PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMPLAK II
Alamat: Jetis, Widodomartani, Ngemplak Sleman Yogyakarta 55584
Telepon (0274)4461277

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi dan penyakit pasien.Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU
untuk pasien yang tersebut diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan
tujuan ...........................................................................................

Ketentuan bagi wali pasien :

1. Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Ngemplak II

2. Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur
rujukan yang berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan

Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bilamana
diperlukan Puskesmas Ngemplak II.

Sleman,...............................

Mengetahui, Yang memberi pernyataan,

Petugas Puskesmas Ngemplak II

(...........................................)
(..........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMPLAK II
Alamat: Jetis, Widodomartani, Ngemplak Sleman Yogyakarta 55584
Telepon (0274)4461277

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/ Wali

Dari pasien :

Nama : .................................................................... L/P

Umur : ...............Tahun

Alamat : ...............................................................................................

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi dan penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang tersebut
diatas dengan segala konsekwensi yang telah dijelaskan.

Sleman,...............................

Mengetahui, Yang memberi pernyataan,

Petugas Puskesmas Ngemplak II

(...........................................)
(..........................................)