3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny M
Tanggal Lahir : 11-01-1963
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Malang
No RM : 364367
Tanggal Masuk : 29 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 29 September 2017
2.2 Anamnesa
 Keluhan Utama : Sesak nafas
 Keluhan Tambahan : Batuk selama 3 bulan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk
sejak 3 bulan yang lalu dan belum sembuh. Batuk berdahak warna putih kental
dan tidak ada darah. Berat badan pasien juga menurun sekitar 3kg selama satu
bulan ini. Selain itu pasien merasa tidak enak badan dan merasa demam. Pasien
mengalami diare 7x sejak kemarin dengan feses cair dan berampas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi
obat dan makanan disangkal.
Riwayat Pengggunaan Obat
-
 Riwayat Penyakit Keluarga
-
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Heart Rate : 96x / menit

3
 Respiratory rate : 28x / menit
Temperatur : 36,7˚C
Berat Badan : - kg
b. Status Generalis
1) Kulit
Warna : Normal
Turgor : Normal
Parut/skar : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Pucat : relatif
2) Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : hitam.
Wajah : simetris
Mata : normal
Telinga : normal
Hidung : normal
3) Mulut
Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)
Lidah : normal
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
4) Leher
Trakea : terletak ditengah
Kelenjar : pembesaran KGB (-)
Lainnya : Terasa nyeri
5) Thoraks
Inspeksi
Statis : simetris, bentuk normochest
Dinamis : pernafasan torako-abdominal, Kusmaul (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostal (-)
6) Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi : suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan
rhonki (+/+) dan wheezing (-/-).

4
7) Jantung
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal.
Auskultasi : Normal
8) Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-)
Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (-),
Perkusi : normal
Auskultasi : BU normal
9) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
10) Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan.
11) Kelenjar limfeinguinal
Pembesaran KGB : tidak ada
12) Ekstremitas
Superior : Normal
Inferior : Normal
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24-09-2017
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Laboratorium

Darah Rutin

Hb 12,5 gr/dl* 1,0-14,0 gr/dl

HCT 36,8 %* 35-47 %

Leukosit 12,3x 103 /mm3 5,0-11,5 x 103/mm3

Eritrosit 4,39/µL* 4,4-5,8 jt/ µL

Trombosit 150.000-
353.000 / mm3*
450.000/mm3

Kimia Klinik

KGDS 142 mg/dl < 140

5
 SGOT/SGPT 25/30 u/l <36

Ureum 22 mg/dl 20-40

Kreatinin 0,67 mg/dl

2.5 Diagnosa Kerja

Observasi dispneu suspect TB dengan GEA
Differential diagnosis:
1. Bronkiektasis
2. Bronkitis Kronik
2.6 Terapi
Medikamentosa
- Oksigen 2 liter/menit
- IV NS 20 tpm
- IV Omeprazole 1x40 mg
- IV viccilin 5x 3x1 mg
- Venitolin 1 3x2
- New Diatabs 3x2
- Imodium 2tab/diare
Non Medikamentosa
- KIE
2.7 Prognosis
Tergantung pada tingkat keparahan
2.8 Follow Up Harian

Tanggal/Hari Catatan Instruksi

Rawatan
29/09/2017 S: Sesak, Diare - Oksigen 2 liter/menit
O: Nadi 96x/mnt, RR - IV NS 20 tpm
24x/menit, T 36oC, TD: - IV Omeprazole 1x40 mg
120/80. GCS compos - IV viccilin 5x 3x1 mg
mentis - Venitolin 1 3x2
A: Observasi dispneu - New Diatabs 3x2
suspect TB dengan - Imodium 2tab/diare
GEA
P: Sesak(-), terapi
30/09/2017 S: Sesak, lemas - Foto X-ray thorax
- Lanjutkan terapi

6
 O: Nadi 96x/mnt, RR
24x/menit, T 36oC, TD:
120/80. SpO2 91%,
GCS compos mentis
A: Observasi dispneu
suspect TB dengan
GEA
P: Sesak(-), terapi
1/10/2017 S: Sesak, lemah - Foto X-ray thorax
O: Nadi 88x/mnt, RR - Lanjutkan terapi
22x/menit, T 36oC, TD:
130/80. GCS compos
mentis
A: Observasi dispneu
suspect TB dengan
GEA
P: Sesak(-), terapi
2/10/2017 S: Sesak berkurang Persiapan KRS
O: KU cukup
A: Observasi dispneu
P: Persiapan KRS

7
8