FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

TAHUN 2016
TENAGA NON MEDIS
NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________
KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN TOTAL SKORE POKOK PERHATIAN
KRITERIA NILAI PENILAI I PENILAI II NILAI AKHIR
1 Kehadiran dan Disiplin A
waktu Kerja. B
C
D

E
2 Keahlian/ kemampuan A
Kerja. B
C
D

E
3 Implementasi Budaya A
Kerja 7S B
C
D

E
4 Tanggung jawab & A
Kerja Sama Tim. B
C
D

E
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank Dengan
Sakit
Ijin
: ………Hari
: ……… Hari
SP I = …. Kali, Tgl …………
SP II = …. Kali, Tgl ………..
A = 90-100
B = 80-89
NILAI Angka

Dengan
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 Huruf

DT : ……… Hari D = 50-59 Tanda Tangan Penilai

 Tanda Tangan Penilai
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016
TENAGA NON MEDIS
NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________
KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN TOTAL SKORE POKOK PERHATIAN
KRITERIA NILAI PENILAI I PENILAI II NILAI AKHIR
1 Kehadiran dan Disiplin A
waktu Kerja. B
C
D
E
2 Keahlian/ kemampuan A
Kerja. B
C
D
E
3 Implementasi Budaya A
Kerja 7S B
C
D
E
4 Tanggung jawab & A
Kerja Sama Tim. B
C
D
E
5 Kejujuran & A
Loyalitas B
C
D
E
6 Komunikasi & A
Pelaporan B
C
D
E
7 Pencegahan Komplen A
B
C
D
E
8 Kesadaran A
Penghematan Biaya B
C
D
E
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank
Dengan

NILAI
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 Angka
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89
Dengan
Huruf
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79
NILAI Dengan
Huruf

DT : ……… Hari D = 50-59

Tanda Tangan Penilai
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016
TENAGA NON MEDIS
NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN POKOK PERHATIAN
SKORE KRITERIA NILAI I II AKHIR
1 Kehadiran dan Disiplin A
waktu Kerja. B
C
D
E
2 Keahlian/ kemampuan A
Kerja. B
C
D
E
3 Implementasi Budaya A
Kerja 7S B
C
D
E
4 Tanggung jawab & A
Kerja Sama Tim. B
C
D
E
5 Kejujuran & A
Loyalitas B
C
D
E
6 Komunikasi & A
Pelaporan B
C
D
E
7 Pencegahan Komplen A
B
C
D
E
8 Kesadaran A
Penghematan Biaya B
C
D
E
9 A
B
C
D
E
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank
Dengan

NILAI
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tg A = 90-100 Angka
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89
Dengan
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 Huruf
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50 Tanda Tangan Penilai
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016
TENAGA NON MEDIS
NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN POKOK PERHATIAN
SKORE KRITERIA NILAI I II AKHIR
1 A
B
C
D
E
2 A
B
C
D
E
3 A
B
C
D
E
4 A
B
C
D
E
5 A
B
C
D
E
6 A
B
C
D
E
7 A
B
C
D
E
8 A
B
C
D
E
9 A
B
C
D
E
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank
Dengan

NILAI
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tg A = 90-100 Angka
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89
Dengan
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 Huruf
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50 Tanda Tangan Penilai
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016
TENAGA NON MEDIS
NAMA : ______________ NIK : ______________ JABATAN : ______________ BAGIAN : _____________
KRITERIA PENILAIAN NILAI
TOTAL
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
POKOK PERHATIAN
KRITERIA I II AKHIR
NILAI
Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan
A
1 INOVASI DAN ATAU menguntungkan.

Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak

B
IDE PERBAIKAN. menguntungkan.

Ada gagasan baru tetapi sulit untuk

C dilaksanakan.

D Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan.

E Tidak ada gagasan baru.

Sangat mampu membuat konsep dengan tepat
2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. A
dan cepat.
Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun
B
terkadang lambat.
Cukup mampu membuat konsep dengan tepat
C
namun lambat.
Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan
D
cepat.
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat.
Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan
3 MEMBAGI DAN MENG- A tugas dengan tepat.
Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas
walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada
KOORDINASIKAN TUGAS. B keluhan bawahan.
Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas
kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan
C bawahan.
Kurang mampu dalam membagi dan
mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan
D sering mengeluh.

Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan

tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari
bawahan.
E
Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja
4 MEMBIMBING DAN MENG A efektif.
Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai
ARAHKAN BAWAHAN. B target.

Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap

C melakukan penyimpangan.
Tidak dimengerti bawahan sehingga minim
D
perbaikan.
E Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan.
Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan
5 PENGAWASAN. A segera diketahui dan diperbaiki.
Manpu melakukan pengawasan tetapi lambat
B melakukan perbaikan.

Cukup mampu melakukan pengawasan walau

C kadang terjadi keluhan/komplin.

Kurang mampu melakukan pengawasan, sering

D terjadi kesalahan yang sama.
Tidak mampu melakukan pengawasan karena
E kadang terjadi komplin yang tidak mampu
menyelesaikannya.
Sangat mampu, setiap masalah dapat
diselesaikan dengan tepat.
6 MENYELESAIKAN A
Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat
MASALAH. B tetapi tepat.
Cukup mampu karena masalah tidak
C menimbulkan komplin.
Kurang mampu karena lambat dan terjadi
D komplin.

E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi.

7 PENCAPAIAN TARGET A Melebihi target yang ditentukan.

 Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan
TAHUNAN. B ( 100 % ).

Target tercapai 80 % atau lebih dari yang

C ditentukan.

Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan.

D
E Target tercapai < 60 %.

Selalu mencontohkan dengan konsisten

8 KETELADANAN. A mematuhi setiap peraturan rumah sakit.
Kadang tidak konsisten terhadap peraturan
B rumah sakit, tapi ada informasi.

Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit

C dan tidak ada informasi.

Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan.

D
Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan
E bersikap masa bodoh.

Selalu membuat laporan dengan rutin dan

9 PELAPORAN. A lengkap.
Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi
B tidak lengkap.

C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.

Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap.

D

E Tidak melakukan pelaporan.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank

NILAI
Dengan
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 Angka
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89
Dengan
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 Huruf
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50 Tanda Tangan Penilai
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016 PENGELOLA

NAMA : ______________ NIK : __________ JABATAN : _________ MASA KERJA : __________ BAGIAN : ________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan.
B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan.
1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan.
D Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan.
E Tidak ada gagasan baru.
A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat.
B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat.
2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.
D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat.
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat.
A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat.
B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang
kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.
3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat
TUGAS. dan menimbulkan keluhan bawahan.
D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas
sehingga bawahan sering mengeluh.
E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu
terjadi keluhan dari bawahan.
A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif.
4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.
BAWAHAN. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan.
D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan.
E Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan.
A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan
diperbaiki.
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan.
5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi
keluhan/komplin.
D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi
komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.
A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat.
B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat.
6 MENYELESAIKAN MASALAH. C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.
D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin.
E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi.
A Melebihi target yang ditentukan.
B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ).
7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN. C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan.
D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan.
E Target tercapai < 60 %.
A Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap
peraturan rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit,
tapi ada informasi.
8 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan
tidak ada informasi.
D Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan.
E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap
masa bodoh.
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap.
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap.
9 PELAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap.
E Tidak melakukan pelaporan.
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank

NILAI
Dengan
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl … A = 90-100 Angka
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl …… B = 80-89
Dengan
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl …… C = 60-79 Huruf
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50
Tanda Tangan Penilai
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016 MANAJER

NAMA : ______________ NIK : ______ JABATAN : _________ MASA KERJA : __________ BAGIAN : ________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat.
B Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat.
1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.
D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat.
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat.
A Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya.
B Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik.
2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA. C Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik.
D Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya.
E Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya.
A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat.
B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang
kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.
3 MEMBAGI DAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang
MENGKOORDINASIKAN TUGAS. tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.
D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas
sehingga bawahan sering mengeluh.
E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga
selalu terjadi keluhan bawahan.
A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif.
4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target.
DAN MELATIH. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan.
D Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan.
E Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih.
A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki.
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan.
5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi
keluhan/komplin.
D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin
yang tidak mampu menyelesaikannya.
A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat.
B Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat.
6 MENYELESAIKAN MASALAH. C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.
D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin.
E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi.
A Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis.
B Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu
diselesaikan tanpa campur tangan atasan.
7 HARMONISASI KERJA TIM. C Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan
penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan.
D Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan
tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan.
E Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan
dan mengganggu mutu pelayanan.
A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan
rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit,
tapi ada informasi.
8 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi.
D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.
E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh.
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap.
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap.
9 PELAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap.
E Tidak membuat laporan.
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, C = 60-79 DGN HURUF
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016 PENGELOLA

NAMA : ______________ NIK : __________ JABATAN : _________ MASA KERJA BAGIAN : ________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. 10
B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 8
1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. 10 C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. 6
D Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. 4
E Tidak ada gagasan baru. 2
A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. 10
B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 8
2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. 6
D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. 4
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat. 2
A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat 10
B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang 8
kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.
3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN 10 C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat 6
TUGAS. dan menimbulkan keluhan bawahan.
D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas 4
sehingga bawahan sering mengeluh.
E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu 2
terjadi keluhan dari bawahan.
A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 10
4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN 10 B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. 8
BAWAHAN. C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpang 6
D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. 4
E Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. 2
A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan 10
diperbaiki.
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 8
5 PENGAWASAN. 15 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi 6
keluhan/komplin.
D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan 4
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi 2
komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.
A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. 10
B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 8
6 MENYELESAIKAN MASALAH. 15 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. 6
D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. 4
E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. 2
A Melebihi target yang ditentukan. 10
B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 8
7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN. 10 C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. 6
D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. 4
E Target tercapai < 60 %. 2
A Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap 10
peraturan rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, 8
tapi ada informasi.
8 KETELADANAN. 15 C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan 6
tidak ada informasi.
D Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. 4
E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap 2
masa bodoh.
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8
9 PELAPORAN. 5 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4
E Tidak melakukan pelaporan. 2
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl … A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl …… B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl …… C = 60-79 DGN HURUF
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016 LEADER

NAMA : ______________ NIK : ______ JABATAN : _________ MASA KERJA : __________ BAGIAN : ________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat.
B Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, tetapi
bawahan tidak mengeluh.
1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS. C Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan
keluhan bawahan.
D Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering
mengeluh.
E Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu
terjadi keluhan dari bawahan.
A Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur.
B Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin.
2 BIMBINGAN/PENGARAHAN. C Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun
tidak ada komplin.
D Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur.
E Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan.
A Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan
diperbaiki.
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan.
C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin.
3 PENGAWASAN. D Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi.
A Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat .
4 MENYELESAIKAN MASALAH. B Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat.
C Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin.
D Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin.
E Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi.
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap.
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap.
5 LAPORAN. C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap.
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap.
E Tidak melakukan pelaporan.
A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya.
B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal.
6 KERJASAMA TIM. C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal.
D Tidak bisa bekerja secara internal.
E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama.
A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya
maupun bukan.
7 TANGGUNGJAWAB DAN B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan
LOYALITAS. memperbaiki serta melaporkan.
C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun
melaporkannya.
D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.
E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan
bantuan.
A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang.
B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi.
8 KEJUJURAN. C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.
D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda.
E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa.
A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peratur-
an rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi
ada informasi.
9 KETELADANAN. C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi.
D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri.
E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh.
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, C = 60-79 DGN HURUF
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
TAHUN 2016 PEGAWAI PELAKSANA

NAMA : ______________ NIK : ______ JABATAN : _________ MASA KERJA : __________ BAGIAN : ________
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi.
B Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi.
1 KOPETENSI. C Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi.
D Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi.
E Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi.
A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya
maupun bukan.
2 TANGGUNGJAWAB B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan
DAN LOYALITAS. memperbaiki serta melaporkan.
C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya.
D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya.
E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan.

A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin.

B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin.
3 PENERAPAN 7 S. C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin.
D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin.
E Tidak menerapkan 7 S.
A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik.
B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik.
4 TATA TERTIB KERJA. C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi.
D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda.
E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun
yang berbeda.
A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang.
B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi.
5 KEJUJURAN. C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama.
D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda.
E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa.
A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya.
B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal.
6 KERJASAMA TIM. C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal.
D Tidak bisa bekerja secara internal.
E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama.
A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pasien.
B Pernah ada komplin pelayanan tetapi tidak terulang kembali komplin
yang sama.
7 PENCEGAHAN KOMPLIN. C Pernah ada komplin pelayanan secara berulang tetapi berbeda
masalah.
D Pernah ada komplin yang sama lebih dari satu kali.
E Berulang kali terjadi komplin pelayanan, baik masalah yang sama
maupun berbeda.
A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan.
B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan.
8 PRESTASI KERJA. C Hasil kerja kadang-kadang tidak sesuai dengan target/standar.
D Hasil kerja sering tidak sesuai dengan target/standar.
E Hasil kerja selalu tidak sesuai dengan target/standar.

9 KEHADIRAN.

DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL

Sakit : ………Hari SP I = …. Kali A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, C = 60-79 DGN HURUF
DT : ……… Hari D = 50-59
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

PEGAWAI PELAKSANA (Tenaga Medis, Keperawatan, dan Kesehatan Lainnya)

Nama Lengkap : Tgl Masuk :

Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : NIK :
Jabatan/ Fungsi : Masa Kerja :
Tanggal Penilaian : Status Kary : Tetap / Kontrak
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi. 15
B Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi. 12
1 KOMPETENSI. 15 C Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi. 9
D Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi. 6
E Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi. 3
A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya 10
maupun bukan tugasnya.
2 TANGGUNGJAWAB B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan 8
DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya.
C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. 6
D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. 4
E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan 2
bantuan atasan atau pihak lain.
A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. 10
B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin. 8
3 PENERAPAN 7 S. 10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. 6
D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin. 4
E Tidak menerapkan 7 S. 2
A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. 10
B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik. 8
4 TATA TERTIB KERJA. 10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. 6
D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda. 4
E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun 2
yang berbeda.
A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. 10
B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8
5 KEJUJURAN. 10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. 6
D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah 4
yang berbeda.
E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. 2
A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. 5
B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 4
6 KERJASAMA TIM. 5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara 3
eksternal.
D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. 2
E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama. 1
A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena 10
kelalaian/kesalahannya
B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 8
tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama.
7 PENCEGAHAN KOMPLIN. 10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 6
secara berulang tetapi masalah yang berbeda.
D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 4
lebih dari satu kali.
E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan 2
nya, baik masalah yang sama maupun berbeda.
A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. 10
B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. 8
8 PRESTASI KERJA. 10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar. 6
D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. 4
E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. 2
A Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat.
B Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali
9 KEHADIRAN. 20C Jika Mangkir =-3 per satu kali
D Jika Ijin =-2 per satu kali
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, C = 60-79
DT : ……… Hari D = 50-59 DGN HURUF
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
PEGAWAI PELAKSANA (Non Medis)

Nama Lengkap : Tgl Masuk :

Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : NIK :
Jabatan/ Fungsi : Masa Kerja :
Tanggal Penilaian : Status Kary : Tetap / Kontrak
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO dan memiliki ide yang 15
cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit.
B Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO tapi tidak memiliki 12
1 KEAHLIAN / ide yang cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit.
KEMAMPUAN KERJA 15 C Kadang melakukan kesalahan kerja walau punya ide yang baik 9
bagi Rumah Sakit.
D Sering melakukan kesalahan kerja dan tidak memiliki ide untuk 6
kemajuan Rumah Sakit.
E Bekerja tidak sesuai SPO dan tidak memiliki ide yang baik untuk 3
kemajuan Rumah Sakit.
A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya 10
maupun bukan tugasnya.
2 TANGGUNGJAWAB B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan 8
DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya.
C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. 6
D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. 4
E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan 2
bantuan atasan atau pihak lain.
A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. 10
B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin. 8
3 PENERAPAN 7 S. 10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. 6
D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin. 4
E Tidak menerapkan 7 S. 2
A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. 10
B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik. 8
4 TATA TERTIB KERJA. 10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. 6
D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda. 4
E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun 2
yang berbeda.
A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. 10
B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 8
5 KEJUJURAN. 10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. 6
D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah 4
yang berbeda.
E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. 2
A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. 5
B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 4
6 KERJASAMA TIM. 5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara 3
eksternal.
D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. 2
E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama. 1
A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena 10
kelalaian/kesalahannya
B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 8
tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama.
7 PENCEGAHAN KOMPLIN. 10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 6
secara berulang tetapi masalah yang berbeda.
D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya 4
lebih dari satu kali.
E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan 2
nya, baik masalah yang sama maupun berbeda.
A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. 10
B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. 8
8 PRESTASI KERJA. 10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar. 6
D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. 4
E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. 2
A
Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat.
B
Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali
9 KEHADIRAN. 20 C
Jika Mangkir =-3 per satu kali
D
Jika Ijin =-2 per satu kali
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, C = 60-79
DT : ……… Hari D = 50-59 DGN HURUF
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
MANAJER (Kepala Bidang & Kepala Bagian)
Nama Lengkap : Tgl Masuk :
Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : NIK :
Jabatan/ Fungsi : Masa Kerja :
Tanggal Penilaian : Status Kary : Tetap / Kontrak
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE NILAI
KRITERIA I II AKHIR
A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. 10
B Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. 8
1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. 6
D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. 4
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat. 2
A Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya. 10
B Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. 8
2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA. 10 C Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik. 6
D Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. 4
E Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya. 2
A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. 5
B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang 4
kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.
3 MEMBAGI DAN C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang 3
MENGKOORDINASIKAN TUGAS. 5 tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.
D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas 2
sehingga bawahan sering mengeluh.
E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga 1
selalu terjadi keluhan bawahan.
A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. 5
4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. 4
DAN MELATIH. 5 C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. 3
D Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan. 2
E Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih. 1
A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. 15
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12
5 PENGAWASAN. C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi 9
15 keluhan/komplin.
D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan 6
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin 3
yang tidak mampu menyelesaikannya.
A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. 10
B Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. 8
6 PENYELESAIAN MASALAH. 10 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. 6
D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. 4
E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. 2
A Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis. 10
B Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu 8
diselesaikan tanpa campur tangan atasan.
7 KERJASAMA TIM. 10 C Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan 6
penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan.
D Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan 4
tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan.
E Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan 2
dan mengganggu mutu pelayanan.
A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan 15
rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, 12
8 KETELADANAN. 15 tapi ada informasi.
C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. 9
D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. 6
E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. 3
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8
9 PELAPORAN. 10 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4
E Tidak membuat laporan. 2
A Target Program Kerja tercapai 90% - 100% 10
B Target Program Kerja tercapai 70% - 89% 8
10 PENCAPAIAN TARGET 10 C Target Program Kerja tercapai 60% - 69% 6
PROGRAM KERJA D Target Program Kerja tercapai 50% - 59% 4
E Target Program Kerja tercapai < 50% 2
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79
DT : ……… Hari D = 50-59 DGN HURUF
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
LEADER (Kepala Instalasi, Kepala Ruang, Koordinator)
Nama Lengkap : Tgl Masuk :
Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : NIK :
Jabatan/ Fungsi : Masa Kerja :
Tanggal Penilaian : Status Kary : Tetap / Kontrak
NO UNSUR PENILAIAN
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
SKORE KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat. 5
B Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, 4
tetapi bawahan tidak mengeluh.
1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS. 5 C Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan 3
keluhan bawahan.
D Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. 2
E Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu 1
terjadi keluhan dari bawahan.
A Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur. 5
B Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin. 4
2 BIMBINGAN/PENGARAHAN. 5 C Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun 3
tidak ada komplin.
D Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur. 2
E Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. 1
A Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan diperbaiki. 15
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12
3 PENGAWASAN. 10 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin. 9
D Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan 6
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. 3
A Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat . 10
B Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat. 8
4 MENYELESAIKAN MASALAH. 10 C Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. 6
D Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin. 4
E Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi. 2
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8
5 LAPORAN. 10 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4
E Tidak melakukan pelaporan. 2
A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. 10
B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 8
6 KERJASAMA TIM. 10 C Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal. 6
D Tidak bisa bekerja secara internal. 4
E Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. 2
A Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya 10
maupun bukan.
7 TANGGUNGJAWAB DAN B Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan 8
LOYALITAS. 10 memperbaiki serta melaporkan.
C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. 6
D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. 4
E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. 2
A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. 15
B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 12
8 KEJUJURAN. 15 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. 9
D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. 6
E Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa. 3
A Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan 15
rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi 12
9 KETELADANAN. 15 ada informasi.
C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. 9
D Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. 6
E Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. 3
A Tugas diselesaikan melebihi dari target yang ditentukan 10
B Tugas diselesaikan sesuai target yang ditentukan 8
10 TARGET KERJA 10 C Pelaksanaan tugas lebih banyak tercapai target daripada tidak 6
D Pelaksanaan tugas lebih banyak tidak mencapai target daripada yang tercapai 4
E Setiap tugas diselesaikan tanpa mencapai target. 2
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl …… A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……… B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……… C = 60-79
DT : ……… Hari D = 50-59 DGN HURUF
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I
PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
DIREKSI (Direktur & Para Wakil Direktur)
Nama Lengkap : Tgl Masuk :
Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang : NIK :
Jabatan/ Fungsi : Masa Kerja :
Tanggal Penilaian : Status Kary : Tetap / Kontrak
TOTAL KRITERIA PENILAIAN NILAI
NO UNSUR PENILAIAN SKORE
KRITERIA NILAI I II AKHIR
A Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. 10
B Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. 8
1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN. 10 C Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. 6
D Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. 4
E Tidak ada gagasan baru. 2
A Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. 10
B Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. 8
2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL. 10 C Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. 6
D Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. 4
E Tidak mampu membuat konsep yang tepat. 2
A Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dgn tepat. 10
B Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang 8
kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.
3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN 10 C Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang 6
TUGAS. tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.
D Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas 4
sehingga bawahan sering mengeluh.
E Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga 2
selalu terjadi keluhan dari bawahan.
A Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. 5
4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN B Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. 4
BAWAHAN. 5 C Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan 3
D Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. 2
E Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. 1
A Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan 15
diperbaiki.
B Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. 12
5 PENGAWASAN. 15 C Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi 9
keluhan/komplin.
D Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan 6
yang sama.
E Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi 3
komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.
A Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. 15
B Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. 12
6 MENYELESAIKAN MASALAH. 15 C Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. 9
D Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. 6
E Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. 3
A Melebihi target yang ditentukan. 10
B Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). 8
7 PENCAPAIAN TARGET 10 C Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. 6
KUNJUNGAN PASIEN D Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. 4
E Target tercapai < 60 %. 2
A Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap 15
peraturan rumah sakit.
B Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, 12
tapi ada informasi.
8 KETELADANAN. 15 C Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan 9
tidak ada informasi.
D Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. 6
E Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap 3
masa bodoh.
A Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. 10
B Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 8
9 PELAPORAN. 10 C Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. 6
D Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. 4
E Tidak melakukan pelaporan. 2
DATA KEPERSONALIAAN Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI TOTAL
Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… A = 90-100 PENILAI I PENILAI II PENGURANGAN
Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 NILAI AKHIR
Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79
DT : ……… Hari D = 50-59 DGN HURUF
PC : ……… Hari E = < 50
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAFF NON MEDIS

IDENTITAS PEGAWAI DATA ABSENSI DAN SANKSI PENILAIAN

Nama : Mangkir : SP I : A = 4,60 - 5,00
NIK : Ijin : SP II : B = 3,60 - 4,59
Unit Kerja : Sakit : SP III : C = 2,60 - 3,59
Masa Kerja : Terlambat : D = 1,60 - 2,59
Periode Penilaian : Pulang Cepat : E = 1,00 - 1,59
TARGET NILAI SKORE
FAKTOR KOMPETENSI BOBOT % NILAI
I UPAYA MEMBANGUN KEPERCAYAAN : 30%
1 Kejujuran Internal/Eksternal 30% 5
2 Disiplin dalam bekerja 30% 5
3 Keterbukaan dalam mengungkapkan pikiran 10% 5
4 Konsistensi penerapan budaya kerja 7S 20% 5
5 Konsisten dan selalu memenuhi janji 10% 5
II MOTIVASI UNTUK BERPRESTASI DALAM BEKERJA : 25%
1 Kemauan dan usaha untuk mencapai hasil maksimal 25% 5
2 Kesediaan bekerja melampaui tugasnya 20% 5
3 Kemampuan mengambil langkah praktis 25% 5
4 Kesediaan memberikan ide, saran dan solusi 15% 5
5 Sikap proaktif dan kreatif 15% 5
III PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN KERJA : 25%
1 Penguasaan pengetahuan dan keterampilan sesuai tuntutan pekerjaan. 30% 5
2 Efisiensi dan efektifitas kerja. 15% 5
3 Kemampuan aplikatif standar prosedur operasional (SPO) 30% 5
4 Kemampuan kerjasama dalam tim. 15% 5
5 Inisitif belajar tentang pengetahuan terkait. 10% 5
IV PELAYANAN KEPADA PELANGGAN : 20%
1 Kemampuan memahami kebutuhan pelanggan. 20% 5
2 Kemampuan membangun hubungan. 25% 5
3 Kemampuan antisipasi untuk memuaskan pelanggan. 20% 5
4 Kemampuan merespon dan menyelesaikan keluhan. 15% 5
5 Kemampuan menarik dan memelihara pelanggan. 10% 5
TOTAL 100%
PERSONALIA ATASAN PENILAI PENILAI PENYESUAIAN
Tanggal Tanggal Tanggal
NILAI AKHIR

DENGAN HURUF

SKORE = Bobot x Nilai x %