PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
KH : a. Tekanan Darah :
NAMA : Sistol: mmHg Diastol: mmHg
ALAMAT : b. Nadi
UMUR : Frekuensi : x/mnt
NO. PASPOR : Volume : Ritme :
NO.PORSI : c. Napas
THN HIJRIAH: Frekuensi : x/mnt
Volume : Ritme :
INFORMASI d. Suhu
o
NAMA DOKTER : Suhu : C
JABATAN : 2. Kulit
TPT PEMERIKSA : a. Inspeksi
TGL PERIKSA : b. Palpasi
3. Kepala
RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) a. Inspeksi :
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU b. Pem. Syaraf Kranial :
c. Mata :
d. Telinga :
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA e. Hidung :
f. Tenggorokan dan Mulut :
g. Pinggang :
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG h. Lingkar Pinggul :
4. Leher
a. Inspeksi :
2. POSTUR b. Palpasi :
a. Bentuk/ Habitus : Proporsional/Tidak Proporsional 5. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Inspeksi :
b. IMT (Indeks Masa Tubuh) b. Palpasi :
Tinggi Badan: cm 6. Dada
Berat Badan : Kg a. Umum dan Paru
Inspeksi :
c. Rasio LPP Palpasi :
Lingkar Pinggang : cm Perkusi :
Lingkar Pinggul : cm Auskultasi : 1
 b. Jantung e. Gol. Darah :
Inspeksi : f. GDS :
Palpasi : g. Kolesterol (LDL) :
Perkusi : h. Pem. Darah Lain Atas Indikasi:
Auskultasi :
7. Perut
a. Inspeksi : 2. Urin
b. Palpasi : a. Makroskopis :
c. Perkusi : b. Mikroskopis :
d. Auskultasi : c. Glukosa Urin :
8. Ekstremitas d. Protein Urin :
a. Inspeksi : e. Test kehamilan :
b. Palpasi : f. Pem. Lain atas Indikasi :
c. Kekuatan Otot :
d. Refleks :
9. Rektum dan Urogenital ELEKTROKARDIOGRAFI
a. Traktus Urinarius Hasil :
Inspeksi :
Palpasi : PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN KEBUGARAN
b. Genitalia 1. Barthel Indeks (BAI) Untuk > 60 thn
Inspeksi : a. Skore
Palpasi : b. Keterangan
c. Rektum 2. Tes Kebugaran
Inspeksi : a. Metode
Palpasi : b. Nilai
PEMERIKSAAN JIWA FAKTOR RESIKO JEMAAH HAJI
1. Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik 1. Merokok
2. Kurang Pem. Fisik
2. Keluhan Psikosomatik 3. Menggunakan Alat Bantu
DIAGNOSA
3. Keluhan Mental Emosional 1. DIAGNOSA 1 :
2. DIAGNOSA 2 :
PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB) 3. DIAGNOSA 3 :
1. Darah 4. DIAGNOSA 4 :
a. Hb : 5. DIAGNOSA 5 :
b. LED : KATEGORI
c. Jumlah Leukosit :
d. Hitung Jenis Leukosit : 2