Referat

ENDOKARDITIS

OLEH:

Ni Putu Kusuma Santhi Y.

16710089

PEMBIBING:

dr. Trinandika Ardhana Sp.JP.

SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD DR. MOH. SALEH PROBOLINGGO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
 Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan rahmat-Nya, penulis mendapat kemudahan untuk menyelesaikan
laporan kasus yang berjudul “ ENDOKARDITIS” dengan baik dan tepat pada
waktunya.
Penyusunan Laporan kasus ini selain merupakan salah satu syarat
kepaniteraan klinik di SMF Ilmu Penyakit Anak RSUD dr. Moh. Saleh juga
dimaksudkan untuk menambah wawasan bagi penulis. Dalam Kesempatan ini
tidak lupa penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Trinandika
Ardhana Sp.JP. yang telah memberikan bimbingan kepada penulis sehingga
laporan kasus ini dapat terselesaikan dengan baik.
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis sadar bahwa masih banyak
terdapat kekurangan dan jauh dari sempurna oleh karena itu penulis
mengharapkan segala kritik dan saran dari pembaca demi menyempurnakan
laporan kasus ini sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Probolinggo, 30 Mei 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman

Cover ……………………………………………………….............................. i

Kata Pengantar ................................................................................................. ii

Daftar Isi …...................................................................................................... iii

Daftar Gambar………………………………………………………............... iv

Daftar Bagan .................................................................................................... v

Daftar Tabel ...................................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………......... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………......... 3

A.Anatomi ........................................................................................... 3
B. Klasifikasi ........................................................................................... 3
C.Patofisiologi ..................................................................................... 5
D.Tanda dan Gejala .......................................................................... ...... 8
E.Pemeriksaan Penunjang ................................................................... 9
F.Diagnosis .......................................................................................... 10
G. Penatalaksaan .................................................................................. 12
H.Komplikasi ................................................................................. 13
I.Pencegahan ........................................................................................ 14
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………….. 15

iii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Anatomi Jantung ...........................................................................3

Gambar 2. Histologi Jantung ......................................................................................4

Gambar 3 . Lesi janeway....................................................................................... 9

Gambar 4. Splinter (subungual haemorrhages).....................................................9

iv
 DAFTAR BAGAN

Bagan 1: Patologi Endokarditis...................................................................... 6

Bagan 2: Patofisiologi Endokarditis ............................................................... 7

5
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Kriteria Duke yang dimodifikasi untuk diagnosis Endokarditis...........3

Tabel 2. Rekomendasi profilaksis untuk prosedur gigi yang beresiko..............14

6
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Endokarditis adalah terjadinya infeksi pada permukaan endotel jantung.

Endokarditis adalah penyakit infeksi pada lapisan endokard jantung (lapisan yang

paling dalam dari otot jantung) akibat infeksi kuman/ mikroorganisme yang masuk.

Infeksi biasanya paling banyak mengenai katup jantung, namun dapt juga terjadi pada

lokasi defek septal atau korda tendinea atau endokardium mural. Selain itu faktor

predisposisi dari endokarditis adalah pada pengunaan katup prostesis, sklerosis katup

(degeneratif), penyalahgunaan obat, prosedur invasif seperti pengunaan infus

intravena, intervensi non bedah dan prosedur gigi.

Insiden endokarditis berkisar 3-10 kasus per 100.000 orang pertahun, memiliki

angka mortalitas yang tinggi yaitu hingga 30% dalam satu tahun. Angka mortalitas di

rumah sakit pada penelitian populasi negara maju berkisar antara 15%-22% dan

mortalitas dalam 5 tahun sekitar 40%. Mortalitas tersebut bervariasi luas tergantung

pada sub kelompok pasiennya. Pada pasen dengan lesi pada sisi kanan jantung atau

streptococcus sebagai penyebab, lesi pada sisi kiri jantung dan lesi katup asli

mortalitas di rumah sakit <10%. Sedangkan pada endokarditis infeksi katup prostetik

yang disebabkan staphylococcus aureus mortalitasnya ≥ 40% . Faktor resiko kematian

pada pasien endokarditis infeksi mencakup usia lanjut, infeksi s.aureus, gagal jantung,

kejadian emboli dan serebrovaskular dan endokarditis terkait layanan kesehatan.3

Lesi khas pada endokarditis infeksi berupa vegetasi, yaitu masa yang terdiri

dari platelet,, fibrin, mikroorganisme dan sel-sel inflamasi dengan ukuran yang

7
bervariasi. Banyak jenis bakteri dan jamur, mycobacteria, rickettsiae, chlamidiae dan

mycoplasma menjadi penyebab endokarditis, namun streptococci ,staphylococci,

enterococci dan cocobacilli gram negatif yang berkembang lambat (fastidious)

merupakan penyebab tersering.3

BAB II

8
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

Jantung merupakan organ muskular berongga yang bentuknya sedikit mirip

dengan piramid dan terletak dalam pericardium di mediatinum. Terdiri dari empat

ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri. Pada setiap

ruang jantung dibatasi oleh sekat yang disebut katup.Terdapat enpat katup yang

membatasi bagian bagian jantung dimana mencegah aliran balik darah yang telah

dipompa jantung. Katup Trikuspid membatasi atrium kanan dan ventrikel kanan,

Katup mitral membatasi atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup pulmonal adalah katup

pada arteri pulponal agar mencegah darah kembali ke ventrikel kanan setelah

dipompa ke paru-paru. Katup aorta adalah katup pada vena pulmonal yang agar

mencegah darah kembali ke ventrikel kiri setelah dipompa ke seluruh tubuh memlalui

aorta.2

Gambar 1. Anatomi Jantung6

Secara histologi jantung terdiri dari tiga lapisan yaitu, lapis dalam atau

endokardium, lapis tengah atau miokardium yang membentuk massa utama jantung
9
 dan lapis luar atau epikardium. Endokardium ini merupakan homolog tunika intima

pembuluh darah dan menutupi seluruh permukaan dalam jantung. Permukaannya

diliputi endotel yang bersinambung dengan endotel pembuluh darah yang masuk dan

keluar jantung. Katup jantung, korda tendinea dan serabut purkinje termasuk dalam

endokard2

Gambar 2. Lapisan Jantung7

B. Klasifikasi

Pengertian mengenai endokarditis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu

endokarditis infektif dan endokarditis non infektif.

1. Endokarditis infektif

Penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada endokardium jantung atau

pada pembuluh darah besar. Penyakit ini ditandai oleh adanya vegetasi. Berdasarkan

gambaran klinisnya, endokarditis infektif dibedakan menjadi dua yaitu : 1)

Endokarditis bakterial subakut, timbul dalam beberapa minggu atau bulan dan

disebabkan oleh bakteri yang kurang ganas, seperti streptokokus viridans. 2)

Endokarditis bakterial akut, timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu,
10
 dengan tanda-tanda klinik yang lebih berat. Sering disebabkan oleh bakteri yang

ganas seperti stafilokokus aureus.3

2. Endokarditis non infektif

Penyakit yang disebabkan oleh faktor trombosis yang disertai dengan vegetasi,

Penyakit ini sering didapatkan pada penderita stadium akhir dari proses keganasan.

Berdasarkan jenis katup jantung yang terkena infeksi, endokarditis dibedakan juga

menjadi dua yaitu: 1) Native valve endocarditis, yaitu infeksi pada katup jantung

alami. 2) Prosthetic Valve endocarditis, yaitu infeksi pada katup jantung buatan.

Berdasarkan patologisnya juga ditemukan endokarditis pada penyalahgunaan narkoba

intravena.11

C. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya endokarditis infeksi pada pasien dengan katub yang

normal belum diketahui dengan pasti. Mikrotrobi steril yang menempel pada

endokardium yang rusak diduga merupakan nodus primer untuk adhesi bakteri. Faktor

hemodinamik (stres mekanik) dan proses imunologis mempunyai peran penting pada

kerusakan endokard.3

Adanya kerusakan endotel, selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin

dan agregasi trobosit sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial trombotic endocardial

(NBTE). Jika terjadi infeksi mikroorganisme, yang masuk dalam sirkulasi melalui

infeksi fokal atau trauma, maka endokarditis non bacterial akan menjadi endokarditis

infektif. Faktor-faktor yang terdapat pada bakteri seperti dekstran, ikatan fibronektin

dan asam teichoic berpengaruh terhadap perlekatan bakteri dengan matriks fibrin-

trombosit pada katup yang rusak.3,5

11
 Bagan 1. Patologi endokarditis

Manifestasi klinis yang ditemukan pada endokarditis infeksi merupakan akibat

dari beberapa mekanisme antara lain:

a. Efek destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman pada katup dan

jaringan sekitarnya dapat mengakibatkan kebocoran katup, terbentuk abses atau

perluasan vegetasi ke perivalvular.

b. Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya

tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai ke

otak (vegetasi sisi kiri) yang merupakan emboli septik.

c. Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi

(bakterimia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti demam,

malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan.

d. Respon antibodi humoral dan seluler terhadap infeksi mikroorganisme dengan

kerusakan jaringan akibat komplek imun atau infeksi komplemen-antibodi dengan

antigen yang menetap dijaringan. Manifestasi klinis EI dapat berupa; Petekie,

Osler’s node, arthritis, glomerulonefritis dan faktor rheumatoid positif.

12
 Bagan 2 : Patofisiologi Endokarditis

Pada penyalahgunaan narkoba intravena endokarditis dapat terjadi dimana

adanya kerusakan endotel akibat bombardir secara terus menerus oleh partikel yang

terdapat pada bahan yang diinjeksikan. Karena materi yang diinjeksikan melalui

intravena sehingga jantung kanan merupakan penyaring pertama partikel yang

diinjeksikan tersebut. Selain itu obat adiktif secara langsung dapat merusak endotel.

Pada penyalahgunaan narkoba intravena, bakteri yang bersal dari kulit yang tidak

steril maupun jarum yang tidak steril. Oleh karena itu Staphylococcus aureus

yangmerupakan flora norma merupakan penyebab tersering.2,4

D. Tanda dan Gejala

Endokarditis pada beberapa pasien sering ditemukan gejala-gejala yang non

spesifik bahkan sampai kadang tanpa gejala. Endokarditis sering terjadi pada pasien

dengan riwayat penyakit jantung atau kelainan katup dan riwayat penyalahgunaan

pengunaan obat-obatan. Demam merupakan gejala dan tanda yang paling sering

ditemukan pada endokarditis. Demam mungkin tidak ditemukan atau minimal pada

pasien usia lanjut atau pada gagal jantung kongestif, debilitis berat, gagal ginjal
13
kronik, dan jarang pada endokarditis katup asli yang disebabkan stafilokokus

koagulase negatif. Manifestasi kadang-kadang adanya penurunan berat badan, lesu,

dan flu like syndrome yang tidak spesifik. Sebaliknya, endokarditis akut

memperlihatkan awitan seperti demam yang cepat meninggi, menggigil, kelemahan

otot, dan kelesuan.3,4

Murmur jantung ditemukan pada 80-85% pasien endokarditis katup asli.

Murmur dengan perubahan karakter atau timbulnya murmur baru merupakan gejala

spesifik dari endokarditis. Pembesaran limpa ditemukan pada 11% pasien dan lebih

sering pada endokarditis subakut. Ptekie merupakan manifestasi perifer tersering,

dapat ditemukan pada konjungtiva palpebra, mukosa palatal dan bukal, ekstremitas

tapi tidak pada endokarditis. Splinter atau subungual haemorrhages merupakan

gambaran merah gelap, linier atau jarang berupa flame-shaped streak pada dasar kuku

atau jari, biasanya pada bagian proksimal dan menetap dalam beberapa jam atau hari,

dan tidak patognomonis untuk endokarditis. Lesi jane way berupa eritema kecil atau

makula hemoragis yang tidak nyeri pada telapak tangan atau kaki dan merupakan

akibat emboli septik. Roth spot, perdarahan retina oval dengan pusat yang pucat

jarang ditemukan pada endokarditis.3,4,5

Gambar 3 : Lesi janeway8

14
 Gambar 4. Splinter (subungual haemorrhages)9

E. Pemeriksaan Penunjang3
Untuk menunjang diagnosis , beberapa pemeriksaan penunjang berikut dapat

dilakukan yaitu :

- Elektrokardiografi (EKG) : pada pemeriksaan ekg biasanya tidak spesifik

namun dapat ditemukan P-R interval memanjang atau AV blok yang

merupakan pertanda adanya abses pada arcus aorta atau septu

interverticularis.

- Pemeriksaan radiologi dapat dicurigai adanya endokarditis infeksi bila

adanya kardiomegali yang progresif, odeme paru dan adanya abses paru

yang sering terjadi pada pasien penyalahgunaan obat.

- Pemeriksaan laboratorium kultur darah adalah pemeriksaan terpenting.

Kultur darah paling tidak diambil 3x (dianjurkan 6x) dalam waktu yang

berbeda dalam beberapa jam. Pemeriksaan laju endap darah, c reaktif

protein, hapusan darah, tes fungsi ginjal dan tes fungsi hati dapat

dilakukan. Pemeriksaan urin dapat dilakukan untuk mengetahui adanya

hematuri sebagai tanda awal endokarditis infeksi.

15
 - Pemeriksaan Ekokardiografi menunjukkan hasil kelainan jantung yang

mendasari. Ditemukannya vegetasi merupakan pertanda yang membantu

diagnosis.

- Pemeriksaan gigi juga dapat dianjurkan untuk mengetahui sumber infeksi

yang terjadi.

F. Diagnosa

Diagnosis endokarditis ditegakkan berdasarkan anamnesis , pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis keluhan yang paling sering ditemukan

adalah demam. Keluhan lain seperti sesak nafas , mengigil, batuk, nyeri dada, mula,

muntah dan nyeri otot dapat ditemukan. Pemeriksaan fisik yang cukup penting adalah

ditemukan murmur yang merupakan petunjuk lokasi keterlibatan katup. Murmur yang

khas adalah blowing holosistolik pada garis sternal kiri bawah dan terdengar lebih

jelas pada saat inspirasi (Rivello-Carvallo maneuver).3

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang gejala endokarditis tidak

terlalu spesifik dan cenderung cukup beragam sehingga diperlukan suatu kriteria yang

sensitif dalam menegakkan diagnosis endokarditis. Kriteria DUKE terbukti sensitif

dalam mendiagnosis Endokarditis.

KRITERIA MAYOR
1. Kultur darah positif untuk Endokarditis infektif
- Mikroorganisme yang sama secara konsisten menunjukkan EI pada 2 kultur
darah terpisah
- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grup HAEK, Staphylococcus
aureus; atau
- Community-acquiredenterococcus degan tidak adanya fokus primer
Atau
- Mikroorganisme yang secara konsisten menunjukkan IE menetap pada
beberapa kultur darah
- Setidaknya dua kultur darah dari sampel darah dibuat > 12 jam terpisah; atau
- Tiga atau mayoritas ≥kultur darah terpisah (dengan sampel pertama dan
16
 terakhir setidaknya terpisah 1 jam saat pembuatan)
Atau
- Sebuah kultur darah positif untuk Coxiellaburnettii atau titer antibodi Ig G
fase I > 1: 800
2. Bukti keterlibatan Endokardial
- Ekokardiografi positif untuk EI
Vegetasi – Abses – pelepasan parsial baru dari katup prostetik
- Regurgitasi katup yang baru
KRITERIA MINOR
- Predisposisi : Kondisi jantung, Penggunaan obat injeksi
- Demam: temperatur > 38°C
- Fenomena Vaskuler: Emboli arteri mayor, infark pulmoner septik, aneurisma
mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, lesi janeway
- Fenomena imunologis: glomerulonefritis, nodus osler, bercak rote, faktor
rheumatoid
- Bukti infeksi aktif mikrobiologis yang konsisten dengan EI
Diagnosis EI ditentukan dengan adanya Diagnosis EI memungkinkan ketika
- 2 kriteria mayor, atau terdapat:
- 1 mayor dan 3 kriteria minor, atau - 1 kriteria mayor dan 1 kriteria
- 5 kriteria minor minor, atau
- 3 kriteria minor
Tabel 1. Kriteria Duke yang dimodifikasi untuk diagnosis Endokarditis 3

G. Penatalaksanaan3,4

Penatalaksanaan kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris, sementara

menunggu hasil kultur. Pemilihan antibiotika pada terapi empiris ini dengan melihat

kondisi pasien dalam keadaan akut atau subakut. Faktor lain yang perlu

dipertimbangkan adalah riwayat penggunaan antibiotika sebelumnya, infeksi diorgan

lain dan resistensi obat. Pemberian antibiotik dapat dimulai setelah pemeriksaan

kultur darah. Pemberian antibibotik sebaiknya dilakukan sesuai dengan hasil tes

sensitivitas dari mikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah. Menurut

penelitian dari American Heart Association (AHA) dan European Society of

Cardiology (ESC) bahwa terapi kombinasi penisilin ditambah aminoglikosida lebih

17
cepat daripada penisilin saja pada terapi endokarditis . Bila dicurigai penyebab

endokarditis infeksi adalah golongan Streptococcus maka dapat diberikan :

- Benzyl penicilin 2 gr iv setiap 4 jam

- Gentamycin 80 mg iv setiap 12 jam

Sedangkan bila dicurigai penyebab endokarditis adalah golongan Staphylococus maka

dapat diberikan :

- Flucloxaxilin 3 gr setiap 6 jam

- Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obat tersebut harus dilakukan selama 4 minggu. Pada penderita

dengan sensitif terhadap penisilin bisa diberikan vancomycin 1 gr iv 2 x sehari.

Pemberian gentamycin dan vancomycin harus dimonitor secara seksama karena

adanya efek ototoksisitas dan nefrotoksisitas pada kedua obat.

Bila pada pasien terjadi gagal jantung dapat diberikan obat-obatan seperti

digitalis, diuretik dan vasodilator. Apabila terjadi komplikasi pada organ lain, bisa

diberikan obat-obat sesuai dengan komplikasi yang terjadi.

Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan :

- Gagal jantung akibat tidak berfungsinya katup

- Adanya infeksi (septikemia) yang tidak bisa diatasi dengan pemberian

antibiotik yang optimal

- Kambuh setelah pengobatan antibiotik optimal

- Emboli multipel
18
 - Endokarditis pada katup buatan

- Perluasan infeksi intra kardiak

- Endokarditis pada lesi jantung akibat penyakit jantung bawaan

- Endokarditis karena jamur

- Adanya infeksi valvar seperti abses pada arkus aorta

- Aneurisma sinus valsava dan obstruksi katup jantung

H. Komplikasi4

Komplikasi pada endokarditis dapat meliputi

- Pada jantung : Gagal jantung, regurgitasi, abses

- Pada ginjal dapat terjadi glomerulonefritis sampali gagal ginjal

- Pada paru-paru : emboli paru, pneumonia, pneumothoraks, empiema dan

abses

- Otak : strok emboli, infark serebral, meningitis

I. Pencegahan3,4

Pencegahan terutama dilakukan pada pasien dengan penyakit kelainan katup

jantung atau pengunaan katup prostetik yang lebih mudah terjadi endokarditis.

Kondisi non kardiak yang meningkatkan reisko endokarditis adalah penyalahgunaan

narkoba intravena (PNIV). Kondisi lain yang dapat menjadi prediposisi endokarditis

adalah hiperkoagulasi, penyakit kolon inflamasi, lupus eritematosus aiatemik, luka

bakar, pengobatan steroid, diabetes miletus, luka bakar, pemakain respirator, status

19
 gizi buruk dan hemodialisa. Target pencegahan endokarditis infeksi pada seluruh

prosedur yang melibatkan rongga mulut, saluran nafas atau oesofagus adalah

Streptococcus viridans.

Dosis tungga 30-60 menit sebelum prosedur

Kondisi Antibiotik Dewasa Anak
Tanpa alergi penisilin atau Amoksisilin atau 2 g oral/ iv 50 mg/kgbb

ampisilin ampisilim oral/iv

Alergi penisilin atau Klindamisin 600 mg 20 mg/kgbb

ampisilin oral/iv oral/iv

Tabel 2. Rekomendasi profilaksis untuk prosedur gigi yang beresiko

DAFTAR PUSTAKA

1. Moore, L. Keith. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates, Jakarta: 2002

2. Debeasi, Linda Coghlin. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis, Proses-proses Penyakit

(Anatomi Sistem Kardiovaskular). Ed. 6. Jakarta: EGC. Hal 517-518

3. Alwi, Idrus. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed VI. Jakarta: Internal

Publishing. Hal. 1208-1221.

4. Muhamad, Aminuddin. Achmad Lefi. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Edisi V. Surabaya: 2010. Hal 66-72
5. Ganong, Mcphee, J Stephen. Patofisiologi Penyakit ed 5. EGC, Jakarta: 2010
6. http://www.ina-ecg.com/2016/08/anatomi-jantung-dan-pembuluh-darah.html.Diakses

tanggal 27 mei 2017 pk 22.20

7. http://shahnindhytia-1510050.blogspot.co.id/2015_11_01_archive.html. Diakses tanggal

27 mei 2017 pk 22.20 sumber gambar 2

8. http://www.aafp.org/afp/2010/0601/p1375.html. Diakses tanggal 27 mei 2017 pk 22.20
9. http://andrianor.blogspot.co.id/2012/11/oslers-nodes.html.Diakses tanggal 27 mei 2017

pk 22.20
20
10. Brush, L John. Infective Endocarditis.2011

21