Anda di halaman 1dari 54

DAFTAR OBAT PROLANIS BPJS YANG BARU MASUK SERTA PERUBAHAN

RETRIKSI OBAT PER 1 JULI 2017

No Nama RETRIKSI BARU SEBELUMNYA


1 Abilify tab 10mg maks. 30 tablet/bulan -
2 Asetosal tab 100mg maks. 30 tablet/bulan -
3 Atorvastatin tab 20mg maks. 30 tablet/bulan -
4 Betahistin tab 6mg maks. 20 tab/bulan -
5 Concor 10mg maks. 30 tablet/bulan -
6 Dexametason tab 0,5mg null -
7 Furosemid tab 40mg maks. 30 tablet/bulan 30 tablet/bulan
8 Furosemid tab 40mg untuk gagal jantung maks. 120 tablet/bulan
9 Ibuprofen tab 200mg maks. 30 tablet/bulan -
10 Ibuprofen tab 400mg maks. 30 tablet/bulan -
11 L-cisin tab 500mg maks. 30 tablet/bulan -
12 MST continus tab 10mg -
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anastesi atau perawatan di rumah sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada serangan jantung. Maks 60
tablet/bulan
13 Onzapin tab 10mg maks. 30 tablet/bulan
Untuk: a. monoterapi schizoprenia; b.
sebagai adjunctive treatment pada kasus
bipolar yang tidak respon terhadap
pemberian lithium atau valporat. Maks 60
tablet/bulan
14 Onzapin tab 5mg maks. 30 tablet/bulan
Untuk: a. monoterapi schizoprenia; b.
sebagai adjunctive treatment pada kasus
bipolar yang tidak respon terhadap
pemberian lithium atau valporat. Maks 60
tablet/bulan
15 Retaphyl SR null maks. 30 tablet/bulan
16 Trifluoperazine tab 5mg maks. 60 tablet/bulan -
17 Triheksifenidil tab 2mg maks. 60 tablet/bulan -
18 Valproat syr untuk epilepsi umum (general epilepsy) -
maks. 5 botol/bulan
19 V-Bloc tab 6,25 mg maks. 60 tablet/bulan maks. 30 tablet/bulan
DAFTAR OBAT YANG KELUAR DARI DAFTAR OBAT PROLANIS
PER 1 JULI 2017

No Nama Obat Merek dagang


1 Amlodipin 5mg tab
2 Amytriptilin 25mg tab
3 asam folat tab
4 Asetosal 80mg tab miniaspi
Aspilet
5 Diazepam 2mg tab
6 Natrium diklofenak 25 tab
7 Natrium diklofenak 50 tab
8 Piridostigmin 60mg tab mestinon
9 Propiltiourasil tab
10 Telmisartan 40 tab Micardis 40
11 telmisartan 80 tab Micardis 80
DAFTAR OBAT PROLANIS /PRB BPJS KESEHATAN PER JULI 2017

No GENERIK DAGANG SEDIAAN


1 Afatinib Giotrif tab sal 40 mg

2 Akarbose Akarbose* tab 50 mg

3 Akarbose Akarbose* tab 100 mg

4 Alopurinol Alopurinol* tab 100 mg

5 Alopurinol Alopurinol* tab 300 mg

6 Alprazolam Alprazolam* tab 0,5 mg

7 Alprazolam Alprazolam tab 1 mg

8 Alprazolam Alprazolam tab 0,25 mg

9 Aminofilin Aminopyline* tab scored 200 mg

10 Amiodaron Kendaron* tab 200 mg

11 Amlodipin Amlodipin* tab 10 mg

12 Analog Insulin Long Acting Levemir Flexpen* inj 100 UI/ml,


flexpen 3 ml

13 Analog Insulin Long Acting Lantus Solostar inj 100 UI/ml, pen
@ 3ml

14 Analog Insulin Mix Acting Novomix Flexpen* inj 100 UI/ml,


flexpen 3 ml

15 Analog Insulin Mix Acting Humalog Mix 50 Kwikpen inj 100 UI/ml,
flexpen 3 ml

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
16 Analog Insulin Mix Acting Humalog Mix 25 Kwikpen Inj 100 UI/ml,
prefilled pen @

17 Analog Insulin Rapid Novorapid Flexpen* inj 100 UI/ml,


Acting flexpen 3 ml

18 Analog Insulin Rapid Humalog Kwikpen Inj 100 UI/ml,


Acting prefilled pen @

19 Analog Insulin Rapid Apidra Solostar* inj 100 UI/ml, pen


Acting @ 3ml

20 Anastrozole Bracer 1 tab 1 mg

21 Antiparkinson DOEN Levopar* kaps 125 mg komb

22 Aripiprazol Abilify Discmelt* tab discmelt 10 mg

23 Asam asetilsalisilat Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg


(asetosal)

24 Asam Ibandronat Bondronat inj 6 ml

25 Atenolol Betablok tab 100 mg

26 Atenolol Betablok tab 50 mg

27 Atorvastatin Atorvastatin* tab 20 mg

28 Beraprost Na Dorner* tab 20 mcg

29 Betahistin Betahistine* tab 6 mg

30 Bevasizumab Avastin inj 4 ml

31 Bicalutamide Bicastra 50 tab 50 mg

32 Bicalutamide Casodex 150* tab 150 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
33 Bisoprolol Bisoprolol* tab 5 mg

34 Bisoprolol Concor 2.5* tab 2,5 mg

35 Bisoprolol Concor 10 tab 10 mg

36 Bisoprolol Concor 2.5 tab 1,5 mg

37 Bleomisin Bleocin inj 15 mg/mL

38 Budesonid Obucort Swinghaler inh 200 dosis

39 Carvedilol Vbloc* kap 6,25 mg

40 Dakarbazin Dacarbazine Medac inj 200 mg/vial

41 Dakarbazin DBL Dacarbazine inj 200 mg/vial

42 Daunorubisin Daunocin inj 20 mg/vial

43 Deksametason Deksametason* tab 0,5 mg

44 Diazepam Diazepam* tab 5 mg

45 Digoksin Digoksin* tab 0,25 mg

46 Diltiazem Herbesser CD 100* kap 100 mg

47 Diltiazem Herbesser CD 200* kap 200 mg

48 Diltiazem Diltiazem* tab 30 mg

49 Dinatrium klodronat Bonefos Infus amp 5 ml

50 Doksazosin Cardura 1 tab 1 mg

51 Doksazosin Cardura 2 tab 2 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
52 Doksorubisin Naprodox serb inj 5 ml

53 Doksorubisin Doksorubisin serb inj 5 ml

54 Doksorubisin Doxorubicin serb inj 5 ml

55 Doksorubisin Doxotil serb inj 5 ml

56 Doksorubisin Doksorubisin serb inj 25 ml

57 Doksorubisin Sindroxocin serb inj 25 ml

58 Doksorubisin Doxorubicin serb inj 25 ml

59 Doksorubisin Naprodox serb inj 25 ml

60 Doksorubisin Kemodoxin serb inj 50 mg

61 Donepezil* Aricept Evess 10 mg tab eff 10 mg

62 Donepezil Donepezil* tab 5 mg

63 Dosetaksel Brexel 20 mg inj 0,5 ml

64 Dosetaksel Docetaxel 20 inj 0,5 ml

65 Dosetaksel Taceedo 20 inj 0,5 ml

66 Dosetaksel Daxotel inj 0,5 ml

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
67 Dosetaksel Dosetaksel inj 0,5 ml

68 Dosetaksel Docetaxel 80 inj 2 ml

69 Dosetaksel Taceedo 80 inj 2 ml

70 Dosetaksel Brexel 80 mg inj 2 ml

71 Dutasteride Avodart 0.5* kaps lunak 0,5 mg

72 Eksemestan Aromasin tab 25 mg

73 Epirubicin Ciazil serb inj 25 ml

74 Epirubicin Epirol serb inj 5 ml

75 Epirubicin Ciazil serb inj 5 ml

76 Epirubisin Episindan serb inj 5 ml

77 Epirubisin Epirubisin serb inj 5 ml

78 Epirubisin Epirubicin serb inj 5 ml

79 Epirubisin 4-Epeedo-10 serb inj 5 ml

80 Epirubisin 4 Epeedo 50 serb inj 25 ml

81 Epirubisin Epirubicin serb inj 25 ml

82 Epirubisin Epirubisin serb inj 50 mg/vial

83 Epirubisin Episindan serb inj 50 mg/vial

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
84 Epirubisin Kemopirin serb inj 5 ml

85 Epirubisin Kemopirin serb inj 25 ml

86 Epirubisin Epirol serb inj 25 ml

87 Ergokalsiferol (vitamin Ostovel kap 0.25 mcg


D3/D2)

88 Erlotinib Tarceva 100 tab 100 mg

89 Erlotinib Tarceva 150 tab 150 mg

90 Etambutol Etambutol* tab 250 mg

91 Etambutol Etambutol* tab 500 mg

92 Etoposid Etopul amp 5 ml

93 Everolimus Certican 0.25 tab 0,25 mg

94 Everolimus Certican 0.5 tab 0,5 mg

95 Fenitoin Fenitoin* kap 100 mg

96 Fenobarbital Fenobarbital* tab 30 mg

97 Fenoterol HBr Berotec MDI* inh 200 dosis

98 Fenoterol HBr Berotec Solution btl 50 mL

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
99 Filgastrim Leucogen inj 0,5 ml

100 Finasterid Finpro tab 5 mg


101 Fludarabin Fludara Oral tab 10 mg

102 Fludarabin Fludara IV LYO inj 50 mg/vial

103 Fluoksetin Elizac kaps 20 mg

104 Fluorourasil Flourouracil inj 10 ml

105 Fluorourasil Curacil inj 10 ml

106 Furosemid Furosemid* tab 40 mg

107 Gabapentin Alpentin* kaps 100 mg

108 Gabapentin Gabapentin* kaps 300 mg

109 Gefitinib Iressa 250 tab 250 mg

110 Gemfibrozil Gemfibrozil* tab 600 mg

111 Gemsitabin Gemfix 200 vial 5 ml

112 Gemsitabin Abingem serb inj 200 mg

113 Gemsitabin Citabol 200 serb inj 200 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
114 Gemsitabin Gemtan 200 serb inj 200 mg

115 Gemsitabin Gemfix 1000 vial 25 ml

116 Gemsitabin Citabol 1000 serb inj 1000 mg

117 Gemsitabin Abingem serb inj 1000 mg

118 Gemsitabin Gemsitabin vial 5 ml

119 Gemsitabin Fonkogem 200 vial 5 ml

120 Gemsitabin Gemcikal 200 vial 5 ml

121 Gemsitabin Gemedac 200 vial 5 ml

122 Gemsitabin DBL Gemcitabine 200 vial 5 ml

123 Gemsitabin DBL Gemcitabine 1000 vial 25 ml

124 Gemsitabin Gemtan 1000 serb inj 1000 mg

125 Gemsitabin Fonkogem 1000 vial 25 ml

126 Gemsitabin Gemcikal 1000 vial 25 ml

127 Gemsitabin Gemedac 1000 vial 25 ml

128 Gliklazid Gored tab 80 mg

129 Gliklazid Diamicron MR 60 tab 60 mg

130 Glikuidon Glikuidon* tab 30 mg

131 Glimepirid Glimepirid* tab 4 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
132 Glimepirid Glimepirid tab 1 mg

133 Glimepirid Glimepirid* tab 2 mg

134 Glimepirid Glimepirid tab 3 mg

135 Gliseril trinitrat Nitrokaf Retard tab 2,5 mg

136 Gliseril trinitrat Nitrokaf Forte tab 5 mg

137 Gliseril trinitrat Nitral* tab 0,5 mg

138 Goserelin Asetat Zoladex 3.6 inj 3,6 mg/vial

139 Goserelin Asetat Zoladex 10.8 inj 10,8 mg/vial

140 Haloperidol Haloperidol* tab 0,5 mg

141 Haloperidol Haloperidol* tab 1,5 mg

142 Haloperidol Haloperidol 5* tab 5 mg

143 Haloperidol Lodomer 2* tab 2 mg

144 hidroklorotiazid Hidroklorotiazid* tab 25 mg

145 Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac tab 500 mg

146 Hidromorfon Jurnista tab 16 mg

147 Hidromorfon Jurnista tab 8 mg

148 Human Insulin Sansulin N Inj 100 UI/ml,


Intermediate Acting Penfill cartridge @ 3
mL

149 Human Insulin Mix Insulin Mixtard 30 HM Penfill inj 10 ml

150 Human Insulin N Acting Insulatard HM Penfill penfill 3 ml

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
151 Human Insulin Short Sansulin R Inj 100 UI/ml,
Acting Penfill cartridge @ 3
mL

152 Human Insulin Short Actrapid HM inj 10 ml


Acting

153 Human Insulin Short Actrapid HM Penfill catridge 3 ml


Acting

154 Human Insulin Short Humulin R Kwikpen inj 100 UI/ml, pen
Acting @ 3ml

155 Ibuprofen Ibuprofen tab 200 mg

156 Ibuprofen Ibuprofen* tab 400 mg

157 Ifosfamid Holoxan Inj serb inj 2000


mg/vial

158 Ifosfamid Holoxan 1000 inj 1000 mg/vial

159 Imatinib Glivec tab 400 mg

160 Imatinib mesilat Glivec tab 100 mg

161 Imidapril Tanapress 5* tab 5 mg

162 Imidapril Tanapress 10* tab 10 mg

163 Indakaterol Onbrez Breezher 150 serb ih 150 mcg

164 Indakaterol Onbrez Breezher 300* serb ih 300 mcg

165 Ipratropium Bromida Atrovent HFA inh 200 dosis

166 Irbesartan Irbesartan tab 150 mg

167 Irbesartan Irbesartan tab 300 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
168 Irinotekan Irinotekan amp 2 ml

169 Irinotekan Campto inj 20 mg/mL

170 Irinotekan Campto amp 5 ml

171 Irinotekan Actatecan amp 5 ml

172 Irinotekan Irinotekan amp 5 ml

173 Isoniazid Isoniazid* tab 100 mg

174 Isoniazid Isoniazid* tab 300 mg

175 Issosorbid dinitrat Issosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

176 Issosorbid dinitrat* Farsorbid 10 tab sublingual 10


mg
177 Kalium Aspartat Kalipar* tab 300 mg

178 Kalium Klorida KSR* tab 600 mg

179 Kalsium Karbonat Calporosis D 500 tab 500 mg

180 Kalsium laktat (Kalk) Kalsium laktat (Kalk)* tab 500 mg

181 Kalsium Polistirena Kalitake* serbuk 5 gram


Sulfonat

182 Kandesartan Kandesartan* tab 8 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
183 Kandesartan Candesartan* tab 16 mg

184 Kapesitabin Xeloda tab 500 mg

185 Kaptopril Kaptopril* tab scored 25 mg

186 Kaptopril Kaptopril* tab 50 mg

187 Kaptopril Kaptopril* tab scored 12,5 mg

188 Karbamazepin Karbamazepin* tab 200 mg

189 Karboplatin Karboplatin inj 15 ml

190 Karboplatin Actoplatin inj 15 ml

191 Karboplatin Kemocarb inj 15 ml

192 Karboplatin DBL Carboplatin 150 inj 15 ml

193 Karboplatin Karboplatin inj 45 ml

194 Karboplatin Actoplatin inj 45 ml

195 Karboplatin Kemocarb inj 45 ml

196 Karboplatin DBL Carboplatin 450 inj 45 ml

197 Karboplatin Kemobotin inj 150 mg/15 ml

198 Karboplatin Kemobotin inj 450 mg/45 ml

199 Klobazam Klobazam* tab 10 mg

200 Klonazepam Clonazepam* tab 2 mg

201 Klonidin Klonidin tab 0,15 mg

202 Klopidogrel Klopidogrel* tab 75 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
203 Klorfeniramina Maleat Klorfeniramina Maleat* tab 4 mg

204 Klorpromazin Klorpromazin* tab sal 100 mg

205 Klozapin Clozapine 25* tab 25 mg

206 Klozapin Clozapine 100* tab 100 mg

207 Kolkisin L-Cisin* tab 500 mg

208 Kombinasi: Budesonide Symbicort 80/4.5 mcg inh 60 dosis


Formoterol

209 Kombinasi: Budesonide Symbicort 160/4.5 mcg 60 inh 60 dosis


Formoterol dosis

210 Kombinasi: Budesonide Symbicort 160/4.5 mcg 120 inh 120 dosis
Formoterol dosis*

211 Kombinasi: Levodopa 100 Stalevo tab 325 mg komb


mg; Karbidopa 25 mg;
Entekapon 200 mg

212 Kombinasi: Salmeterol 25 Seretide Inhaler 50 inh 120 dosis


mcg; Flutikason propionat
50 mcg

213 Kombinasi: Salmeterol 50 Seretide Diskus 500 inh 60 dosis


mcg + Flutikason
Propionate 500 mcg

214 Kombinasi: Salmeterol 50 Seretide Diskus 100* inh 60 dosis


mcg; Flutikason propionat
100 mcg

215 Kombinasi: Salmeterol 50 Seretide Diskus 250* inh 60 dosis


mcg; Flutikason propionat
250 mcg

216 Lamivudin Lamivudin tab 100 mg

217 Lansoprazol Lanzoprazol* kap 30 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
218 Lapatinib Tykerb tab salut 250 mg

219 Letrozol Lebrest tab 2,5 mg

220 Leuprorelin Asetat* Endrolin 3.7 inj 3,75 mg/vial

221 Leuprorelin Asetat Tapros 3M* inj 11,25 mg/vial

222 Levotiroksin Euthyrox* tab 0,1 mg

223 Levotiroksin Euthyrox* tab 50 mcg

224 Lisinopril Lisinopril tab 5 mg

225 Lisinopril Lisinopril tab 10 mg

226 Litium Karbonat Frimania 200* tab 200 mg

227 Litium Karbonat Frimania 400 tab 400 mg

228 Lorazepam Lorazepam* tab 2 mg

229 Lorazepam Meroplam 0,5 mg* tab 0.5 mg

230 Lorazepam Ativan 1 tab 1 mg

231 Maprotilin HCl Sandepril 50 tab 50 mg

232 Medroksi Progresteron Provera 100 tab 100 mg


Asetat
233 Melfalan Alkeran tab 2 mg

234 Mesna Uromitexan amp 4 ml

235 Metformin HCl Metformin HCl* tab 500 mg

236 Metformin HCl Metformin HCl* tab 850 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
237 Metildopa Dopamet* tab 250 mg

238 Metilfenidat Prohiper 10* tab 10 mg

239 Metilprednisolon Metilprednisolon* tab 4 mg

240 Metilprednisolon Metilprednisolon tab 8 mg

241 Metilprednisolon Metilprednisolon tab 16 mg

242 Metotreksat Metotreksat inj 2 ml

243 Metotreksat Metotreksat inj 2 ml

244 Mikofenolat Mofertil Cellcept kap 500 mg

245 Mikofenolat Sodium Myfortic 180 tab sal 180 mg

246 Mikofenolat Sodium Myfortic 360 tab 360 mg

247 Morfin Morfin tab 10 mg

248 Morfin HCl MST Continus 10* tab 10 mg

249 Morfin HCl MST Continus 15 MST Continus Mbfa


15 mg

250 Nifedipin Nifedipin* tab 10 mg

251 Nifedipin Adalat Oros 20 tab oros 20 mg

252 Nifedipin Adalat Oros 30* tab oros 30 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
253 Nilotinib Tasigna tab 200 mg

254 Nilotinib Tasigna tab 150 mg

255 Oksaliplatin Plaxat inj 100 mg/vial

256 Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 100 inj 100 mg/vial

257 Oksaliplatin Oxaliplatin Medac 100 inj 100 mg/vial

258 Oksaliplatin Oxitel inj 50 mg/vial

259 Oksaliplatin Eloxatin inj 50 mg/vial

260 Oksaliplatin Oxaliplatin Medac 50 inj 50 mg/vial

261 Oksaliplatin Oksaliplatin inj 50 mg/vial

262 Oksaliplatin Belloxa inj 50 mg/vial

263 Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 50 inj 50 mg/vial

264 Oksaliplatin Plaxat inj 50 mg/vial

265 Oksaliplatin Rexta inj 50 mg/vial

266 Oksaliplatin Eloxatin inj 100 mg/vial

267 Oksaliplatin Belloxa inj 100 mg/vial

268 Oktretid Sandostatin LAR serb inj 20 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
269 Oktretid Sandostatin LAR serb inj 30 mg

270 Olanzapin Onzapin* kaplet salut 5 mg

271 Olanzapin Onzapin* kaplet salut 10 mg

272 Omeprazol Omeprazol kaps 20 mg

273 Paklitaksel Anzatax 30 inj 5 ml

274 Paklitaksel Paclimedac 30 inj 5 ml

275 Paklitaksel Sindaxel inj 5 ml

276 Paklitaksel Paclitaxel 30 inj 5 ml

277 Paklitaksel Paclitaxel inj 5 ml

278 Paklitaksel Fonkopac 30 inj 5 ml

279 Paklitaksel Naprotax 30 inj 5 ml

280 Paklitaksel Paclon 30 inj 5 ml

281 Paklitaksel Paxomed 30 inj 5 ml

282 Paklitaksel Paclon 100 inj 16,67 ml

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
283 Paklitaksel Paclitaxel inj 16,67 ml

284 Paklitaksel Paxomed 100 inj 16,67 ml

285 Paklitaksel Sindaxel inj 16,67 ml

286 Paklitaksel Fonkopac 100 inj 16,67 ml

287 Paklitaksel Paclimedac 100 inj 16,67 ml

288 Paklitaksel Paclitaxel inj 16,67 ml

289 Paklitaksel Fonkopac 300 inj 300 mg

290 Paklitaksel Paclimedac 300 inj 300 mg

291 Pegylated Interferon alfa- Pegasys 135 inj 0.5ml


2a
292 Pegylated Interferon alfa- Pegasys 180 inj 0.5ml
2a
293 Pegylated Interferon alfa- Pegintron 50 inj 0.7ml
2b
294 Pegylated Interferon alfa- Pegintron Vial 80 inj 0.7ml
2b
295 Pegylated Interferon alfa- Pegintron Vial 100 inj 0.7ml
2b

296 Pegylated Interferon alfa- Pegintron Pen 120 inj 0.5ml


2b

297 Pemetrekset Alimta serb inj 500 mg

298 Perindoprilarginin Bioprexum 5 tab 5 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
299 Pirazinamid Pirazinamid* tab 500 mg

300 Pramipeksol Sifrol 0.375* tab 0.375 mg

301 Pramipeksol Sifrol 0.750* tab 0.750 mg

302 Pramipeksol Sifrol 0.125 tab 0,125 mg

303 Pravastatin Pravastatin tab 20 mg

304 Prednison Prednison* tab 5 mg

305 Probenesid Probenid tab 500 mg

306 Prokaterol Meptin Swinghaler serb ih 10 mcg

307 Propranolol Propranolol* tab 10 mg

308 Propranolol HCl Propranolol tab 40 mg

309 Quetiapine Seroquel XR 200 tab 200 mg

310 Quetiapine Seroquel XR 300 tab 300 mg

311 Quetiapine Seroquel XR 400 tab 400 mg

312 Ramipril Ramipril* tab 2,5 mg

313 Ramipril Ramipril* tab 5 mg

314 Ramipril Ramipril tab 10 mg

315 Ranitidin Ranitidin* tab 150 mg

316 Rifampisin Rifampisin tab 300 mg

317 Rifampisin Rifampisin* tab 450 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
318 Rifampisin Rifampisin* tab 600 mg

319 Risperidon Risperidon tab 1 mg

320 Risperidon Risperidon* tab 2 mg

321 Risperidon Risperidon* tab 3 mg

322 Rituksimab Mabthera 100mg/mL inj 10 ml

323 Rituksimab Mabthera 500mg/50mL inj 50 ml

324 Ropinirol Requip PD 2 mg tab PD 2 mg

325 Ropinirol Requip PD 4 mg tab PD 4 mg

326 Ropinirol Requip PD 8 mg tab PD 8 mg

327 Rosuvastatin Recansa 10* tab 10 mg

328 Salbutamol Salbutamol* tab 4 mg

329 Salbutamol Salbutamol sir 100 ml

330 Salbutamol Ventolin Rotahaler inh 200 semprot

331 Salbutamol Ventolin Rotacaps refill kap

332 Salbutamol Salbutamol* tab 2 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
333 Salbutamol Dipsamol inh 200 dosis

334 Sertralin Sertralin tab 50 mg

335 Setuksimab Erbitux inj 20 ml

336 Siklofosfamid Cyclovid 200 serb inj 200 mg/vial

337 Siklofosfamid Endoxan serb inj 200 mg/vial

338 Siklofosfamid Cyclovid 500 serb inj 500 mg/vial

339 Siklofosfamid Cyclovid 1000 serb inj 1000


mg/vial

340 Siklofosfamid Siklofosfamid 200 serb inj 200 mg/vial

341 Siklofosfamid Siklofosfamid 1000 serb inj 1000


mg/vial

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
342 Siklosporin Sandimmun Neoral 25 kaps lunak 25 mg

343 Siklosporin Sandimmun Neoral 100 kaps lunak 100 mg

344 Siklosporin Sandimmun Neoral 50 kaps lunak 50 mg

345 Simvastatin Simvastatin* tab scored 10 mg

346 Simvastatin Simvastatin* tab scored 20 mg

347 Sisplatin Cisplatin serb inj 10 mg/vial

348 Sisplatin Cisteen serb inj 10 mg/vial

349 Sisplatin Cisplatin serb inj 50 mg/vial

350 Sisplatin Cisteen serb inj 50 mg/vial

351 Sitarabin DBL Cytarabine serb inj 10 ml

352 Spironolakton Spironolakton* tab 25 mg

353 Spironolakton Spironolakton* tab 100 mg

354 Sukralfat Ulsidex* tab 500 mg

355 Takrolimus Prograf kap 0,5 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
356 Takrolimus Prograf kap 1 mg

357 Takrolimus Prograf XL kaps 0,5 mg

358 Takrolimus Prograf XL kaps 1 mg

359 Tamoksifen Tamofen tab 10 mg

360 Tamsulosin HCl Harnal D 0.2* tab 0,2 mg

361 Tamsulosin HCl Harnal Ocas 0.4* tab 0,4 mg

362 Telbivudin Sebivo* tab 600 mg

363 Temozolamid Temodal tab 20 mg

364 Temozolamid Temodal tab 100 mg

365 Tenofovir Tenofovir tab 300 mg

366 Teofilin* Bronsolvan tab 150 mg

367 Teofilin Retaphyl SR* tab SR 300 mg

368 Terazosin HCl Hytroz 1* tab 1 mg

369 Terazosin HCl Hytroz 2* tab 2 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
370 Terbutalin Neosma tab 2,5 mg

371 Terbutalin Bricasma Turbuhaler 0.5 turbu 200 dosis

372 Tiamazol Thyrozol 5* tab 5 mg

373 Tiamazol Thyrozol 10* tab 10 mg

374 Ticagrelor Brilinta 90 tab 90 mg

375 Timolol Isotic Adretor 0,25% tts mata 5 ml

376 Timolol Isotic Adretor 0,5%* tts mata 5 ml

377 Tiotropium Spiriva 10s + Handihaler* kaps dan handihaler

378 Tiotropium Spiriva 18 mcg 30S Refill* kaps 18 mcg refil

379 Topiramat Topamax 50* tab 50 mg

380 Topiramat Topamax 25* tab 25 mg

381 Topiramat Topamax 100* tab 100 mg

382 Trastuzumab Herceptin vial 20 ml

383 Trifluoperazin Trifluoperazin* tab 5 mg

384 Triheksifenidil Triheksifenidil* tab 2 mg

385 Valproat Depakote* tab salut 250 mg

386 Valproat Depakote ER 250 tab 250 mg

387 Valproat Depakote ER 500 tab 500 mg

388 Valproat Valproat Sirup* sir 250 mg/5 ml, btl


120 ml

389 Verapamil Verapamil tab 80 mg

390 Verapamil Isoptin 240 tab 240 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
391 Vinkristin Vincristine serb inj 1 ml

392 Vinkristin Vincristine serb inj 1 ml

393 Vinkristin Vincristine serb inj 2 ml

394 Vinkristin Vincristine serb inj 2 ml

395 Vinkristin DBL Vincristine serb inj 1 ml

396 Vinorelbin Vinorelsin inj 10 mg/vial

397 Vinorelbine Vinorelbin inj 10 mg/vial

398 Vinorelbine Navelbine inj 10 mg/vial

399 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks* tab

400 Vitamin B1 (Thiamin HCl) Vitamin B1 (Thiamin HCl)* tab 50 mg

401 Vitamin B12 Vitamin B12 tab 50 mcg


(Sianokobalamin) (Sianokobalamin)*

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


No GENERIK DAGANG SEDIAAN
402 Vitamin B6 (Piridoksin Vitamin B6 (Piridoksin HCl)* tab 10 mg
HCl)
403 Warfarin Simarc 2* tab 2 mg

404 Warfarin Warfarin tab 1 mg

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


KESEHATAN PER JULI 2017

RESTRIKSI
Hanya dapat digunakan pada
pasien adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi positif.

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln

Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis


Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack dg
Rmaks 2 minggu/kasus; c. Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis


Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack dg
Rmaks 2 minggu/kasus; c. Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis


Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack dg
Rmaks 2 minggu/kasus; c. Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30 tab/bulan

bukan sebagai obat PRB

Maks 30 tab/bln

Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi.


Maks. 30 tab/bln
Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Untuk kanker payudara post menopause dengan


pemeriksaan ER/PR positif. Maks 30 tab/bln

Maks. 120 kap per bulan

Maks. 30 tab/bln

Maks. 30 tab/bln

untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase


tulang. Maks 1 vial/bln
Maks. 30 tab per bulan

Maks. 30 tab per bulan

Jika dengan pemberian simvastatin, pasien tidak


mencapai target penurunan LDL. 30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan

Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln

Hanya untuk sindrom meniere. Maks 20 tab/bln

Untuk kanker kolorektal metastatik. Harus diberikan


bersama dengan 5-FU. Maks 12 kali pemberian.

Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat


atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun
jika PSA membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th

Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat


atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun
jika PSA membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Maks 30 tab/bln.

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan


fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan


fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan


fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln

utk SCC pd kepala dan leher,serviks, esofagus, penis,


testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai
terapi lini pertama pada LNH. Maks 12x pemberian

Tidak untuk serangan asma akut.Asma persisten ringan-


sedang : 1 tbg/bln; Asma persisten berat : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Hy utk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi


ventrikular sistolik yg sdh terkompensasi. Maks 60
kaps/bulan

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan


penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan


penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian

Untuk leukemia akut.

NULL

Maks 30 tab/bln

hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau


sinus takikardia. Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 90 tab/bln

untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase


tulang. Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari.

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
LPT

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2


LPT

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2


LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
LPT

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2


LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
LPT

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2


LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
LPT

Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.


Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.
Maks 30 tab/bulan
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,
prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,
prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,


prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
kombinasi 75 mg/m2 setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 setiap 3 minggu

Maks 30 tab/bln

Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause,


ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT

Maks 90 kaps/bulan

Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi


positif. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi
positif. Maks 30 tab/bln
15 mg/kg BB, maks selama
4 bln lanjutan
pemberian 3x
seminggu.

15 mg/kg BB, maks selama


4 bln lanjutan
pemberian 3x
seminggu.

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,


retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma
maligna. Maks 100 mg/m2/hari selama 3-5 hari

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi


ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi


ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)

Maks 90 kaps/bln

Maks 120 tab/bulan

Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan

Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian
protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari

Maks 30 tab/bln
a. Hanya un tuk BCLL atau AML; b. Sebagai alternatif
pengganti klorambusil untuk terapi CLL. Maks 30
mg/m2/hari selama 5 hari

a. Hanya un tuk BCLL atau AML; b. Sebagai alternatif


pengganti klorambusil untuk terapi CLL. Maks 30
mg/m2/hari selama 5 hari

Maks 30 kap/bln

Utk ca kepala dan leher, sal.cerna, payudara, leher


rahim dan ca serviks. Utk nasofaring: 1000 mg/m2/hari
selama 1mgg. Untuk kolorektal : 2800 mg/m2/46 jam
diulang tiap 2 mgg

Utk ca kepala dan leher, sal.cerna, payudara, leher


rahim dan ca serviks. Utk nasofaring: 1000 mg/m2/hari
selama seminggu. Untuk kolorektal: 2800 mg/m2/46
jam diulang tiap 2 mgg

Untuk diuretik: Maks 30 tab/bln; Untuk ggl jantung:


maks 120 tab/bln
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome.
Maks 60 kaps/bln

Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati


diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome.
Maks kaps 30/bln

hanya utk adenocarcinoma paru dgn EGFR positif. Maks


30 tab/bln
Hanya untuk hipertrigliseridimia.Tidak dianjurkan
diberikan bersama statin.Maks. 30 tab/bln.

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,


ovarium dan kandung kemih. Maks 1000
mg/m2/minggu

Maks 60 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Maks 60 tab/bln

Maks 60 tab/bln

Maks 60 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

NULL

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor


(ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk
prostat harus diberikan bersama bikalutamid

Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3


bln
Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 30 tab/bulan

untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis


esensial, polisitemia vera dan thalasemia. Maks 40
mg/kg BB/hari selama 30 hari

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan


penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap


3 mgg bersama mesna

Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap


3 mgg bersama mesna

Untuk GIST: 60 tab/bulan

untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom


Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa
dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks
120 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

NULL

NULL

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk


jangka panjang. Maks 1 tbg/bln

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE


Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
Inhibitor. Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan


bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan


bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan


bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan


bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu

Dosis 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.

1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bulan

Maks 90 tab/bln

NULL

Untuk hipoparatiroidisme.

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan


kadar Kalium > 5,5 mEq/L guna menunda dilakukannya
hemodialisa. Maks 15 - 30 gr/hari dibagi dalam 2 - 3 kali
pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa
dilakukan.

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE


Inhibitor. Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara
metastatik. 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang
tiap 3 minggu

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Anti Epilepsi dan Anti Konvulsi. Maks 120 tab/bln

Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3


minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
minggu

Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3


minggu

Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3


minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
minggu

Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3


minggu

Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3


minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
minggu
Maks 60 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Utk a)Hny digunakan untk pemasangan sten jtg;


b)recent myocard infarc, stroke iskemik/PAD c)sindrom
koroner akut NON STEMI dan STEMI d)hati2 interaksi
obat gol. PPI. Saat tind PTCA 4-8 tab, selanjutnya 2
tab/hari slm 1 mgg,maintenance 1 tab/hari slm 1thn.

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
NULL

Maks 90 tab/bulan

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten


terhadap antipsikotik lain. Maks 60 tab/bln

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten


terhadap antipsikotik lain. Maks 90 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk


bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk


bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk


bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln

Maks 90 tab/bulan

Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln

Untuk batuk pada PPOK. Maks 1 tbg/bln

Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln

Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln

Pasien Hepatitis B Kronik wajib dilakukan pemeriksaan


HBV-DNA. Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam atau KGEH

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,


tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan. Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
1) Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara
metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2)
positif 3/ISH yang amplifikasi dan telah mendapat terapi
sebelumnya termasuk trastuzumab, dosis 1.250 mg/hari
(5 tab/hari). 2) Kombinasi dengan letrozol

Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan


reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor


(ER/PR) positif premenopause; b. untuk kanker prostat.
Maks 1 vial/bulan

a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dgn hormonal


ER dan/atau PR positif premenopause; b. Dpt digunakan
untuk kanker prostat

Maks 60 tab/bln

Maks 90 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan


memonitor kadar lithium
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan
memonitor kadar lithium
Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

NULL

Untuk multiple myeloma

Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau


siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid
atau siklofosfamid dosis tinggi

Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1.500-2.500 mg/hari.

Maks 60 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama
hamil.
Maks 30 tab/bulan

NULL

NULL

NULL

1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,


osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG
(Penyakit Throphoblastic Ganas). Tidak untuk intra tekal.
Pe

1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,


osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG
(Penyakit Throphoblastic Ganas). Tidak untuk intra tekal.
Pe

Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.

Hanya untuk pemakaian pada tindakan anastesi atau


perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri
pada serangan jantung. Maks 120 tab/bln

Hanya utk pemakaian pada tindakan anastesi atau


perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak respon terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada serangan jantung. Maks 60
tab/bln

Hanya utk pemakaian pada tindakan anastesi atau


perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak respon terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada serangan jantung. Maks 60
tab/bln

Maks 90 tab/bulan

Maks. 30 tab/bulan

Maks. 30 tab/bulan

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Hanya diresepkan oleh KHOM.
Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten
atau intorelan terhadap imatinib. Maks 120
kap/bln/kasus

Hanya diresepkan oleh KHOM.


Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120
kap/bln/kasus

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

hanya untuk kanker kolorektal metastase. Maks 12x


pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat
digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

hanya untuk kanker kolorektal metastase. Maks 12x


pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat
digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat


digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x
pemberian

hanya untuk kanker kolorektal metastase. Maks 12x


pemberian
Untuk tumor karsinoid 10-60
mg/hari
maksimal 2
minggu

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk tumor karsinoid 10-60
mg/hari
maksimal 2
minggu

Untuk : a. monoterapi schizophrenia; b. sebagai


adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks
60 tab/bulan

Untuk : a. monoterapi schizophrenia; b. sebagai


adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks
60 tab/bulan

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,


tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam
sebelum makan. Maks 4 minggu/kasus

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu
dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu


dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2

Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh


diresepkan oleh KGEH.
Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh
diresepkan oleh KGEH.
Dapat digunakan untuk Hep B dan Hep C.Hny
diresepkan oleh KGEH
Dapat digunakan untuk Hep B dan Hep C.Hny
diresepkan oleh KGEH
Dapat digunakan untuk Hep B dan Hep C.Hny
diresepkan oleh KGEH

Dapat digunakan untuk Hep B dan Hep C.Hny


diresepkan oleh KGEH

Hanya diberikan bila RS


punya tim onkologi.
a. Untuk lini pertama pd
adenokarsinoma paru dgn
EGFR wild type
b. Untuk lini 2 pada
adenokarsinoma paru dgn
EGFR mutasi positif. Maks 500 mg/m2,
maksimal 6 siklus

Maks 60 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Dosis 20-30 mg/kgBB. Digunakan untuk TB MDR

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan

Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg


Syndrome (RLS). Maks 60 tab/bulan

a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160


mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria.
B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Maks 30 tab/bln

NULL

Maks 30 tab/bln

hanya untuk nocturnal asma yang tidak respon dengan


pemberian salbutamol
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor
esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90
tab/bulan

NULL

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang


tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium
atau valproat. Maks 60 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang


tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium
atau valproat. Maks 30 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang


tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium
atau valproat.Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

NULL

NULL

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
NULL

Untuk :a. Monoterapi schizophrenia; b. Adjunctive


treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon
terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks 60
tab/bulan

Untuk :a. Monoterapi schizophrenia; b. Adjunctive


treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon
terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks 60
tab/bulan

Untuk :a. Monoterapi schizophrenia; b. Adjunctive


treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon
terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks 60
tab/bulan

a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20


positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20
positif. 375 mg/m2 setiap 3 minggu

a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20


positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20
positif. 375 mg/m2 setiap 3 minggu

a) Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada


pasien < 55 tahun. b) dapat digunakan untuk Restless
Leg Syndrome. Maks 30 tab/bulan

a) Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada


pasien < 55 tahun. Maks. 30 tab/bulan

a) Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada


pasien < 55 tahun. Maks. 30 tab/bulan

Jika dengan pemberian simvastatin pasien tidak


mencapai target penurunan LDL. Maks 30 tab/bln

NULL

NULL

Hanya utk a) serangan asma akut; b)bronkospasme yang


menyertai PPOK; c. SOPT. Peresepan maks Asma
persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bln , Asma
persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (Hrs dilampirkan
hsl periksa spirometri)

Maks 30 kap/bln

NULL

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Hanya utk serangan asma akut dan atau bronkospasme
yg menyertai PPOK, SOPT. Asma persisten ringan-
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat dan
PPOK: 2 tbg/bln

Maks 30 tab/bln

a. Ca kolorektal metastatik dgn hsl KRAS wild type positif


(normal). b. Sbg terapi lini dua kanker kepala dan leher
jenis squamous dan dikombinasi dengan kemoterapi
atau radiasi. Pemberian tiap mgg dosis pertama 400
mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg atau p

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut


dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b.
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi
GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap
3 minggu

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun


(dosis maks 90 kap/bln)

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

Adjunct tx diet pasien hiperlipidemia dgn:a)kadar LDL >


160 mg/dl utk pasien tanpa komplikasi DM/PJK; b)kadar
LDL > 100 mg/dl utk pasien PJK; c)kadar LDL> 130 mg/dl
utk pasien DM.Stlh 6 bln kontrol diet dan cek lab LDL
dilampirkan tiap 6 bln.Max 30 tab/bl

Adjunct tx diet pasien hiperlipidemia dgn:a)kadar LDL >


160 mg/dl utk pasien tanpa komplikasi DM/PJK; b)kadar
LDL > 100 mg/dl utk pasien PJK; c)kadar LDL> 130 mg/dl
utk pasien DM.Stlh 6 bln kontrol diet dan cek lab LDL
dilampirkan tiap 6 bln.Max 30 tab/bl

100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu

100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu

100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu

100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu

untuk leukemia akut dan limfoma maligna (3000


mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut)

Maks 30 tab/bln

Untuk Penyakit Sirosis hepatis. Maks 30 tab/bln

Maks 60 tab/bulan

a. Hanya utk pasien yg tlh menjalani transplantasi ginjal


dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dpt
menyebabkan CAN. b. Hanya untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca transplantasi hati

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
a. Hanya utk pasien yg tlh menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dpt
menyebabkan CAN. b. Hanya untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca transplantasi hati

a. Hanya utk pasien yg tlh menjalani transplantasi ginjal


dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dpt
menyebabkan CAN. b. Hanya untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca transplantasi hati. Maks 60 tab/bln

a. Hanya utk pasien yg tlh menjalani transplantasi ginjal


dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dpt
menyebabkan CAN. b. Hanya untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca transplantasi hati. Maks 60 tab/bln

Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+


dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause. Maks. 30 tab / bln

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.


Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Dapat
diberikan oleh dr Sp.PD atau KGEH

150-200mg/m2/hari selama 5 hari berturut-turut


diulang setiap 4 mgg atau 75 mg/m2/hari selama 42 hr
bersamaan dgn radioterapi

150-200mg/m2/hari berturut-turut diulang setiap 4


mgg atau 75 mg/m2/hari selama 42 hr bersamaan dgn
radioterapi

Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-


AIDS termasuk obat Program.Harus diresepkan oleh
konsultan gastroenterohepatologi.

NULL

NULL

Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi. Maks 30


tab/bln
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi. Maks 30
tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
NULL

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks


1 tbg/bln

Maks 120 tab/bln

Untuk bulan pertama, maks 90 tab/bulan

Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary


Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th

Maks 2 btl/bln

Maks 2 btl/bln

Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal


1 x setahun

Maks 30 kaps/bln

NULL

NULL

Maks 60 tab/bln

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil


pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks
8x pemberian

Maks 60 tab/bln

Maks 60 tab/bln

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general


epilepsy). Maks 90 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy). Maks 60 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy). Maks 60 tab/bulan
Untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln

Maks. 90 tab/bln

Maks. 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),


rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),


rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),


rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),


rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.

a. Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi


dengan Sisplatin. b. Utk kanker payudara stadium lanjut.
25 mg/m2 hari 1 dan ke-8 diulang setiap 3 minggu

a. Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi


dengan Sisplatin. b. Utk kanker payudara stadium lanjut.
25 mg/m2 hari 1 dan ke-8 diulang setiap 3 minggu

a. Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi


dengan Sisplatin. b. Utk kanker payudara stadium lanjut.
25 mg/m2 hari 1 dan ke-8 diulang setiap 3 minggu

Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman


RESTRIKSI
Maks 30 tab/bln

Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis


harian sesuai dengan target INR (2-3)

Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis


harian sesuai dengan target INR (2-3)

* OBAT yang tersedia di RSUD Pariaman