PEMBRINTAH PROWNSI KALIMAI\TAIY BARAT

DINAS PENDII}IKAN DANI KEBUDAYAAN

SMA NEGEtrl,I ......................................
Alamal:
Kode Pos-.---.---.

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(sMA/SMTVSMAL B/SEDERAJAT)
JALUR AKADEMIS

FORMAT: I

l. Nama calon
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
4. Agama
5. Nama orang tua
6. Alamat orang tua

7. Pekerjaan orang tua

8. Agama
9. No. Peserta UN atau USA4
10. Nilai UN atau USA,I

No. Mata Pelaiaran Nilai

2.
J.
4.
Jumlah

11. Satuan Pendidikan yang drtuju : Pilihan 1

Pilihan 2.
Pilihan 3
Pilihan 4
Pilihan 5

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungiawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui,
Orang tua

(..........................................)

Catatan:
Isi dengan huruf knpital
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDII}IKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA I\-E GERI ....... o..............'............. o.

rORMT]LIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(SMA/SMTVSMALB/SEDERAJAT)
JALUR NON AK/JEMIS PRESTASI
FORMAT : 2
1. Nama calon
2. Tempat dan tanggal lahir
a
J. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
4. Agama
5. Nama orang tua
6. Alamat orang tua
RT.........RW........Kelurahan
Kecamatan.
Kabupaten/Kota
No. Tlp/HP
7. Pekerjaan orang tua
8. Agama
9. No. PesertaUN atauUS/I4
10. NilaiUNatauUS/I4

No. Mata Pelaiaran Nilai

1

2.
3.
4.
Jumlah

12. Satuan Pendidikan yang dituju

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungiawabkan.

Jika datatersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
................. 2017
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

(..........................................)

Catatan :
Isi dengan huruf kopital
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH PROYINSI KALIMANTAN BARAT
DINAS PENDIDIKAhI DANI KEBUI}AYAAN
SMA NEGERI .......o.....o..................'rrr..

TORMULIR PENDAF"TARAN
PETItrRIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(sMA /SMr(SMALB/SEDERAJAT)
JALUR NON AKADEMIS AT'IRMASI RAWAII MELANJUTKAN PENDIDIKAN

FORMAT :3

1. Namacalon
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
4. Agama
5. Nama orangfua
6. Alamat orang tua Kp/JI..........
RT.........RW........Kelurahan
Kecamatan.
Kabupaten/Kota .............
No. TIpAIP
7. Pekerjaan orangtua
8. Agama
9. No. Peserta UN atau USA4
10. NilaiUNatauUS/IvI

No. Mata Pelaiaran Nilai

1

2.
5.
4.
Jumlah

11. Dokumen bukti fisik yang dimiliki :

12. Satuan Pendidikan yang dituju :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

2017
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

(..........................................)

Catptan i
Isi dengan huruf kapital
*) Coret yang tidakperlu