Penanganan Syok Hipovolemik Dengan Anastesi Umum Pada Pasien Spondilitis TB Dengan Tindakan Operasi Dekompresi Dan Stabilisasi Posterior
Penanganan Syok Hipovolemik Dengan Anastesi Umum Pada Pasien Spondilitis TB Dengan Tindakan Operasi Dekompresi Dan Stabilisasi Posterior
Oleh:
Damar Mugni M
Herlin Oktaviyani
Kartika Rosiana Dewi
Yusuf Abdul Hadi
Pembimbing:
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
yang perlu dilakukan, bagaimana langkah selanjutnya, dan kapan transfusi darah
diperlukan
Pada makalah ini dibahas mengenai evaluasi dan penatalaksanaan awal
kehilangan darah akut. Penatalaksanaan syok hemoragik yang akan dibahas
meliputi penangana awal, pemberian resusitasi cairan, transfusi darah, dan
penghentian perdarahan yang masih berlangsung.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 SPONDILITIS TB
Spondilitis tuberculosis (TB) merupakan infeksi spinal oleh karena
tuberculosis, berpotensi menyebabkan morbiditas serius berupa defisit neurologis
dan deformitas tulang belakang permanen. 11% penderita TB ekstra paru
merupakan TB osteoartikular yang setengahnya merupakan TB tulang belakang.
Sering kali pasien yang terdiagnosis spondilitis TB sudah terlambat pada stadium
lanjut yang sudah terjadi deformitas tulang belakang berat dan defisit neurologis
bermakna. Penatalaksanaan secara umum adalah kemoterapi dengan OAT,
imobilisasi, dan intervensi bedah ortopedi/saraf.
Spondilitis TB terjadi akibat penyebaran kuman TB secara
hematogen/limfogen melalui nodus limfatikus para-aorta dari focus infeksi di luar
tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Untuk penyebaran dari paru biasa
melalui pleksus venosus paravertebral Batson. Lesi awal berupa inflamasi
paradiskus. Tulang mengalami infeksi, hiperemi, edema sumsum tulang belakang
dan osteoporosis. Destruksi akan mengakibatkan deformitas kifotik yang sering
disebut sebagai gibbus. Deformitas kifotik seringnya terjadi pada torakal, namun
juga dapat mengenai servikal atau lumbal yang menyebabkan hilangnya lordosis
fisiologis. Beratnya kifosis bergantung pada jumlah vertebra yang terlibat. Cold
abscess terbentuk jika infeksi sudah menyebar ke otot psoas dan jaringan ikat
sekitar.
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
diikuti pemeriksaan penunjang. Nyeri punggung belakang merupakan keluhan
awal, sering tidak spesifik. Kemudiaan bisa terdapat riwayat TB paru atau gejala
klasik (demam, diaphoresis nocturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB
paru belum ditegakkan. Keluhan utama yang umumnya membawa pasien berobat
adalah paraparesis. Gejala neuroligis lain berupa rasa kebas, baal, dan gangguan
defekasi dan miksi.
Pada pemeriksaan fisik bisa dicari hasil positif yang mengarah ke arah TB
paru atau fokus infeksi di tempat lain. Selain itu pemeriksaan tulang belakang mulai
4
permukaan kulit untuk melihat ada tidaknya muara fistel, ada tidaknya
pembengkakan serta kesegarisan (alignment). Pemeriksaan neurologis juga
dilakukan, baik menilai fungsi sensorik, motorik atau otonom. Timbulnya kelainan
neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut.
Penunjang yang dapat dilakukan berupa pemeriksaan radiologi, biopsi dan
laboratorium. Untuk radiologi utamanya adalah X-ray, CT-scan, dan MRI.
5
Penatalaksanaan spondilitis TB secara medikamentosa dengan mengikuti
PDPI berupa 2HRZE(HRZS)/4HR atau 2HRZE(HRZS)/4H3R3 atau
2RHZE(HRZS)/6HE untuk kategori I dan 2RHZES/5HRE atau
2HRZES/5H3R3E3 untuk kategori II. Terpai medikamentosa dianggap gagal jika
setelah pemberian OAT dengan atau tanpa imobilisasi selama 3-4 minggu tidak ada
perbaikan pada nyeri dan defisit neurologis.
Dengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi pembedahan
relatif ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis TB. Pilihan
teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat bervariasi, namun pendekatan
tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. Setiap kasus harus dinilai
keadaanya secara individual. Pada pasien yang direncanakan dioperasi, kemoterapi
tetap harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi OAT harus sudah
diberikan.41 Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan jenis kasus yang
ada dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing.
6
Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi drainase
abses; debridemen radikal; penyisipan tandur tulang; artrodesis/fusi; penyisipan
tandur tulang; dengan atau tanpa instrumentasi/ fi ksasi, baik secara anterior
maupun posterior; dan osteotomi.
Indikasi pembedahan pada spondilitis TB secara umum sebagai berikut: 1)
defi sit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia. 2) deformitas tulang belakang
yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini kifosis progresif (30º untuk
dewasa, 15º untuk anakanak). 3) tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu. 4)
abses luas. 5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis. 6) nyeri berat
karena kompresi abses. Kontraindikasinya adalah jika terdapat kegagalan jantung
dan paru.
7
II.3 Cairan Tubuh dan Kehilangan Darah
Terdapat cairan sedikitnya setengah dari berat badan pada orang dewasa
yang sehat. Volume total cairan (dalam liter) sebanding dengan 60% berat badan
(dalam kilogram) pada pria, dan 50% pada wanita. Jumlah cairan dan perkiraan
volume darah berdasarkan berat badan ditunjukkan pada tabel 1.
Respons Kompensasi
Hilangnya darah memicu respons kompensasi tertentu yang membantu
untuk mempertahankan volume darah dan perfusi jaringan. Respons yang paling
awal meliputi perpindahan cairan interstisial ke dalam kapiler. Pengisian
transkapiler ini dapat menggantikan sekitar 15% dari volume darah, namun hal ini
menyebabkan terjadinya kekurangan cairan interstisial.
Kehilangan darah yang akut juga memicu aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron oleh ginjal, untuk mempertahankan kadar natrium. Natrium yang
dipertahankan berdistribusi dalam cairan ekstraseluler. Karena cairan interstisial
menyusun sekitar 2/3 cairan ekstraseluler, natrium yang dipertahankan akan
membantu menggantikan kekurangan cairan interstisial yang diakibatkan oleh
pengisian transkapiler. Kemampuan natrium untuk menggantikan kekurangan
cairan interstisial, bukan volume darah interstisial, merupakan alasan bahwa cairan
kristaloid yang mengandung natrium klorida (cairan salin) lebih disukai sebagai
cairan resusitasi untuk perdarahan akut.
Dalam beberapa jam setelah onset perdarahan, sumsum tulang mulai
meningkatkan produksi sel darah merah. Respons ini terbentuk secara perlahan-
8
lahan, dan penggantian sepenuhnya eritrosit yang hilang dapat dicapai dalam 2
bulan.
Respons kompensasi ini dapat mempertahankan volume darah yang adekuat
pada kasus perdarahan sedang (misalnya kehilangan < 15% volume darah). Saat
darah yang hilang melebihi 15% volume darah, umumnya diperlukan penggantian
volume darah.
Perdarahan Progresif
Perdarahan Kelas I (kehilangan 0-15%)
1. Bila tidak ada komplikasi, hanya terlihat takikardia minimal.
2. Biasanya tidak ada perubahan dalam TD, tekanan nadi, atau frekuensi
napas.
3. Keterlambatan pengisian kembali kapiler lebih dari 3 detik sebanding
dengan kehilangan volume 10%.
2. Pada pasien tanpa cedera lain atau tanpa kehilangan cairan, 30-40%
adalah jumlah terkecil dari kehilangan darah yang selalu menyebabkan
penurunan TD sistolik.
3. Sebagian besar dari pasien ini membutuhkan transfusi darah, namun
keputusan memberikan darah harus didasarkan atas respons awal terhadap
9
pemberian cairan.
10
2. Dada
a. Perdarahan rongga toraks dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik
b. Hemotoraks dapat meliputi distres pernapasan, penurunan bunyi napas, dan
perkusi pekak
c. Tension hemothorax
3. Abdomen
a. Perlukaan terhadap hati atau limpa adalah penyebab umum syok
perdarahan. Ruptur spontan aneurisma aorta abdominal dapat juga
menyebabkan perdarahan intraabdominal berat dan syok
b. Darah dapat mengiritasi rongga peritoneal dan dapat menimbulkan nyeri
tekan dan peritonitis
c. Distensi abdominal progresif pada syok perdarahan menjadi temuan pada
perdarahan intraabdominal
4. Pelvis
a. Fraktur dapat menyebabkan perdarahan masif
b. Ekimosis pada panggul belakang dapat mengindikasikan perdarahan
retroperitoneal
5. Ekstremitas
a. Perdarahan ekstremitas dapat terlihat atau tersembunyi
b. Fraktur femur dapat menyebabkan kehilangan darah signifikan
6. Sistem Saraf
a. Agitasi dapat dilihat pada tahap awal syok perdarahan
b. Penurunan kesadaran dapat timbul apabila terjadi hipoperfusi serebral
Tanda Vital
Takikardi (denyut nadi > 90 kali per menit) sering diasumsikan sebagai hal
yang umum ditemukan pada pasien hipovolemik, namun pada posisi terlentang
tidak dtemukan takikardi pada mayoritas pasien dengan perdarahan sedang hingga
berat. Kenyataannya, dapat lebih sering ditemukan bradikardi pada perdarahan
akut. Hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHg) pada posisi terlentang juga
merupakan penanda perdarahan akut yang tidak sensitif. Hipotensi umumnya
timbul pada hipovolemia tahap lanjut, saat kehilangan darah melebihi 30% dari
11
volume darah total. Metode yang digunakan untuk mengukur tekanan darah
merupakan pertimbangan yang penting pada pasien yang mengalami perdarahan,
karena pada tahap aliran rendah, pengukuran noninvasif sering memberikan nilai
rendah yang palsu. Untuk mendapatkan hasil yang sebenarnya, direkomendasikan
pemeriksaan intraarterial langsung untuk memonitor tekanan darah pada pasien
yang mengalami perdarahan.
Hematokrit
Penggunaan hematokrit (dan konsentrasi hemoglobin dalam darah) untuk
menentukan luasnya perdarahan akut cukup sering dilakukan meskipun tidak pada
tempatnya. Perubahan kadar hematokrit tidak terlalu berkorelasi dengan kurangnya
volume darah dan eritrosit pada perdarahan akut. Perdarahan akut meliputi
kehilangan whole blood, dengan penurunan yang proporsional pada volume plasma
dan eritrosit. Akibatnya, hematokrit tidak akan berubah secara signifikan pada
periode awal setelah darah hilang. Bila resusitasi volume tidak dilakukan, pada
akhirnya hematokrit akan menurun karena hipovolemia mengaktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron, sehingga memicu ginjal untuk mempertahankan natrium
dan air dan menambah volume plasma. Proses ini dimulai pada 8 hingga 12 jam
setelah perdarahan akut dan diperlukan beberapa hari untuk benar-benar terbentuk.
12
II.6 Dasar Resusitasi Cairan
Keberhasilan dalam penanganan pasien dengan hipovolemi ditentukan oleh
penggantian cairan dengan cepat, di mana angka kematian akibat syok hipovolemik
secara langsung berhubungan dengan derajat dan durasi hipoperfusi organ. Di
bawah ini dibahas mengenai resusitasi cairan dan hal-hal yang berhubungan.
Kanulasi Vena
Hal yang perlu dipikirkan dalam resusitasi cairan adalah akses pemberian
cairan. Pada pasien dengan trauma multipel berat syok hemoragik, akses vena
diperlukan untuk mengembalikan cairan yang hilang. Faktor yang mempengaruhi
akses vena adalah letak anatomis vena, beratnya cedera pada tubuh serta
kemampuan dan pengalaman dokter yang menolong. Akses vena tidak boleh
diberikan pada ekstremitas yang terluka. Jika terdapat cedera pada tubuh dibawah
difragma, akses vena setidaknya pada vena yang berhulu pada vena kave superior.
Pada pasien dengan trauma dada dan abdomen, akses vena diberikan pada satu vena
di atas dan satu vena di bawah diafragma. Kateter yang digunakan sebaiknya yang
pendek dengan diameter yang besar. Terdapat kecenderungan untuk melakukan
kanulasi vena sentral untuk resusitasi karena vena yang lebih besar memungkinkan
jumlah cairan masuk lebih banyak. Walaupun begitu laju volume infus tidak
bergantung pada besar vena melainkan pada panjang kateter vena. Kateter yang
digunakan pada kanulasi vena sentral panjangnya bisa mencapai 15-20 cm
sementara kateter vena perifer hanya 5 cm saja. Dengan begitu untuk resusitasi
cairan pada hipovolemi, kanulasi vena perifer pendek lebih dipilih dibanding
kanulasi vena sentral yang panjang.
Diameter kateter yang besar akan menghasilkan laju yang lebih cepat. Laju
yang sangat cepat dapat dicapai dengan penggunaan kateter introducer. Panjang
kateter ini adalah 12,5-15 cm dengan diameter 2,7-3 mm. Kateter introducer
umumnya digunakan pada pemasangan kateter vena sentral tapi alat ini dapat
digunakan bila diinginkan laju infus yang cepat. Dengan gaya gravitasi, laju cairan
viskositas rendah bebas sel lewat kateter ini mencapai 15 ml/detik, sedikit lebih
rendah dari kateter vena biasa dengan diameter 3 mm yaitu 18 ml/detik.
13
Menurut acuan dari ATLS, pada kasus syok hemoragik, akses vena yang
disarankan adalah dua infus vena dengan diameter besar. Pilihan pertama adalah
infus perifer seperti vena pergelangan tangan dan punggung tangan, pada fosa
antekubiti dan vena savena. Tempat lain yang jarang dipilih adalah vena femoralis
dan jugularis. Vena subklavia dan jugular interna sebaiknya tidak secara rutin
diberikan pada syok hipovolemik. Komplikasinya tinggi dan keberhasilannya
rendah karena vena sering kolaps. Akses cairan melalui vena perifer dapat menjadi
sulit pada pasien syok hipovolemik dengan vena yang sudah kolaps, edema,
kegemukan, jaringan parut, riwayat penggunaan obat intravena dan luka bakar.
Pada keadaan tertentu akses vena sentral dengan kateter diameter besar dapat
dicoba pada vena femoral secara perkutan atau vena seksi. Akses vena subklavia
menyediakan akses cepat dan aman di tangan ahli. Komplikasi tersering adalah
pneumotoraks. Pneumotoraks terjadi pada paru kiri karena secara anatomis pleura
pada paru kiri lebih tinggi. Komplikasi lainnya seperti perforasi vena atau arteri
atau emboli udara vena. Pada pasien trauma, akses vena jugular jarang digunakan
karena kecurigaan trauma servikal.
14
tekanan pada kolf darah menggunakan manset. Dapat juga ditambahkan cairan
garam faal pada infus yang dapat menurunkan viskositas darah. Kesalahpahaman
yang sering terjadi adalah pernyataan bahwa laju aliran koloid lebih rendah
dibanding laju aliran cairan kristaloid atau air. Viskositas adalah fungsi dari
densitas sel sehingga laju aliran cairan tanpa sel sama dengan laju aliran air.
15
- Mencegah peningkatan serum laktat.
- Mencegah perburukan asidosis.
Setelah perdarahan terkontrol, resusitasi akan memasuki fase selanjutnya yaitu fase
lambat. Tujuan dari resusitasi fase lambat adalah:
- Mempertahankan tekanan darah sistolik di atas 100 mmHg.
- Memperahankan hematokrit di atas batas transfusi individu.
- Normalisasi status koagulasi.
- Normalisasi keseimbangan elektrolit.
- Normalisasi temperatur tubuh.
- Mengembalikan output urin ke batas normal.
- Maksimalisasi curah jantung dengan metode invasif maupun non invasif.
- Memperbaiki asidosis sistemik.
- Menurunkan laktat ke batas normal.
Pada saat resusitasi fase lambat ini dilakukan, pemberian cairan tetap dilakukan
sampai diyakini sudah terjadi perfusi sistemik yang adekuat.
Tujuan utama penggantian cairan pada kehilangan darah akut adalah
mempertahankan ambilan oksigen (VO2) oleh jaringan dan mempertahankan
kelangsungan metabolisme aerobik.4 Cairan pengganti logikanya sesuai dengan
cairan yang keluar atau yang mendekati. Kontroversi masih terjadi seputar
penggunaan cairan kristaloid maupun koloid sebagai pengembang plasma.
Pendukung koloid berpendapat bahwa resusitasi menggunakan koloid lebih cepat
dan aman bagi paru-paru. Sementara pengguna kristaloid berpendapat bahwa
kristaloid lebih tepat menangani syok karena menggantikan cairan intravaskular
dan ekstravaskular (karena pada syok terjadi pengecilan volume cairan
ekstraselular). Kristaloid lebih murah walaupun dibutuhkan volume yang lebih
besar (dibutuhkan 2-4 kali cairan kristaloid agar efek resusitasinya sama dengan
koloid). Cairan koloid memiliki efek alergi lebih sedikit. Walaupun begitu tidak
terdapat bukti yang mengharuskan seseorang menggunakan salah satu cairan.
Penggunaan kedua cairan bersama-sama sering digunakan dalam klinis sehari-hari.
Kehilangan darah akut mempengaruhi dua komponen yaitu curah jantung
dan konsentrasi hemoglobin dalam darah. Dengan begitu resusitasi mencakup
16
bagaimana cara meningkatkan curah jantung dan mengoreksi kekurangan
hemoglobin.
17
pembuluh darah. Sekitar 75 atau 80% cairan infus koloid akan tetap berada
di ruang vaskular dan menambah volume plasma paling tidak pada jam-jam
awal infus. Peningkatan curah jantung adalah efek dari peningkatan preload
(peningkatan volume darah) dan efek penurunan afterload (efek dilusi dari
viskositas darah). Berikut poin penting dalam resusitasi cairan:
Cairan koloid lebih efektif dari whole blood, packed cells dan cairan
kristaloid untuk meningkatkan curah jantung
Konsentrat eritrosit relatif tidak efektif untuk meningkatkan curah jantung
sehingga sebaiknya tidak digunakan sendirian pada resusitasi
Cairan koloid menambah volume plasma sementara cairan kristaloid
menambah volume interstisial
Untuk mendapatkan efek yang sama pada curah jantung, volume infus
cairan kristaloid setidaknya tiga kali lebih banyak dari volume infus cairan
koloid
18
75% tertahan di intra vaskular) maka volume resusitasi adalah 2/0,75 = 3 L
hingga 2/0,5 = 4 L cairan koloid.
Pemantauan Resusitasi
Selama resusitasi perlu dipantau laju jantung, tekanan darah, frekuensi
napas, urin yang keluar, status mental dan suhu tubuh. Vena sentral dapat digunakan
untuk memantau preload pada ventrikel kanan. Pemeriksaan laboratorium rutin
termasuk diantaranya gas darah, elektrolit dan keseimbangan asam basa, fungsi hati
dan ginjal, gula darah, hematologi dan koagulasi rutin. Kadar laktat cukup sering
digunakan untuk mengetahui efektivitas dukungan kardiovaskular.
19
Rekomendasi transfusi sel darah merah
1. Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hb
<7g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda jika pasien
asimtomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas
kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima. (Rekomendasi A)
2. Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl apabila
ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara klinis dan
laboratorium. (Rekomendasi C)
3. Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb ≥10 g/dl, kecuali bila ada indikasi
tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transpor oksigen
lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik berat dan penyakit
jantung iskemik berat). (Rekomendasi A)
4. Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar Hb
≤11 g/dl; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan hingga 7 g/dl
(seperti pada anemia bayi prematur). Jika terdapat penyakit jantung atau
paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi oksigen batas untuk
memberi transfusi adalah Hb ≤13 g/dl. (Rekomendasi C)
20
Rekomendasi transfusi plasma beku segar (fresh frozen plasma)
1. Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) dan faktor inhibisi koagulasi
baik yang didapat atau bawaan bila tidak tersedia konsentrat faktor spesifik
atau kombinasi. (Rekomendasi C)
2. Netralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang
mengancam nyawa. (Rekomendasi C)
3. Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah
transfuse masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dengan
penyakit hati. (Rekomendasi C)
21
Kondisi pasien
b. Tes laboratorium
Hb atau Ht
Profil koagulasi
2. Persiapan preoperatif
a. Langkah-langkah untuk mencegah perdarahan
Menghentikan antikoagulasi
Menunda operasi sampai efek obat yang sebelumnya diminum
(warfarin, clopidrogel, aspirin) menurun
b. Mencegah/mengurangi jumlah darah transfusi allogenik
Obat untuk mencegah anemia perioperatif (eritropoietin dan vitamin K)
Mempersiapkan darah autolog
Obat untuk merangsang koagulasi dan meminimalkan perdarahan
(aprotinin, Є-asam aminokaproat, asam traneksamat)
3. Intervensi intraoperatif dan postoperatif
a. Transfusi sel darah merah
Memantau perfusi dan oksigenasi (tekanan darah, frekuensi nadi, suhu,
dan saturasi oksigen). Echokardiografi bila memungkinkan.
Memantau indikasi transfusi (apakah ada iskemia jantung, Hb, Ht, profil
koagulasi)
Transfusi dilakukan bila Hb <6 g/dl. Tidak diberikan bila Hb masih >10
g/dl. Bila Hb antara 6-10 g/dl, menentukan perlu tidaknya transfusi
adalah dengan melihat apakah ada organ iskemia, potensi perdarahan
berlanjut, status volume intravaskular pasien, dan faktor risiko
komplikasi terhadap oksigenasi inadekuat.
Transfusi eritrosit allogenik
Transfusi darah autolog
b. Tatalaksana koagulopati
Menilai lapangan pembedahan dan monitoring laboratorium terhadap tanda
koagulopati. Lapangan pembedahan perlu dinilai bersamaan antara dokter
bedah dan anestesiologis, apakah terjadi perdarahan mikrovaskular yang
masif. Penilaian perdarahan masif perlu juga dinilai dari darah suction,
22
spons, dan drainase. Laboratorium: trombosit, PT dan APTT. Tes lain
adalah kadar fibrinogen, fungsi trombosit, tromboelastogram, D-dimer, dan
thrombin time.
Transfusi trombosit
Transfusi trombosit jarang diindikasikan bila trombosit >100 x 109/l dan
baru diberikan bila <50 x 109/l. Indikasi lain adalah bila didapatkan
disfungsi trombosit. Pada kasus trombositopenia yang terjadi karena
dekstruksi trombosit seperti heparin-induced thrombocytopenia,
idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic
purpura, transfusi trombosit profilaksis tidak efektif.
Transfusi FFP
Bila mungkin, uji koagulasi (PT dan APTT) dilakukan sebelum
memberikan FFP. Transfusi FFP tidak diberikan bila PT dan APTT
normal serta tidak diindikasikan untuk meningkatkan volume plasma.
Indikasi FFP adalah (1) perdarahan mikrovaskular masif (koagulopati)
dengan PT >1,5 kali, INR >2 kali, atau APTT >2 kali dari normal; (2)
perdarahan mikrovaskular masif akibat sekunder dari defisiensi faktor
koagulasi atau ketika PT/APTT tidak dapat diperiksa pada saat itu; (3)
penghentian tiba-tiba terapi warfarin; (4) diketahuinya faktor koagulasi
yang mengalami defisiensi tetapi komponen transfusi tersebut tidak
tersedia; (5) resistensi heparin (defisiensi antitrombin III) pada pasien
yang memerlukan heparin.
Transfusi kriopresipitat
Sebelum memberikan kriopresipitat, kadar fibrinogen perlu diperiksa.
Transfusi kriopresipitat jarang diindikasikan bila kadar fibrinogen >150
mg/dl. Indikasi (1) kadar fibrinogen <80-100 mg/dl dengan perdarahan
mikrovaskular masif, (2) defisiensi fibrinogen kongenital. Satu unit
kriopresipitat mengandung 150-250 mg fibrinogen. Satu unit FFP
mengandung 2-4 mg fibrinogen/ml. Oleh karena itu, satu unit FFP
memberikan jumlah fibrinogen yang sama dengan 2 unit kriopresipitat.
Obat untuk mengurangi perdarahan masif (desmopresin, atau
hemostatik topikal seperti lem fibrin, gel trombin)
23
BAB III
ILUSTRASI KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : An. MNC
Usia : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sunter bentengan no 41, Sunter Jaya, Tj. priuk
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Nomor RM : 01450886
Masuk Ranap GPS : 14 Juni 2017 pukul 15.00
Pemeriksaan Fisik
Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
24
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 X/menit, regular
Pernapasan : 18 X/menit
Status generalis
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU+ ,Nyeri tekan -,
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2
Hasil Laboratorium
6/7/2017
Diagnosis
Paraparese e.c Spondilitis TB
Rencana Tindakan
Dekompresi dan Stabilisasi Posterior
25
Rencana Terapi Pre-Op
Untuk persiapan operasi pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium, untuk
menilai hematologi dan hemostasis karena operasi yang dilakukan memiliki
risiko tinggi perdarahan. Selain itu dilakukan pemeriksaan untuk menilai
berbagai fungsi organ seperti hepar dan ginjal. Estimasi kehilangan darah saat
operasi dihitung sehingga dapat disediakan darah untuk transfusi. Pada pasien
sudah diajukan penyediaan PRC sebanyak 1500 cc dan FFP 500 cc. Pasien
menjalani konsultasi ke bagian anastesi untuk memeriksa kelayakan operasi
dan di-acc dilakukan tindakan operasi. Pasien dipuasakan selama 6 jam
sebelum operasi
Status generalis
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU +, Nyeri tekan -
Ekstremitas : akral dingin -/-
26
Persiapan pasien di ruang operasi, pasien dipasang akses vena
menggunakan vasofix ukuran 18 di tangan kanan, tangan kiri dan kaki
kanan.
Kemudian dilakukan premedikasi dan induksi anastesi dengan
menggunakan midazolam 2 mg, fentanyl 100 mcg dan propofol 150 mg .
Kemudian cek reflex bulu mata. ketika sudah tidak ada reflex bulu mata
maka dilakukan preoksigenasi. Preoksigenasi dilakukan selama 3-5 menit
dengan memperhatikan gerak dinding dada dan juga saturasi oksigen.
Kemudian dilakukan pemberian muscle relaxan rocuronium(roculax) 30
mg. kemudian dilakukan pemasangan intubasi pada pasien dengan ETT
NKK no.7.setelah itu, memposisikan pasien pronasi di meja operasi.
27
yang hilang yaitu 5400 ml. Sedangkan koloid yang diberikan sebanyak satu
kali volume darah yang hilang yaitu 1800 ml. Kehilangan darah yang
diperbolehkan dalam operasi adalah 20% dari perkiraan jumlah darah yaitu
630 ml. Jumlah ini masih ditambah lagi dengan urin yang dikeluarkan
selama operasi sebesar 300 ml.
28
Gambar 3.1 Status Durante OP
Daftar Masalah
Syok hipovolemik e.c. perdarahan
Lama Operasi
3 Jam 0 menit
Rencana terapi
Atasi syok dengan resusitasi cairan
Post op rawat di PICU
29
Keadaan post operasi
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 75 X/menit, reguler
Sianosis : (-)
Refleks : (-)/(-)
Muntah : (-)
Diagnosis post op : post dekompresi + stabilisasi posterior
Pasien diantar ke ICU
30
- Protein total 4.10 - 6-8 g/dl
- Albumin 2.40 - 3,40 – 4,86 g/dl
- Globulin 1,70 - 2,50 – 3,00 g.dl
Fungsi Ginjal
- Ureum 13 20-40
-Creatinin 0,4 0,6-1,3
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 147 70-140
31
DAFTAR PUSTAKA
32