B. Wilayah Administrasi
Kode Daerah
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
C. Koordinat Pantai
Lintang Bujur
Koordinat Awal
Koordinat Akhir
Panjang Total Pantai m
1
2. Formulir 2 “Permasalahan Pantai”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
2. Permasalahan Pantai
Desa
Kabupaten
Provinsi
B. Erosi Pantai
Macam Erosi* Musiman
Struktural
Tingkat Erosi* Kecil
Sedang
Berat
Erosi m
Selama tahun
Kemunduran Garis
m/tahun
Pantai
Penanganan Erosi* Belum
Sedang
Sudah sebagian
Sudah seluruh
Hasil Penanganan Konstruksi
Cukup Baik
Rusak
Lama Rusak tahun
Secara Fungsional
Cukup Berhasil
Kurang Berhasil
Panjang Erosi dan Penanganan Pantai Panjang
Panjang Panjang Pantai
Tahun Terkena
Pantai (m) ditangani (m)
Erosi (m)
Keterangan Erosi
2
C. Banjir Pasang
Frekuensi* Kadang-kadang
Sering
Areal Terendam* Kecil
Sedang
Luas Terendam Ha
Waktu Terendam* Singkat
Lama
Waktu Terendam Jam
Penanganan* Belum
Sedang
Sudah
Apabila sudah ada penanganan konstruksi
Cukup Baik
Rusak
Kalau rusak sudah Tahun
Secara Fungsional
Cukup Berhasil
Kurang Berhasil
Banjir Air Pasang ROB dan Panjang Luas ROB Panjang
Tahun
Penanganannya ROB (m) (ha) Ditangani (m)
3
D. Terumbu Karang
Luas area terumbu karang Ha
Apakah ada pengambilan terumbu Ya
karang oleh manusia* Tidak
Perkiraan Kerusakan
Tahun Ditangani (m)
Kerusakan Terumbu Karang dan Luas (ha) (ha)
Penangannya
Keterangan
E. Foto
4
3. Formulir 3 “Konfigurasi Pantai”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
3. Konfigurasi Pantai
Desa
Kabupaten
Provinsi
5
C. Foto
6
4. Formulir 4 “Profil Pantai”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
4. Profil Pantai
Desa
Kabupaten
Provinsi
7
C. Lebar Pantai
Lebar pantai antara elevasi air pasang dan surut m
Lebar pantai antara elevasi air pasang dan kaki berm m
Beda Elevasi antara Air Pasang dengan kaki Berm (t) m
Lebar Pantai antara Air pasang dengan kaki vegetasi m
Keterangan
D. Hanyutan Sampah
Keberadaan sampah kayu atau sisa- Ya
sisa yang lain* Tidak
Apabila ya, jarak elevasi pasang m
Keterangan
8
E. Foto
9
5. Formulir 5 “Gambaran Daratan”
*) Beri tanda ( ) pada pilihan yang sesuai
5. Gambaran Daratan
Desa
Kabupaten
Provinsi
A. Jenis Daratan
Profil daratan* Datar
Bertebing
Pegunungan
Pemanfaatan daratan* Perumahan
Perdagangan
Rekreasi
Tanaman Perkebunan
Lain, sebutkan
Keterangan
B. Susunan Daratan
Karang Ya
Tidak
Dengan Jarak dari Kaki Karang dengan Air Pasang m
Ya
Pohon atau Semak
Tidak
Dengan Jarak Pohon atau semak dari Air Pasang m
Ya
Sand Dunes
Tidak
Dengan Jarak dari Sand Dunes dengan Air Pasang m
Ya
Bakau
Tidak
Dengan Jarak dari Bakau dengan Air Pasang m
10
Keterangan
C. Foto
11
6. Formulir 6 “Keberadaan Bangunan”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
6. Keberadaan Bangunan
Desa
Kabupaten
Provinsi
C. Kondisi bangunan
Umur bangunan, sebutkan Tahun
Kondisi* Baik
Setengah rusak
Rusak
Keterangan
12
D. Foto
13
7. Formulir 7 “Kondisi Hidro-Oseanografi”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
7. Kondisi Hidro-Oceanografi
Desa
Kabupaten
Provinsi
A. Kondisi gelombang
Tinggi gelombang maksimum yang pernah mencapai lokasi m
Macam gelombang pecah* Spilling
Plunging
Surging
Tak Pecah
Jarak gelombang pecah dari garis pantai m
Maginitudo gelombang* Sangat ekstrim (> 8 m)
Ekstrim (5-8 m)
Medium (3-5 m)
Kecil (< 3 m)
Arah gelombang dominan* Utara
Timur laut
Timur
Tenggara
Selatan
Barat daya
Barat
Barat laut
Tidak bisa diklasifikasi
Gelombang dominan* Gelombang karena moonsoons
Gelombang karena siklons
Gelombang alun (swell)
Tidak bisa diklasifikasi
Gelombang besar terjadi di bulan apa saja
14
B. Kondisi pasang surut
Range pasang surut* < 1,5 m
1,5 - 2,5 m
> 2,5 m
Jenis pasang surut* Diurnal
Semi diurnal
Campuran
Kecepatan arus permukaan m/s
HHWL m
MHWL m
Elevasi Pasang Surut MSL m
MLWL m
LLWL m
C. Angin
Arah Angin Dominan Barat Laut
Barat
Utara
Timur Laut
Timur
Tenggara
Selatan
Barat Laut
Adakah Gelombang Besar Saat Ya
Dominan Tidak
Perkiraan Kecepatan Angin Menerbangkan Atap Rumah
Tidak menerbangkan Atap Rumah
Angin Besar Terjadi dibulan apa saja?
Keterangan,
15
8. Formulir 8 “Sungai”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
8. Kondisi Sungai
Desa
Kabupaten
Provinsi
16
Penanganan* Belum
Sedang
Sudah
Hasil penanganan konstruksi
Cukup baik
Rusak
Lama rusak Tahun
Secara fungsional
Cukup berhasil
Kurang berhasil
Keterangan
C. Foto
17
9. Formulir 9 “Sosial Ekonomi”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
9. Kondisi Sosial Ekonomi
Desa
Kabupaten
Provinsi
A. Demografi
Jumlah kepala keluarga di Pantai yang
ditinjau
Jumlah rumah yang terkena jangkauan
gelombang air laut
Mata pencaharian penduduk di pantai Nelayan %
yang bersangkutan Bukan nelayan %
Jumlah bangunan industri yang
terjangkau gelombang air laut
Pendapatan per hari penduduk di
pantai tersebutpada saat musim
melaut
Pendidikan tertinggi penduduk di SD
pantai yang bersangkutan (yang lebih SMP
dari 50%)*
SMU
S1
Paska Sarjana
Keterangan
B. Kegiatan Manusia
Apakah ada kegiatan penambangan Ya
pasir di sekitar pantai * Tidak
Apakah kegiatan ini mempunyai ijin* Ya
Tidak
3
Perkiraan berapa m per hari pasir diambil m3/hari
Berapa hari dalam sebulan kegiatan
penambangan pasir ini berlangsung
18
Apakah ada kegiatan vandalisme Ya
terhadap bangunan pantai* Tidak
Keterangan, sebutkan
C. Foto
19
10. Formulir 10 “Infrastruktur Pantai”
10.1. Groin
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
20
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
21
Fisik Bangunan
22
Kondisi Fisik Bangunan * Kondisi Material*
1
2
3
4
Foto
23
10.2. Pemecah Gelombang
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
24
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
25
Fisik Bangunan
26
Kondisi Fisik Bangunan * Kondisi Material*
1
2
3
4
Foto
27
10.3. Revetment
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
28
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
29
Fisik Bangunan
Foto
30
10.4. Tembok Laut
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
31
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
32
Fisik Bangunan
33
Foto
34
10.5. Jetty Muara
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
35
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
36
Fisik Bangunan
37
Kondisi Fisik Bangunan * Kondisi Material*
1
2
3
4
Foto
38
10.6. Tanggul Laut
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
Nama
Tanggal
Petugas
39
Gambar Terbangun (ABD) atau Gambar Perencanaan
Peta Orientasi (Sketsa tangan) Denah Bangunan
40
Fisik Bangunan
41
Foto
42
11. Formulir 11 “Penilaian Kerusakan Pantai”
*) Beri tanda () pada pilihan yang sesuai
A. Penilaian Pantai
1. Permukiman Dan Fasilitas Umum
Jumlah Rumah yang Terkena Dampak dan Keberadaan Bangunan di Sempadan Pantai :
Tidak ada permasalahan
1 rumah sampai dengan 5 rumah berada di sempadan pantai, tidak terjangkau
gelombang badai
6 rumah sampai dengan 10 rumah berada di sempadan pantai, tidak terjangkau
gelombang badai
1 rumah sampai dengan 5 rumah berada di sempadan pantai dalam jangkauan
gelombang badai
6 rumah sampai dengan 10 rumah berada di sempadan pantai dalam jangkauan
gelombang badai
>10 rumah berada di sempadan pantai dalam jangkauan gelombang badai
2. Areal Pertanian (Perkebunan, Persawahan dan Pertambakan)
Keberadaan Areal Pertanian di Sempadan Pantai dan Kerentanan Pantai Terhadap Erosi :
Tidak ada permasalahan
Areal pertanian berada pada pantai yang tidak mudah tererosi, lokasi 0 m sampai
dengan 100 m
Areal pertanian berada pada pantai yang mudah tererosi, lokasi 0 m sampai dengan 100
m
43
4. Perairan Pantai
Tingkat Kandungan Limbah yang Ditunjukkan Oleh Warna, Kandungan Sampah dan Bau
Limbah :
Tidak ada permasalahan
Perairan pantai terlihat keruh, sedikit sampah, dan tidak ada bau
Perairan pantai yang terlihat coklat, kandungan sampah/ minyak sedang, dan berbau
namun belum mengganggu
Perairan pantai terlihat hitam, kandungan sampah/minyak sedang dan bau cukup
mengganggu
Perairan pantai terlihat hitam pekat, banyak sampah/minyak dan bau menyengat
5. Air Tanah
Besaran Kadar Garam pada Sumur-Sumur Penduduk dan Sumber Pengambilan Air Baku di
Luar Sempadan Pantai :
Tidak ada permasalahan
Kadar garam 0,5 g/l sampai dengan 2,5 g/l terdeteksi pada 1 sumur sampai dengan 5
sumur
Kadar garam 0,5 g/l sampai dengan 2,5 g/l terdeteksi pada 6 sumur atau lebih
Kadar garam 2,5 g/l sampai dengan 5 g/l terdeteksi pada 1 sumur sampai dengan 5
sumur
Kadar garam 2,5 g/l sampai dengan 5 g/l terdeteksi pada 6 sumur atau lebih
44
7. Terumbu Karang
Luasan Terumbu Karang yang Rusak Karena Ditambang :
Tidak ada permasalahan
Kerusakan akibat penambangan di bawah 10% luas kawasan
Kerusakan akibat penambangan berkisar antara 10% sampai dengan 20% luas kawasan
Kerusakan akibat penambangan berkisar antara 20% sampai dengan 30% luas kawasan
Kerusakan akibat penambangan berkisar antara 30% sampai dengan 40% luas kawasan
Kerusakan > 40% luas kawasan
8. Rob (Kawasan Pesisir)
Tinggi Genangan dan Luas Daerah yang Tergenang
Tidak ada permasalahan
Saluran drainasi lokal penuh saat terjadi rob
Saluran drainasi lokal meluap pada tempat-tempat tertentu pada saat terjadi rob
Tinggi genangan di jalan antara 0 cm sampai dengan 20 cm pada skala sedang (paling
tidak satu jalur jalan utama tergenang)
Tinggi genangan di jalan antara 0 cm sampai dengan 20 cm pada skala luas (paling
tidak dua jalur jalan utama tergenang)
Tinggi genangan > 20 cm pada skala luas
45
C. SEDIMENTASI
1. Sedimentasi Muara Sungai tidak Untuk Pelayaran
Stabilitas Muara dan Persentase Penutupan:
Tidak ada permasalahan
Muara sungai relatif stabil dan alur muara tinggal 50% sampai dengan 75%
Muara sungai tidak stabil dan alur muara tinggal 50% sampai dengan 75%.
Muara sungai tidak stabil dan alur muara tinggal 25% sampai dengan 50%.
46