Anda di halaman 1dari 39

Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Laporan Kasus

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 68 tahun
Alamat : Jl. Manggis No. 43 RT 08/14
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 10 November 2016
Tanggal dikasuskan : 12 November 2016
No. rekam medis : 488978

II. Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 12 November 2016 pukul
06.30 WIB bertempat di ruang perawatan Cempaka 11.

Keluhan utama:
Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri

Keluhan tambahan:
Nyeri lutut kiri, Tidak dapat berjalan

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang ke IGD RS Pelabuhan Jakarta tanggal 10 November 2016 pada pukul
19.00 WIB dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri. Keluhan ini sudah
terjadi sejak dua minggu SMRS. Saat itu pasien sedang duduk, tiba-tiba saat pasien
berdiri ia merasakan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke tungkai kiri serta nyeri
lutut kiri sampai tidak dapat berjalan. Nyeri juga dirasakan memberat dengan aktifitas.
Pasien mengatakan dua tahun yang lalu pernah jatuh di tangga dengan posisi terduduk.

Evelyn Patricia (406148144)


1
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Saat ini pasien sedang menjalani fisioterapi secara rutin. Keluhan demam, mual, muntah,
dan pusing disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:


Darah tinggi : Pasien mengaku sudah memilki riwayat tekanan darah tinggi
sebelumnya
Kencing manis : Pasien mengaku sudah memilki riwayat tekanan darah tinggi
sebelumnya
Penyakit kolesterol : disangkal
Asma : disangkal
Stroke : disangkal
Kejang : disangkal
Penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:


Pasien mengaku tidak tahu.

Riwayat Pengobatan:
Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat kebiasaan:
Merokok, minum alkohol dan pemakaian narkoba disangkal.
Olahraga rutin disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik Umum


Berdasarkan pada tanggal 10 November 2016.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : Kesadaran: compos mentis, GCS E4 V5 M6
TD: 150/80 mm Hg
Nadi: 100 kali/menit, regular, isi cukup
RR: 24 kali/menit
Suhu aksila: 36,9 oC
SpO2: 98%

Evelyn Patricia (406148144)


2
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

BB : 54 kg
TB : 147 cm
IMT : Kesan Obesitas tipe I
Kepala : normosefal, distribusi rambut tidak merata, tidak mudah
dicabut, turgor kulit cukup
Mata : Penglihatan baik, conjungtiva anemis (-)/(-), sklera
ikterik (-)/(-), pupil isokor Ø 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+)/(+).
Hidung : Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung
Telinga : Nyeri tarik aurikula (-)/(-), nyeri tekan tragus (-)/(-),
nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang, serumen
prop (-)/(-), benda asing (-)/(-).
Mulut : Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis tidak
simetris, sulcus nasolabialis kiri sedikit lebih jatuh
kebawah, mukosa mulut tidak kering, sianosis oral (-).
Leher : Letak trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dinding dada : Simetris dalam statis dan dinamis, retraksi
supraklavikula (-), retraksi subkostal (-), retraksi
interkostal (-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V
lateral midclavicula line sinistra, lebar 2
cm, kuat angkat, thrill sistolik/diastolik
tidak ditemukan.
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II parasternal
line sinistra
Batas jantung kanan di ICS IV lateral
parasternal line dextra
Batas jantung kiri ICS V lateral
midclavicula line sinistra

Evelyn Patricia (406148144)


3
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Auskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)


Paru depan : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru, batas paru-
hati di ICS V MCLD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronki -/-,
wheezing -/-, friction rub -/-
Paru belakang : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronki (-)/(-),
wheezing (-)/(-), friction rub (-)/(-)
Abdomen : Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : BU (+) 6 x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-), fluid wave (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba membesar,
ballotement ginjal (-)/(-)

Genitalia, anus dan rektum: tidak dilakukan


Pemeriksaan ekstremitas:
Ekstremitas Superior Inferior
Palmar Eritem (-)/(-) (-)/(-)
Pembesaran KGB Axiler (-)/(-)
Pembesaran KGB Inguinal (-)/(-)
Edema (-)/(-) (-)/(-)
Sianosis (-)/(-) (-)/(-)
Clubbing finger (-)/(-) (-)/(-)

Evelyn Patricia (406148144)


4
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Akral dingin (-)/(-) (-)/(-)

IV. Pemeriksaan Fisik Neurologis


Dilakukan pada tanggal 12 November 2016 pukul 10.30 WIB
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kaku kuduk (-) (-)
Brudzinsky I (-) (-)
Brudzinsky II (-) (-)
Brudzinsky III (-) (-)
Brudzinsky IV Tidak dilakukan
Laseque Kurang dari 70 derajat Kurang dari 70 derajat
Kernig Kurang dari 135 derajat Kurang dari 135 derajat

Pemeriksaan Saraf Kranialis


Nama Saraf Pemeriksaan Kanan Kiri
N. olfaktorius (I) Tes penciuman Tidak dilakukan
N. opticus (II) Refleks cahaya (+) (+)
Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
Melihat warna Kesan normal Kesan normal
Funduskopi Tidak dilakukan
N. occulomotorius Pegerakan bola mata Normal Normal
(III), N. Ptosis (-) (-)
trochlearis (IV), Pemeriksaan pupil Bentuk bulat, Bentuk bulat,
N. abducens (VI) ukuran 3 mm ukuran 3 mm
Refleks akomodasi dan Kesan normal Kesan normal
konvergensi
N. trigeminus (V) Tes sensibilitas Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Menggerakkan rahang Normal Normal
Menggigit Normal Normal
N. fascialis (VII) Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Memejamkan mata Normal Normal
Mencucukan bibir Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
N. vestibulo- Tes rinne, tes weber, tes Tidak dilakukan
cochlearis (VIII) schwabach

Evelyn Patricia (406148144)


5
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Tes Romberg Tidak dilakukan


Tes romberg yang Tidak dilakukan
dipertajam
N. Kualitas suara Normal
glossopharyngeus Disartria (-)
(IX) dan N. vagus Sengau (-)
(X) Menelan Normal
Kedudukan palatum Normal
mole, arcus pharynx dan
uvula saat istirahat
Kedudukan palatum Normal
mole, arcus pharynx dan
uvula saat kontraksi
N. accesorius (XI) Memalingkan wajah (M. Sama kuat kanan-kiri
sternocleidomastoideus)
Mengangkat bahu (M. Sama kuat kanan-kiri
trapezius)
N. hipoglossus Kedudukan lidah saat Tidak ada deviasi
(XII) istirahat
Kedudukan lidah saat Tidak ada deviasi
kontraksi
Atrofi papil lidah Tidak ada
Tremor lidah Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada
Pergerakan lidah Normal

Pemeriksaan Motorik, Sensibilitas, Reflek Fisiologis dan Reflek Patologis


Motorik Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan (+) (+) (+) (+)
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5 4-4-4-4 3-3-3-3
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Normal Normal Normal Normal
Nyeri Normal Normal Normal Normal
R. fisiologis Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

Evelyn Patricia (406148144)


6
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +
R. patologis Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hoffman T (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

V. Pemeriksaan penunjang
V.1. Pemeriksaaan Laboratorium
Tanggal 10 November 2016:
Pemeriksaan Hasil Satuan
HEMATOLOGI
Jumlah Lekosit ↑ 10,40 103/uL
Eritrosit ↓ 3,35 106/uL
Hemoglobin ↓ 8,9 g/dL
Hematokrit ↓ 27,0 %
MCV ↓ 81 fL
MCH 27 pg
MCHC 33 g/dL
Jumlah Trombosit ↑ 426 103/uL
RDW-SD 39,3 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu ↑ 358 mg/dL

Tanggal 12 November 2016:


Pemeriksaan Hasil Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu ↑ 219 mg/dL

Evelyn Patricia (406148144)


7
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Tanggal 13 November 2016:


Pemeriksaan Hasil Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu ↑ 481 mg/dL

Tanggal 14 November 2016:


Pemeriksaan Hasil Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu ↑ 337 mg/dL

Tanggal 15 November 2016:


Pemeriksaan Hasil Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu ↑ 481 mg/dL
Ureum Darah ↑ 89,00 mg/dL
Kreatinin Darah↑ 2,7 mg/dL

V.2. Pemeriksaan Radiologi


Tanggal 11 Oktober 2016: Foto rontgen VLS

Evelyn Patricia (406148144)


8
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Kesan:
- Spondilolithesis Lumbal 3-4 dan Lumbal 4-5 (grade 1)
- HNP pada Lumbal 3-4 dan Lumbal 5 – Sacral 1
- Osteoarthrosis lumbosacral

Tanggal 15 November 2016 : Foto Thorax

Kesan:
- Kardiomegali

VI. Resume

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 68 tahun dengan keluhan utama nyeri
pinggang menjalar ke tungkai kiri sejak 2 minggu SMRS dan keluhan tambahan nyeri
lutut kiri serta tidak bisa berjalan. Saat itu pasien sedang duduk, tiba-tiba saat pasien
berdiri ia merasakan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke tungkai kiri serta nyeri
lutut kiri sampai tidak dapat berjalan. Nyeri juga dirasakan memberat dengan aktifitas
Pasien mengatakan dua tahun yang lalu pernah jatuh di tangga dengan posisi terduduk.
Saat ini pasien sedang menjalani fisioterapi secara rutin.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien compos mentis dengan skor GCS 15,
tekanan darah 150/80 mmHg, frekuensi nadi 100 kali/menit, frekuensi napas 24

Evelyn Patricia (406148144)


9
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

kali/menit dan suhu aksila 36,9 C. Ditemukan kekuatan motorik ekstremitas bawah kiri
lebih lemah daripada ekstremitas bawah kanan.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan jumlah leukosit 10,40 103/uL,
eritrosit 5,71 106/uL, hemoglobin 8,9 g/dL, hematokrit 27%, MCV 81 fL, trombosit 426
103/uL, glukosa darah sewaktu 358 mg/dL. Pemeriksaan foto Rontgen VLS didapatkan
Spondilolithesis Lumbal 3-4 dan Lumbal 4-5 (grade 1), HNP pada Lumbal 3-4 dan
Lumbal 5 – Sacral 1, Osteoarthrosis lumbosacral. Pemeriksaan foto Thorax dengan kesan
kardiomegali.
.
VII. Diagnosis
Klinis Nyeri radikuler ekstremistas bawah sinistra
Topis Discus invertebralis L3-4, L5-S1
Etiologis Hernia Nukleus Pulposus

VIII. Penatalaksanaan
Medikamentosa - IVFD asering /12 jam
- Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
- Leptika 1 x 75 mg
- Mecobalamin 3 x 500 mcg

Non-medikamentosa - Konsul penyakit dalam


- Fisioterapi
IX. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

X. Follow Up
Sabtu, 12 November 2016 (pasien di rungan Cempaka)
S Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri
O Kesadaran compos mentis

Evelyn Patricia (406148144)


10
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

GCS : 15 (E4 V5 M6)


Kekuatan extremitas atas 5555 | 5555
Kekuatan extremitas bawah 4444 | 3333
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5oC
A Hernia Nukleus Pulposus, Hipertensi grade I, dan Diabetes Mellitus tipe II
P Obat:
- IVFD asering /12 jam
- Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
- Leptika 1 x 75 mg
- Mecobalamin 3 x 500 mcg
- Metformin 1 x 500 mg
- Glibenclamide 1 x 1 mg
- Amlodipine 1 x 5 mg

Senin, 14 November 2016 (pasien di ruangan Cempaka)


S Nyeri perut seluruh kuadran, BAB terakhir 1 hari yang lalu, nyeri pinggang
menjalar ke tungkai kiri
O Kesadaran: compos mentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
Kekuatan extremitas atas 5555 | 5555
Kekuatan extremitas bawah 4444 | 3333
TTV :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
A Hernia Nukleus Pulposus, Hipertensi grade I, dan Diabetes Mellitus tipe II
P Terapi lanjut
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Ondansentron 2 x 8 mg
Sysmuco 3 x 1
Inpepsa 3 x 15 ml

Selasa, 15 November 2016 (pasien di ruangan Cempaka 11)


S Nyeri perut seluruh kuadran, perut membesar, BAB terakhir 1 hari yang

Evelyn Patricia (406148144)


11
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

lalu, nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri


O Kesadaran: apatis
GCS: 15 (E3 M6 V5)
TTV :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC
A Hernia Nukleus Pulposus, Hipertensi grade I, dan Diabetes Mellitus tipe II
P Terapi lanjut
Amlodipine distop
Pindah ruang ICU

Rabu, 16 November 2016 (pasien di ruangan ICU)


S Penurunan kesadaran
O Kesadaran: precoma
GCS: 15 (E1 M3 V3)
Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-
TTV :
TD : 75/41 mmHg
Nadi : 126 x / menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 35,9oC
A Hernia Nukleus Pulposus, Hipertensi grade I, Diabetes Mellitus tipe II,
suspek Ileus
P Terapi lanjut

Rabu, 16 November 2016 : pasien meninggal di ruangan ICU pukul 23.30

Evelyn Patricia (406148144)


12
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Landasan Teori Singkat


LOW BACK PAIN

DEFINISI

Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di
daerah pinggang bagian bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala
akibat dari penyebab yang sangat beragam.

EPIDEMIOLOGI

Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri pinggang menjadi penyebab tersering kedua kunjungan ke
dokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia
antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab
disabilitas yang paling tinggi. Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara
keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju
prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, keluhan LBP
meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981. Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan
bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi
dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun
penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya. 90% kasus LBP sembuh sendiri tanpa pengobatan
selama 6 – 12 minggu. Penyebab tersering LBP adalah Mechanical LBP (97%), Non-mechanical
LBP (1%), Visceral (2%).

Mechanical LBP Non-mechanical LBP


Lumbal sprain = Lumbago = 70% Neoplasia = 0,7%
Disk/facet degeneration = 10% Multiple myeloma
Herniated disk = 4% Lymphoma/leukimia
Spinal stenosis = 3% Spinal cord tumor
Osteopor.Compre.Frx = 4% Primary vertebral tumor
Spondylolisthesis = 2% Retroperitoneal tumor
Traumatic fractures = <1% Infection (0,01%)
Congenital <1% Osteomyelitis

Evelyn Patricia (406148144)


13
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Severe kyphosis Paraspinal abscess


Severe scoliosis Herpes zoster
Internal disk disruption Spondyloarthropathy (0,3%)
Ankylosing spondylitis
Tabel 1. Frekuensi penyebab low back pain

ANATOMI

Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara spina,
spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang
menutupi daerah punggung.

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:


a. Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya termasuk, diskus intervertebralis dan nukleus
pulposus.
b. Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater, dan araknoid,
radiks dengan saraf spinalnya.
c. Pembuluh darah dan muskulus atau otot skelet.
Organ lain di luar struktur punggung bawah adalah traktus digestivus, traktus urinarius, traktus
genitalis. Sementara itu masih ada lagi satu struktur yanng tak akan pernah terlihat, akan tetapi
dapat sangat berperan dalam hal terjadinya keluhan LBP.

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit – unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior
dan segmen posterior.

1. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini
meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum
longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.

Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum; di daerah


setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separuh di
bagian atas.

Evelyn Patricia (406148144)


14
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga
menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga
diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya
banyak dijumpai.

2. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu
sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot.
Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling
banyak dilakukan oleh sendi L5 – S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya tidak
datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak
kira – kira 2,5cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan
memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap.

3. Diskus intervertebralis
Diskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus vibrasus terdiri
dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun sedemikian rupa sehingga tahan
untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada
korpus vertebra.

Di tengah – tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida
yag banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami
perubahan. Serabut fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi
rusak; hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga – rongga dalam anulus
yang kemudian di isi bahan dari nukleus pulposus.

Nukleus pulposus juga mengalami perubahan yaitu kadar air berkurang. Dengan
demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga
terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini menyebabkan :

a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akibat terlepasnya
ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara
vertebra dengan ligamentum yang kemudian di isi jaringan fibrosis dan mengalami

Evelyn Patricia (406148144)


15
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu besar atau
menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis.
b. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial.
c. Materi nukleus pulsposus yang masuk ke dalam rongga – rongga di anulus makin banyak
dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus
naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus.
Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :
1. Vertebrae cervicales 7 buah
2. Vertebrae thoracalis 12 buah

Gambar 1. Anatomi vertebrae

3. Vertebrae lumbales 5 buah


4. Vertebrae sacrales 5 buah
5. Vertebrae coccygeus 4-5 buah
Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.
Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :
1. Musculus trapezius
2. Muskulus latissimus dorsi
3. Muskulus rhomboideus mayor
4. Muskulus rhomboideus minor
5. Muskulus levator scapulae
6. Muskulus serratus posterior superior

Evelyn Patricia (406148144)


16
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

7. Muskulus serratus posterior inferior


8. Muskulus sacrospinalis
9. Muskulus erector spinae
10. Muskulus transversospinalis
11. Muskulus interspinalis

Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang
terdapat pada bagian punggung itu sendiri. Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai
pelindung dari columna spinalis, pelvis, dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka
mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

Gambar 2. Anatomi lumbosacral

Evelyn Patricia (406148144)


17
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

KLASIFIKASI

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :

A. Acute low back pain


Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa
hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain
dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai
otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal
dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang
acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

B. Chronic low back pain


Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh
kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi
discus intervertebralis dan tumor.

Berdasarkan keluhan nyeri


Keluhan nyeri yang beragam pada pasien LBP dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri yang
bersifat lokal, radikular, dan menjalar :

1. Nyeri yang bersifat lokal


Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik,
umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan
posisi, bersifat tajam atau tumpul.

2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf-saraf spinal (spinal never
root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan
seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat.

3. Nyeri menjalar (referred pain)

Evelyn Patricia (406148144)


18
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu,
bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

Berdasarkan karakteristik LBP


Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik
yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh.
1. Viserogenik
LBP Viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau visera
didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. Riwayat nyeri biasanya dapat dibedakan
dengan LBP yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh, dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk
meradakan perasaan nyerinya. Sementara itu LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa nyerinya.
Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum akan
menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila dinding bagian belakang
turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan retroperitoneal, maka nyeri mungkin
juga akan terasa di punggung. Nyeri tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal
pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6.
2. Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan LBP
dibagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria
glutealis superior dapat menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat
pada saat berjalan akan mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar
kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap
presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat.
Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan dengan
penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang disebabkan
oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang
makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap
memberikan gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer.

Evelyn Patricia (406148144)


19
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

3. Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan NPB yaitu pada :
a. Neoplasma
Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma,
hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini
sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada umumnya gejala pertama
adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik,
sensibilitas, dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk berjalan. Dengan
demikian penderita cenderung bangkit dari tempat tidur untuk berjalan – jalan.
b. Araknoiditis
Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi
penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus
intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik yang timbul
ialah adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat
penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaudikasio
interminten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan tidak rasa
kesemutan.
4. Spondilogenik
LBP spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik
di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus
intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di
artikulasio sakroiliaka.
a. LBP Osteogenik sering disebabkan:
- Radang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberkulosa.
- Trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis (bergesernya korpus
vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya)

Evelyn Patricia (406148144)


20
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

- Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks) maupun


sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru –
paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.
- Kongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh
iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.
- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.
b. LBP Diskogenik :
- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra
sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan
foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada
spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks
oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto
rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis
mskipun tidak ada keluhan NPB. Oleh karena itu, bila pada manusia usia lanjut
ada keluhan NPB dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu dicari
kemungkinan penyebab yang lain. Gejala neurologiknya timbul karena
gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik (paresis,
fasikulasi dan mungkin atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan
cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara mengejan (percobaan Valsava) atau
dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
- Hernia nukleus pulposus (HNP), ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar
menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus
fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi di bagian lateral dan ini yang
banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut
HNP sentral.
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka
banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada
faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak),
mendorong benda berat. Laki – laki banyak mengalami HNP daripada wanita.

Evelyn Patricia (406148144)


21
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Gejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai
nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan
oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal
dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid,
parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-
L5. Pada HNP lateral L5-S1 antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di
tengah –tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki.
Di tempat – tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi
jari ke V kaki berkurang dan refleks achiles negatif. Pada HNP latelar L4 – L5
rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat,
tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari
kkai berkurang dan refleks patela negatif. Sensabilitas pada dermatom yang
sesuai dengan radiks yang terkena menurun.
- Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang
kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan.
Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bambu
sehingga bamboo spine.
c. Miogenik : disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang
hipersensitif.
- Ketegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang –
ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan
menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan
buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang
normal, kontraksi otot – otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang
elastis akan menerima beban yang lebih berat. Rasa nyeri timbul oleh karena
iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan
miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
- Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana
jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi

Evelyn Patricia (406148144)


22
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang
disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus
menambah kontraksi.
- Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme
yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi.
- Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu (target
area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu, dalam pemeriksaan klinik
terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini
apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.
5. Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi atau
campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita
mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit
untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas.

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok sigaret,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk
lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang
meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat.
Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.

Berdasarakan pemeriksaan, LBP dapat dikategorikan ke dalam kelompok :


a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau keterlibatan
neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas
fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau
gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis

Evelyn Patricia (406148144)


23
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah
nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flag LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang
berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan
bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang
- Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya
yang dapat menyebabkan kanker
- Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam
- Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
- Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin
- Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang
dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

DIAGNOSA

1. ANAMNESA

Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan


kemungkinan diagnosa Low Back Pain.
 Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
 Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari?
Adakah suatu trauma?
 Dimana letak nyeri? (sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana
letak nyerinya). Ada penjalaran atau tidak?

Evelyn Patricia (406148144)


24
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

 Bagaimana sifat nyeri ? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah
bertambah pada kegiatan tertentu?
 Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
 Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?
 Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi
dan defekasi atau penurunan libido

2. PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang meliputi evaluasi
sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi
tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks
Palpasi dan perkusi
- Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa
nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paling nyeri.
- Ketika meraba kolumna vertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral
atau anterior – posterior
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah
benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka
biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,
dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini
meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar
(vibrasi). Bila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan
dermatom mana yang terganggu.

Evelyn Patricia (406148144)


25
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu
akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior
akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari
lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi,
sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat halus) pada
otot – otot tertentu.

3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan
meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka
reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang

Evelyn Patricia (406148144)


26
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring atau
duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu refleks.
Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada
HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi,
tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam
posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul. Apabila terjadi gerakan
plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada HNP lateral L5-S1, refleksi ini
negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini
maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada
tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada
saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 90
derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada
tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut
pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab
yang non neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya

Evelyn Patricia (406148144)


27
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di
bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan
pada akar-akat saraf tersebut
f. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets) atau dengan manset sebuah alat
ukur tekanan darah hingga 40 mmhg (naffziger)
g. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi.
Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara mendadak dilepas.
Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila
terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh
lambat.
h. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi
fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom, dan
dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai dengan
radiks atau saraf spinal yang terkena.

Gambar 3. Pemeriksaan Patrick test dan Lasegue

Evelyn Patricia (406148144)


28
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO
1. Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang, sendi, dan luka
degeneratif pada spinal. Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak
peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat
dikurangi. X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk
menunjukan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis
pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes
penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior
(AP), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.
2. Myelografi

Gambar 4. Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi merupakan
tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga
struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram
digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis,
tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan (CT- scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Evelyn Patricia (406148144)


29
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak,
bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3
dimensi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan.
Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan
gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan
diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

Gambar 5. MRI lumbosacral

Evelyn Patricia (406148144)


30
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

4. Electro Miography (EMG) / Nreve Conduction Study (NCS)

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaan
saraf pada lengan dan kaki. EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :

1) Adanya kerusakan pada saraf

2) Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik)

3) Lokasi terjadinya kerusakan saraf (bagian proksimalis atau distal)

4) Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5) Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf

Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana
mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.

Diferensial Diagnosis

TABLE 3
Differential Diagnosis of Low Back Pain

Primary mechanical derangements Metabolic disease


Ligamentous strain Osteoporosis
Muscle strain or spasm Osteomalacia
Facet joint disruption or degeneration Hemochromatosis
Intervertebral disc degeneration or Ochronosis
herniation
Inflammatory rheumatologic disorders
Vertebral compression fracture
Vertebral end-plate microfractures Ankylosing spondylitis
Spondylolisthesis Reactive spondyloarthropathies
Spinal stenosis (including Reiter's syndrome)
Diffuse idiopathic skeletal Psoriatic arthropathy
hyperostosis Polymyalgia rheumatica
Scheuermann's disease (vertebral
Referred pain
epiphyseal aseptic necrosis)
Abdominal or retroperitoneal visceral
Infection
process
Epidural abscess Retroperitoneal vascular process

Evelyn Patricia (406148144)


31
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Vertebral osteomyelitis Retroperitoneal malignancy


Septic discitis Herpes zoster
Pott's disease (tuberculosis)
Paget's disease of bone
Nonspecific manifestation of systemic
illness Primary fibromyalgia
Bacterial endocarditis
Influenza Psychogenic pain

Neoplasia Malingering

Epidural or vertebral carcinomatous


metastases
Multiple myeloma, lymphoma
Primary epidural or intradural tumors

Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL II, Modest GA,
Levinson W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby,
1996:1026-40. By permission of Mosby-Year Book.

Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak faktor yang dapat
menyebabkannya, termasuk faktor non organik. Untuk itu pasien diminta untuk mendeskripsikan
distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi yang ditunjukkan tidak sesuai anatomi, harus
dipertimbangkan adanya factor psikogenik. Test waddel’s dapat dikerjakan untuk
mengidentifikasi penyebab nonorganik .

Tabel 3. Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs


Test Inappropriate response

Tenderness Superficial, nonanatomic tenderness to light touch


Simulation
Axial loading Vertical loading on a standing patient's skull produces low back pain
Rotation Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes low back pain
Distraction Discrepancy between findings on sitting and supine straight leg raising tests
Regional disturbances
Weakness "Cogwheel" (give-way) weakness
Sensory Nondermatomal sensory loss
Overreaction Disproportionate facial expression, verbalization or tremor during examination
*--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial issues in patients with low back pain.
Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain.
Spine 1980;5:117-25.

Evelyn Patricia (406148144)


32
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

PENATALAKSANAAN

Farmakologi

1. Obat-obat analgesik

Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :

- Analgetik narkotik

Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan
rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk
pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya :
Morfin, heroin, dll.

- Analgetik antipiretik

Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa
diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :

a. Golongan salisilat

Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai khasiat
antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin

 Dosis Aspirin : Sebagai anlgesik 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari

 Sebagai antiinflamasi 750 – 1500 mg, diberikan 4 x sehari

 Kontraindikasi: Penderita tukak lambung, Risiko terjadinya pendarahan, Gangguan faal


ginjal, Hipersensitifitas

 Efek samping : Gangguan saluran cerna, Anemia defisiensi besi, Serangan asma bronkial

b. Golongan Paraaminofenol

Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa
nyeri tanpa disertai inflamasi.

 Dosis terapi : 600 – 900 mg, diberikan 4 x sehari

c. Golongan pirazolon

Evelyn Patricia (406148144)


33
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada
paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.

 Dosis terapi : 0, 5 – 1 gram, diberikan 3 x sehari

d. Golongan asam organik yang lain

 Derivat asam fenamat

Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na-
meclofenamat.Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare.Dosis asam
mefenamat sehari yaitu 4×500 mg, sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100
mg.

 Derivat asam propionat

Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga
mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen,
naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.

 Derifat asam asetat

Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi
yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali
sehari.

 Derifat Oksikam

Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari.

Fisioterapi

a. Terapi Panas

Terap menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan menaruh sebuah kantong dingin
di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari
atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).

b. Elektro Stimulus

- Acupunture

Evelyn Patricia (406148144)


34
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi cara ini tidak terlalu
efisien karena ditakutkan risiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan
sehingga menyebabkan infeksi.

- Ultra Sound

Untuk menghangatkan

- Radiofrequency Lesioning

Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf

- Spinal Endoscopy

Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan
jaringan scar.

- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

- Elektro Thermal Disc Decompression

- Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Menggunakan alat dengan tegangan kecil.

c. Traction

Helaan atau tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massage

Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang dan melancarkan perdarahan.

Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :

a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

Evelyn Patricia (406148144)


35
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

Gambar 6. Latihan Low Back Pain

c. Pelvic Tilt

d. Sitting leg stretch

Evelyn Patricia (406148144)


36
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

e. Hip and quadriceps stretch

Alat Bantu

1. Back corsets.

Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk mengatasi Low Back Pain yang
dapat membungkus punggung dan perut.

2. Tongkat Jalan

Operasi

Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang belakang/punggung
pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada LAMINECTOMY yang mana menghendaki
bagian yang diangkat dari vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP
pasien. Jika disc menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan
bagian laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered disc (disc yang
buruk), dan mengambil atau memindahkan bagian yang baik dari disc yang bergenerasi,
khususnya kepingan atau potongan yang menindih saraf. Ahli bedah mungkin
mempertimbangkan prosedur kedua yaitu SPINAL FUSION, jika pasien merasa membutuhkan
keseimbangan di bagian spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan
vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan metal plate atau
dengan alat yang lain.

Ada juga sebagian herniated disc (disc yang menonjol) yang dapat diobati dengan teknik
PERCUTANEOUS DISCECTOMY, yang mana discnya diperbaiki menembus atau melewati
kulit tanpa membedah dengan menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain yaitu
CHEMONEUCLOLYSIS, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke dalam disc. Cara
ini sudah jarang digunakan.

Edukasi

Larangan

a. Berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkok.

Evelyn Patricia (406148144)


37
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

b. Membawa beban yang berat.

c. Duduk terlalu lama.

d. Memakai sepatu hak tinggi.

e. Menulis sambil membungkuk terlalu lama.

f. Tidur tanpa menggunakan alas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur

yang terlalu empuk.

Anjuran

a. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh sedikit kebelakang.

b. Duduk tegak 90 derajat.

c. Gunakanlah sepatu yang nyaman.

d. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama, istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang
mnurut anda nyaman.

e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di bawah lutut atau jika tidur
menyamping, letakkanlah bantal diantara kedua lutut.

f. Hindari berat badan yang berlebihan.

g. Ketika memerlukan berdiri dalam waktu lama salah satu kaki diletakkan diatas supaya sudut
ferguson tidak terlalu besar (sudut ferguson adalah sudut kemiringan sakrum dengan garis
horisontal).

Referensi :

1. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006.
2. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat.
Jakarta, 2010
3. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang.
Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya. 2004.

Evelyn Patricia (406148144)


38
Laporan Kasus: Seorang Perempuan dengan Low Back Pain

4. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Divisi Radiodiagnosis, Departemen Radiologi, FK


UI, RSCM. Jakarta, 2005.
5. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta,
2009.
6. Snell, Richard. S. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. EGC. Jakarta.
7. www. America Academy of Orthopaedic Surgeon.org
8. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999 (online www.aafp.org 22
Mei 2007 19.00 pm)

Evelyn Patricia (406148144)


39