RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANUGRAH

Jl. Sungai Raya Dalam No 43 Telp : (0561) 723368

KUBU RAYA

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: TANGGAL LAHIR :

NOMOR RM :

No Jenis Jumlah Keterangan Kondisi barang

harta/benda Saat Dititipkan Saat Diserahkan
Tanggal : Tanggal:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kubu Raya, ........................................

Petugas penerima Saksi RS Saksi,

Pasien/ Keluarga Pasien/
Pengantar Pasien

(..........................................) (...................................) (...................................)

Catatan : Dalam keadaan pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari
RSIA ANUGRAH