PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kecamatan Depok
Email : puskwaruroyom01@gmail.com, Kode Pos 45155

HASIL MONITORING EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING

UPAYA :

HASIL MONITORING
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1. Apakah pelaksana program memiliki SK dan surat tugas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Apakah pelaksanan program memiliki pedoman internal dan eksternal
Apakah pelaksana program berlatar belakang pendidikan dan pelatihan sesuai dengan syarat
3.
kompetensinya
4. Apakah pelaksana program mempunyai
a. Indikator program
1. Sasaran program
2. Target program
5. Apakah pelaksana program mengetahui TUSI nya
6. Apakah sarana dan prasarana program memenuhi standar
a. Bila belum sebutkan
1. Apakah sarana selalu tersedia untuk semua program
2. Apakah pelaksana program membuat rencana kerja bulanan
3. Apakah pelaksana program membuat rencana kerja tahunan
b. Proses
 1. Apakah pelaksana program melaksanakan TUSI nya
2. Apakah R/R di isi lengkap
3. Apakah pelaksana Program melaksanakan kerjasama dengan lintas program dan lintas sector
4. Apakah kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan jadwal,bila tidak mengapa

HASIL MONITORING
NO KEGIATAN
YA TIDAK
c. Luaran/OutPUT
1. Apakah hasil cakupan program mencapai target
2. Apakah pelaksana program menganalisa hasil cakupan
3. Apakah pelaksana program mengevaluasi hasil cakupan
4. Apakah pelaksana membuat rencana tindak lanjut hasil cakupan

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab Upaya

Elvi Haryati, A.Md.Kep ..............................................

NIP. 19711029 200604 2 009 NIP.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Waruroyom

dr. Muhamad Sudiyono

NIP.19711231 200604 1 075
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUROYOM
Jl. Arya Salingsingan Ds. Warukawung Kecamatan Depok
Email : puskwaruroyom01@gmail.com Kode Pos 45155
CIREBON

HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PELAKSANAAN

EVALUASI TINDAK
NO HASIL MONITORING EVALUASI TINDAK LANJUT
LANJUT

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Waruroyom Penanggung Jawab UKM

dr. Fardan Salahuddin Elvi Haryati

NIP. 19770531 200801 1003 NIP. 19711029 200604 2009