Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Azizah S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab IFRS MEDIMAS

NO SIPA : 19800906/SIPA_32.74/2016/2103

Dengan ini saya mengajukan untuk dilakukan retur obat kepada PT. MERAPI UTAMA
PHARMA dengan ketentuan obat sebagai berikut :

Nama obat : Ephedrin Hcl injeksi

Nama Prinsiple Farmasi : PT. MAHAKAM BETA FARMA

Jumlah : 3 box @10ampul

Exp. Date : Januari 2018

No faktur : 20-352048 (copy faktur terlampir)

Demikian pernyataan ini saya buatatas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Nur Azizah S.Si., Apt

SIPA : 19800906/SIPA_32.74/2016/2103

Anda mungkin juga menyukai