dan
menimbulkan halusinasinya. tertawa tanpa stimulus,
memandang kekanan /
kekiri/kedepan seolah-
olah ada teman bicara.
Bantu klien mengenal
halusinasinya
a. Jika menemukan
klien sedang
halusinasi, tanyakan
apakah ada bisikan
yang tanpa wujudnya
atau merasakan
sesuatu yang tidak
ada wujudnya.
b. Jika klien menjawab
ada, lanjutkan apa
yang dialaminya
c. Katakan bahwa
perawat percaya
klien mengalami hal
tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya
( dengar nada
bersahabat tanpa
menuduh/menghakim
i.