Anda di halaman 1dari 1

FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian


NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
2.5 Bagaimana -Penunggu dianjurkan keluar
anda menjaga -Menutup Korden
privasi pasien
yang sedang
dilakukan
tindakan?

2.6 Sebutkan faktor -Bahasa tidak jelas dan sulit


yang dapat dimengerti
menghambat -Perbedaan tingkat
komunikasi pendidikan
-Faktor budaya
-Adanya kelainan difabel
(bisu ,Tuli)

Tanda Tangan Asesi .......................................................................


Tanggal ....................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................


Tanggal.................................................................