22

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.”L” DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULAR: CHF DI RUANG PERAWATAN
A’SAL MEDICAL KELAS 3
RSUD AL IHSAN

PENGKAJIAN
I. Data Dasar
A. Identitas Pasien
1. Nama (inisial Klien) : Ny “L”
2. Usia : 52 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang di gunakan : Bahasa Sunda
a) Alamat rumah : Cibinsimu RT/RW 05/009 KEC.
Pameungpeok
9. Sumber Biaya : BPJS
10. Tanggal Masuk RS : Sabtu, 18 November 2017
11. Diagnosa Medis : CHF
12. Tanggal Pengkajian : Senin, 20 November 2017
13. No RM : 00-482278
B. Sumber Informasi
1. Nama : Tn ”O”
2. Umur : 55 Tahun
3. Hubungan dengan Klien : Suami Klien
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Buruh
a) Alamat : Cibinsimu RT/RW 05/009 KEC.
Pameungpeok
 23

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian atas
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak dan nyeri, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
nyeri dirasakan dibagian perut bagian atas, jika setelah berjalan sesak berat,
nyeri bertambah jika klien bergerak berlebihan dan nyeri berkurang jika
istrahat atau berbaring.
C. Riwayat Kesehatan masuk RS
suami pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS, Ny. L mengalami nyeri
dada dan kesulitan saat bernapas, muntah disertai nyeri pada perut bagian
Pada tanggal 18 November 2017 pukul 19.00 malam Ny L dibawa ke UGD
RSUD Al-Ihsan dan mendapat perawatan di UGD kurang lebih 15 menit,
suhu badan Ny. L di UGD 36,0 ºC dan, terpasang infus RL ditangan sebelah
kanan. Setelah itu pada pukul 00.15 An A dipindahkan ke ruang rawat inap
kelas III (Kamar 4 A ) untuk mendapat perawatan lanjutan. Saat pengkajian di
dapatkAn S = :37,0ºC, TD: 150/70 mmHg. N: 90x/menit, RR: 36x/menit, Sp0²:
95%. Terpasang infus Nacl 3% 20 tetes/menit 80 cc/jam di tangan sebelah
kanan.
D. Riwayat kesehatan lalu
Suami pasien mengatakan, istrinya memiliki riwayat penyakit jantung,
hipertensi, gastritis dan ginjal namun sering melakukan kontrol tiap bulan di
RSUD Al IHSAN
E. Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan dikeluarganya mama dari pasien mengalami
penyakit jantung serupa dan sudah meninggal, dalam keluarga kakak nomor
2 dan adik no 4 juga mengalami penyakit jantung yang sama dengan
pasien.Riwayat Psikososial dan Spiritual
F. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Pengkajian Psikologis
a) Status Emosional
Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakit yang sedang dialami
b) Konsep Diri
(1) Peran diri
Peran klien adalah sebagai ibu rumah tangga
 24

(2) Gambaran diri

Klien mengatakan bahwa klien menyukai semua bagian tubuhnya
(3) Idean diri
Klien berharap dapat sembuh setalah dirawat di RS
(4) Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang sedang
dialaminya
(5) Identitas diri
Status klien sekarang adalah ibu rumah tangga.
c) Cara Berkomunikasi
Klien menggunakan bahasa sunda dan indonesia dalam berkomunikasi,
klien dapat berkomunikasi dengan baik dan klien kooperatif ketika diajak
berkomunikasi
d) Pola interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik pada keluarga, perawat, dan pasien
lain yang satu ruangan dengan klien.
2) Pengkajian sosial
a) Hubungan social
Klien didampingi oleh suami ketika dirawat di rumah sakit
b) Faktor kultur social
Klien berasal dari suku sunda, klien mengatakan tidak memiliki ritual
khusus dalam pengobatan penyakitnya dan mempercayai pengobatan
kepada RS.
c) Pola hidup
Dilihat dari penampilan umum, klien memiliki pola hidup yang baik,
penampilan klien tampak bersih dan rapi.
d) Keluarga
Klien memiliki 4 orang anak dan 1 suami , 3 laki-laki dan 1 orang anak
perempuan
3) Support system (dukungan keluarga, lingkungan dan fasilitas terhadap
penyakitnya)
Keluarga klien mengatakan sangat mendukung kesembuhan klien,
keluarga berharap klien bisa beraktifitas kembali.
4) Pengkajian Spiritual
Klien mengatakan meskipun dalam keadaan sakit klien tetap beribadah
dan berdzikir karena klien percaya kesembuhan datang dari Alloh SWT.
G. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Pola Nutrisi dan Cairan
( sebelum dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan ( ) Oral Oral Oral
 25

( ) Enteranal
( ) TPN
 Frekwewnsi makan
: x/Hari
 Nafsu makan : 3 x/hari 3 x/hari
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
alasannya) Baik Tidak Ada (mual
 Diit : saat makan)
 Makanan tambahan :
 Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan :
 Kebiasaan makan :
 Perubahan berat badan 3
Tidak ada alergi Tidak ada alergi
bulan terakhir :
makanan, makanan
( ) Bertambah kg
( ) Tetap
( ) Berkurang kg
b. Pola Cairan
 Asupan cairan
( ) Oral
( ) Parental
 Jenis :
 Frekwensi : x/Hari
 Volume total : cc/Hari
Oral Oral dan parenteral
(infus)

Air putih, susu, teh Air putih

7 gelas/hari
1.400 cc/hari 400 cc/hari
Infus 500 ml
2 Pola Eliminasi ( sebelum dan saat
sakit)
a. BAK
 Frekwensi : x/Hari 5 x/hari Terpasang selang
 Waktu : Pagi, siang dan kateter urine
 Jumlah : cc/Hari
 Warna : malam 500 cc
 Bau : Kuning jenih Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan
Khas khas
dengan BAK :
 26

Tidak ada keluhan tidak ada keluhan

b. BAB buang air kecil
 Frekwensi : cc/Hari
 Waktu :
 Warna :
 Bau : 1 x/hari selama dirawat
 Konsistensi : Pagi hari klien belum BAB
 Keluhan :
Kuning
 Penggunaan
Khas
laxarif/pencahar :
Lembek
Tidak ada keluhan
BAB
Tidak menggunakan
obat pencahar
3 Pola personal hygiene (sebelum dan
saat sakit):
a. Mandi
 Frekuensi : x/hari 2 x/hari 2 x/hari
b. Oral hyigiene
 Frekuensi : x/hari
 Waktu : 2 x/hari 2 x/hari (seka)
c. Cuci rambut
 Frekuensi : x/hari
Pagi dan sore hari Pagi dan sore hari

2 x/hari 1 kali sehari

4 Pola istirahat dan tidur (sebelum dan
saat sakit):
 Lama tidur: jam/hari 8 jam 6 jam
 Waktu
- Siang: jam
- Malam : jam 2 jam 2 jam
 Kebiasaan sebelum tidur/ 6 jam 4 jam
pengantar tidur
( ) penggunaan obat tidur’
( ) kegiatan lain, jelaskan Tidak ada kebiasaan Tidak ada
 Kesulitan dalam hal tidur: Khusus sebelum kebiasaan
( ) Menjelang tidur tidur Khusus sebelum
( ) Sering/mudah terbangun tidur
( ) Merasa tidak puas setelah Tidak ada kesulita Kesulita menjelang
 27

bangun tidur menjelang tidur tidur (lingkungan

Jelaskan alasannya yang berisik dan
nyeri pada perut)
5 Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit:
 Kegiatan dalam pekerjaan Ibu rumah tangga
 Waktu bekerja
 Kegiatan waktu luang
 Keluhan dalam beraktivitas Apabila berjalan
sesak
 Olahraga
Tidak olahraga
Jenis
Frekwensi
Tidak ada Mandi,
 Keterbatasan dalam hal
keterbatasan menggunakan
( )mandi
pakaian, berhias
( ) menggunakan pakaian
dibantu oleh suami
( ) berhias
klien
6 Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : ( ) Ya Klien tidak ada Klien tidak merokok
( ) Tidak
riwayat merokok
- Frekwensi :
- Jumlah :
- Lama pemakaian :
b. Minuman keras : ( ) Ya
( ) Tidak Klien tidak
- Frekwensi :
Klien tidak meminum
- Jumlah :
- Lama pemakaian : meminum-minuman minuman keras
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya
keras
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, lama
pemakaian, frekwensi dan Alasan Klien tidak memiliki
Klien tidak memiliki ketergantungan
ketergantungan obat obat

H. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : GCS = E4M6V5 (Composmentis)
b. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
c. Nadi : 82 x/menit
 28

d. Pernafasan : 24 x/menit
e. Suhu : 37 OC
f. TB/BB : 157/ 43 cm/kg
2. Pemeriksaan fisik persystem
a. Sistem kardiovaskular
Kunjungtiva anemis, CRT < 3 detik, bentuk dada simetris, bunyi
jantung dalness, suara jantung S1 dan S2 (Lubdub), tidak ada
peningkatan JVP (jugularis vena presure)
b. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, lubang hidung simetris, tidak ada sekret,
bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi napas resonan
disemua lapang paru, suara nafas vesikuler disemua lapang paru,
taktil premitus normal dikedua paru
c. Sistem pencernaan
Bentuk mulut simetris, warna bibir merah muda, warna lidah merah
muda disertai bercak putih, gigi lengkap, tidak ada pembesaran tonsil,
tidak ada stomatitis, perut asites, ada penumpukan cairan di perut,
warna kulit perut putih sama dengan anggota tubuh lain, suara bising
usus 6 x/menit, bunyi lambung timpani, terdapat nyeri pada perut,
skala nyeri 3 (1-10).
d. Sistem persyarafan
Reflek bisep +, reflek trisep +, reflek patela +, reflek achiles+.
e. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas: bentuk kedua tangan simetris, lengan kiri terpasang
infus, tonus otot 5 I 5
Ekstremitas bawah : kedua bentuk kaki simetris, tonus otot 5 I 5, klien
mengeluh gampang capek apabila berjalan
f. Sistem perkemihan
bentuk vagina normal/, tidak ada luka, labia minora dan mayora
simetris, tidak ada nyeri tekan pada vagina dan simfisis, terpasang
Folley kateter.
g. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di daerah leher, dada, lengan,
tungkai,
h. Sistem endokrin
Integritas kulit lembab, kuku berwarna merah muda, tidak ada
argomegali pada tulang wajah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
i. Sistem integumen
Warna kulit putih merata disetiap anggota tubuh, tidak ada luka,
integritas kulit lembab, turgor kulit baik,
I. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan diagnostik
 29

USG : 23 November 2017

(hasil belum keluar)

- Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 18/11/2017 (Pkl: 11.30)

NO Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan pemeriksaan
1 HB 10.6 12.0-16.0
2 Leukosit 6300 3800-10600
3 Eritrosit 3.80 3.6-5.8
4 Hematokrit 31.0 35-47
5 Trombosit 264000 150000-440000

Tanggal: 19/11/2017
Elektrolyte (Na,K,Ca)
NO Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan pemeriksaan
1 Natrium (Na) 119 134-145
2 Kalium (K) 4.5 3.6-5.6
3 Kalsium 1.05 1.15-1.35

Tanggal, 22/11/2017
No Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan pemeriksaan
1 Natrium (Na) 135 134-145
2 Kalium (K) 3.9 3.6-5.6
3 Kalsium 1.12 1.15-1.35
 J. Penatalaksanaan

N Nama obat Waktu Cara Jenis Indikasi kontraindikasi

o pemberian pemberian obat

1 Lasik 2 x 2 17.00 IV ampul mengalami edema riwayat alergi dengan

(penumpukan cairan furosemid, hipotensi dan
berlebihan di dalam tubuh) keadaan anuria (kondisi
atau kelebihan asupan dimana seseorang
cairan. menghasilkan air seni atau urin
< 100 ml per 24 jam).
2 Ondansentron 3 x 04.00, 12.00, 19.00 IV Ampul Penanggulangan mual dan Penderita yang hipersensitif
. 4 muntah akibat kemoterapi terhadap ondansetron
dan radioterapi serta
operasi.
3 Amlodipin 1x10mg 07.00 -12.00, 18.00 Oral tablet  pengobatan  penderita yang memiliki
hipertensi riwayat hipersensitif
 pengobatan iskemia atau riwayat alergi
miokardia termasuk terhadap amlodipine
pengobatan angina atau calcium channel
pektoris dan atau blockers lain.
vasokonstriksi  penderita yang
pembuluh darah mengalami syok
koroner. kardiogenik, stenosis
 pengobatan penyakit aorta, atau angina
arteri koroner. pektoris yang tidak
stabil
 penderita yang tekanan
darah rendah yaitu
kurag dari 90/60

22
 23

mmHg)
 penderita yang sedang
hamil dan menyusu

Antasida 3 x 1 07.00, 12.00 dan Oral Tablet  Mengobati sakit 1. Gagal ginjal;
jam 19.00 maag 2. Ketidakseimbangan
elektrolit/ion tubuh;
3. Adanya gejala
radang usus buntu;
4. Pada pasien
pascaoperasi perut;
5. Gangguan listrik
jantung yang berat;
6. Nyeri perut tanpa
sebab yang jelas.

4 Aminefron 3 x 2 07.00-12.00 Oral tablet Terapi disfungsi ginjal Hiperkalsemia

kronik, dalam kombinasi
dengan diet tinggi kalori
rendah protein
5 Bicnat 3 x 1 07.00-12.00 Oral tablet mengendalikan asidosis hipervolemia, hipernatremia
metabolik yang berat
(seperti pada gagal ginjal)
6 Episan 3 x 1 06.00 - 12.00 Oral  Sebagai profilaksis  Tidak boleh diberikan
atau pencegahan untuk pasien yang
tukak usus dua memiliki riwayat
belas jari hipersensitif terhadap
(duodenum). sukralfat dan
 Tukak lambung. komponen lain dalam
 Gastro esophageal obat.
 24

reflux disease  Jangan menggunakan

(GERD) selama obat ini pada pasien
kehamilan. gagal ginjal kronis
mengingat resiko
nefropati yang diinduksi
oleh aluminium.
 Tidak dianjurkan untuk
anak < 14 tahun.
7 Concor 1,25mg 1 x 19.00, 20.00 tablet Pengobatan hipertensi dan Blok jantung derajat 2 dan 3,
1/2 angina. Pengobatan gagal bradikardi, hipotensi, syok
jantung sedang-berat kronik kardiogenik, asidosis
stabil dengan penurunan metabolik, gangguan sirkulasi
fungsi ventrikular sistolik perifer berat, sindroma sick
sebagai penghambat sinus, feokromositoma yang
terhadap ACE inhibitor dan tidak teratasi, gagal jantung
diuretik dan glikosida yang tidak terkontrol, asma
jantung (salah satunya) bronkial berat atau PPOK,
sindrom raynaud, laktasi
8 Nitrocaf 2 x 1 19.00-20.00 IV tablet  Membantu mengobati  Hipotiroidisme (kadar
angina (nyeri mendadak di tiroid rendah)
dada)
 Hipotermia (suhu tubuh
 Gagal jantung sangat rendah)

 Operasi jantung  Malnutrisi kekurangan

nutrisi)

 Anemia berat
(kekurangan sel darah
merah)

 Hipoksemia (tekanan
 25

oksigen menurut)

9 Nacl 3 % IV Infus  Pengganti cairan hipertonik uterus,

plasma isotonik yang hiponatremia, retensi cairan.
hilang. Digunakan dengan
 Pengganti cairan pada pengawasan ketat pada CHF,
kondisi alkalosis insufisiensi renal, hipertensi,
hipokloremia edema perifer dan edema paru

(Sumber: ISO Indonesia Vol 47 2012-2013)

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Faktor sistemik(hipoksia, Gangguan
Klien mengeluh sesak nafas
anemia) pertukaran gas
DO:
↓
Tekanan Darah: 140/90
Pasokan oksigen ke
mmHg jantung ↓
Nadi : 82 x/menit ↓
Pernafasan : 24 x/menit Gagal jantung
Suhu : 37 OC ↓
HB : 10,6 Gagal pompa ventrikel kiri
↓
Back vailure
↓
LVED ↑
↓
Tekanan vena pulmonalis↑
↓
Tekanan kapiler paru↑
↓
Edema paru
↓
Gangguan pertukaran gas
2 DS: Faktor sistemik(hipoksia, Gangguan perfusi
Klien mengeluh gampang
anemia) jaringan perifer
cape apabila berjalan ↓
DO: Pasokan oksigen ke
Tekanan Darah: 100/60 jantung ↓
↓
mmHg
Gagal jantung
Nadi : 60 x/menit
↓
Pernafasan : 18 x/menit
Gagal pompa ventrikel kiri
HB : 7.3
↓
Forward failur
↓
Suplai darah ke jaringan
menurun
↓
Gangguan perfusi jaringan
perifer
3 DS: Faktor sistemik(hipoksia, Intoleransi aktifitas
Klien mengeluh gampang
anemia)
capek ↓
Pasokan oksigen ke
DO: jantung ↓
Klien dibantu oleh perawat ↓

22
 23

atau keluarga dalam Gagal jantung

↓
beraktifitas, kekamar mandi,
Gagal pompa ventrikel kiri
berpakaian ↓
Forward failur
↓
Suplai darah ke jaringan
menurun
↓
Metabolisme anaerob
↓
asidosis metabolik
↓
ATP↓
↓
Fatique
↓
Intoleransi aktifitas
4 DS: Faktor sistemik(hipoksia, Perubahan pola
DO:
anemia) BAK
Terpasang folley kateter
↓
Warna urine kuning jernih
Gagal jantung
↓
Gagal pompa ventrikel kiri
↓
Forward failur
↓
Renal flow ↓
↓
RAA↑
↓
Aldosteron naik
↓
ADH naik
↓
Retensi Na+H2O
↓
Kelebihan volume cairan
↓
Pemasangan kateter urine
↓
Perubahan pola BAK

5 DS Permeabilitas membran ↑ Nyeri Akut

klien mengeluh nyeri pada
perut bagian atas Resiko syok hipovolemik
DO
TTV : Renjatan hipovolemik &
TD : 140/90 mmHg
 24

N : 82 x/menit hipotensi
S : 37
RR : 24 x/menit Kebocoran plasma
Skala nyeri 3 (1-10)
Klien tampak meringis
Ke ekstravaskuler
Lokasi nyeri abdomen
kanan atas, nyeri seperti
tertusuk tusuk. Abdomen
Nyeri hilang timbul dan
berlangsung selama 2
Asites
menit.

Mual, muntah

Penekanan intraabdomen
6 DS Permeabilitas membran Keseimbangan
Klien mengatakan tidak ada meningkat nutrisi kurang dari
nafsu makan karena mual
Resiko syok hipovolemik kebutuhan tubuh
DO
Klien tidak ada selera
makan Renjatan hipovolemik
Porsi makan tidak dan hipotensi
dihabiskan (hanya makan
Kebocoran plasma
2-4 sendok makan)
BB sebelum sakit 47 dan Ke ekstravaskuler
BB saat ini 43 KG.

Abdomen

Asites, distensi abdomen

Mual, muntah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
 25

2. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d suplai darah ke jaringan menurun

3. Nyeri akut b.d penekanan intraabdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
5. Perubahan pola BAK b.d terpasangnya folley kateter
6. Intoleran aktifitas b.d kelemahan fisik
 26

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO Hari/ Diagnosa Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

Tanggal Keperawatan
1 selasa, 21 Gangguan TUPEN: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan
November pertukaran gas 1. Auskultasi bunyi 1. Adanya secret
keperawatan selama 1x24
2017 b.d ventilasi napas, catat adanya dalam saluran nafas
jam ventilasi perfusi efektif
perfusi suara tambahan dapat dimanifestasikan
ktrieria hasil:
adanya bunyi nafas
- Peningkatan ventilasi
adventisius misalnya
dan oksigenasi yang
penyebaran, krekels.
adekuat
- Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor kedalaman, 2. Untuk mengetahui
rentang normal irama dan usaha kebutuhan oksigen
respirasi klien
3. Catat pergerakan 3. Untuk mengetahui
dada, amati penggunaan otot bantu
kesimetrisan, nafas
penggunaan otot
tambahan, retraksi
supraclavicular dan
intercostal 4. Untuk mengurangi
4. Atur posisi sesak
semifowler
 27

Untuk mengeluarkan
Kolaborasi adanya edema paru
Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik
2 selasa, 21 Gangguan TUPEN: Mandiri
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV 1. Untuk mengetahui
November perfusi jaringan
keperawatan selama 1x24 keadaan umum klien
2017 perifer b.d 2. Evaluasi tingkat
2. Untuk mengetahui
jam suplai O2 kejaringan
suplai darah ke kesadaran dan orientasi
kesadaran
efektif dengan kliteria hasil:
jaringan klien
- Nilai hb dalam rentang
3. Pantau adanya pucat, 3. Untuk mengetahui
menurun
normal
cyanosis, kulit adanya tanda dan
- CRT < 3 detik
dingin/lembab gejala anemia
4. Pantau frekuensi jantung 4. Untuk mengetahui
dan iramanya irama jantung
5. Monitor hasil leb (Hb) 5. Untuk mengetahui
pengikatan oksigen
Kolaborasi oleh Hb
Kolaborasi dalam
Untuk meningkatkan kadar
pemberian obat tambah
Hb dalam darah
darah
3 selasa, 21 Nyeri akut b.d a. Goal: klien tidak akan 1) kaji tingkat nyeri yang Mengetahui beratnya nyeri
November penekanan mengalami gangguan dialami pasien dengAn yang dialami pasien
2017 intraabdomen rasa nyaman nyeri selama Akala (0-10), tetapkan
dalam perawatan tipe nyeri yang dialami
b. Objective: klien akan
pasien, respon pasien
 28

terbebas dari proses terhadap nyeri

patologis viremia
c. Outcomes: dalam waktu
2) Berikan pasien posisi Menurunkan spasme otot
3x24 jam perawatan klien
yang nyaman
menunjukkan:
 Nyeri berkurang atau
3) Lakukan tindakan Mengurangi spasme otot
hilang
 Rasa nyaman pasien kenyamanan untuk
terpenuhi meningkatkan relaksasi
seperti pemijatan,
tekhnik relaksasi napas
dalam
4) Atur periode istirahat
Tindakan meningkatkan
tanpa terganggu
kesehatan, kesejahteraan
peningkatan tingkat
energy penting untuk
menurunkan nyeri

5) Kolaborasi dalam
Mengurangi rasa nyeri
pemberian analgesik
4 Selasa, 21 Ketidakseimban a. Goal: klien tidak akan 1. Timbang dan catat Untuk mengetahui
November gan nutrisi mengalami berat badan pasien tiap keadaan gizi pasien

2017 kurang dari ketidakseimbangan nutrisi pergantian shift

2. Kaji makanan
kebutuhan kurang dari kebutuhan Untuk meningkatkan nafsu
kesukaan pasien
 29

tubuh b.d mual, tubuh selama dalam makan pasien

3. Memotivasi pasien
muntah perawatan
b. Objective: klien akan agar mau makan
Meningkatkan BB pasien
menunjukkan peningkatan
4. Berikan makan pada
nafsu makan
pasien selagi hangat
c. Outcomes: dalam waktu
3x24 jam perawatan klien 5. Anjurkan keluarga
Meningkatkan nafsu
menujukkan: untuk memberi makan
 Makan secara mandiri makan pasien
dalam porsi sedikit tapi
tanpa didorong serin
 Nafsu makan 6. Lakukan oral hygiene Meningkatkan nafsu
meningkat makan pasien
 BB meningkat 7. Ciptakan lingkungan
 Porsi makan yang yang nyaman
disediakan habis 8. Kerja sama dengan Meningkatkan nafsu
ahli gizi dalam makan pasien
meberikan diet pasien
sesuai program
9. Berikan obat invomit
2x0,4 mg dan wiacid
20 mg

Obat invomit sebagai mual

 30

muntah

5 Selasa, 21 Perubahan pola TUPEN: Mandiri

Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi karakteristik 1. Untuk mengetahui
November BAK b.d
keperawatan selama 1x24 urin, jumlah, warna, dan karakteristik urine
2017 terpasangnya
jam dower kateter bersih konsistensi
dower kateter 2. Untuk mengetahui
2. Monitor keluhan nyeri
dengan kliteria hasil:
adanya infeksi oleh alat
- Dower kateter bersih saat BAK
- genetalia bersih dower kateter
3. Observasi keefektivan 3. Untuk mengetahui
kateter keberhasilan
penggunaan dower
4. Jaga kebersihan kateter
4. Untuk mencegah
genetalia
5. Latih bladder training adanya infeksi
5. Untuk melatih blaader
setelah pemasangan
6. Ganti DC tiap 7 hari
alat kateter
7. Monitor intake output 6. Untuk menjaga
kebersihan alat
7. Untuk mengetahui
balance cairan

6 Selasa, 21 Intoleran TUPEN: Mandiri

Setelah dilakukan tindakan 1. Catat frekuensi 1. Penurunan miokardium
November aktifitas b.d
keperawatan selama 1x24 jantung, irama, dan untuk ↑ volume
 31

2017 kelemahan fisik jam aktifitas klien terpenuhi perubahan TD selama sekuncup selama
dengan kliteria hasil: dan sesudah aktifitas aktivitas, dapat
- Klien dapat beraktifitas
2. Tingkatkan istirahat menyebabkan
mandi, berpakaian,
(di tempat tidur) peningkatan segera
berhias dengan
3. Batasi aktifitas pada pada frekuensi jantung
bantuan perawat atau 2. Dapat menunjukkan
dasar nyeri dan berikan
keluarga peningkatan
aktifitas sensori yang
dekompensasi jantung
tidak berat.
daripada kelebihan
4. Kaji ulang tanda
aktivitas
gangguan yang
3. Pemenuhan kebutuhan
menunjukan tidak
perawatan pasien
toleran terhadap 4. Peningkatan bertahap
aktifitas atau pada aktifitas
memerlukan pelaporan menghindari kerja
pada dokter. jantung berlebihan
 32

CATATAN IMPLEMENTASI
No DX Kep Hari/ Pukul Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(respon dan atau Hasil)
Tanggal
1 Gangguan Selasa, 10.00 wib 1. Mengatur posisi semifowler Pukul 13.00 wib Herlina dan
S: klien mengatakan sesak
pertukaran 21 10.10 wib 2. mengauskultasi bunyi napas, catat Hilda
berkurang jika klien berbaring
gas b.d Novemb adanya suara tambahan O:
ventilasi er 2017 Hasil: suara napas vesikuler, tidak - Suara napas vesikuler
- Tidak ada suara
perfusi (dinas ada suara tambahan
tambahan
pagi) 10.15 wib 3. Monitor kedalaman, irama dan - R: 24 x/menit
usaha respirasi - Irama napas cepat dan
Hasil : irama napas teratur, dangkal
A: masalah belum teratasi
frekuensi napas 17x/menit P: intervensi dilanjutkan
10.20 wib 4. Mengkaji pergerakan dada, amati
kesimetrisan, Hasil: pergerakan
dada dalam, bentuk dada simetris,
2 Gangguan Selasa, 10.25 wib 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital Pukul 13.00 Herlina dan
Hasil : S: klien mengatakan lemas/lesu
perfusi 21 Hilda
TD : 100/60 mmHg O:
jaringan Novemb N: 67 x/menit TD : 140/90 mmHg
R: 17 x/menit N: 82 x/menit
perifer b.d er 2017
S: 35,9OC R: 24 x/menit
(dinas
suplai 10.30 wib 2. mengevaluasi tingkat kesadaran S: 37OC
pagi) Tidak ada syanosis, tangan
darah ke klien dengan mengukur GCS
hasil : E4M6V5 = composmentis dan kaki diingin, irama nadi
jaringan 10.30 wib
3. memantau adanya pucat, cyanosis,
reguler,
menurun
kulit dingin/lembab A: masalah teratasi sebagian
 33

hasil : konjungtiva anemis, tidak P: intervensi dilanjutkan

ada cyanosis, tangan dan kaki
10.35 wib
dingin
4. memantau frekuensi jantung dan
iramanya
hasil : irama nadi reguler, frekuensi
67 x/menit
3 Nyeri b.d Selasa, 14.30 1. mengkaji keadaan umum pasien Pukul 20.30 Rizky Sapta
dan TTV pada Ny.L
penekan 21 S : Ny. L mengatakan masih Fitriansyah
Hasil: Ny. L tampak pucat, lemah,
intraabdom Novemb S:36.4◦C, RR: 36x/menit, nyeri dan susah bergerak.

en er 2017 N:92x/menit, TD:140/60 MmHg

O: Ny. L Masih tampak lemah,
(dinas 2. memberikan terapi Obat episan 1 x
10 mg aminefron 3 x 2 dan biknat 3 pucat, TD:130/90 mmHg, N:
siang) x 1 per oral 92x/menit, RR: 26 x/menit,
16.00 S:37◦C, akral hangat, CRT <
hasil : obat tampak masuk per oral
3. mengkaji tingkat nyeri yang dialami 3 detik, tampak lemah,
pasien dengan skala (0-10), cairan infus lancar , CRT < 3
tetapkan tipe nyeri yang dialami detik, akral hangat dan tidak
pasien, respon pasien terhadap ada tanda-tanda nyeri berat.
17.00 nyeri A:Masalah keperawatan belum
hasil : skala nyeri pasien 4 nyeri teratasi
ringan P:Intervensi dilanjutkan nomor
4. memberikan pasien posisi yang
1,2,3,4,5,6
nyaman
Hasil : sudah dilakukang dengan
posisi semifowler
5. melakukan tindakan kenyamanan
17.30 untuk meningkatkan relaksasi
seperti pemijatan, tekhnik relaksasi
napas dalam
 34

18.00 hasil : sudah dilakukan dengan

melakukan teknik tarik napas dalam
sebanyak 2-3 kali
6. menganjurkan pasien untuk
beristirahat tanpa terganggu
hasil : sudah dilakukan

4 Ketidaksei Selasa, 14.30 1) Menimbang BB Ny.L Pukul 20.30 Rizky sapta

Hasil: BB Ny. L 43 Kg S: Ny. L mengatakan tidak ada
mbangan 21 fitriansyah
2) Mengkaji makanan kesukaan selera untuk makan, BB
nutrisi Novemb 14.45 Hasil ; Pasien mengatakan makanan sebelum sakit 47 kg.
kesukaan soto dan buah-biahan O: Ny.L tampak menghabiskan 2
kurang dari er 2017
seperto pir,semangka dan melon. sendok porsi makan yang
(dinas
kebutuhan 3) Menganjurkan keluarga untuk disediakan
siang) memberi makanan sedikit tapi sering A:Masalah keperawatan belum
tubuh 14.45
dan selagi hangat teratasi
Respon: keluarga mengerti dan mau P: Intervensi dilanjutkan
melaksanakan
4) Mengobservasi apakah Ny.L
menghabiskan porsi makan siang
atau tidak
17.35 Respon: Ny.L tampak 2 porsi makan
yang disediakan yang dihabiskan
5) Memberi motivasi Ny.L untuk makan
Hasil ; Ny.L mau mengikuti saran
dan melakukannya
17.45 6) memberikan terapi obat Amlodipin 1
x 10 mg

18.00
5 Perubahan Selasa, 10.00 wib 1. mengobservasi karakteristik urin, Pukul 14.00 Herlina dan
S: klien mengatakan tidak ada
pola BAK 21 jumlah, warna, dan konsistensi Hilda
 35

b.d Novemb hasil : warna urin kuning jernih, nyeri pada genetalia
O:
terpasangn er 2017 jumlah 400 cc
10.10 wib - folley kateter bersih
(dinas 2. melakukan pengkajian keluhan
ya dower - intake 900 cc (infus 500
pagi) nyeri pada genetalia
kateter cc + minum 400 cc) –
hasil: tidak ada nyeri pada daerah
10.20 wib output 500
genetalia
A: masalah teratasi sebagian
3. mengobservasi kebersihan
P: Intervensi dilanjutkan
genetalia dan kebersihan kateter
11.30 wib hasil: kateter bersih, genetalia
tampak bersih
4. menghitung intake dan output
6 Intoleran Selasa, 15.00 wib 1. menyarankan untuk meningkatkan Pukul 20.30 Rizky sapta
S: klien tampak lemah
aktifitas b.d 21 istirahat (di tempat tidur) fitriansyah
O: klien berbaring ditempat
kelemahan Novemb 15.15 wib 2. menyarankan agar tidak melakukan duduk didampingi oleh
fisik er 2017 aktifitas berat seperti bulak-balik suaminya
(dinas
kekamar mandi A: masalah belum teratasi
siang) P: intervensi dilanjutkan
15.20 wib 3. menyarankan keluarga untuk
mendampingi klien dan membantu
aktifitas klien
 36

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H-2

No DX Kep Hari/ Pukul Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(respon dan atau Hasil)
Tanggal
1 Gangguan Rabu, 22 14.40 wib 1. Mengatur posisi semifowler Pukul 20.00 wib Herlina dan
S: klien mengatakan sudah tidak
pertukaran Novemb 14.45 wib 2. mengauskultasi bunyi napas, catat Hilda
sesak lagi
gas b.d er 2017 adanya suara tambahan O:
ventilasi (dinas Hasil: suara napas vesikuler, tidak - Suara napas vesikuler
- Tidak ada suara
perfusi siang) ada suara tambahan
tambahan
14.50 wib 3. Monitor kedalaman, irama dan - R: 17 x/menit
usaha respirasi - Irama napas teratur
A: masalah teratasi
Hasil : irama napas teratur, P: pertahankan intervensi no.1
frekuensi napas 17x/menit
14.55 wib 4. Mengkaji pergerakan dada, amati
kesimetrisan, Hasil: pergerakan
dada dalam, bentuk dada simetris,
2 Gangguan Rabu, 22 15.00 wib 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital Pukul 20.00 Herlina dan
Hasil : S: klien mengatakan masih
perfusi Novemb Hilda
TD : 130/80 mmHg
merasa lemas
jaringan er 2017 N: 87 x/menit
O:
(dinas R: 20 x/menit
perifer b.d TD : 130/80 mmHg
S: 35,9OC
siang) N: 87 x/menit
suplai 15.10 wib 2. mengevaluasi tingkat kesadaran
R: 20 x/menit
darah ke klien dengan mengukur GCS S: 35,9OC
hasil : E4M6V5 = composmentis Tidak ada syanosis, tangan
jaringan 15.20 wib
3. memantau adanya pucat, cyanosis,
dan kaki diingin, irama nadi
menurun
kulit dingin/lembab
 37

hasil : konjungtiva anemis, tidak reguler,

A: masalah teratasi sebagian
ada cyanosis, tangan dan kaki
15.35 ib P: intervensi dilanjutkan
dingin
4. memantau frekuensi jantung dan
iramanya
hasil : irama nadi reguler, frekuensi
87 x/menit
3 Nyeri b.d Rabu, 22 15.00 1. mengkaji keadaan umum pasien Pukul 20.30 Herlina dan
dan TTV pada Ny.L
penekan Novemb S : Ny. L mengatakan masih Hilda
Hasil: Ny. L tampak pucat, lemah,
intraabdom er 2017 S:35.9◦C, RR: 20x/menit, nyeri dan masih lemah.
(dinas N:87x/menit, TD:130/80 MmHg
en O: Ny. L Masih tampak lemah,
siang) 2. memberikan terapi Obat episan 1 x
10 mg aminefron 3 x 2 dan biknat 3 pucat, TD:130/80 mmHg, N:
x 1 per oral 87x/menit, RR: 20 x/menit,
16.00 S:35,9◦C, akral hangat, CRT
hasil : obat tampak masuk per oral
3. mengkaji tingkat nyeri yang dialami < 3 detik, tampak lemah,
pasien dengan skala (0-10), cairan infus lancar , CRT < 3
tetapkan tipe nyeri yang dialami detik, akral hangat dan tidak
pasien, respon pasien terhadap ada tanda-tanda nyeri berat.
17.00 nyeri A:Masalah keperawatan belum
hasil : skala nyeri pasien 3 nyeri teratasi
ringan P:Intervensi dilanjutkan nomor
4. memberikan pasien posisi yang
1,2,3,4,5,6
nyaman
Hasil : sudah dilakukang
dengan posisi semifowler
5. melakukan tindakan kenyamanan
17.30 untuk meningkatkan relaksasi
seperti pemijatan, tekhnik relaksasi
napas dalam
 38

18.00 hasil : sudah dilakukan

dengan melakukan teknik
tarik napas dalam sebanyak
2-3 kali
6. menganjurkan pasien untuk
beristirahat tanpa terganggu
hasil : sudah dilakukan

4 Ketidaksei Rabu, 22 17.30 1) Menganjurkan keluarga untuk Pukul 20.30 Herlina dan
memberi makanan sedikit tapi sering S: Ny. L mengatakan masih
mbangan Novemb Hilda
dan selagi hangat tidak ada selera untuk
nutrisi er 2017 Respon: keluarga mengerti dan mau makan, BB sebelum sakit 47
(dinas melaksanakan kg.
kurang dari
2) Memberi motivasi Ny.L untuk makan O: Ny.L tampak menghabiskan 4
siang)
kebutuhan 17.30 Hasil ; Ny.L mau mengikuti saran sendok porsi makan yang
dan melakukannya disediakan
tubuh
3) Mengobservasi apakah Ny.L A:Masalah keperawatan belum
menghabiskan porsi makan siang teratasi
atau tidak P: Intervensi dilanjutkan
Respon: Ny.L tampak menghabiskan
4 sendok porsi makan yang
disediakan
4) memberikan terapi obat Amlodipin 1
x 10 mg
18.00
5 Perubahan Rabu, 22 22.00 wib 1. mengobservasi karakteristik urin, Pukul 06.30 Rizky Sapta
S: klien mengatakan tidak ada
pola BAK Novemb jumlah, warna, dan konsistensi Fitriansyah
hasil : warna urin kuning jernih, nyeri pada genetalia
b.d er 2017
O:
(dinas 05.00 wib jumlah 400 cc
terpasangn - folley kateter bersih
2. menghitung intake dan output
malam) - intake 750 cc (infus 500
ya dower
 39

kateter cc + minum 250 cc) –

output 500
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

6 Intoleran Rabu, 22 22.00 wib 1. menyarankan untuk meningkatkan Pukul 06.30 Rizky sapta
S: klien tampak lemah
aktifitas b.d Novemb istirahat (di tempat tidur) fitriansyah
O: klien berbaring ditempat
kelemahan er 2017 22.15 wib 2. menyarankan agar tidak melakukan duduk didampingi oleh isterinya
(dinas
fisik aktifitas berat seperti bulak-balik A: masalah teratasi
malam) P: intervensi dilanjutkan
kekamar mandi
22.20 wib 3. menyarankan keluarga untuk
mendampingi klien dan membantu
aktifitas klien
No DX Kep Hari/ Pukul Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
(respon dan atau Hasil)
Tanggal
1 Gangguan kamis, 22.00 wib 1. Mengatur posisi semifowler Pukul 06.00 wib Herlina dan
S: klien mengatakan sudah tidak
pertukaran 23 22.05 wib 2. Monitor kedalaman, irama dan Hilda
sesak lagi
gas b.d Novemb usaha respirasi O:
ventilasi er 2017 Hasil : irama napas teratur, - Suara napas vesikuler
- Tidak ada suara
perfusi (dinas frekuensi napas 17x/menit
tambahan
malam) 22.50 wib 3. Mengkaji pergerakan dada, amati - R: 17 x/menit
kesimetrisan, Hasil: pergerakan - Irama napas teratur
A: masalah teratasi
dada dalam, bentuk dada simetris, P: pertahankan intervensi no.1
 40

2 Gangguan kamis, 22.10 wib 1. Mengkaji Tanda-Tanda Vital Pukul 06.00 Herlina dan
S: klien mengatakan kadang
perfusi 23 Hasil : Hilda
TD : 120/80 mmHg masih merasa lemas
jaringan Novemb
N: 90 x/menit O:
perifer b.d er 2017 R: 17 x/menit TD : 120/80 mmHg
(dinas S: 36,9OC N: 90 x/menit
suplai 22.10 wib
2. memantau adanya pucat, cyanosis, R: 17 x/menit
malam)
darah ke S: 36,9 C
kulit dingin/lembab
Tidak ada syanosis, tangan dan
jaringan
hasil : konjungtiva anemis, tidak ada
kaki diingin, irama nadi reguler,
menurun cyanosis, tangan dan kaki dingin
A: masalah teratasi
3. memantau frekuensi jantung dan
22.10 wib P: intervensi dihentikan
iramanya
hasil : irama nadi reguler, frekuensi 90
x/menit

3 Nyeri b.d kamis, 22.10 1. mengkaji keadaan umum pasien Pukul 06.30 Herlina dan
dan TTV pada Ny.L S : Ny. L mengatakan masih
penekan 23 Hilda
Hasil: Ny. L tampak pucat, lemah,
nyeri dan masih lemah.
intraabdom Novemb
S:36.9◦C, RR: 17x/menit, O: Ny. L Masih tampak lemah,
en er 2017
N:90x/menit, TD:120/80 MmHg pucat, TD:120/80 mmHg, N:
(dinas
22.30
2. memberikan terapi Obat episan 1 x 90x/menit, RR: 17 x/menit,
malam)
10 mg aminefron 3 x 2 dan biknat 3
S:36,9◦C, akral hangat, CRT < 3
x 1 per oral
hasil : obat tampak masuk per oral detik, tampak lemah, cairan
22.10
3. mengkaji tingkat nyeri yang dialami infus lancar , CRT < 3 detik,
pasien dengan skala 3 (0-10),
akral hangat dan tidak ada
tetapkan tipe nyeri yang dialami
pasien, respon pasien terhadap tanda-tanda nyeri berat.
 41

nyeri A:Masalah keperawatan belum

hasil : skala nyeri pasien 3 nyeri
22.10 teratasi
ringan P:Intervensi dilanjutkan nomor
4. memberikan pasien posisi yang 1,2,3,4,5,6
nyaman
Hasil : sudah dilakukang dengan
22.10 posisi semifowler
5. melakukan tindakan kenyamanan
untuk meningkatkan relaksasi
seperti pemijatan, tekhnik relaksasi
napas dalam
hasil : sudah dilakukan dengan
melakukan teknik tarik napas
dalam sebanyak 2-3 kali
6. menganjurkan pasien untuk
beristirahat tanpa terganggu
hasil : sudah dilakukan
4 Ketidaksei Jum’at, 06.30 1. Menganjurkan keluarga untuk Pukul 20.30 Herlina dan
memberi makanan sedikit tapi sering S: Ny. L mengatakan masih
mbangan 24 Hilda
dan selagi hangat
tidak ada selera untuk makan,
nutrisi Novemb Respon: keluarga mengerti dan mau
BB sebelum sakit 47 kg.
kurang dari er 2017 melaksanakan
O: Ny.L tampak menghabiskan 1
(dinas
kebutuhan 06.30 2. Memberi motivasi Ny.L untuk makan
sendok porsi makan yang
malam)
tubuh Hasil ; Ny.L mau mengikuti saran disediakan
dan melakukannya A:Masalah keperawatan belum
06.00 3. Mengobservasi apakah Ny.L teratasi
menghabiskan porsi makan siang P: Intervensi dilanjutkan
 42

atau tidak
Respon: Ny.L tampak menghabiskan
1 sendok porsi makan yang
disediakan
5 Perubahan jumat, 24 08.00 wib 1. mengobservasi karakteristik urin, Pukul 14.00 Rizky Sapta
S: klien mengatakan tidak ada
pola BAK Novemb jumlah, warna, dan konsistensi Fitriansyah
nyeri pada genetalia
b.d er 2017 hasil : warna urin kuning jernih,
O:
(dinas jumlah 400 cc
terpasangn - folley kateter bersih
11.30 wib 2. menghitung intake dan output
pagi) - intake 750 cc (infus 500
ya dower
cc + minum 250 cc) –
kateter
output 400
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
6 Intoleran jumat, 24 11.30 wib 1. menyarankan untuk meningkatkan Pukul 20.30 Rizky sapta
S: klien tampak lemah
aktifitas b.d Novemb istirahat (di tempat tidur) fitriansyah
O: klien berbaring ditempat
kelemahan er 2017 11.30 wib 2. menyarankan agar tidak melakukan
duduk didampingi oleh isterinya
(dinas
fisik aktifitas berat seperti bulak-balik A: masalah teratasi
pagi) P: intervensi dilanjutkan
kekamar mandi
11.30 wib 3. menyarankan keluarga untuk
mendampingi klien dan membantu
aktifitas klien