Anda di halaman 1dari 3

ELEMEN PENILAIAN DATA DUKUNG

2.1.1
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata - Ada analisis hasil survey kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk Puskesmas, mendasar pada PMK 75, masukan
dan ketersediaan pelayanan kesehatan masyarakat, telaah UKL UPL,

2. Pendirian Puskesmas - Ada pertimbangan tata ruang daerah dalam


mempertimbangkan tata ruang daerah pendirian puskesmas berupa dokumen RTRW dari
Bappeda,
- ada Peta wilayah kecamatan, ada analisa PMK 75
3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk 1: JUMLAH PENDUDUK ( NORMAL 30.000 )
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku SK Kadinkes Nomor :…….

2.1.2
1. Puskesmas diselenggarakan di atas Ada foto tampak depan samping kanan kiri, Belakang,
bangunan yang permanen. per bagian dst…

2. Puskesmas tidak bergabung dengan 1. Ada telaah / narasi yang menjelaskan Bangunan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
2. Ada foto
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat. dibandingkan dengan PMK 75

2.1.3
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan Bandingkan dengan standart ketersediaan ruangan dari
PMK 75
2. Tata ruang memperhatikan akses, Buat telaah / narasi yang menjelaskan bahwa tata
keamanan, dan kenyamanan. ruang Puskesmas
1. Akses : Ada Ada Denah Puskesmas, Ada Papan
nama Ruangan, ada alur layanan, UGD ada di
depan, loket ada di depan, dst ….
2. Keamanan : Ada satpam, Teralis jendela, pintu
terkunci, ada CCTV, ada jaga malam, Ada tanda
peringatan bahaya, Ada Railway pasien, ada
pegangan di kamar mandi, pintu kamar mandi
menghadap keluar,
3. Kenyamanan : ada rruang tunggu, kursi tunggu
cukup, ada kipas angin / AC, ada taman, tempat
bermain anak, ada bahan bacaan, ada TV

3. Pengaturan ruang mengakomodasi A telaah / narasi yan menjelaskan tentang pemenuhan


kepentingan orang dengan disabilitas, kebutuhan disabilitas :
anak-anak, dan orang usia lanjut 1. Ada petugas customer servis,
2. loket antrian terpisah,
3. ada kursi roda, ada railway,
4. ada pegangan kamar mandi,
5. ada WC duduk,
6. ada ram / jalan landai utk kursi roda,
7. ada loket khusus. / ruang tunggu khusus
2.1.4
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Ada telaah / narasi yang menjelaskan ketersediaan
kebutuhan sarana dan prasarana :
1. Air dari sumur / PDAM,
2. listrik ……… watt, terbagi menjadi ,,,, MCB, ada
SLO,
3. ada IPAL / SPAL,
4. ada pembuangan sampah,
5. fisik gedung memadai,
6. R4 = bh, R2 = bh,
7. Telepon/orari/ wifi,
8. ada APAR = …………. Bh
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada Rencana dan Jadwal pemeliharaan sarpras, Yang
terhadap prasarana Puskesmas melakukan pemeliharaan adalah …………………. Ada
rekam Bukti pelaksanaan pemeliharaan, sesuai jadwal

3. Dilakukan monitoring terhadap Ada rekam Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan


pemeliharaan prasarana Puskesmas sarpras, ada hasil monitoring, yang melaksanakan
monitoring adalah :……….

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Ada rekam Bukti monitoring fungsi prasarana
prasarana Puskesmas yang ada puskesmas oleh pj. Ruangan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Ada Rekam Bukti tindak lanjut hasil monitoring berupa
monitoring perbaikan sarana, penggantian sarana , penambahan
sarana

1. Tersedia peralatan medis dan non medis Tersedia peralatasan medis dan non medis yang cukup,
sesuai jenis pelayanan yang disediakan sesuai jenis pelayanan, sudah dibandingkan dengan
standart pmk 75, ASPAk sudah dikerjakan, hasilnya
sudah mencapai ……%, Dari KIB diketahui kecukupan
alat …..%

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada jadwal Pemeliharaan, dan ada kegiatan
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan oleh petugas pelaksana yang ditunjuk.
Atau oleh penanggungjawab ruangan masing2, dicatat
dalam buku / kartu monitoring pemeliharaan tiap2
ruangan

3. Dilakukan monitoring terhadap Dilakukan monitoring pemeliharaan alkes olrh …


pemeliharaan peralatan medis dan non Pengelola barang. Ada hasil montoring Sudah direkap
medis setiap bulan,
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Uji fungsi alkes dilakukan oleh penanggungjawab
peralatan medis dan non medis ruangan masing2. Hasilnya dicatat dalam kartu
monitoring ruangan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Hasil monitoring di tindaklanjuti dengan perbaikan alat
monitoring ……….. Dan usulan pengadaan alat ……..Ada rekam Bukti
tindak lanjut hasil monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Ada Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan Ada
medis dan non medis yang perlu dikalibrasi hasil kalibrasi untuk ……. Jenis alat.

7. Peralatan medis dan non medis yang Tidak ada alat yang memerlukan ijin
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku